Schmerzeinschätzung und Schmerzeinschätzungsinstrumente bei Menschen im Wachkoma der Remissionsphasen I IV nach Gerstenbrand

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1 Elke Beck Werastr Stuttgart Schmerzeinschätzung und Schmerzeinschätzungsinstrumente bei Menschen im Wachkoma der Remissionsphasen I IV nach Gerstenbrand Abschlussarbeit zur Weiterbildung zur Pflegeexpertin für Menschen im Wachkoma Weiterbildung des DBfK LV BW ev. Februar 6

2 Inhaltsverzeichnis. Einleitung. Definition Koma.. Definition Wachkoma. Schmerz als individueller Sinneseindruck.. Klassifikation Schmerz 4. Remissionsphasen nach Gerstenbrand 5. Instrumente zur Schmerzeinschätzung 5.. NIP 5.. Doloplus 5.. C.H.E.O.P.S ECPA - Skala 6. Zeichen und Symptome zur Schmerzerkennung 7. Hierarchie der Möglichkeiten der Schmerzeinschätzung 8. Erarbeitungsversuch eines Assessmentinstrumentes 9. Abschluss. Versicherung. Literaturverzeichnis

3 . Einleitung Ich möchte mich anhand dieser Arbeit mit der Schmerzeinschätzung und den Assessments bei Wachkomapatienten beschäftigen, da dieser Bereich sich noch als sehr randständig erweist. Die Einschätzung von Schmerzzuständen bei Wachkomapatienten ist anhand von herkömmlichen Assessments nur sehr bedingt möglich. Es sollen verschiedene vorhandene Assessments auf Verwendbarkeit beleuchtet werden, und Modifizierungsmöglichkeiten durch Erfahrungswerte mit den Patienten meiner Sation aufgezeigt werden.. Koma Definitionen Eine Vigilanzstörung, bei der der Patient durch äußere Reize nicht weckbar ist (Delank 994) Wir unterscheiden drei Grade der Bewusstlosigkeit: ( ) Koma = unerweckbare Bewusstlosigkeit (Poeck 994) ( ) Eine Reduktion des Bewusstseins bis zur Bewusstlosigkeit bezeichnet man als Koma. Ein normales Bewusstsein setzt voraus, dass der Kortex und der Hirnstamm mit der Formatio reticularis als allgemein aktivierendes System normal funktionieren. (Klinke, Silbernagel 996) ( ) Koma (gr. tiefer, fester Schlaf), schwerster Grad der quantitativen Bewusstseinsstörung, bei der der Patient durch äußere Reize nicht mehr zu wecken ist. (Pschyrembel ).. Was ist ein Koma? ( ) Medizinisch wird es mit Bewusstlosigkeit gleichgesetzt. Eine Bewusstlosigkeit ist nach moderner Auffassung nicht einfach ein organischer Ausfall von Bewusstseinsfunktionen, sondern stets auch eine seelische Antwort auf Gewalteinwirkung.

4 Koma ist kein passiver Zustand, sondern eine aktive, bis auf tiefste Bewusstseinsebenen zurückgenommene Lebenstätigkeit. Koma hat Schutzfunktion und ermöglicht es den Betroffenen, ganz bei sich zu sein. Koma ist in diesem Sinne eine extreme, höchst empfindsame, verletzliche und damit auch schutzbedürftige Lebensform am Rande zum Tode. Koma ist damit aber zugleich nicht einfach nur Ausdruck einer Krankheit, also pathologisch, sondern auch möglicher Ausgangspunkt einer neuen Lebensentwicklung, also eine sinnvolle Lebensform. Im Koma drücken sich also destruktive und produktive Momente und Dimensionen eines Menschen mit einer stets einzigartigen Lebensgeschichte aus. Dies ist unbedingt zu berücksichtigen. (Zieger 994).. Wachkoma ( ) Dauerhafter Ausfall der Großhirnrinde, häufig nach Sauerstoffunterversorgung während der Wiederbelebungsmaßnahmen (Reanimation). Es fehlt jede Ansprechbarkeit und Reizbeantwortung, es sind im wesentlichen nur die vegetativen Funktionen (Atmung, Kreislauf, Verdauungstätigkeit) erhalten. Ebenfalls kann ein Wach Schlafrhythmus noch erkennbar sein. In seltenen Ausnahmefällen finden sie noch nach Jahren intensiver Pflegebedürftigkeit und Behandlung in ein selbstbestimmtes Leben zurück. (HVD ) ( ) Das Wachkoma unterscheidet sich vom Koma dadurch, dass der Patient die Augen offen hat. Und obwohl die Ärzte davon ausgehen, dass auch die Wachkomapatienten bewusstlos sind, reagieren sie zum Teil dennoch auf Außenreize (Prosiegel )

5 ( ) Der Begriff Wachkoma wird mit den Begrifflichkeiten apallisches Syndrom und Coma vigile gleichgesetzt. Folgende Kriterien wurden dem Zustand Wachkoma zugeordnet: Erhaltene Spontanatmung (wenn auch nicht immer suffizient). Schlaf Wachrhythmus. Geöffnete Augen. Kein Fixieren. Keine sinnvolle Reaktion auf Ansprache oder Berührung sowie Keine eigene Kontaktaufnahme zur Umwelt. (Ciarrettino 5). Schmerz als individueller Sinneseindruck Schmerz ist definiert als ein unangenehmes Sinnes- und Gefühlerlebnis, das mit aktueller oder drohender Gewebeschädigung einhergeht oder mit Begriffen einer solchen Schädigung beschrieben wird. Schmerz ist immer ein subjektives Empfinden, die ein waches Individuum voraussetzt. (International Association for study of Pain). Schmerz ist das, was der Betroffene über Schmerzen mitteilt, sie sind vorhanden, wenn der Patient mit Schmerzen sagt, dass er Schmerzen hat. (McCaffery 997) Diese Definitionen stellen heraus dass das Schmerzerleben subjektiv ist. Schmerzwahrnehmung lässt sich von außen lediglich in ihren Auswirkungen beschreiben, sie kann jedoch nicht nachgefühlt werden. Beide Definitionen haben ihre Beschränkung in der Anwendung bei unbewussten, bewusstlosen Individuen oder solchen die sich nicht artikulieren können. Eine Schmerzdefinition, welche dem Erleben und den Reaktionen von Menschen im Koma- und Waschkoma gerecht wird, liegt momentan nicht vor. 4

6 Bozette benennt drei Hauptkomponenten von Schmerz:. Schmerz löst physiologische Reaktionen aus.. Schmerz löst Emotionen aus, im Rahmen der psychologischen Komponente.. Schmerz hat eine Erinnerungskomponente, welche ihm den Grad der Bedeutung zukommen lässt. Dem zu Folge wird das individuelle Schmerzerleben und seine Intensität von externen Faktoren beeinflusst, z.b.:. situativer Befindlichkeit. sozialer Prägung. emotionaler Prägung 4. Schmerzerfahrung 5. Schmerzinterpretation Das heißt ein wiederholter Schmerz bleibt zwar neurophysiologisch der gleiche Schmerz, aber die Interpretation des Schmerzes kann eine ganz andere sein. Deshalb wird der Schmerz als stärker oder schwächer empfunden als der Ausgangsschmerz. Es soll deutlich werden, wie unwägbar und schwer Schmerzen von außen einschätzbar sind ohne verlässliche und deutliche Indikatoren. Die Einschätzung gestaltet sich durch das individuelle und subjektive Empfinden von Schmerzen schon bei Patienten, die ihre Schmerzen verbal präzise äußern können, sehr schwierig. Bei Wachkoma Patienten kommen erschwerende Faktoren wie Sprachausfall und stark reduzierte Mimik und Gestik hinzu, ebenso wie verringerte Bewegungsfähigkeit (wegbewegen vom Schmerzreiz, z.b. wegzucken ist manchmal nicht möglich)... Klassifikation von Schmerz Eine grobe Klassifikation unterscheidet zwischen: 5

7 Akuten Schmerzen Chronischen Schmerzen Akuter Schmerz Akuter Schmerz steht in direktem Zusammenhang mit einer Schmerz auslösenden Situation oder einem Schmerz auslösenden Ereignis (z.b. Schnittwunde). Die Schmerzen sind nicht dauerhaft und gut lokalisierbar. Sie können sowohl schnell als auch langsam auftreten und eine Intensität von schwach bis stark haben. Chronischer Schmerz Andauernde Schmerzen sind meistens Folgen von bestimmten Erkrankungen und Begleiterscheinung dieser. Eine warnende Funktion haben sie im Gegensatz zum akuten Schmerz nicht. Sie halten lange an, in der Regel Monate oder länger (Definition der International Association fort he study of Pain). Allerdings gibt es sehr widersprüchliche Meinungen, wie lange Schmerzen Bestand haben müssen bis sie als chronisch bezeichnet werden. Bei chronischen Schmerzen differenziert McCaffery weiter: a) wiederkehrende akute Schmerzen b) andauernde zeitlich begrenzte oder chronisch-akute Schmerzen c) chronisch nicht-maligne Schmerzen zu a) Wiederkehrende akute Schmerzen mit einem Potential, die während des gesamten Lebens oder für eine längere Zeit wiederholt auftreten, z.b. Migränekopfschmerzen oder Sichelzellenkrise. Es handelt sich dabei um voneinander unabhängige Schmerzepisoden, deren Ende man vorhersehen kann. Jedoch treten sie meist wiederholt auf. Bei einigen Menschen kann dies häufig vorkommen, z.b. Migräne einmal die Woche. Im Zeitraum zwischen den Schmerzepisoden ist der Patient nahezu schmerzfrei. Zu b) 6

8 Diese Schmerzen können Monate andauern, vielleicht sogar Jahre, hören aber mit großer Wahrscheinlichkeit wieder ganz auf. Sie treten meist täglich über eine lange Zeit auf. Beispiele sind Krebs- oder Verbrennungsschmerzen. Solche Schmerzen können viele Monate andauern, bevor die Beschwerden geheilt oder unter Kontrolle sind, möglicherweise bestehen sie aber bis zum Tode des Patienten weiter fort. Zu c) Wenn ein Patient durch die Schmerzen sehr eingeschränkt ist, können die Beschwerden als chronisch unbehandelbares, gutartiges Schmerzsyndrom bezeichnet werden. Diese Art Schmerzen tritt fast täglich auf und dauert drei Monate oder länger an. Die Schmerzintensität kann zwischen schwach bis sehr stark schwanken. Wichtige unterscheidende Merkmale dieses Schmerztyps sind, dass: sie keine lebensbedrohlichen Ursachen haben, sie auf keine vorhandene aktuelle Methoden der Schmerzbehandlung ansprechen, sie bei einem Patienten ein Leben lang immer wieder auftreten können. Als Beispiele kann man eine ganze Reihe von verschiedenen Schmerzproblemen aufführen, wie rheumatische Arthritis, periphere Neuropathie, Phantomschmerzen, diffuse Muskelschmerzen, Gefäßerkrankungen der Extremitäten wie zum Beispiel die Raynaud-Krankheit, Wirbelsäulenversteifungen und Rückenschmerzen verschiedenster Ursachen. 4. Remissionsphasen nach Gerstenbrand Phasen I bis IV Die Remissionsphasen I - IV nach Gerstenbrand habe ich als Parameter zur Auswahl eines geeigneten Assessments hinzugezogen. Patienten die sich in diesen Phasen 7

9 befinden benötigen Assessments die auf ihre Bedürfnisse (kognitive Beeinträchtigung, Wahrnehmungsbeeinträchtigung) zugeschnitten sind. Patienten die sich in den Phasen fünf bis sieben befinden, sind überwiegend in der Lage durch einfache verbale Kommunikation mitzuteilen das sie Schmerzen haben. Dann greifen übliche Assessments um Schmerzzustände adäquat einzuschätzen. Deshalb beziehe ich mich in dieser Arbeit auf die Patienten die zu einer verbalen Schmerzäußerung oder Selbsteinschätzung nicht fähig sind. Des weiteren ermöglichen die Remissionsphasen nach Gerstenbrand die Abgrenzung von Schmerz und Verhaltensmerkmalen, Zuständen die sich im Zuge des Prozess Wachkoma verändern. Phase I - Koma Tiefe Bewusstlosigkeit keine Reaktionen auf Reize, kein Augenöffnen. Phase II - Wachkoma, Coma vigile, apallisches Syndrom Keine emotionelle Reaktion Lange Schlaf kurze Wachphasen in Abhängigkeit von Belastungsmomenten Augen sind für längere Zeit geöffnet Reflektorische Primitivmotorik auf Schmerzreize und Pflegerische Maßnahmen Motorische Primitivschablonen im Sinne von Massenbewegungen auf äußere Reize verschiedener Art Wischbewegungen, orale Mechanismen Ausgeprägter Hypertonus (Spastik) Phase III - Primitiv-Motorische Phase Undifferenziertes ängstliches Verhalten Zunehmend differenzierter werdender ängstlicher Ausdruck in Augen und Mimik Schwitzen Wachphasen beginnen sich an der Tageszeit zu orientieren Patienten halten für kurze Zeit Blickkontakt 8

10 Bedingtes optisches Fixieren ist möglich, jedoch noch kein Erkennen (zunächst auf akustische, später auf optische Reize) Patient beginnt den Kopf zu drehen Psychomotorische Unruhe: Abwend-, Wisch- und Strampelbewegungen teilweise noch mit Massenbewegungen verbunden Esstraining wird möglich (Gaze) Rigider Haltungstonus wird lockerer Phase IV - Phase des Nachgreifens Gezieltere motorische Aktivitäten wie Hand öffnen und schließen, allerdings noch mit fehlender Kraftdosierung - dies betrifft vor allem das Festhalten und Loslassen Patient greift gezielter nach Gegenständen - greift aber auch gerne ins Essen Nachlassen des Hypertonus Dem Patienten hat noch kein Situationsverständnis Sprachliche Äußerungen sind noch nicht möglich Optisches Verfolgen von Personen oder Gegenständen außerhalb des Gesichtsfeldes ist noch nicht möglich Patient kann verbalen Aufforderungen noch nicht nachkommen Vom Koma bis zum vollen Bewusstsein durchläuft der Patient sieben Remissionsphasen. Im Verlauf bestehen zwischen den einzelnen Phasen fließende Übergänge, wobei die Dauer der einzelnen Phasen von unterschiedlicher Länge sein können. Nicht alle Patienten durchlaufen alle Phasen, einige Patienten können auch in einer früheren Phase verbleiben. Eine Rückbildung kann sehr rasch, also noch kurzer Zeit eintreten, aber auch erst nach monatelangem Bestehen des Vollbildes eines apallischen Syndroms. ( Gerstenbrand) 9

11 5. Instrumente zur Schmerzeinschätzung Schmerzassessment ist zunächst einmal eine Einschätzung über den Schmerzzustand eines Patienten. Diese Einschätzung kann unsystematisch, d.h. anhand von Beobachtungen, die auf Wissen und Erfahrung der Pflegekraft basieren, erfolgen. Schmerzassessment sollte systematisch, das bedeutet anhand eines validen und reliablen Instrumentes zur Schmerzeinschätzung durchgeführt werden. Dies ermöglicht eine einheitliche Kommunikation im interdisziplinären Team. Das gewählte Instrument sollte so sensibel reagieren können, dass der Ausprägungsgrad des Schmerzes so genau wie möglich angegeben wird. Ebenso sollte das Instrument nach Möglichkeit überschaubar und leicht zu handhaben sein. Unterschieden wird zwischen eindimensionalen und multidimensionalen Assessmentinstrumenten. Werden nur Physiologische - oder nur Verhaltensindikatoren gemessen dann spricht man von eindimensionalen Instrumenten. Werden hingegen Indikatoren aus beiden Kategorien gemessen spricht man von multidimensionalen Instrumenten. Aufgrund der Komplexität des Schmerzausdrucks eines Menschen im Wachkoma muss den multidimensionalen Instrumenten mehr Bedeutung zu geschrieben werden. Speziell entwickelte Assessmentinstrumente für Menschen im Wachkoma sind bis jetzt in der gängigen Literatur nicht vorhanden, bzw. unveröffentlicht. Deshalb werde ich versuchen, Instrumente aus den Bereichen der Neonatologie und der Geriatrie auf ihre Anwendbarkeit prüfen. Folgende Assessmentinstrumente möchte ich auf ihre Anwendbarkeit prüfen: Neonatal Infant Pain Scale Doloplus- Skala C.H.E.O.P.S. ECPA Skala

12 5.. Neonatal Infant Pain Scale NIPS-Schmerzskala Name: Geburtsdatum: Datum der Messung: durchgeführt von: Verhaltensphase nach Prechtl bei Beginn ///4/5. Gesichtausdruck Entspannt Grimassieren/Stirnrunzeln. Weinen Keines Leicht, ist zu trösten Schreien, hohe Töne, nicht zu trösten. Atmung Ruhig Verändert/unregelmäßig 4. Arme Entspannt/locker Gebeugt/gestreckt 5. Beine Entspannt/locker Gebeugt/gestreckt Gesamtpunktzahl (maximal 7 Punkte) Punkte - gute Analgesie -4 mäßig 5-7 schlecht Schmerzskala für Neugeborene (Quelle: de Kuiper 999, S.8)

13 Der Neonatal Infant Pain Score ermöglicht einen strukturierten Check über den Schmerz - zustand des Patienten (des Kindes), da er sich an objektiven Kriterien ausrichtet. Im Umkehrschluss erlaubt er eine einfache Form der Beurteilung der Qualität der Analgesie. 5.. Doloplus -Skala: Doloplus Patient: Geb.: Vis.: Zimmer: Verhaltensbeobachtung Datum: Somatische Schmerz- Auswirkungen. verbaler Schmerz- Ausdruck Keine Äußerung Äußerung nur bei Patientenkontakt Gelegentliche spontane Äußerungen. Schonhaltung in Ruhe. Schutz von schmerzhaften Körperzonen Dauernde spontane Schmerzäußerung Keine Schonhaltung Vermeidet gewisse, gelegentliche Haltungen Ständige, wirksame Schonhaltung Ständige, ungenügend wirksame Schonhaltung Kein Schutz Bei Patientenkontakt, ohne Hinderung von Pflege Bei Patientenkontakt, mit Hinderung jeglicher Handlungen Schutz auch in Ruhe, ohne direkten Kontakt 4. Mimik Übliche Mimik Schmerzausdrückende Mimik bei Patientenkontakt Schmerzausdrückende Mimik ohne jegl. Pat.kontakt Dauernde, ungewohnte, ausdruckslose Mimik 5. Schlaf Gewohnter Schlaf Einschlafschwierigkeiten Häufiges Erwachen (motorische Unruhe) Schlaflosigkeit mit Auswirkung auf Wachzustand Psychomotorische Auswirkungen 6. Waschen u / o Ankleiden 7. Bewegung / Mobilität Unveränderte, gewohnte Fähigkeiten Wenig eingeschränkt (vorsichtiger, zögernd) Stark eingeschränkt, nur teilw. und erschwert Unmöglich, Patient wehrt sich bei jegl. Versuch Gewohnte Fähigkeiten Aktivität wenig vermindert (vorsichtiger) Aktiv und passiv eingeschränkt (auch bei Hilfe) Unmöglich, Patient wehrt sich bei jegl. Versuch Psychosoziale Auswirkungen 8. Kommunika- Unverändert Intensiviert (ungewohntes Erregen von Aufmerksam-

14 Tion 9. Soziale Aktivitäten. Verhaltens- Störungen Gesamtscore keit Vermindert (Patient zieht sich zurück) Fehlen oder Abweisung jegl. Kommunikation Teilnahme an gewohnten Aktivitäten Gewohnte Aktivitäten nur auf Anregung oder Drängen Teilweise Ablehnen gewohnter Aktivitäten Ablehnung jegl. Sozialer Aktivitäten Gewohntes Verhalten Wiederholte Verhaltensstörungen bei Pat.kontakt Dauernde Verhaltensstörungen bei Pat.kontakt Dauernde Verhaltensstörungen ohne äußeren Anlass Allgemeine Anwendungsratschläge: Die Anwendung des Messinstrumentes Doloplus benötigt eine vorangehende Instruktion und Ausbildung der Anwender. Die Anwendung sollte immer multidisziplinär erfolgen (im Minimum Arzt und Pflegende, z.b. bei der Visite oder in der Teambesprechung. Bei zu Hause Betreuten sollten die Angehörigen mit einbezogen werden). Doloplus sollte in die Pflegedokumentation integriert werden. Bei Fehlen von Informationen sollten entsprechende Items mit bewertet werden ( z.b. Item 7 bei einem bettlägrigen Patienten, der in Embryostellung verharrt). Im Zweifelsfall sollte nicht gezögert werden, einen angemessenen Analgetikaversuch zu unternehmen. Die Score Werte von verschiedenen Patienten sind nicht zu vergleichen bzw. in Beziehung zu einander zu setzen. Bis zur Schmerzfreiheit des Patienten sollte alle zwei Tage eine Reevaluation durchgeführt werden. Systematische Reevaluation: Durch Darstellung mittels einer Kurve kann der Verlauf besser dargestellt werden. Doloplus dient ausschließlich der Einschätzung von Schmerz, nicht der Beurteilung von Depressionen, Abhängigkeit und kognitiven Funktionen. Doloplus sollte nicht systematisch bei allen Patienten verwendet werden, sondern nur wenn die Autoevaluation mittels VAS (Dolometer) nicht möglich ist oder im Zweifelsfall.

15 Begriffserklärungen Verbaler Schmerzausdruck: Schmerzäußerung durch Worte, Schreie, Stöhnen Patientenkontakt: Pflege, Mobilisation, Annähern einer Pflegenden ans Bett usw. Schonhaltung: Ungewohnte Körperhaltung, um Schmerz zu vermeiden oder zu erleichtern Schutz schmerzhafter Zonen: Schutz mit den Händen, durch abwenden und ausweichen Mimik: Gesichtsausdruck, der Schmerz auszudrücken scheint (Grimassen, gespannter oder ausdrucksloser, leerer Ausdruck) oder starrer, leerer, abwesender Blick, Tränen Waschen und / oder An - / Auskleiden: Schmerzbeurteilung während diesen AEDL Tätigkeiten, mit oder ohne Hilfe Bewegungen / Mobilisation: Schmerzbeobachtung z.b. bei Lageveränderung (Lagerung), Transfer, Gehen mit oder ohne Hilfe Soziale Aktivitäten: Essen (gemeinsames), Anlässe und Aktivitäten, Aktivierungstherapie, Empfang von Besuchern Verhaltensstörungen: Aggressives Verhalten, Unruhe, Verwirrung, Gleichgültigkeit, Verhaltensveränderung allgemein, Rückzug 5.. C.H.E.O.P.S. Score Weinen weint nicht weint, jammert schreit Gesichtsausdruck lächelt gefasst, gelassen grimassiert Verbal positive keine oder andere klagt über 4

16 Äußerung Beschwerden Schmerzen Rumpf- neutral gespannt, sitzt auf aufbäumen, haltung rutscht umher krümmen Beine neutral strampelnd, tretend an den Körper Angezogen (Modified CHEOPS Skala, Childrens Hospital of Eastern Ontario Scale nach McGrath) Für jedes dieser fünf Items wird ein Score bestimmt. Die Summe spiegelt die Stärke der Schmerzen wieder ( = keine Schmerzen, = starke Schmerzen). Die CHEOPS Skala eignet sich wie die NIPS Skala dazu eine strukturierten Check des Schmerz zustandes anhand von objektiven Kriterien zu ermöglichen ECPA Skala ECPA (Morello R., Jean A., Alix M., Groupe Regates 998, deutsche Version Kunz R. Dimension : Beobachtungen außerhalb der Pflege ITEM verbale Äußerungen: Stöhnen, Klagen, Weinen, Schreien Patient macht keine Äußerungen Schmerzäußerungen, wenn Patient angesprochen wird Schmerzäußerungen, sobald jemand beim Patient ist Spontane Schmeräußerungen oder spontanes leises Weinen, Schluchzen 4 Spontanes Schreien bzw. qualvolle Äußerungen ITEM Gesichtsausdruck: Blick und Mimik Entspannter Gesichtsausdruck Besorgter, gespannter Blick Ab und zu Verziehen des Gesichtes, Grimassen Verkrampfter und / oder ängstlicher Blick 4 Vollständig starrer Blick / Ausdruck ITEM Spontane Ruhehaltung Keinerlei Ruhehaltung Vermeidung einer bestimmten Position, Haltung Patient wählt eine Schonhaltung (kann sich aber bewegen) Patient sucht erfolglos eine schmerzfreie Schonhaltung 4 Patient bleibt vollständig immobil Dimension : Beobachtungen während der Pflege ITEM 4 ängstliche Abwehr bei Pflege Patient zeigt keine Angst 5

17 Ängstlicher Blick, angstvoller Ausdruck Patient reagiert mit Unruhe Patient reagiert aggressiv 4 Patient schreit, stöhnt, jammert ITEM 5 Reaktionen bei der Mobilisation Patient steht auf / lässt sich mobilisieren ohne spezielle Beobachtung Patient hat gespannten Blick / scheint Mobilisation und Pflege zu fürchten Patient klammert mit den Händen / macht Gebärden während der Pflege Patient nimmt während Mobilisation / Pflege Schonhaltung ein 4 Patient wehrt sich gegen Mobilisation und Pflege ITEM 6 Reaktionen während Pflege von schmerzhaften Zonen Keinerlei negative Reaktionen während der Pflege Reaktionen während der Pflege, ohne weitere Bezeichnung Reaktionen beim Anfassen oder Berühren schmerzhafter Zonen Reaktionen bei flüchtiger Berührung schmerzhafter Zonen 4 Unmöglichkeit, sich schmerzhafter Zone zu nähern ITEM 7 verbale Äußerungen während der Pflege Keine Äußerungen während der Pflege Schmerzäußerungen, wenn man sich an den Patienten wendet Schmerzäußerungen, sobald Pflegende beim Patienten ist Spontane Schmerzäußerungen oder spontanes leises Weinen, Schluchzen 4 Spontanes Schreien bzw. qualvolle Äußerungen Dimension : Auswirkungen auf Aktivitäten ITEM 8 Auswirkungen auf den Appetit Keine Veränderungen bezüglich Appetit Leicht reduzierter Appetit, isst nur einen Teil der Mahlzeit Muss animiert werden, einen Teil der Mahlzeit zu essen Isst trotz Aufforderung nur ein paar Bissen 4 Verweigert jegliche Nahrung ITEM 9 Auswirkungen auf den Schlaf Guter Schlaf, beim Aufwachen ist der Patient ausgeruht Einschlafschwierigkeiten oder verfrühtes Erwachen Einschlafschwierigkeiten und verfrühtes Erwachen Zusätzliches nächtliches Erwachen 4 Seltener oder fehlender Schlaf ITEM Auswirkungen auf Bewegung Patient mobilisiert und bewegt sich wie gewohnt Patient bewegt sich wie gewohnt, vermeidet aber gewisse Bewegungen Seltenere / verlangsamte Bewegung Immobilität 4 Apathie oder Unruhe ITEM Auswirkungen auf Kommunikation / Kontaktfähigkeit Üblicher Kontakt Herstellen von Kontakt erschwert Patient vermeidet Kontaktaufnahme Fehlen jeglichen Kontaktes 4 Totale Indifferenz Total Score ( = kein Schmerz, 44 = maximaler Schmerz) 6

18 Zur Beobachtung schmerzbedingter Veränderungen bei kognitiv eingeschränkten, sprachlosen und wahrnehmungsbeeinträchtigten Patienten ist der ECPA (Echelle comportementale de la douleur pour personnes agees non comunicantes), sehr gut geeignet. Bei entsprechender Schulung aller an der Pflege Beteiligten ist er ein einfaches, schnell durchführbares und aussagekräftiges Instrument zur Schmerzerfassung, das allerdings immer nur ein Baustein zur Erhärtung der Verdachtsdiagnose Schmerz bei sprachlosen Patienten sein kann. Die zugrunde liegende Methode der ECPA beruht auf der Beobachtung des Verhaltens in drei verschiedenen Beobachtungsdimensionen: Das Verhalten des Patienten außerhalb und während der Pflege sowie dessen Auswirkung auf seine Aktivitäten. Jede der drei Dimensionen gliedert sich in verschiedene Items, die eine ansteigende Graduierung der Verhaltensänderung beschreiben: In der Dimension beurteilt man das Verhalten außerhalb der Pflege und registriert verbale Äußerungen, Gesichtsausdruck und Ruhehaltung des Patienten. Die Dimension betrifft Beobachtungen während der Pflege. Hier achtet man auf ängstliche Abwehrreaktionen, Verhalten bei der Mobilisation, Reaktionen bei der Pflege schmerzhafter Zonen und die verbale Äußerung während der Pflege. Die Dimension zielt auf die Veränderung der gewohnten Aktivitäten des Patienten, wie die Auswirkung auf den Appetit, den Schlaf, den Bewegungsablauf und die Kommunikation, bzw. die Kontaktfähigkeit ab. Der Gesamtscore wird aus der Summe aller elf Items ermittelt und reicht von kein Schmerz (= ) bis stärkster Schmerz ( = 44). Der Test erfordert bei geschicktem Handling lediglich - Minuten. Der ECPA vereint Reliabilität und Validität eines Testverfahrens mit den wesentlichen Optionen, die in der Pflege an ein Assessment gestellt werden: einfach, schnell, reproduzierbar und unabhängig von kulturellen Einflüssen. Allerdings ist die Sensibilität im Erfassen von derartigen schmerzbedingten Verhaltensveränderungen in hohem Maße abhängig von der wiederholten Schulung aller an der Pflege Beteiligten. Trotz hoher Treffsicherheit ist eine eindeutige Korrelation zwischen dem Testergebnis und Schmerz nicht mit letzter Sicherheit gegeben. Es ist daher nötig das Testergebnis nach möglichen anderen Ursachen zu hinterfragen. Die Diagnose Schmerz kann jedoch durch die Wertung aller an der Pflege Beteiligten sehr gut erhärtet werden. 6. Zeichen und Symptome zur Schmerzerkennung Grimassen Körperliche Unruhe 7

19 Individuelle Verhaltensänderungen Stöhnen / Jammern Muskeltonus Agitation Ängstlichkeit Rückzug bei Berührung Veränderte Beweglichkeit Reiben von Körperstellen Schreien / Weinen Einschlaf - ; Durchschlafstörung Atemveränderungen Biographie / Aussagen der Angehörigen (nach Kochvach, aus Reader Wohlfahrtswerk 5) Zieht man die Items zur Schmerzerkennung nach Kochvach heran, nimmt ein bis zwei Items heraus z.b. Reiben von Körperstellen und Schreien, ergänzt die Übersicht mit folgenden Items: Veränderung der Vitalzeichen (Puls, RR, po) und das Schwitzen erhält man Schmerzerkennungszeichen die bei Wachkomapatienten sehr gut anwendbar sind. Anhand dieser Items könnten vorhandene Assessments modifiziert oder ein Assessment mit neuen Rahmenbedingungen erarbeitet werden das den Anforderungen der Schmerzeinschätzung von Wachkomapatienten gerecht wird. 8

20 7. Hierarchie der Möglichkeiten der Schmerzerkennung Selbsteinschätzung Pathologische Zustände / Prozeduren, die normalerweise Schmerzen verursachen Verhaltensmerkmale, wie z.b. Mimik, Bewegung oder Weinen Schmerzeinschätzung durch Angehörige Physiologische Grundlagen (nach McCaffery und Pasero 999, aus Reader Wohlfahrtswerk) Beim Wachkomapatienten ist die Selbsteinschätzung nur vereinzelt möglich, der Patient muss hierzu eine Reihe von Entwicklungen im Prozess Wachkoma durchlaufen haben (Remissionsphasen n. Gerstenbrand), dass eine vereinfachte Selbsteinschätzung stattfinden kann. Überwiegend findet die Schmerzeinschätzung bei Wachkomapatienten auf folgenden Ebenen statt: Verhaltensmerkmale und Schmerzeinschätzung durch Angehörige bzw. aller an der Pflege Beteiligter. 9

21 8. Erarbeitungsversuch eines Assessmentinstrumentes Ich werde versuchen den Doloplus, basierend auf den vorhandenen Erfahrungswerten einer Station so zu verändern das dieser auf Station anwendbar wird. mod. Doloplus Patient: Geb.: vis.: Zi.: Datum: Somatische Schmerz Auswirkung Verbaler Keine Äußerung Schmerzausdruck Äußerung bei Patientenkontakt ( Stöhnen,jammern, Gelegtl. spontane Schmerzäußerung weinen) Dauernde spontane Schmerzäußerung Verhalten bei Normales gewohntes Verhalten Berührung Rückzug bei Berührung best. Zonen Genereller Rückzug bei Berührung Muskeltonus Normaler, angepasster Tonus Erhöhter Tonus (Spastizitätsneigung) Massiv erhöhter Tonus (Spastik) Mimik Übliche Mimik Zusammenziehen Grimassieren bei Patientenkontakt Der Augenbrauen, Grimassieren ohne Patientenkontakt Verbreiterung der Nasenflügel, Stirnfalte zw. den Augenbrauen, Zusammendrücken der Augen Schwitzen Kein Schwitzen z.b. Handinnen- Schwitzen bei Patientenkontakt

22 flächen. Schwitzen ohne jeglichen Kontakt Atemveränderungen Normale, angepasste Atmung Oberflächliche Hochatmung bei Kontakt Oderflächliche Hochatmung ohne Kontakt Vitalzeichenveränderung po im Normbereich po ist zu niedrig Puls Im Normbereich Puls erhöht RR Im Normbereich RR erhöht Schlaf Gewohntes Schlafverhalten Einschlafschwierigkeiten Häufiges Erwachen Schlaflosigkeit mit Auswirkung auf den Wachzustand Psychomotorische Auswirkungen Motorische Gewohnte Fähigkeiten Fähigkeiten Wenig eingeschränkt Stark eingeschränkt Unmöglich Beweglichkeit Gewohnte Fähigkeiten Wenig eingeschränkt Stark eingeschränkt Unmöglich Agitation Keine Agitation Geringe Agitation Starke Agitation Massive Agitation Psychosoziale Auswirkungen

23 Kommunikations- Unverändert und Intensiviert (ungewohntes Erregen von Kontaktverhalten Aufmerksamkeit) (nonverbal) Vermindert (Rückzug) Fehlen oder Abweisung jedes Kontaktes Ängstlichkeit Ist nicht ängstlich Ängstlichkeit ausdrückende Mimik und Körperhaltung Verhaltensveränder- Gewohntes Verhalten ungen Wiederholte Verhaltensveränderung bei Patientenkontakt Dauernde Verhaltensveränderung bei Patientenkontakt Dauernde Verhaltensveränderung ohne Äußeren Anlass Biographie - Schmerzinformationen von Angehörigen Gesamtscore: Der Gesamtscore wird aus allen Items ermittelt, und reicht von kein Schmerz (=) bis zu stärkster Schmerz (= ). Das Item Biographie wird nicht gewertet, es soll dazu dienen die Verdachtsdiagnose Schmerz besser erhärten bzw. ausschließen zu können. Es muss beachtet werden das bei Wachkomapatienten von anderen Ausgangspositionen ausgegangen werden muss. Zum Beispiel Item Muskeltonus, Die meisten Menschen im Wachkoma haben als Begleiterscheinung ihrer Schädigung schon vorhandene Spastiken. Das heißt das hier sehr sensible Beobachtung notwendig ist um als Pflegekraft zu erkennen ob der Muskeltonus zusätzlich durch Schmerzzustände erhöht ist oder nicht, und ob diese Erhöhung des Tonus wirklich Schmerzbedingt zu werten ist. Es müssen sehr sorgfältig andere

24 ursächliche Faktoren ausgeschlossen werden um zu sicheren und verwertbaren Schmerzeinschätzungsergebnissen zu kommen. Dieses Ausschließen und Werten erfordert ein hohes Maß an Erfahrung im Umgang und der Beobachtung von Menschen im Wachkoma. 9. Abschluss Bei Patienten im Wachkoma müssen verschiedene Modifizierungen der Schmerzeinschätzung und der angewendeten Assessments durchgeführt werden, um die Einschätzung von Schmerzzuständen bei dieser Patientengruppe effektiv und adäquat gestalten zu können. Es müssen z.b. Items, Ausgangspositionen und Beobachtungspunkte verändert und ergänzt werden. Des weiteren muss eine stärkere Beachtung der pathologischen Ausgangsparameter stattfinden. Trotz aller Modifizierung und Differenzierung der Assessments wird Schmerzeinschätzung immer eine bis weilen große subjektive Komponente enthalten. Das Geschehen der Schmerzeinschätzung ganz gleich ob der Patient eine Selbsteinschätzung durchführen kann oder nicht wird immer ein subjektives sein da auch die Selbsteinschätzung genau wie die Einschätzung durch Pflegepersonen durch bestimmte subjektive Faktoren beeinflusst wird. Die intensive Beschäftigung mit dem Thema hat mir gezeigt das eine weitere und tiefer gehende Sensibilisierung aller an der Pflege Beteiligten stattfinden sollte, um unnötige Schmerzzustände bei Wachkomapatienten zu vermeiden, und Aussagen wie : Koma und Wachkomapatienten haben kein Schmerzempfinden! den Boden zu entziehen.

25 . Eigenständigkeitserklärung Hiermit erkläre ich, Elke Beck geboren am in Stuttgart, die vorliegende Arbeit selbständig, ohne fremde Hilfe angefertigt zu haben. Ich habe keine außer den angegebenen Hilfsmitteln verwendet und die Arbeit keiner anderen Stelle, Hochschule oder sonstigen Bildungseinrichtung als Prüfungsleistung vorgelegt. Stuttgart,..6. Literaturverzeichnis Bozette, Maryann: Observation of Pain Behavior, an exploratory study, Journal of Perinatal and Neonatal Nursing, 99, 7, S Thomm, Monika: Schmerzpatienten in der Pflege, 5, Kohlhammer, Stuttgart Carr, Eloise / Mann, Eileen: Schmerz und Schmerzmanagement,, Hans Huber, Bern Petermann, Franz: Schmerz im Kindesalter, 994, Hogrefe, Göttingen McCaffery, Margo: Schmerz, 997, Ullstein Mosby, Berlin Handwerker, H.O.: Einführung in die Pathophysiologie des Schmerzes, 999, Springer, Heidelberg De Kuiper, Marlou: Schmerz und Schmerzmanagement bei Kindern, 999, Ullstein Mosby, Wiesbaden 4

26 Zernikow, Boris: Schmerztherapie bei Kindern, 5, Springer, Heidelberg Affolter, Felicie: Wenn die Organisation des zentralen Nervensystems zerfällt- und es an gespürter Information mangelt, 996, Neckar-Verlag, Villingen-Schwennigen Steinbach, Anita / Donis, Johann: Langzeitbetreunung Wachkoma, 4, Springer, Wien Nydahl, Peter: Wachkoma, 5, Urban & Fischer, München Zieger, Andreas: Neurorehabilitation bei diffuser Hirnschädigung, 4, Hippocampus, Bad Honnef Lipp Berthold / Schlaegel, Wolfgang: Wege von Anfang an, 996, Neckar-Verlag, Villingen-Schwenningen Zieger, Andreas: Informationen und Hinweise für Angehörige von Schädel-Hirn- Verletzten und Menschen im Koma und apallischen Syndrom, 994, Eigenverlag, Oldenburg DNQP: Expertenstandard Schmerzmanagement in der Pflege, Freivogel, Susanna: Motorische Rehabilitation nach Schädelhirntrauma, 997,, München Reader zur Fachtagung des Wohlfahrtswerkes Stuttgart, Wenn nur der Schmerz nicht wäre - durch Schmerzmanagement zu mehr Lebensqualität im Pflegeheim. Wohlfahrtswerk Stuttgart 5. Ciarettino, Marcello: Zustand Wachkoma vs. Prozess Wachkoma oder : Der Mensch kann nicht nicht kommunizieren (Watzlawik), in Intensivpflege 5; : S., Thieme Verlag Stuttgart. 5

27 Humanistischer Verband Deutschland (): Definition Wachkoma, abgerufen am..6 Prosiegel, Mario,Dr. () :Definition Wachkoma, Abgerufen am..6 Höfling, Wolfram: Das sog. Wachkoma, rechtliche, medizinische und ethische Aspekte, 5, LIT - Verlag 6