Neue operative Strategien bei Mammakarzinom und Ergebnisse. Dr. Michael Wolf Zentrum für Brusterkrankungen im Krankenhaus am Urban

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1 Neue operative Strategien bei Mammakarzinom und Ergebnisse Dr. Michael Wolf im Krankenhaus am Urban

2 Operative Gesamtleistung 2006 Operative Eingriffe Vollnarkosen 1320 Lokal ca Stanzen ca. 120 Mammotome 332 Gutartig 143 Sek. Mamma CA davon: 73 * Reduktion 26 * MAK- Reko 168 * PE/TE 5 * kosmetische Augmentation 20 andere Primäre Mamma CA 1009 Vollnarkose 534 Primäre Mamma CA 151 ME 383 Brusterhaltend

3 Indikationen zur Mastektomie 2005 Z. n. kontralateraler Mastektomie Z. n. primärer Chemotherapie Inflammatorisches Karzinom Keine Bestrahlung möglich/ erwünscht Polymorbide Patientin exessives DCIS Pat. Wunsch (größere Sicherheit) Lokalrezidiv Ungünstige Tumor- Brust Relation Multizentrizität 12 % 29 % 21 % Lokal fortgeschrittene Erkrankung Ausgedehntes DCIS peritumoral

4 S3-Leitlinie Indikationen zur Mastektomie Diffuse ausgedehnte Kalzifikation von malignem Typ (entsprechend europäischer Leitlinien) Ausgedehntes assoziiertes intraduktales Karzinom > 4-5 cm Multizentrizität (Definition nach Faverly et al. 1994) Inkomplette Tumorentfernung, auch nach Nachexzision Inflammatorisches Mammakarzinom ggf. nach Vorbehandlung Fehlende technische Möglichkeit zur Nachbestrahlung nach brusterhaltender operativer Therapie (Patientin kann nicht flach liegen, kann Arm nicht abduzieren) Ablehnung einer Nachbestrahlung von Seiten der Patientin Wunsch der Patientin (LOE 2b, Empfehlungsgrad B) (245, 753)

5 Fallzahlen 2006 Mastektomien im Zentrum für Brusterkrannkungen Mastektomien Rekonstruktion 51 mit Reko Verfahren 15 LADO 35 Impl. Begründung 163* Mast. 125 ohne Reko. 42 Wunsch 83 med. indiz. * inclusive 15 sekundäre Mastektomien

6 Durchgeführte Rekonstruktionen in 2006 Gesamt: 50 Rekonstruktionen gesamt: 63 Expander/ Implantat 35 Gesamt: 13 4 DIEP 3 TRAM 1 LADO LDF 15 5 Primäre Rekonstruktion Sekundäre Rekonstruktion Expander/ Implantat

7 Onkologische Therapieplanung: Alter und Gesundheitszustand Onkologische Prognose Operativer Therapieaufwand Chemotherapie Nachbestrahlung Operative Therapieplanung: Primär- vs. Sekundärrekonstruktion

8 Übersicht Rekonstruktive Verfahren Epithese Latissimus dorsi TRAM Expander / Implantat Mit Eigengewebe Freie Lappen: DIEP freier TRAM S-GAP

9 Rekonstruktionsverfahren Prothesen und Expander Prinzip

10 Prothesen / Expander

11 Sekundärrekonstruktion mit Expander / Implantat Diameter!!! Rasches Aufdehnen (alle 2 Wochen ml) Überdehnung ca ml, dann 3 Monate warten Expanderaustausch innerhalb eines Jahres

12 Wiederaufbau durch autologes Gewebe Gestielte Lappen Latissimus Dorsi Flap TRAM Flap Freie Lappen Freier TRAM DIEP (Deep Inferior Epigastric Perforator Flap) SIEA Flap (Superficial Inferior Epigastric Artery Flap) S-GAP (Superior Gluteal Artery Perforator Flap )

13 Rekonstruktionsverfahren Latissimus Dorsi Flap (LDF)

14 Latissimus dorsi flap Indikationen Sehr sicherer Lappen, auch bei Raucherinnen oder Diabetikerinnen (A.V.thoracodorsalis) Gefahr der Lappennekrose äußerst gering Kapselfibrose selten Ästhetisch gutes bis sehr gutes operatives Ergebnis erreichbar Indikation auch bei sehr dünnem Hautmantel Auch große Mammae mit Ptose nachbildbar Probleme Zusätzliche Narbe am Rücken Längere OP Dauer (4-5 h) Schwellungsgefühl im Achselbereich

15 Rekonstruktion mit Latissimus dorsi plus Implantat Vollsilikonimplantat oder Becker-Expander Hautinsel unten außen ergibt eine gute Projektion Parasternal und caudal ausreichend Volumen nötig (Implantatpositionierung hier wichtig! )

16 Rekonstruktionsverfahren Transverse Rectus Abdominis Myocotaneous Flap (TRAM)

17 DIEP- Deep Inferior Epigastric Perforator Flap Fettgewebe wird verlagert, Gefäße durchtrennt und neu mikrochirurgisch anastomosiert Sehr aufwendig- in Deutschland kein verbreiteter Standard

18 Freie Lappen S-GAP: Superior Gluteal Artery Preforator Flap

19 Rekonstruktionsverfahren Freie Lappen hoher logistischer Aufwand im OP Aufwendig in der post operativen Betreuung Gefahr des Totalverlustes des Lappens infolge von Gefäßanastomosenproblematik

20 Onkologische Sicherheit Vernünftiger Zeitplan für die Rekonstruktion Realistische Erwartungen

21 Axilläre Dissektion Standard stellt die Ausräumung der Level I und II dar, wobei mindestens 10 Lymphknoten entfernt und untersucht werden sollen. Bei axillärem Lymphknotenbefall stellt die operative Entfernung der Achsellymphknoten nicht nur eine diagnostische, sondern auch eine therapeutische Maßnahme der Minderung des Lokalrezidivrisikos dar. (S 3-Leitlinie 2004)

22 Schulter-Arm-Beschwerden nach konventioneller Lymphonodektomie Schmerzen, Schlafstörungen (23%) Sensibilitätsstörungen (73%) Lymphödeme (21%) Beweglichkeits- und Kraftverlust (29%) (Kühn et al. 2000)

23 Der Sentinel-Node Der (die) Sentinel-Node(s) ist (sind) der (die) erste(n) Lymphknoten im Lymphabfluss eines Mammakarzinoms mit der höchsten Wahrscheinlichkeit für einen metastatischen Befall. Konsensus der Deutschen Krebsgesellschaft für Senologie (DGS)

24 Methode Injektion des Tc-Nanokoll Lymphabfluss-Szintigraphie Operation histologische Untersuchungstechnik

25 Lymphszintigraphie

26 Operative Konsequenz Lymphknoten Makrometastase (> 2mm) pn1 Mikrometastase 0,2mm bis 2mm pn1 mi Isolierte Tumorzellen pn0 (i+) Axilladissektion Axilladissektion Keine Konsequenz Ist der Sentinel tumorfrei, wird auf eine axilläre Dissektion verzichtet.

27 Randomisierte Multicenterstudien zum SLNB NSABP 32 Almanac Trial Amaros Trial IBCSG ACOSOG Z0010 ACOSOG Z0011 Fransenod Study Kiss-Studie

28 Ergebnisse Verbesserung der Lebensqualität Signifikante Minderung der Morbidität

29 Axilläre Rezidive nach alleiniger SLNB Autor Anzahl der Patientinnen Medianes Follow up in Monaten Axilläre Rezidive Blanchard et al Roumen et al Giuliano et al Veronesi et al Chung et al Loza et al Takei et al Reitsamer et al Naik et al Roka et al Taback et al

30 Axilläre Rezidive nach alleiniger SLNB Bei insgesamt 5745 Patientinnen mit einem Follow up von 32,4 Monaten ( arithmetisches Mittel) wurden 12 Axillarezidive beschrieben. Das ist eine Rezidivrate von 0,2%!

31 Schlussfolgerungen Die SLNB ist technisch gut durchführbar und hat sich als sicheres diagnostisches Verfahren erwiesen Sie zeigt eine signifikante Morbiditätssenkung und eine Verbesserung der Lebensqualität Bisher kein schlechteres outcome bezüglich des Gesamtüberlebens oder der Rezidivquote Neue Erkenntnisse durch Entdeckung von Mikrometastasen möglich

32 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

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