Chirurgie aus einem Guß: : Mehr Hoffnung durch Wiederaufbau

Transkript

1 Albertinen-Krankenhaus, Chirurgie aus einem Guß: : Mehr Hoffnung durch Wiederaufbau Prof. Dr. med. Michael Friedrich Universitäts ts-frauenklinik LübeckL (Direktor: Professor Dr. med. K. Diedrich)

2 Entwicklung der operativen Therapie des Mammakarzinoms W.S.Halsted Ultra-/Radikale Mastektomie MRM (Patey, Madden, Auchincloss) BET (Fisher, Veronesi)

3 Operative Therapie des Mammakarzinoms Brusterhaltende Therapie Tumorektomie Segmentresektion Quadrantektomie Ablative Therapie Modifiziert Radikale Mastektomie Kontraindikation für BET ungünstige Relation Tumor-/Brustgröße multizentrisches Mammakarzinom inflammatorisches Karzinom EIC, ausgedehnte Lymphangiosis carcinomatosa

4 Voraussetzungen für f r die BET Komplementäre Mammadiagnostik Interventionelle Techniken Histopathologische Aufarbeitung Mod. nach Rutgers, EJC 2001 Ziel auch bei nicht palpablen Läsionen Ergebnis nach offener Tumorexstirpation: Benigne : maligne = 1 : 2 In 90% weniger als 3 therapeutische Eingriffe

5 Kriterien bei der Wahl der Operationstechnik Anatomische Kriterien wie Brustgröße, Ptosis Onkologische Kriterien wie Tumorgröße und lokalisation sowie Therapiekonzept (Radiatio, etc.) Allgemeines Risikoprofil, operative Belastbarkeit, Alter Wünsche der Patientin, Karzinophobie Kontralaterale Brust Kosmetik

6 Segmentresektion mit Axilladissektion und Rekonstruktion durch glanduläre Rotationslappentechnik

7 Segmentresektion mit Axilladissektion und Rekonstruktion durch dermoglanduläre re Rotationslappentechnik Tumorsitz oben außen

8 Dermoglanduläre Rotationslappentechnik Tumorsitz unten außen

9 Dermoglanduläre Rotationslappentechnik Tumorsitz retromamillär Modifizierte B-Plastik nach Regnault

10 Dermoglanduläre Rotationslappentechnik Tumorsitz oben innen

11 Plastisch-Rekonstruktive Chirurgie der Brust 1. Plastische Chirurgie im Rahmen der BET Volumenreduktion BET + Reduktionsplastik Volumenersatz BET + Latissimus dorsi Lappen 2. Brustrekonstruktion nach Mastektomie Sofortrekonstruktion sekundäre Rekonstruktion Nippel-Areola Areola- Rekonstruktion Alloplastische Rekonstruktion Expandertechnik / Implantat Autologe Rekonstruktion LAT, TRAM

12 Tumoradaptierte Reduktionsplastik Schnittführung, hrung, neue Mamillenposition Reduzierte Mamma, Vertikale Nahtführung hrung Schlußbild

13 Brustaufbau mit Eigengewebe Latissimus dorsi Lappen

14 Plastisch-Rekonstruktive Chirurgie der Brust 1. Plastische Chirurgie im Rahmen der BET Volumenreduktion BET + Reduktionsplastik Volumenersatz BET + Latissimus dorsi Lappen 2. Brustrekonstruktion nach Mastektomie Sofortrekonstruktion sekundäre Rekonstruktion Nippel-Areola Areola- Rekonstruktion Alloplastische Rekonstruktion Expandertechnik / Implantat Autologe Rekonstruktion LAT, TRAM

15 Operation unter plastischrekonstruktiven Aspekten Wahl des optimalen Rekonstruktionszeitpunktes Schnellschnittdiagnose als Entscheidungsgrundlage für die operative Vorgehensweise Eigengewebe und/oder Silikonbrustimplantate Brustrekonstruktion nach Radiatio Notwendiges Ausmaß hautsparender Mastektomien mit Rekonstruktion

16 Operation unter plastisch- rekonstruktiven Aspekten Verfahren Autologe Rekonstruktion (Rektus-/ LAT-Lappen): Vorteil: Nach Bestrahlung Prothetische Rekonstruktion: Vorteil: Bei simultanem beidseitigem Vorgehen ohne Bestrahlung und prophylaktischer Mastektomie günstig Kombination (Latissimus Lappen + Implantat): Vorteil: Back-up bei komplexer Situation und bei sequentiellem beidseitigem Vorgehen mit/ ohne Bestrahlung

17 Hautsparende Mastektomie mit Rekonstruktion Rezidivrate Autor MRM SSM Zeitraum N Retro Pro FU Singletary, ,6% 545 Ja Carlson, ,50% 4,8% Ja 41,3 mths. Slavin, ,70% Ja 44,8 mths. Simmons, ,25% 3,9% Ja Kroll, ,5% 7,0% Ja Toth, % Ja 51,5 mths. Gerber, ,20% 3,50% 141 Ja 40 mths. Rivadeneira, ,90% 5,60% Ja 49 mths. Vandeweyer, 2001 n.s. n.s. 98 Ja 72 mths. Brunnert, ,70% Ja 86 mths.

18 Hautsparende Mastektomie mit Rekonstruktion Rezidivrate Mamillen-Areola-Komplex Autor Zeitraum Pat. Retro Reseziert RR FU Kriterien Brunnert, Ja 22,60% 4,4% * 86 mths. > 5-10mm Gerber, Ja 45,50% 1,60% 59 mths. > 20 mm * Korrelation: Histologie (invasiv lobulär) EIC (peripher) peritumorale Lymph-, Hämangiose

19 Vorteile der alloplastischen Rekonstruktion 1. Sichere chirurgische, teilweise standardisierte Technik 2. Keine Hebedefektmorbidität 3. Kleine Inzisionen mit geringer Narbenbildung 4. Im Vergleich zur autologen Rekonstruktion kurze Operationszeit

20 Relative Kontraindikationen einer alloplastischen Rekonstruktion 1. Makromastie 2. Ausgeprägte Ptosis 3. Anstehende Strahlentherapie der Thoraxwand: vermehrt Fibrosierung Durchblutungsstörungen des Hautmantels mit Nekrosen Kapselkontrakturen insuffizientes kosmetisches Ergebnis

21 Hat die Sofortrekonstruktion Einfluß auf die lokale und distante Rezidivrate? (months) % - 15% 2% - 39% Taylor CW et al. The Breast 2005; 14:

22 Hat die Sofortrekonstruktion Einfluß auf die lokale und distante Rezidivrate? Kritik: Kleine, unizentrische Studien Retrospektiv Unkontrolliert Kurzes Follow-up Unterschiedliches Spektrum an operativen Techniken und adjuvanten Therapien Taylor CW et al. The Breast 2005; 14:

23 Führt die Sofortrekonstruktion zu einer Verzögerung der Chemotherapie und einer erhöhten hten Morbidität? t? 5 Studien! Keine Dosisreduktion Taylor CW et al. The Breast 2005; 14:

24 Führt die Strahlentherapie nach Mastektomie und IBR mit Implantaten zu einer erhöhten hten Komplikationsrate? (months) ,2% - 73% Signifikant erhöhte Komplikationsrate (51% vs 14% +/-RT) Taylor CW et al. The Breast 2005; 14:

25 Brustrekonstruktion vor/nach Radiatio Komplikationsrate Komplikationsrate nach Primärrekonstruktion mit TRAM und anschließender Radiatio Literaturstelle Techniken Komplikationen Zeitraum n Styblo et al, 1996 TRAM keine Probleme (Emory) bei Std. III Williams et al, 1999 TRAM 31% vs 25% n.s v. 108 (Emory) Fettnekrose-Fibrose Tran, 2001 TRAM 87,5% vs. 8,6% (M.D. Anderson) Spät - bei Rad.

26 Sind die Komplikationen im Rahmen einer sekundären alloplastischen Rekonstruktion nach Strahlentherapie erhöht? ht? % 60% Erhöhte Kapselkontrakturrate im Vergleich zur R95-Studie bei deutlich kürzerem Follow-up! Taylor CW et al. The Breast 2005; 14:

27 Operation unter plastisch-rekonstruktiven Aspekten Vorgehen nach Bestrahlung Standard nach Bestrahlung: Verwendung transplantierten autologen Gewebes (TRAM/ LAT oder Kombination LAT + Implantat) Oxford LOE: 3b GR: C AGO: + Status nach Radiatio liegt fast immer vor nach BET: Hohes Komplikationsrisiko bei Verwendung lokalen, bestrahlten Gewebes z.b. sekundäre Reduktionsplastik nach BET oder einer sekundären hautschonenden Mastektomie (SSM) nach Bestrahlung Oxford LOE: 5 GR: D AGO: --

28 Grundlagen der alloplastischen Rekonstruktion 1. Erhalt der Inframammärfalte 2. Integrität des M. pectoralis major 3. Qualität und Spannung des Hautmantels

29 Prinzip der Rekonstruktion der Inframammärfalte

30 Primäre re und Sekundäre Implantatrekonstruktion

31 Parameter der alloplastischen Rekonstruktion 1. Brustbreite (Brustbasis) 2. Brusthöhe 3. Projektion

32 Primäre One-Stage Rekonstruktion Subkutane Mastektomie bds. mit primärer rer Rekonstruktion durch subpektoral eingesetzte Prothese (320 ccm) Subkutane Mastektomie bds. mit primärer rer Rekonstruktion durch subpektoral eingesetzte Prothese (200 ccm)

33 Primäre Two-Stage Rekonstruktion Stage 1: Ablatio mammae links mit Expandereinlage Stage 2: Reduktionsplastik rechts mit definitivem Implantat links

34 Sekundäre Two-Stage Rekonstruktion Subpektoral eingesetzte Prothese und Lifting kontralateral Subpektoral eingesetzte Prothese bds.

35 Sekundäre Two-Stage Rekonstruktion

36 Plastisch-Rekonstruktive Chirurgie der Brust 1. Plastische Chirurgie im Rahmen der BET Volumenreduktion BET + Reduktionsplastik Volumenersatz BET + Latissimus dorsi Lappen 2. Brustrekonstruktion nach Mastektomie Sofortrekonstruktion sekundäre Rekonstruktion Nippel-Areola Areola- Rekonstruktion Alloplastische Rekonstruktion Expandertechnik / Implantat Autologe Rekonstruktion LAT, TRAM

37 Plastisch-rekonstruktive Chirurgie M. Rectus abdominis-lappenplastik

38 Rekonstruktion des MAK nach TRAM mittels Skate-Nipple

39 Schlußfolgerung Bei allen erwähnten operativen Maßnahmen Berücksichtigung der onkologischen Sicherheitsaspekte (R0-Resektion, Therapiestrategie - Radiatio) Situationsadaptierte, individuelle Therapie nach ausführlicher Aufklärung (auch unter forensichen Gesichtspunkten) unter Beachtung der anatomischen Gegebenheiten sowie der individuellen Wünsche der Patientin

40 Brustkrebs in der Kunst La Fornarina (Die Bäckerstochter) von Raphael Sanzio ( ) Die alloplastische Rekonstruktion ist bei simultaner beidseitiger Rekonstruktion ohne nachfolgende Bestrahlung bzw. prophylaktischer Mastektomie ein günstiges Rekonstruktions- verfahren,, während w die autologe Rekonstruktion insbesondere nach Bestrahlung angezeigt ist. Vielen Dank!