Operationstechnik. TEN/STEN Elastisches Nagelsystem aus Titan/Stahl. Für die elastisch-stabile intramedulläre Nagelung (ESIN).

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1 Operationstechnik TEN/STEN Elastisches Nagelsystem aus Titan/Stahl. Für die elastisch-stabile intramedulläre Nagelung (ESIN).

2 Bildverstärkerkontrolle Warnung Diese Beschreibung reicht zur sofortigen Anwendung des Instrumentariums nicht aus. Eine Einweisung in die Handhabung dieses Instrumentariums durch einen darin erfahrenen Chirurgen wird dringend empfohlen. Aufbereitung, Wartung und Pflege von Synthes Instrumenten Allgemeine Richtlinien und Informationen zur Funktionskontrolle und Demontage mehrteiliger Instrumente finden Sie unter:

3 Inhaltsverzeichnis Einführung TEN/STEN System 2 Indikationen 4 Klinische Fälle 5 Biomechanische Prinzipien der ESIN 10 Biologische Aspekte der ESIN 11 Operationstechnik für Standardindikationen Femur Aszendierende Technik (nur Pädiatrie) 13 Femur Deszendierende Technik (nur Pädiatrie) 30 Tibia Deszendierende Technik (nur Pädiatrie) 32 Unterarm 34 Humerus Aszendierende Technik 47 Humerus Deszendierende Technik 48 Operationstechnik für erweiterte Indikationen Proximaler Radius: Radiushals 49 Distaler Radius und distale Ulna, diaphysär-metaphysäre Dislokationsfraktur 50 Klavikula 51 Produktinformation Implantate 53 Instrumente 54 Sets 56 Bibliografie 58 Synthes 1

4 TEN/STEN System. Für die elastischstabile intramedulläre Nagelung. Spezifische Implantate für sichere stabile Osteosynthese Nagelspitze Erleichtert das Einbringen des Marknagels und ermöglicht problemloses Gleiten im Markraum Die Höhe der gebogenen Spitze gewährleistet die korrekte Relation zum Markraum Erleichtert Manipulation des Nagels für die Frakturreposition Nageldurchmesser Sechs Nageldurchmesser decken das gesamte Indikationsspektrum ab (reduzierter Lagerbestand) Erhältlich in Titanlegierung (Ti-6AI-7Nb) oder Stahl Implantate aus Titanlegierung vereinen hervorragende mechanische Stabilität mit elastischem Materialverhalten Implantate aus Stahl eignen sich für stärkere mechanische Beanspruchungen Lasermarkierung Erlaubt die direkte visuelle Kontrolle der Ausrichtung der Nagelspitze im Markraum und reduziert die Strahlenbelastung durch Bildverstärkerkontrolle Verschlusskappen für TEN In zwei Grössen verfügbar, passend für alle Nageldurchmesser Das scharfe selbstschneidende Gewinde gewährleistet gute Verankerung im Knochen Bietet zusätzliche axiale Stabilität in instabilen Situationen Verhindert Weichteilirritation Erleichtert die Extraktion des Marknagels Für Nageldurchmesser: mm Für Nageldurchmesser: mm 1.5 mm 2.0 mm 2.5 mm 3.0 mm 3.5 mm 4.0 mm

5 Anspruchsvolle Instrumente für einfache und sichere Handhabung Pfriem für TEN Problemlose Eröffnung des Markraums dank scharfer Spitze Der gebogene Pfriem erleichtert den Zugang zu Klavikula, Radius und Ulna und verhindert eine Perforation der bilateralen Kortikalis Einschlaginstrument für TEN Erleichtert das Einbringen des Nagels sowie das weitere Vortreiben im Markraum Markierung am Instrument zeigt Ausrichtung der Nagelspitze im Markraum an Führungsstange für kontrollierte Schläge auf das Einschlaginstrument Extraktionszange für TEN Sicheres Erfassen des Nagels mit der Spitze der Zange Zahnsperre für einfache Handhabung Führungsstange für problemlose Nagelextraktion Schneideinstrument für TEN Für präzises Kürzen des Nagels ohne scharfe Kanten Kann dicht an der Haut angesetzt werden, ohne Gefährdung der Weichteile Schneidet alle Nageldurchmesser Einschlagbolzen für TEN Die spezifischen Durchbohrungen der Einschlagbolzen erlauben das kontrollierte und präzise abschliessende Einschlagen des elastischen Nagels in seine endgültige Position Ermöglicht optimale Positionierung und Verankerung der Verschlusskappen jeder Grösse Abgeschrägte (gross/klein) oder gerade Einschlagbolzen sind verfügbar Synthes 3

6 Indikationen Indikationen bei Kindern Die elastisch-stabile intramedulläre Nagelung (ESIN) mit dem Elastischen Titannagel (TEN) oder dem Elastischen Stahlnagel (STEN) ist für die Versorgung diaphysärer sowie bestimmter meta-epiphysärer Frakturen der langen Röhrenknochen von Kindern und jungen Erwachsenen vorgesehen. Neben ihrer Anwendung für die Osteosynthese pathologischer Frakturen bei Kindern können TEN und STEN auch als orthopädische Implantate eingesetzt werden. Zu den Indikationen gehören: Diaphysäre und bestimmte metaphysäre Frakturen der langen Röhrenknochen Bestimmte meta-epiphysäre Frakturen (Epiphysiolyse nach Salter-Harris I und II), einschliesslich Frakturen des Caput radii und des subkapitalen Humerus und Frakturen der Metatarsal- und Metakarpalknochen Komplexe Frakturen der Klavikula: signifikante Dislokation Verkürzung um > 2 cm neurovaskuläre Verletzungen Polytrauma bilaterale (Klavikula und Scapulahals) Verletzungen der Scapula (Floating Shoulder) offene Frakturen drohende Weichteilpenetration nach Fraktur Pathologische Frakturen Orthopädie Indikationen bei Erwachsenen Bei erwachsenen Patienten ist der TEN für die Osteosynthese von Frakturen der Klavikula, der Unterarmknochen sowie des Humerus vorgesehen. Zu den Indikationen gehören: Diaphysäre Frakturen der langen Röhrenknochen der oberen Extremitäten Klavikula-Schaftfrakturen 4 Synthes TEN/STEN - Elastisches Nagelsystem aus Titan/Stahl Operationstechnik

7 Klinische Fälle Fall 1: Femur eines Kindes Aszendierende Technik mit Verschlusskappe Präoperativ Postoperativ Nachbeobachtung Fall 2: Femur eines Kindes Aszendierende Technik mit Verschlusskappe Präoperativ Postoperativ Nachbeobachtung Synthes 5

8 Klinische Fälle Fall 3: Tibia eines Kindes Präoperativ Postoperativ Nachbeobachtung Fall 4: Humerus eines Kindes Aszendierende Technik Präoperativ Postoperativ Nachbeobachtung 6 Synthes TEN/STEN - Elastisches Nagelsystem aus Titan/Stahl Operationstechnik

9 Fall 5: Humerus eines Kindes Deszendierende Technik Präoperativ Postoperativ Nachbeobachtung Fall 6: Radius und Ulna eines Kindes Radius antegrad /Ulna antegrad Präoperativ Postoperativ Nachbeobachtung Synthes 7

10 Klinische Fälle Fall 7: Radius und Ulna eines Kindes Radius antegrad /Ulna retrograd mit Verschlusskappe Präoperativ Postoperativ Nachbeobachtung Fall 8: Radiushals eines Kindes Präoperativ Reposition Nachbeobachtung 8 Synthes TEN/STEN - Elastisches Nagelsystem aus Titan/Stahl Operationstechnik

11 Synthes 9

12 Biomechanisches Prinzip der elastischstabilen intramedullären Nagelung (ESIN) Die elastisch-flexiblen Nägel werden vorgebogen und in den Markraum eingebracht. Die elastische Krümmung des Nagels im Markraum des langen Röhrenknochens erzeugt ein Biegemoment, welches nicht rigide, aber dennoch ausreichend 1, 2. stabil ist, um die Fraktur zu fixieren Biegestabilität R F F R Translationssta bilität R R F R R 1 Dietz HG, Schmittenbecher P, Illing P (1997) Intramedulläre Osteosynthese im Wachstumsalter. München: Urban und Schwarzenberg. 2 Dietz HG, Schmittenbecher P, Slongo T, Wilkins K (2006) Elastic Stable Intramedullary Nailing (ESIN) in Children. AO Manual of Fracture Management. New York: Thieme. Rotations - stabilität R F Axiale Stabilität F F F R R F = Auf den Knochen einwirkende Kraft R = Rückstellkraft des Nagels S = Scherkraft C = Kompressionskraft C S C S 10 Synthes TEN/STEN - Elastisches Nagelsystem aus Titan/Stahl Operationstechnik

13 Biologische Aspekte der elastischstabilen intramedullären Nagelung (ESIN) Knochenheilung Die ESIN-Technik wurde mit dem Ziel entwickelt, eine schnelle Knochenheilung unter Berücksichtigung der für das Kindesalter spezifischen Heilungseigenschaften des Knochens zu bewirken. Die Osteoblasten der Interzellularschicht des im Kindesalter dicken Periosteums besitzen die Fähigkeit schneller neuen Knochen zu bilden. Im Laufe der Jahre wird das Periosteum dünner. Linear mit dem Alter des Patienten steigt die Dauer, die der Knochen zur Heilung benötigt. Die hier vorgestellte Technik erhält das Periosteum und begünstigt eine schnelle Knochenheilung bei Patienten im Kindesalter. Abbildung 1 A B Doppelrahmen-Modell Das Doppelrahmen-Modell veranschaulicht die Funktionsprinzipien der ESIN-Technik. Der innere Rahmen umfasst den Markraum mit den elastisch-flexiblen Nägeln sowie dem Knochen (A in Abb. 1 und 2). Die den inneren Rahmen umgebenden anteroposterioren und mediolateralen Muskeln bilden den äusseren Rahmen (B in Abb. 1 und 2). Die Funktionalität dieser beiden Rahmen ist Voraussetzung, um ausreichende Stabilität für Frakturreposition und Repositionserhalt zu gewährleisten. Abbildung 2 A B Ausnahmen Bei der Versorgung von Tibiafrakturen stellen die biomechanischen Prinzipien der ESIN aufgrund des fehlenden medialen und lateralen Weichteilmantels grössere Anforderungen an den Chirurgen. Auch bestimmte Frakturen der Klavikula werden mit dem elastischen Nagel versorgt. Dabei kommt jedoch nicht die Standard-ESIN-Technik zur Anwendung. Vielmehr wird der elastische Nagel hier aufgrund seiner besonderen Anpassungsfähigkeit an die anatomischen Gegebenheiten der Klavikula eingesetzt. Synthes 11

14 Operationstechnik für Standardindikationen Der folgende Abschnitt beschreibt die Standard-Operationstechnik. Im Allgemeinen sind die sorgfältige präoperative Planung, die korrekte Implantatwahl und ein präziser Rotationsvergleich der beiden Extremitäten entscheidend für den Erfolg des Eingriffs. 12 Synthes TEN/STEN - Elastisches Nagelsystem aus Titan/Stahl Operationstechnik

15 Femur Aszendierende Technik (nur Pädiatrie) Bei Kindern werden Femurfrakturen typischerweise mit zwei Nägeln identischen Durchmessers stabilisiert. Diese werden in retrograder Technik über eine mediale und laterale Eintrittsstelle oberhalb der distalen Epiphysenfuge eingebracht. Die Marknagelung in antegrader Technik mit lateralen Eintrittsstellen für beide Nägel ist gewöhnlich Frakturen des distalen Femurs vorbehalten. Diese Operationstechnik beschreibt detailliert die gängigere retrograde Technik. Für die Versorgung von Femurfrakturen bei Kindern durchschnittlicher Statur empfiehlt sich die Verwendung von Nägeln mit einem Durchmesser von 3.0 mm, 3.5 mm oder 4.0 mm, je nach Anatomie des Patienten. Verschlusskappen verbessern die axiale Stabilität, schützen vor Weichteilirritationen und erleichtern die spätere Extraktion des Nagels. 1 Patientenlagerung 1 Das Kind in Rückenlage auf einem röntgenstrahlendurchlässigen OP-Tisch lagern (1). Bei grösseren Kindern einen Frakturtisch (2) verwenden. Kleine Kinder entsprechend am OP-Tisch sichern. Ein Assistent streckt die verletzte Extremität. Die freie Lagerung der Extremität erleichtert die Kontrolle der Nagelposition und den intraoperativen Rotationsvergleich. Den C-Bogen so positionieren, dass eine Bildverstärkerkontrolle der gesamten Femurlänge im AP und lateralen Strahlengang möglich ist. 2 Synthes 13

16 Femur Aszendierende Technik (nur Pädiatrie) 2 Nageldurchmesser bestimmen Auf dem Röntgenbild den Markraumdurchmesser an der engsten Stelle (Isthmus) ausmessen. Der Durchmesser des einzelnen Nagels (A) sollte % des engsten Markraumdurchmessers (B) betragen. Zwei Nägel mit identischem Durchmesser (farbcodiert) auswählen, so dass identische Biegekräfte einander entgegenwirken und Varus- oder Valgus-Fehlstellungen vermieden werden. A= 1 3 B 1 3 B A= 1 3 B Für Kinder durchschnittlicher Statur kann der unten aufgeführten Tabelle eine ungefähre Zuordnung Nageldurchmesser/Patientenalter entnommen werden: Alter (Jahre) Nageldurchmesser (mm) Synthes TEN/STEN - Elastisches Nagelsystem aus Titan/Stahl Operationstechnik

17 3 Nagel vorbiegen Instrument Einschlaginstrument für TEN Im Hinblick auf die biomechanischen Prinzipien der ESIN ist ein guter Kontakt des Nagels mit der Innenseite der Kortikalis von kritischer Bedeutung, insbesondere bei langen Schrägfrakturen, Torsions- oder komplexen Frakturen, bei denen das Risiko einer Verkürzung besteht. In solchen Fällen wird das Vorbiegen dringend empfohlen. Um eine gute Dreipunkt-Abstützung des elastischen Nagels im Femur zu erzielen, empfiehlt es sich, den zu implantierenden Teil des Nagels auf das Dreifache des Markraumdurchmessers vorzubiegen. Die Nägel können von Hand oder mit Einschlaginstrument und Zange vorgebogen werden. Dazu die Spitze des Nagels in das Einschlaginstrument einspannen und den Nagel von Hand oder mit der Zange konturieren. Darauf achten, den Nagel in der Ebene der Spitze zu biegen. Der Scheitelpunkt des Bogens sollte auf Höhe der Frakturzone zu liegen kommen. Beide Nägel auf identische Weise vorbiegen. Synthes 15

18 Femur Aszendierende Technik (nur Pädiatrie) 4 Nageleintrittsstelle bestimmen Inzision Einander auf der lateralen und medialen Seite des distalen Femurs gegenüberliegende Inzisionen von den geplanten Eintrittsstellen 2 4 cm nach distal führen, je nach Grösse des Kindes. Nageleintrittsstellen Die Nageleintrittsstellen am Femur liegen 1 bis 2 cm proximal der distalen Epiphysenfuge, beim Kind etwa ein Fingerbreit proximal des Patellaoberpols. 1 2 cm Hinweis: Eine genau übereinstimmende beidseitige Eröffnung des Markraums ist für eine optimale symmetrische Verspannung unerlässlich. Falls erforderlich, die geplanten Eintrittsstellen unter Bildverstärkerkontrolle verifizieren. 16 Synthes TEN/STEN - Elastisches Nagelsystem aus Titan/Stahl Operationstechnik

19 5 Markraum eröffnen Instrument Pfriem für TEN Die Fascia lata adäquat spalten. Den Pfriem am oberen Ende der Inzision senkrecht zum Schaft bis auf den Knochen einbringen. Durch Drehung des Pfriems den Knochen markieren. Den Pfriem auf einen Winkel von 45 zur Schaftachse absenken und den Knochen unter Drehbewegungen aufsteigend durchbohren. Die Öffnung sollte etwas grösser sein als der gewählte Nageldurchmesser.* 45 Bei Verwendung von Verschlusskappen sicherstellen, dass der Lochdurchmesser jeweils dem Kerndurchmesser der Verschlusskappe entspricht. Lage und Einbringungstiefe des Pfriems unter Bildverstärkerkontrolle überprüfen. * Vorgehensweise für den Zugang auf der medialen Seite wiederholen. Synthes 17

20 Femur Aszendierende Technik (nur Pädiatrie) Alternative Technik Instrument Doppelbohrbüchse 4.5/ Spiralbohrer 2.7 mm, Länge 125/100 mm, 3-lippig, für Schnellkupplung Spiralbohrer 3.2 mm, Länge 195/170 mm, 3-lippig, für Schnellkupplung Spiralbohrer 4.5 mm, Länge 195/170 mm, 3-lippig, für Schnellkupplung Bei sehr harter Kortikalis den Markraum mit dem entsprechenden Spiralbohrer und der Doppelbohrbüchse 4.5/3.2 eröffnen. Den Spiralbohrer nur bei laufendem Antrieb auf 45 zur Schaftachse absenken. Andernfalls könnte der Bohreinsatz brechen. Lage und Einbringungstiefe des Spiralbohrers unter Bildverstärkerkontrolle überprüfen. Hinweis: Beim Eröffnen des medialen Femuraspekts sorgfältig darauf achten, dass der Spiralbohrer nicht nach posterior in den Bereich der A. femoralis abrutscht. 18 Synthes TEN/STEN - Elastisches Nagelsystem aus Titan/Stahl Operationstechnik

21 6 Nagel einbringen Instrumente Einschlaginstrument für TEN Stiftschlüssel 4.5 mm, Länge 120 mm Hakenschlüssel, zu Nrn , , und Den ersten Nagel in das Einschlaginstrument einspannen. Die Lasermarkierung am Nagelende auf eine der Markierungen am Einschlaginstrument ausrichten. Den Nagel mit Stiftschlüssel oder Hakenschlüssel in der gewünschten Position sicher am Einschlaginstrument befestigen. 2 Die Nagelspitze im rechten Winkel zum Femurschaft ausrichten und den Nagel in den Markraum einbringen (1). Mit dem Einschlaginstrument den Nagel um 180 drehen (2) und die Nagelspitze zur Markraumachse ausrichten (3). 3 Falls erforderlich, die Position der Nagelspitze unter Bildverstärkerkontrolle überprüfen. Hinweis: Die Lasermarkierung am Nagel zeigt die Ausrichtung der Nagelspitze an. Dies erleichtert die Insertion, reduziert die Strahlenbelastung durch Bildverstärkerkontrolle und verhindert ein zu häufiges Kreuzen der Nägel (Korkenziehereffekt). Synthes 19

22 Femur Aszendierende Technik (nur Pädiatrie) 7 Nagel vorschieben Instrumente Einschlaginstrument für TEN Kombihammer für TEN Führungsstange für TEN Stiftschlüssel 4.5 mm, Länge 120 mm Den Nagel unter leichten Drehbewegungen von Hand bis zur Frakturzone vorschieben oder mit dem Schlitzhammer des Kombihammers leicht auf die Impaktierungsfläche des Einschlaginstruments schlagen. Die Verwendung der Führungsstange für TEN kann das Einschlagen erleichtern. Direkte Schläge auf das T-Stück des Einschlaginstruments sind zu vermeiden. Den ersten Nagel bis zur Frakturstelle vortreiben. Hinweis: Den Nagel niemals um mehr als 180 drehen. Das Einbringen des Nagels unter Bildverstärkerkontrolle überwachen. Sicherstellen, dass die konvexe Seite der Nagelspitze an der Innenseite der Kortikalis entlang gleitet. Mit fortschreitendem Eindringen des Nagels in den Markraum biegt sich der Nagel. 20 Synthes TEN/STEN - Elastisches Nagelsystem aus Titan/Stahl Operationstechnik

23 An der kontralateralen Eintrittsstelle den Markraum wie beschrieben eröffnen. Den zweiten Nagel mit identischem Durchmesser (farbcodiert) auf dieselbe Weise vorbiegen, in die Metaphyse einbringen und bis zur Frakturstelle vortreiben. Hinweis: Lässt sich der Nagel auch mit wiederholten Hammerschlägen nur sehr schwer vortreiben, bieten sich folgende Optionen: 1. Sicherstellen, dass der Nagel ordnungsgemäss ausgerichtet ist. 2. Biegung des anterioren Nagelendes verstärken. 3. Nagel mit nächstkleinerem Durchmesser wählen. Hinweis: In einigen Fällen empfiehlt es sich, den ersten Nagel über die Frakturstelle hinaus vorzutreiben, um das proximale Fragment zu stabilisieren. Synthes 21

24 Femur Aszendierende Technik (nur Pädiatrie) 8 Fraktur reponieren Instrument F-Hebel für Reposition, klein Hinweis: Insbesondere bei Verwendung eines Frakturtisches ist es hilfreich, eine erste Reposition bereits vor der sterilen Abdeckung des Beins durchzuführen. Kirschnerdrähte in das proximale Frakturfragment einbringen und als Hebel verwenden, um das Fragment mittels «Joy- Stick»-Technik zu mobilisieren und präzise zu reponieren. Kann mit dieser Technik keine zufriedenstellende Reposition erzielt werden, erleichtert gegebenenfalls der F-Hebel die intraoperative geschlossene Reposition. Die zwei Arme des F- Hebels in möglichst engem Abstand montieren. Montage des kleinen F-Hebels: 1. Einen Gewindestab in das Ende der Stange schrauben. 2. Den zweiten Gewindestab so in die Stange schrauben, dass beide Gewindestäbe gerade eben über den Oberschenkel passen. 3. Den dritten Gewindestab in das gegenüberliegende Stangenende schrauben. Hinweis: Wird innerhalb von 20 bis 30 Minuten oder nach mehreren Versuchen keine Reposition erzielt, eine kurze Inzision anlegen und die Fraktur offen reponieren. 22 Synthes TEN/STEN - Elastisches Nagelsystem aus Titan/Stahl Operationstechnik

25 9 Nägel über die Frakturzone schieben Instrumente Einschlaginstrument für TEN Führungsstange für TEN Kombihammer für TEN Nach ordnungsgemässer Ausrichtung der Frakturfragmente des Röhrenknochens die Nägel wechselseitig mit leichten Hammerschlägen oder manuell unter Drehbewegungen über die Frakturzone schieben, um die Hauptfragmente zu stabilisieren. Anschliessend die Nägel bis zur Metaphyse vortreiben. Die Nagelspitzen im proximalen Fragment korrekt zum Markraum in der Frontalebene ausrichten. Stabilität und Rotation überprüfen. Nach Verankerung der Nägel in der Metaphyse ist eine Einstellung der Rotation nicht mehr möglich. Korkenziehereffekt Im Zweifelsfall die Ausrichtung unter Bildverstärkerkontrolle überprüfen. Hinweis: Wird ein Nägel um 180 gedreht, um den Frakturspalt passieren zu können, muss die Drehung im Anschluss an die Passage rückgängig gemacht werden. Die Markierungen auf dem Einschlaginstrument erleichtern die korrekte Ausrichtung des Nagels. Beispiel Start Zurück Hinweis: Sicherstellen, dass der zweite Nagel distal und proximal vor (bzw. hinter) dem ersten Nagel liegt. Andernfalls ist eine ordnungsgemässe Ausrichtung der Nägel nicht möglich. «Korkenziehereffekt» durch mehr als 2 Kreuzungspunkte vermeiden. Synthes 23

26 Femur Aszendierende Technik (nur Pädiatrie) 10 Nägel kürzen Instrument Schneideinstrument für TEN 2.5, 2.0 mm Sind die Nagelspitzen korrekt im proximalen Fragment positioniert, die Nägel mit dem Schneideinstrument für TEN auf die erforderliche Länge kürzen. Dieses Instrument erlaubt es, die Nägel sehr dicht an der Kortikalis zu schneiden. Bei Verwendung von Verschlusskappen für TEN 3.0 bis 4.0 mm ( ) dürfen die Nagelenden maximal 10 mm aus der Kortikalis ragen. Dies wird durch abschliessendes Einschlagen mit dem abgeschrägten Einschlagbolzen ( ) erreicht. Das Schneideinstrument für TEN wie in der Abbildung dargestellt zusammensetzen. Den Schneidebolzen auf vollständig geöffnete Position drehen, so dass die Markierungen «TOP» von Schneidebolzen und Schneidehülse beide nach oben weisen. Den Schneidebolzen ( ) in die Schneidehülse ( ) einrasten lassen. Die Anschlagmutter ( ) wieder festdrehen. 3.0 mm 4.0 mm, 3.5 mm Das zu schneidende Nagelende durch die passende Öffnung in der Schneidehülse einführen. Der schwarze Markierungsring auf der Aussenseite der Schneidehülse um die gewünschte Schnittstelle markiert. Den Griff an den Schneidebolzen montieren. Beide Griffe in einer Bewegung fest zusammendrücken und den Nagel abzuschneiden. Das abgeschnittene Nagelende verbleibt im Schneideinstrument. Hinweis: Zu lange Nägel führen zur Bildung einer Pseudobursa und behindern die freie Flexion des Knies. Des Weiteren können sie die Haut perforieren und Infektionen verursachen. 24 Synthes TEN/STEN - Elastisches Nagelsystem aus Titan/Stahl Operationstechnik

27 Alternative Technik Instrument Bolzenschneider Steht das Schneideinstrument für TEN nicht zur Verfügung alternativ wie folgt vorgehen. Im proximalen Bereich auf der Bildverstärkerprojektion den Abstand (X) zwischen der aktuellen Position der Nagelspitze (A) und der definitiven Verankerungsposition (B) abschätzen. Diese Distanz plus eine Extraktionslänge von etwa 10 mm (Y) ergibt den Abstand vom Knochen zur Schnittstelle. B A X Hinweis: Die korrekte Kürzung des Nagels ist insbesondere bei der Verwendung von Verschlusskappen von massgeblicher Bedeutung. X Y Synthes 25

28 Femur Aszendierende Technik (nur Pädiatrie) 11 Endgültige Positionierung des Nagels Instrumente Einschlagbolzen für TEN, abgeschrägt Kombihammer für TEN Extraktionszange für TEN Die eingebrachten und ordnungsgemäss gekürzten Nägel unter Verwendung des passenden abgeschrägten Einschlagbolzens für TEN mit leichten Hammerschlägen in ihre geplante Verankerungsposition in der proximalen Metaphyse bringen. Die Schrägung des Einschlagbolzens muss auf die Kortikalis auftreffen, damit ein optimaler Überstand von 8 bis 10 mm sichergestellt ist. Hinweis: Bei zu tiefer Einbringung den Nagel mit der Extraktionszange für TEN greifen und zurückziehen. Leichtes Anbiegen des Nagelendes erleichtert die spätere Extraktion. Hinweis: Bei geplanter Verwendung von Verschlusskappen stets den abgeschrägten Einschlagbolzen verwenden, um sicherzustellen, dass der Nagel max. 10 mm aus dem Knochen ragt. 26 Synthes TEN/STEN - Elastisches Nagelsystem aus Titan/Stahl Operationstechnik

29 12 Verschlusskappe für TEN einbringen Instrumente Einschlaginstrument für TEN Schraubenziehereinsatz für Verschlusskappe für TEN 3.0 bis 4.0 mm (Nr ) Stiftschlüssel 4.5 mm, Länge 120 mm Die Verschlusskappe ( ) auf das ordnungsgemäss abgeschnittene Nagelende setzen und schräg in die Metaphyse schrauben. Die Verwendung von Verschlusskappen ist indiziert bei instabilen Frakturen, z. B. langen Schrägfrakturen, Torsions- und Trümmerfrakturen. Des Weiteren verhindern Verschlusskappen Weichteilirritationen und erleichtern die Nagelextraktion. Den Schraubenziehereinsatz in das Einschlaginstrument einsetzen und mit dem Stiftschlüssel sicher befestigen. Die mit «D» gekennzeichneten Flächen aufeinander ausrichten und die Verschlusskappe auf den Schraubenziehereinsatz setzen. Die Verschlusskappe auf das Nagelende setzen und im Uhrzeigersinn an der Nageleintrittsstelle in den Knochen schrauben. Den knochenseitigen Gewindeteil der Verschlusskappe vollständig im Knochen versenken. Unter Bildverstärkerkontrolle die korrekte Position der Verschlusskappe überprüfen. Synthes 27

30 Femur Aszendierende Technik (nur Pädiatrie) 13 Postoperative Versorgung Die postoperativen Röntgenaufnahmen sollten eine für das Kindesalter erwartungsgemässe anatomische Reposition zeigen. Die Nägel sollten korrekt positioniert und distal und proximal gut verankert sein. Abhängig vom Alter des Kindes sollte bereits am ersten Tag postoperativ die passive Mobilisierung durch einen Physiotherapeuten oder mittels motorbetriebener Bewegungsschiene (CPM: continuous passive motion) eingeleitet werden. Abhängig von den Schmerzen erfolgt am zweiten Tag die Mobilisierung mit Gehstützen und Zehenkontakt. Gewöhnlich kann der Patient nach 3 bis 5 Tagen entlassen werden. Erste klinische und röntgenologische Nachuntersuchungen erfolgen 4 bis 5 Wochen postoperativ. Die volle Belastbarkeit des Knochens ist abhängig von der Kallusbildung. Aktivitäten im normalen Rahmen und Schulsport können gewöhnlich nach 6 bis 8 Wochen wieder aufgenommen werden. Nach 4 bis 6 Monaten wird die Knochenheilung erneut kontrolliert. Nach 6 bis 8 Monaten können die Nägel gewöhnlich entfernt werden. 28 Synthes TEN/STEN - Elastisches Nagelsystem aus Titan/Stahl Operationstechnik

31 14 Implantate entfernen Instrumente Extraktionszange für TEN Führungsstange für TEN Einschlaginstrument für TEN Kombihammer für TEN Schraubenziehereinsatz für Verschlusskappe für TEN 3.0 bis 4.0 mm (Nr ) Gegebenenfalls verwendete Verschlusskappen mit dem entsprechenden, auf das Einschlaginstrument für TEN montierten Schraubenziehereinsatz entfernen. Alten Inzisionen öffnen und die Nagelenden freilegen. Die Nagelenden mit der Extraktionszange für TEN fassen und aufbiegen, so dass kein Kontakt zum neu gebildeten Kallus besteht. Die Führungsstange für TEN fest auf die Extraktionszange für TEN schrauben. Den Nagel durch kräftiges Schlagen mit dem Kombihammer für TEN entlang der Führungsstange extrahieren. Synthes 29

32 Femur Deszendierende Technik (nur Pädiatrie) Für Frakturen des distalen Femurdrittels oder der distalen Metaphyse wird vorzugsweise die monolaterale deszendierende Technik angewendet. Die deszendierende intramedulläre Nagelung des Femurs erfordert eine andere Vorgehensweise, da beide Nägel lateral eingebracht werden cm Für die korrekte biomechanische Konfiguration zur Stabilisierung der Nagelspitzen und des metaphysären Fragments muss einer der Nägel auf besondere Weise vorgebogen und gedreht werden. Inzision Die Inzision unmittelbar unterhalb des Trochanter major ansetzen und 3 4 cm nach distal führen, bis knapp unterhalb des Trochanter minor. Die Länge der Inzision muss eine ausreichende Darstellung des proximalen Femurschafts für die Anlage von zwei getrennten Nageleintrittsstellen ermöglichen. C-förmiger Nagel 1 2 cm S-förmiger Nagel Nagel einbringen Wie in der Abbildung dargestellt, liegen die Nageleintrittsstellen subtrochantär. Die Eintrittsstelle für den C-förmig vorgebogenen Nagel liegt lateral, die Eintrittsstelle für den S-förmig vorgebogenen Nagel anterolateral. Vertikal liegen beide Eintrittsstellen etwa 1 2 cm auseinander, horizontal cm. Die Eintrittsstellen nicht zu dicht beieinander anlegen, da sich der Knochen andernfalls beim Einbringen der Nägel spalten könnte. Nägel vorbiegen Um eine korrekte Verspannung im Markraum, d. h. eine 3- Punkte-Abstützung zu gewährleisten, einen der Nägel gemäss Standardtechnik C-förmig vorbiegen. 30 Synthes TEN/STEN - Elastisches Nagelsystem aus Titan/Stahl Operationstechnik

33 Insertion des Nagels Den einfach C-förmig vorgebogenen Nagel über die proximalere laterale Eintrittsstelle einbringen, die Fraktur mit dem Nagel reponieren und Primärstabilität herstellen. Den zweiten Nagel im ersten Drittel ebenfalls C-förmig vorbiegen und über die distalere anterolaterale Eintrittsstelle einbringen, bis er entlang der Krümmung guten Kontakt mit der medialen Kortikalis hat, also zu zwei Dritteln nach distal eingebracht ist. Jetzt den Nagel im Uhrzeiger- oder Gegenuhrzeigersinn um 180 drehen. Anschliessend den noch aus der Kortikalis ragenden Teil des Nagels nach distal um nahezu 90 biegen, so dass eine S-Form entsteht. C-förmiger Nagel intraoperativ S-förmiger Nagel Abschliessende Positionierung und Verankerung der Nägel Nach erfolgter Reposition den Nagel in das distale Fragment vorschieben und die Nagelspitzen divergierend ausrichten. Hinweis: Auch bei der deszendierenden Technik können anschliessend Verschlusskappen verwendet werden. Synthes 31

34 Tibia Deszendierende Technik (nur Pädiatrie) Tibiafrakturen sollten stets mittels deszendierender Technik behandelt werden. Zur Versorgung von Tibiafrakturen bei Patienten im Kindesalter sind gewöhnlich zwei Nägel erforderlich, welche durch eine mediale und eine laterale Eintrittsstelle in die proximale Tibia eingebracht werden. Wie bereits beschrieben (siehe Seite 14), bestimmt der Markraumdurchmesser am Isthmus den Nageldurchmesser. Je nach Alter und Skelettgrösse des Patienten beträgt der Nageldurchmesser gewöhnlich 2.5 mm bis 4.0 mm. Ein Vorbiegen der Nägel gemäss der zuvor beschriebenen Standardtechnik für das Femur wird empfohlen (siehe Seite 15). 2 3 cm Inzision Proximal der geplanten Eintrittsstellen, auf gleicher Höhe medial und lateral der Tuberositas tibiae zwei symmetrische Hautinzisionen von 2 3 cm Länge anlegen. Nagel einbringen Die Eintrittsstellen liegen anterior an der proximalen medialen und der proximalen lateralen metaphysären Kortikalis, 2 cm distal der proximalen Epiphysenfuge, auf Höhe der Tuberositas tibiae. Hinweis: Aus dem dreieckigen Querschnitt, der breiten proximalen Metaphyse und der exzentrischen Lage der Tibia in Relation zu den sie umgebenden Unterschenkelmuskeln ergeben sich spezielle biomechanische Anforderungen im Hinblick auf die Stabilität. Diese Anforderungen sind bei der tibialen Marknagelung zu berücksichtigen. 32 Synthes TEN/STEN - Elastisches Nagelsystem aus Titan/Stahl Operationstechnik

35 Aufgrund der Dreiecksform des tibialen Markraums tendieren beide Nägel dazu, nach dorsal auszuweichen. Dies würde zu einer unerwünschten Biegung führen. Vor dem Einschlagen der Nägel in ihre endgültige Position in der distalen Metaphyse müssen die Nagelspitzen daher leicht nach posterior gedreht werden, um der physiologischen Antekurvation der Tibia zu folgen. Die Fraktur komprimieren, um eine Verankerung in Distraktion zu vermeiden. Anschliessend die Nägel auf die erforderliche Länge kürzen. Aufgrund des sehr dünnen Weichteilmantels die Nagelenden kurz halten und nicht aufbiegen. Hinweis: Bei Tibiafrakturen, insbesondere Schräg- und Torsionsfrakturen, kann es sehr häufig zu einer Verkürzung der Tibia kommen. In diesen Fällen wird daher zur Vermeidung von Fehlstellungen die Verwendung von Verschlusskappen dringend empfohlen. Synthes 33

36 Unterarm Für die Stabilisierung von Unterarmfrakturen erwachsener Patienten mittels ESIN-Technik ist die korrekte Vorgehensweise von kritischer Bedeutung. Die Operationstechnik für Erwachsene und Kinder ist identisch, jedoch ist bei Kindern die Epiphysenfuge unter allen Umständen zu schonen. Grundsätzlich wird bei Unterarmfrakturen pro Knochen nur ein Nagel eingebracht, da Radius und Ulna zusammen mit der Membrana interossea antebrachii eine Einheit bilden. Je nach Lage der Fraktur und Präferenz des Chirurgen können die Nägel über antegraden oder retrograden Zugang eingebracht werden. Zum Schutz des tiefen Asts des Nervus radialis empfiehlt diese Operationstechnik die Einbringung des Nagels in den Radius über den retrograden Zugang. Dahingegen kann der ulnare Nagel sowohl über den antegraden als auch den retrograden Zugang eingebracht werden. Zur Vermeidung von Weichteilirritationen und Sehnenverletzungen sowie zur leichteren Entfernung der Implantate empfiehlt sich die Verwendung der Verschlusskappen für TEN. Die im folgenden Abschnitt beschriebene Technik gilt sowohl für pädiatrische als auch für erwachsene Patienten. 34 Synthes TEN/STEN - Elastisches Nagelsystem aus Titan/Stahl Operationstechnik

37 1 Patientenlagerung Den Patienten in Rückenlage etwas an die Seite des OP-Tisches gerückt lagern und den betroffenen Arm auf einen röntgenstrahlendurchlässigen Armtisch legen (1). Den C-Bogen so positionieren, dass das Operationsfeld frei zugänglich ist. Hinweis: Die Positionierung des Arms direkt unter dem Bildverstärker (2) gewährleistet eine bessere Bildqualität, reduziert die Strahlenbelastung und erzeugt grössere, schärfere Bilder der Frakturstelle. 1 2 Synthes 35

38 Unterarm 2 Nageldurchmesser bestimmen Der Nageldurchmesser beträgt jeweils etwa zwei Drittel des Markraumisthmus. Zwei Nägel mit identischem Durchmesser auswählen, so dass identische Biegekräfte einander entgegenwirken und Varus- oder Valgus-Fehlstellungen vermieden werden. In der Pädiatrie werden gewöhnlich Nägel mit einem Durchmesser von 1.5, 2.0 und 2.5 mm verwendet, bei Erwachsenen Nägel mit einem Durchmesser von 3.0 mm. 36 Synthes TEN/STEN - Elastisches Nagelsystem aus Titan/Stahl Operationstechnik

39 3 Nageleintrittsstelle in den Radius bestimmen Inzision Am distalen Radius sind zwei Zugänge möglich: Die herkömmlichen Methode über einen distalen lateralen Zugang gefährdet jedoch den oberflächlichen Ast des Nervus radialis. Bei der moderneren Methode erfolgt der Zugang dorsal über das Tuberculum dorsale radii. Die Inzision wird standardmässig in Längsrichtung angelegt. Alternativ kann unter Berücksichtigung kosmetischer und praktischer Aspekte eine transversale Inzision durchgeführt werden. Hinweis: Zum Schutz der Sehnen wird eine offene Dissektion empfohlen. Eintrittsstelle Die Eintrittsstelle am Radius liegt etwa 2 cm proximal der distalen Epiphysenfuge bzw. bei Erwachsenen 4 cm proximal der Gelenklinie. Die nachfolgende Operationstechnik beschreibt den dorsalen Zugang über das Tuberculum dorsale radii. Synthes 37

40 Unterarm 4 Nageleintrittsstelle in den Radius anlegen Instrument Pfriem für TEN Alternatives Instrument Pfriem, gebogen, Länge 180 mm Den Pfriem unter Sichtkontrolle direkt auf das Tuberculum dorsale radii setzen und wie nachfolgend beschrieben einbringen. Hinweis: Darauf achten, die kontralaterale Kortikalis nicht zu durchbohren. Den Pfriem am oberen Ende der Inzision senkrecht zum Schaft bis auf den Knochen einbringen. Durch Drehung des Pfriems den Knochen markieren. Den Pfriem auf einen Winkel von 45 zur Schaftachse absenken und den Knochen unter Drehbewegungen aufsteigend durchbohren. Die Öffnung sollte etwas grösser sein als der gewählte Nageldurchmesser.* Bei Verwendung von Verschlusskappen sicherstellen, dass der Lochdurchmesser dem Kerndurchmesser der Verschlusskappe ( ) entspricht. Hinweis: Ausschliesslich die kleinen Verschlusskappen für TEN ( ) verwenden. 45 * Vorgehensweise für den ulnaren Zugang wiederholen. 38 Synthes TEN/STEN - Elastisches Nagelsystem aus Titan/Stahl Operationstechnik

41 5 Nagel in den Radius einbringen Instrumente Einschlaginstrument für TEN Stiftschlüssel 4.5 mm, Länge 120 mm Hakenschlüssel, zu Nrn , , und Der Radius ist häufig schwierig zu reponieren und sollte daher zuerst geschient werden. Die Nagelspitze im rechten Winkel zum Radiusschaft ausrichten und den radialen Nagel von Hand mit dem Einschlaginstrument für TEN in den Markraum einbringen. Anschliessend den Nagel mit dem Einschlaginstrument um 180 drehen und die Nagelspitze zur Markraumachse ausrichten. Den Nagel unter Drehbewegungen bis zur Frakturstelle vorschieben. Hinweis: Von der Verwendung eines Hammers wird abgeraten. Hammerschläge könnten weitere Frakturfragmente erzeugen. Synthes 39

42 Unterarm 6 Nageleintrittsstelle in die Ulna bestimmen a Für die Anlage der Nageleintrittsstelle in die Ulna sind zwei Zugänge möglich: a Der antegrade Zugang durch Perforation der lateralen Kortikalis der proximalen Metaphyse. b Der retrograde Zugang durch Perforation der medialen Kortikalis der distalen Metaphyse. Der retrograde Zugang hat die folgenden Vorteile: Keine Positionsänderung des Unterarms während Reposition erforderlich Stets gute Visualisierung mittels Bildverstärker Keine Positionsänderung des Unterarms während Nagelinsertion erforderlich b Inzision Für den antegraden Zugang eine Längsinzision auf der dorsoradialen Seite der proximalen Ulna, 3 cm distal der Apophyse anlegen. Für den retrograden Zugang eine Inzision 3 cm proximal des palpierbaren Processus styloideus ulnae ansetzen und 2 3 cm nach distal führen. Eintrittsstelle Bei der antegraden Technik liegt die Nageleintrittsstelle auf der anterolateralen Seite der proximalen Metaphyse, etwa 2 cm distal der Apophysenfuge der proximalen Ulna. Bei der retrograden Technik liegt die Nageleintrittsstelle auf der anterolateralen Seite der distalen Metaphyse, etwa 2 cm proximal der Gelenklinie. Der nachfolgende Abschnitt beschreibt die Operationstechnik bei Nagelinsertion in Radius und Ulna über den retrograden Zugang. 40 Synthes TEN/STEN - Elastisches Nagelsystem aus Titan/Stahl Operationstechnik

43 7 Nageleintrittsstelle in die Ulna anlegen Instrumente Pfriem für TEN Einschlaginstrument für TEN Stiftschlüssel 4.5 mm, Länge 120 mm Hakenschlüssel, zu Nrn , , und Alternatives Instrument Pfriem, gebogen, Länge 180 mm Den Pfriem an der geplanten Nageleintrittsstelle senkrecht zur Kortikalis ansetzen, langsam auf einen Winkel von 45 zur ulnaren Achse absenken und den Markraum unter Drehbewegungen wie zuvor für den Radius beschrieben eröffnen (Schritt 4, Seite 38). 45 Synthes 41

44 Unterarm 8 Nagel in die Ulna einbringen Instrumente Einschlaginstrument für TEN Stiftschlüssel 4.5 mm, Länge 120 mm Hakenschlüssel, zu Nrn , , und Den Nagel mit dem Einschlaginstrument für TEN von Hand in die Ulna einbringen und bis zur Frakturstelle vorschieben. 9 Radius reponieren und Fraktur fixieren Instrumente Einschlaginstrument für TEN Stiftschlüssel 4.5 mm, Länge 120 mm Hakenschlüssel, zu Nrn , , und Die Spitze das Radiusnagels auf den Markraum des proximalen Fragments ausrichten. Anschliessend den Nagel mit vorsichtigen Drehbewegungen von Hand vorschieben, bis die Nagelspitze auf Höhe des Olekranons im proximalen Fragment sitzt. Hinweis: Kann auf diese Weise keine Reposition erreicht werden, muss eine offene Reposition erfolgen. Dazu eine kleine Inzision auf Höhe der Fraktur anlegen und die Fragmente unter Verwendung kleiner Repositionsklemmen reponieren. Anschliessend den Radiusnagel über die Frakturlinie in das proximale Fragment schieben. 42 Synthes TEN/STEN - Elastisches Nagelsystem aus Titan/Stahl Operationstechnik

45 10 Ulna reponieren und Fraktur fixieren Instrumente Einschlagbolzen für TEN, gerade Extraktionszange für TEN Einschlaginstrument für TEN Stiftschlüssel 4.5 mm, Länge 120 mm Hakenschlüssel, zu Nrn , , und Nach Reposition des Radius erfolgt die Reposition der Ulna gewöhnlich spontan. Den Ulnanagel mit dem Einschlaginstrument für TEN über die Frakturlinie in die proximale Metaphyse treiben. Hinweis: Unabhängig von der angewandten Technik (Radius retrograd/ulna antegrad oder Radius retrograd/ulna retrograd) beide Nagelspitzen Richtung Membrana interossea antebrachii ausrichten, um eine maximale Aufspannung zu erzielen. Synthes 43

46 Unterarm 11 Nägel kürzen und endgültig positionieren Instrumente Schneideinstrument für TEN Einschlagbolzen für TEN, gerade Einschlagbolzen, abgeschrägt, klein, für TEN 1.5 bis 3.0 mm Nach ordnungsgemässer Positionierung der Nägel in der gegenüberliegenden Metaphyse die herausragenden Nagelenden jeweils in etwa 1 cm Abstand zum Knochen abschneiden. Mit dem Einschlagbolzen für TEN ( oder ) die Nägel in Radius und Ulna in ihre endgültige Position treiben. Darauf achten, die Nägel nicht zu tief einzubringen. Etwa 5 mm sollten aus der Kortikalis herausragen. Bei zu tiefer Einbringung die Nägel mit der Extraktionszange für TEN ( ) zurückziehen. Zum Schutz vor Weichteil- und Sehnenirritationen und für zusätzliche Stabilität (insbesondere bei erwachsenen Patienten) wird die Verwendung der kleinen Verschlusskappen für TEN dringend empfohlen. Da bei der Versorgung von Unterarmfrakturen gewöhnlich Nägel mit 1.5 bis 2.5 mm eingesetzt werden, die entsprechenden Verschlusskappen für TEN 1.5 bis 2.5 mm ( ) verwenden. Die Nägel dürfen maximal 5 mm aus der Kortikalis herausragen. Andernfalls können die Verschlusskappen nicht ausreichend tief in den Knochen geschraubt werden. Das abschliessende Einschlagen des Nagels mit dem Einschlagbolzen gewährleistet die korrekte Länge des Nagelendes. Alternativ: Werden keine Verschlusskappen für TEN verwendet, den Radiusnagel in grösserem Abstand zum Knochen kürzen und ausreichend weit ausserhalb des Sehnenscheidenfachs platzieren, um Reibung zu reduzieren und Sehnenruptur zu vermeiden. 44 Synthes TEN/STEN - Elastisches Nagelsystem aus Titan/Stahl Operationstechnik

47 12 Verschlusskappen für TEN einbringen Instrumente Stiftschlüssel 4.5 mm, Länge 120 mm Einschlaginstrument für TEN Schraubenziehereinsatz für Verschlusskappe für TEN 1.5 bis 2.5 mm (Nr ) Einschlagbolzen für TEN, gerade Einschlagbolzen, abgeschrägt, klein, für TEN 1.5 bis 3.0 mm Verschlusskappen verhindern Weichteilirritationen, Migration des Nagels und erleichtern die Nagelextraktion. Den Schraubenziehereinsatz in das Einschlaginstrument einsetzen und mit dem Stiftschlüssel sicher befestigen. Die mit «D» gekennzeichneten Flächen aufeinander ausrichten und die Verschlusskappe ( ) auf den Schraubenziehereinsatz setzen. Die Verschlusskappe auf das Nagelende setzen und im Uhrzeigersinn an der Nageleintrittsstelle in den Knochen schrauben. Den knochenseitigen Gewindeteil der Verschlusskappe vollständig im Knochen versenken. Hinweis: Bei Verwendung von Verschlusskappen empfiehlt sich die abschliessende Positionierung der Nägel mit dem Einschlagbolzen für TEN ( oder ). Synthes 45

48 Unterarm 13 Postoperative Versorgung Postoperative Immobilisierung ist nicht erforderlich. Aktive Mobilisierung sobald verträglich einleiten. Nach 4 bis 6 Monaten können die Nägel gewöhnlich entfernt werden, vorausgesetzt um die Frakturstelle wird eine vollständige Knochenneubildung (Geflechtknochen) nachgewiesen. Die Knochenheilungsdauer ist insbesondere vom Alter des Patienten abhängig. 46 Synthes TEN/STEN - Elastisches Nagelsystem aus Titan/Stahl Operationstechnik

49 Humerus Aszendierende Technik Für Frakturen des proximalen Humerus und des Humerusschafts wird die aszendierende monolaterale Technik angewendet. Dabei werden zwei Nägel retrograd am anterolateralen (radialen) Aspekt des distalen Humerus eingebracht. Der ulnare Zugang ist aufgrund der Gefährdung des Nervus ulnaris zu vermeiden cm Den Patienten in Rückenlage lagern, den betroffenen Arm auf einen Armtisch legen. Bei subkapitalen Humerusfrakturen darauf achten, dass die Schulter vollständig auf dem OP- Tisch liegt, um Artefakte durch die Metallkante des Tisches zu vermeiden. 1 2 cm 1 2 cm Die Nageldurchmesser wie in der zuvor beschriebenen Standardtechnik für das Femur bestimmen (siehe Seite 14). Bei allen unilateralen Insertionstechniken erfolgt das Vorbiegen der Nägel gemäss der zuvor beschriebenen deszendierenden Technik für das Femur (siehe Seite 30). Inzision Die Inzision etwa 1 cm oberhalb des palpierbaren Epicondylus lateralis ansetzen und 3 4 cm nach proximal führen, um den lateralen Aspekt des Humerus darzustellen. Es empfiehlt sich, den anterioren Aspekt des distalen, lateralen Humerus subperiostal darzustellen, um eine gute Visualisierung des Knochens und der Nageleintrittsstellen zu gewährleisten. Nagel einbringen Die Nageleintrittsstellen liegen am suprakondylären lateralen ventralen Aspekt ausserhalb der Kapsel. Achtung: Unbedingt auf die Position des Nervus radialis in Relation zur Fraktur achten. Hinweis: Bei instabilen oder Trümmerfrakturen empfehlen wir die Verwendung der passenden Verschlusskappe (Einzelheiten zum Einbringen der Verschlusskappen siehe Standardtechnik für das Femur, Schritt 12, Seite 27). Synthes 47

50 Humerus Deszendierende Technik Für Frakturen des distalen Humerus, einschliesslich suprakondyläre Frakturen des distalen Humerus, wird bei Erwachsenen und Kindern die deszendierende monolaterale Technik angewendet. Die Nageldurchmesser wie in der zuvor beschriebenen Standardtechnik für das Femur bestimmen. Inzision Bei Kindern 3 4 cm, bei Erwachsenen 4 5 cm proximal der geplanten Eintrittsstelle eine Inzision anlegen. Anschliessend den Humerus subperiostal darstellen cm Nagel einbringen Die Nageleintrittsstellen liegen lateral und distal der Tuberositas deltoidea. Eine distalere Eintrittsstelle könnte den Nervus radialis gefährden cm Der Abstand der Nageleintrittsstellen beträgt longitudinal cm und transversal cm. Achtung: Unbedingt auf die Position des Nervus radialis in Relation zur Fraktur achten. 48 Synthes TEN/STEN - Elastisches Nagelsystem aus Titan/Stahl Operationstechnik

51 Operationstechnik für erweiterte Indikationen Proximaler Radius: Radiushals Dank seiner Flexibilität eignet sich der elastische Nagel besonders gut für die geschlossene Reposition und Fixation sowohl von Frakturen des Radiushalses als auch von Frakturen des proximalen Radius vom Typ Salter-Harris (SH) I und II. Der Nageldurchmesser wie in der zuvor beschriebenen Technik für den Unterarm bestimmen (siehe Seite 36). Für Radiushals- und SH-I/II-Frakturen empfiehlt sich gewöhnlich ein Nageldurchmesser von 2.0 bis 2.5 mm. Inzision und Nageleintrittsstelle Inzision und Nageleintrittsstelle siehe Technik für den Unterarm (siehe Seite 37). Reposition In der Bildverstärkeransicht mit der stärksten Dislokation die aufgebogene Nagelspitze auf den dislozierten Caput radii ausrichten. Die Nagelspitze über den Frakturspalt in das Collum oder Caput radii vorschieben. Unter leichtem axialen Druck auf den Nagel oder mit leichten Hammerschlägen die Fraktur dekompaktieren. Anschliessend durch Drehung des Nagels um 180 die Fraktur reponieren. Bei vollständiger oder starker Dislokation das Radiusköpfchens durch Druck von aussen vor die Nagelspitze schieben. Zur Reposition eines stark dislozierten Radiusköpfchens einen Kirschnerdraht 1.2 oder 1.6 mm einbringen und als Hebel einsetzen (Joystick-Technik). Hinweis: Bei Erwachsenen mit entsprechender Indikationsstellung gemäss der Technik für Kinder vorgehen. Hinweis: In der hier beschriebenen Technik dient der Nagel primär der Reposition und sekundär als Implantat zur Stabilisierung der Fraktur. Synthes 49

52 Distaler Radius und distale Ulna, diaphysär-metaphysäre Dislokationsfraktur Für die Versorgung dieser Frakturen gemäss Standardtechnik für Frakturen des Unterarms vorgehen. Folgende wesentliche Abweichung ist zu berücksichtigen: Während die Nägel bei der Standardtechnik nicht vorgebogen werden, ist bei diesen Frakturbildern ein Vorbiegen erforderlich. Den Radiusnagel vor Passieren der Frakturstelle biegen, um einer Valgusstellung entgegenzuwirken. Der Scheitelpunkt des Nagelbogens sollte auf Höhe der Frakturzone zu liegen kommen. Hinweis: Bei gutem Kontakt zwischen Nagel und distalem Fragment ist ausreichende Stabilität gewährleistet. Hinweis: Kann mittels ESIN keine Frakturreposition erzielt werden, eine alternative Technik anwenden, z. B. Stabilisierung mit dem kleinen Fixateur externe ( ). 50 Synthes TEN/STEN - Elastisches Nagelsystem aus Titan/Stahl Operationstechnik

53 Klavikula Dank seiner Elastizität ist der TEN für die Versorgung von Frakturen der Klavikula geeignet. Der Nagel passt sich den anatomischen Gegebenheiten an und ermöglicht die minimalinvasive Versorgung. Die Versorgung mit dem TEN erfordert lediglich eine kleine Inzision und erlaubt die Belastung und sofortige Wiederaufnahme von Aktivitäten. Deutliche Schmerzlinderung und optimale Funktionswiederherstellung werden erzielt. Gewöhnlich wird der elastische Nagel über den medialen Zugang nach lateral in die Klavikula eingebracht. Im Vergleich zum lateralen Zugang ermöglicht der Zugang von medial eine bessere Identifizierung des medialen Aspekts der Klavikula und erleichtert die Handhabung. Des Weiteren besteht bei medialem Zugang ein geringeres Verletzungsrisiko für die zentralen Gefässe. Inzision Über dem medialen Aspekt der Klavikula eine cm lange Inzision in Richtung der Hautspaltlinie (Langer-Linie) anlegen. Nagel einbringen Die Nageleintrittsstelle liegt 1 bis 2 cm distal des Sternoclaviculargelenks mittig im anterioren Quadrant der medialen Klavikula. In diesem Bereich ist die Ausbildung der kortikalen Strukturen schwächer, die Kortikalis dünner. Zum Schutz vor Weichteilirritationen und zur Verhinderung einer Nagelmigration wird dringend empfohlen, den Nagel mittels Einschlagbolzen ( oder ) in die endgültige Position zu bringen und die Verschlusskappen für TEN zu verwenden. Synthes 51

54 Produktinformation Das elastische Nagelsystem aus Titan/Stahl (TEN/STEN System) wurde speziell für die elastisch-stabile intramedulläre Nagelung (ESIN) entwickelt. Optimales Material vereint hervorragende mechanische Stabilität mit adäquater Elastizität Nägel erhältlich in den Durchmessern 1.5 bis 4.0 mm, auf die erforderliche Länge kürzbar Farbcodierung zur einfacheren Identifizierung Nagelspitze erleichtert Nagelinsertion und ermöglicht problemloses Gleiten im Markraum Markierungen am Nagelende erleichtern die ordnungs - gemässe Ausrichtung des Nagels im Markraum Verschlusskappen für alle Nageldurchmesser erhältlich Verschlusskappen sorgen für zusätzliche axiale Stabilität, verhindern unerwünschte Verkürzung und Weichteilirritation und erleichtern die Extraktion des Nagels Anspruchsvolle Instrumente gewährleisten einfache und sichere Handhabung 52 Synthes TEN/STEN - Elastisches Nagelsystem aus Titan/Stahl Operationstechnik

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