Plastische Mammachirurgie was der Gynäkologe wissen soll

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1 Plastische Mammachirurgie was der Gynäkologe wissen soll Maria Deutinger, D. Hoch, H. Klepetko, R.Bartsch, N. Gösseringer, M. Kaltseis Abt. für Plastische und Wiederherstellungschirurgie Krankenanstalt Rudolfstiftung Prim. Prof. Dr. Maria Deutinger

2 Eingriffe an der Brust Augmentation Mammahyperplasie Bet Lipofilling Rekonstruktion

3 Eingriffe an der Brust was ist zu beachten? Wunsch der Patientin Ästhetisches Ergebnis Therapeutisches Konzept

4 Brustvergrösserung präop postop

5 Kapselfibrose - Literatur Capsular Contractures: A Systematic Review Araco A., Caruso R., Araco F., Overton J., Gravante G., PRS 2009 Dec;124(6): Kapselfibrose: 1,3% 30% 92 % in den ersten 12 Monaten Einteilung nach BAKER : Grad I: Stadium ohne sichtbare oder tastbare Kapselfibrose. Grad II: minimale Kapselfibrose kaum feststellbar. diskrete Verhärtung der Brustimplantate zu ertasten. Grad III: Leichte Kapselfibrose - Die Patienten fühlen eine gewisse Spannung oder Festigkeit. Grad IV : Sofort sichtbare starke Kapselfibrose teils mit Schmerzen.

6 Kapselfibrose - Literatur Abhängig von: Art der Operation: Rekonstruktion / Augmentation höheres Risiko bei Rekonstruktion (10,4%) höheres Risiko bei Radiatio Kapselfibrose ohne Radiatio: 0% 40% Kapselfibrose nach Radiatio: 32% 70%

7 Kapselfibrose - Literatur Art des Implantates: texturiert glatt Risiko geringer bei texturierter Prothese Positionierung des Implantates: subglandulär submuskulär Risiko höher wenn subglandulär Studie v. Gutowski: 500 Patientinnen > 8x höher bei subgland.mammaaugm. Risiko je mehr Gewebe über dem Implantat, je weniger Kontakt zum Drüsengewebe

8 Kapselfibrose - Literatur Vorbeugende Maßnahmen: Kohäsivgel gefüllte Implantate Manipulation intraoperativ vermeiden Perioperativ AB i.v.

9 Eingriffe an der Brust Kapselfibrose St.p. Mammaaugmentation: Schmerzen, Spannungsgefühl Implantatentfernung Neuerlich Implantate oder reine Straffung

10 Eingriffe an der Brust Kapselfibrose

11 Eingriffe an der Brust Kapselfibrose

12 Eingriffe an der Brust Hypertrophie Gesundheitsrisiko oder Schönheitsfehler?

13 Mammahypertrophie MRT estimated probability Möglichkeit des Auftretens eines WS-Schadens bzgl. der Brustgröße 0,8 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0 v 32 % 1750 g Beidseitiges Brustgewicht (g)

14 Mammahypertrophie Kriterien für Kostenübernahme: BMI 26 Resektionsgewicht 500g/Seite Körbchengröße > D

15 Mammahypertrophie Rückenbeschwerden VAS - SKALA Über 500g Präoperativ Unter 500g Postoperativ

16 Mammahypertrophie Stillen postoperativ Breast feeding after aesthetic mammary operations and cardiac operations through horizontal submammary skinincision Surg Gynecol Obstet 1993 Mar; 176(3): Deutinger M, Deutinger J.

17 Mamma CA - Mammahypertrophie BET - Reduktion bds Technik je nach Tumorsitz

18 50a 4/05:Invasiv duktales Mamma CA links: latero-kranial Neoadjuvante Chemotherapie 9/05: Tumorektomie + Reduktionsplastik bds Mamma CA - Mammahypertrophie Zentraler Stiel

19 Mamma CA - Mammahypertrophie präop postop

20 Mamma CA - Mammahypertrophie präop postop Medialer Stiel 41a 7/05: Mamma CA rechts lateral 9/05: Tumorektomie(7,5cm)+ Reduktionsplastik bds

21 Mamma CA - Mammahypertrophie präop postop Kranialer Stiel 65a Multifokales Mamma CA re latero-kaudal 7/07:Tumorektomie + Reduktionsplastik bds

22 Mamma CA - Mammahypertrophie Meine Brust gefällt mir besser als zuvor!

23 Eingriffe an der Brust - Mamma CA Onkologische Sicherheit Rekonstruktion Kosmesis

24 Zeitpunkt - Möglichkeiten Mamma CA % BET % Mastektomie Sofortrekonstruktion Spätrekonstruktion MRM (Modifiziert radikale Mastektomie) SSM (Skin Sparing Mastektomie) Areolasparing Mastektomie

25 Zeitpunkt - Möglichkeiten Sofortrekonstruktion Erhalt Submammarfalte, Brusthaut Möglichkeit der primär ästhetischen Schnittführung Weniger Operationen erforderlich / Weniger Kosten Spätrekonstruktion Wunsch der Patientin Medizinischer Grund

26 Zeitpunkt Entscheidung der Patientin Sofortrekonstruktion Wahrung des Körperbildes Kein weiterer Eingriff Spätrekonstruktion Entscheidung der Patientin Keine Aufklärung bezügl. Sofortrekonstruktion

27 Zeitpunkt Sofortrekonstruktion Modifiziert radikale Mastektomie präop postop präop postop

28 Zeitpunkt Sofortrekonstruktion Skin sparing Mastektomie präop postop präop postop Schnittführung wie bei Reduktionsplastik Areola-Mamillenrekonstruktion

29 Patientinnen - Zufriedenheit 0 = nicht zufrieden 1 = zufrieden Ø 93% MRM+Reko SSM+Sofortreko

30 Sofortrekonstruktion (SSM) onkologische Sicherheit Authors Year No.patients L.R. (%) Follow UP (months) Slavin et al Newman et al Simmons et al Toth et al Kroll et al Rivadeira et al Foster et al Medina-Franco et al Carlson et al Spiegel et al Gerber et al Downes et al

31 Sofortrekonstruktion (SSM) Rezidivrate Jahr Anzahl Ø Alter Rezidive (%) F/U (months) ,3 0, ,7 0, ,9 0, ,6 0,0 12 TOTAL 35 44,9 0,0 25

32 Nippel sparing Mastektomie? Nipple Sparing Mastectomy and Immediate Tissue Expander/Implant Breast Reconstruction Constancer m Chen et al PRS 2009 Dec;124(6): x Mastektomie bei 66 Patientinnen + Sofortreko mit Expander/Implantat >75x prophylaktisch >49x therapeutisch bei Mamma CA > 111 Nippel sparing > 4 Areola sparing

33 Areolasparing Mastektomie + LDL präop postop

34 Areolasparing Mastektomie + DIEP postop

35 DIEP + Perforator CT Präoperative Darstellung der Perforator-Gefäße am Abdomen mittels CT Angiographie beim DIEP (Deep-Inferior-Epigastric-Perforator-Flap)

36 CT - Angiographie Exakte präoperative Lokalisation der Perforatoren Ausdehnung des Angiosom Sicherheit Zeit

37 CT - Angiographie Patientinnen /354 Patientinnen DIEAP-flaps 17/63 Patientinnen CT-Angiographie

38 CT - Angiographie Verbesserung der Reliabilität des Lappens bei verkürzter Op-Dauer Routine im klinischen Alltag

39 Eingriffe an der Brust Lipofilling Korrekturen Vergrößerung Brust Rekonstruktion Asymmetrie

40 Lipofilling Die Korrektur von Konturdefekten der weiblichen Brust reicht bis in 19. Jh Czerny Plastischer Ersatz der Brustdrüse durch ein Lipom Zentralbl. Chir. 27:72, 1986 Sydney R Coleman Lipofilling Gesicht 2007 Coleman Brustvergrößerung mit Eigenfett 2008 Zocchi und Delay Seit 2007 Überreiter: prospektive kontrollierte Studie

41 Lipofilling 25 Patientinnen (Alter ø 49 Jahre; min. 18, max. 70 Jahre) Durchschnittlich 2 Eingriffe pro Patientin ( 1 4 Eingriffe) Nachuntersuchungszeitraum: Januar 2007 bis 2009 Indikationen: 15 Konturdefekte 3 Kapselfibrosen 3 Narbenadhaesionen 2 Radioderme 2 Mamma CA (Rekonstruktion)

42 Lipofilling - Absaugung Infiltration mit Ringer-Lsg+Xylo+Epi Absaugung mittels 10 ml Spritze

43 Lipofilling - Aufarbeitung

44 Lipofilling - Infiltration eventuell Lösung von Narben stumpfe Infiltrationskanülen! nur Stichkanal auffüllen Kontaktfläche!

45 Lipofilling - BODYJET Absaugung + Aufarbeitung + Infiltration

46 Lipofilling - Dokumentation Entnahmestelle und Menge Gesamt ml Abdomen Hüfte: rechts links Trochanter: rechts links Knie: rechts links Infiltrierte Gesamtmenge Lokalisation re li kontrollierte Studienbedingungen!

47 Lipofilling - Patientinnen

48 Rekonstruktion mit Lipofilling St.p. Ablatio rechts St.p. 1x Lipofilling Mehrere Sitzungen notwendig Regelmäßige Sono + MRT Kontrollen

49 Lipofilling + BRAVA Roger Khouri Brustvergrößerung mit Eigenfett Präoperative Expansion mit BRAVA System 10h pro Tag, mehrere Wochen OP in Sedoanalgesie + LA Injektionstechnik! DISKUSSION: Mammographie Kalzifikationen 50 Patientinnen in 5 Jahren sichere Methode

50 Lipofilling - Potentielle Risiken Fettgewebsnekrosen eventuelle Mikrokalzifizierungen radiologische Fehldiagnostik geringe Prädiktivität

51 Lipofilling - Studie Vergleich der detektierten radiologischen Veränderungen nach verschiedenen Eingriffen an der Brust Mammareduktionen Mammarekonstruktionen Brusterhaltende OP Lipofilling

52 Methodik - Radiologische Evaluation Brustreduktion + Brustrekonstruktion + BET : Sonographie: Vergleich prä- und postoperativ Mammographie: Vergleich prä- und postoperativ MRT: bei unklaren Befunden Biopsie: bei unklaren Befunden

53 Methodik - Radiologische Evaluation Lipofilling Sonographie: präop 1 Wo postop 1 Mo postop 4 Mo postop (präop 2. Sitzung) Mammographie präop Patientinnen < Screeningalter: 12 Monate postop in 1 Ebene Patientinnen > Screeningalter: 12 Monate postop in 2 Ebenen MRT: bei unklaren Befunden Biopsie: bei unklaren Befunden

54 Methodik - Radiologische Evaluation Fettgewebsnekrosen (Mikro, Makrozysten, amorpher Kalk) Mikrokalk Architekturstörungen Narbe Karzinomverdächtige Veränderungen

55 Ölscyste Narbe Vor Reduktion Ein Jahr nach Reduktion

56 Methodik - Radiologische Evaluation n = 78 (53 Eingriffe Brust, 25 Lipofilling) Radiologische Veränderungen Karzinomverdächtige Veränderungen Nach Eingriffen an der Brust Lipofilling Nach Eingriffen an der Brust Lipofilling 24,5 % 32 % 0,53 % 0 %

57 Entwicklung der Rekonstruktion

58 Zukunft der Mammarekonstruktion Einfachere rekonstruktive Verfahren Patientenwunsch Zunahme der BET Nichtchirurgische Behandlung des Mammakarzinoms Behandlung in Brustzentren

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