Phlebologische Funktionsdiagnostik

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1 268 Fortbildung Phlebologische Funktionsdiagnostik M. Doerler; M. Stücker Venenzentrum der Kliniken für Dermatologie und Gefäßchirurgie der Ruhr-Universität Bochum, Bochum/Germany Venöse Photoplethysmographie (PPG) Die Grundlage für die venöse Photoplethysmographie ist die stärkere Absorption von selektivem Licht im nahen Infrarotbereich ( m) durch Hämoglobin bzw. Blut im Vergleich zu Gewebe. Bei der venösen Photoplethysmographie wird die Lichtreflexion (Synonym: Licht- Reflexions-Rheographie, LRR) mittels eines PPG-Sensors gemessen. Da Licht von Blut stärker als vom Gewebe absorbiert wird, nimmt die Lichtreflexion bei steigendem Blutvolumen im Bein ab. Das PPG- Signal spiegelt daher Blutvolumenschwankungen wider. Das PPG-Signal gliedert sich in einen gleich bleibenden Anteil durch Lichtabsorption in undurchblutetem Gewebe (ca. 90 %), eine variable Lichtabsorption durch das venöse Blutvolumen (ca. 10 %) und eine periodische arterielle Lichtabsorption (ca. 0,5 %). Mithilfe digitaler Filtertechniken können diese Signale voneinander getrennt werden (digitale Photoplethysmographie, dppg). Wann ist eine PPG indiziert? Die Hauptindikation für eine venöse PPG stellt der Muskelpumpen-PPG-Test dar. Dieser Test eignet sich aufgrund der Einfachheit hervorragend als Screening-Test, um die venöse Hämodynamik eines Patienten zu beurteilen und kann auch zur Beurteilung des Therapieerfolges (z.b. nach Varizen-Operationen oder interventionellen Eingriffen) herangezogen werden. Kontraindikation: keine Der sitzende Patient führt acht Dorsalextensionen in 16 Sekunden im Sprunggelenk durch. Die Ferse ist dabei am Boden abgestützt. Der PPG-Sensor wird ca. 10 cm oberhalb des Malleolus medialis angebracht ( Abb. 1). Die Fußbewegung führt zur Kompression der Beinvenen und damit zu einem Bluttransport nach proximal (Muskelpumpe). Das abnehmende Blutvolumen spiegelt sich in der PPG-Kurve durch eine zunehmende Lichtreflexion wider. Nach Beendigung der Fußbewegung fließt das Blut wieder nach distal. Bei insuffizienten Venen geschieht das schneller, als bei suffizienten Venenklappen ( Abb. 2a und 2b). Aus dem Test ergeben sich zwei entscheidende Parameter: die venöse Auffüllzeit (Zeit in s vom Kurvenmaximum nach Bewegungsende bis zum Wiedererreichen der Basislinie) die venöse Pumpleistung (Reflexionsänderung in % in Bezug auf die Ruhereflexion vor Fußbewegung) Venöse Auffüllzeit Eine venöse Auffüllzeit 25 s gilt als venengesund. Bei kürzeren Auffüllzeiten liegen leichte (<25 s), mittelschwere (<20 s) bzw. schwere (<10 s) hämodynamische Störungen vor. Tourniquet-Test Beim Tourniquet-Manöver wird dieselbe Messung unter Anlegen einer Staumanschette am proximalen Unterschenkel wiederholt ( Abb. 3). Wenn sich die venöse Auffüllzeit durch das Anlegen einer Staumanschette (Tourniquet) mit einem Druck von mindestens 80 mmhg verbessert, spricht man von einer besserbaren Venenfunktion, welche für eine extrafasziale Veneninsuffizienz spricht. Die Staumanschette verhindert in diesem Fall den Blutfluss nach distal in insuffizienten extrafaszialen Venen. In der Praxis wird dieser Test bei pathologischem Ergebnis ohne Tourniquet eingesetzt, um eine tiefe Veneninsuffizienz (nicht besserbare Venenfunktion) auszuschließen. Korrespondenzadresse Dr. med. univ. M. Dörler Venenzentrum der Dermatologischen und Gefäßchirurgischen Kliniken, Ruhr-Universität Bochum Hiltroper Landwehr 11 13, D Bochum/Germany m.doerler@klinikum-bochum.de Zitierweise des Beitrags/Cite as: Phlebological functional diagnostics Phlebologie 2014; 43: DOI: Abb. 1 Sitzende Position des Patienten bei Durchführung einer venösen PPG. Der Mess-Sensor wir ca. 10 cm oberhalb des medialen Knöchels angebracht. Der Patient führt acht Dorsalextensionen in 16 Sekunden durch. Venöse Pumpleistung Die venöse Pumpleistung zeigt bei beginnendem Venenleiden häufig noch normale Werte und eignet sich im Vergleich zur venösen Auffüllzeit schlechter zur Unterscheidung zwischen venengesund und venenkrank.

2 Fortbildung 269 Abb. 2a Die dppg-kurven des linken Beines zeigen sowohl ohne als auch mit Tourniquet normale venöse Auffüllzeiten. Am rechten Bein ist die venöse Auffüllzeit mit 17 s im Tourniquet-Test leicht erniedrigt. Venenverschluss- Plethysmographie ( VVP) Plethysmographie steht für Volumenmessung. Bei der Venenverschluss-Plethysmographie werden die funktionellen Eigenschaften des Venensystems bei Muskelruhe untersucht. Grundsätzlich werden Blutvolumenschwankungen im Bein durch das Anlegen von Staumanschetten an den Oberschenkeln gemessen. Meist erfolgt dies durch eine Messung der Beinumfangszunahme mittels Dehnungsmessstreifen (Straingauge-Plethysmographie, in der Regel ein mit Quecksilber gefüllter dünner Schlauch). Alternativ stehen jedoch auch andere Verfahren zur Objektivierung der Blutvolumenschwankungen zur Verfügung. Hierzu gehören unter anderem die Wasserplethysmographie (Messung der Wasserverdrängung) oder die gravimetrische Plethysmographie (Messung der Gewichtsänderung). Wann ist eine VVP indiziert? Die VVP eignet sich zur Untersuchung von funktionellen Veränderungen durch venöse Abstrombehinderungen (z.b. tiefe Beinvenenthrombosen, Schwangerschaft) inklusive Schweregradbestimmung und Therapiekontrolle. Kontraindikation: Phlegmasia coerulea dolens Die Beine der Patienten werden hochgelagert ( Abb. 4). Der venöse Abstrom wird durch die Anlage von breiten Staumanschetten an den Oberschenkeln mit einem Druck von 80 mmhg drei (bis fünf) Minuten lang blockiert. Am größten Unterschenkelumfang wird der Dehnungsmesssensor platziert, welcher die Umfangvermehrung misst. Diese spiegelt die Blutvolumenzunahme im Bein näherungsweise wider. Nach schlagartiger Auflösung der Blockade, kann der venöse Abstrom gemessen werden. Schattauer 2014 Phlebologie 5/2014

3 270 Fortbildung Abb. 2b Die dppg-kurven beider Beine zeigen sowohl ohne als auch mit Tourniquet eine verminderte venöse Auffüllzeit. Dieser Befund spricht für das Vorliegen einer venösen Insuffizienz mit Beteiligung des tiefen Venensystems (keine besserbare Venenfunktion im Tourniquet-Test). Abb. 3 dppg mit Tourniquet. Durch die Staumanschette werden die epifaszialen Venen komprimiert. Eine erniedrigte venöse Auffüllzeit im Tourniquet-Test spricht für eine Insuffizienz der tiefen Venen. Abb. 4 Typische Lagerung eines Patienten bei der VVP mit Anlage der Staumanschetten an den Oberschenkeln. Hier mit Dehnungsmesssensor am größten Unterschenkelumfang (Straingauge-Plethysmographie).

4 Fortbildung 271 Die wichtigsten Parameter sind ( Abb. 5): die venöse Kapazität (Zunahme des Beinumfangs in %, bezogen auf Beinfumfang vor Testbeginn) der venöse Abstrom (mittlere Abnahme des Beinumfangs in den ersten 3 s nach Stauende, umgerechnet in %/min) Venöse Kapazität Normwerte für die venöse Kapazität liegen zwischen 2,5 % und 5 % (2,5 5 ml/100 ml Gewebe). Niedrigere Werte kommen bei einer proximalen Beinvenenthrombose vor, höhere sind mit Varizen vereinbar. Abb. 5 VVP-Kurven (beider Beine) bei einer Okklusionsdauer von 180 s: Die venöse Kapazität (VC= 5,7% links und 5,3% rechts) und der venöse Abstrom (VO= 92,0%/min links und 89,7%/min rechts) liegen im Normbereich. Typisch für einen normalen venösen Abstrom ist ein steiler Abfall des Kurvenmaximums nach Stauende (Steilgerade). Mit freundlicher Genehmigung der Fa. Sonotechnik Austria (Maria Rain, Österreich) Venöser Abstrom Für den venösen Abstrom gelten Werte >30 %/min als venengesund. Werte zwischen %/min sind grenzwertig. Niedrigere (<20 %/min) Werte sprechen für ein venöses Abstromhindernis (z.b. eine tiefe Beinvenenthrombose). Die Detektion von Thrombosen außerhalb des Haupleitersystems bzw. von unvollständigen Thrombosen ist jedoch eingeschränkt. ArteriellerUlt raschalldoppler (ausd) Kontraindikation für eine Kompressionstherapie, Indikation für weiterführende bildgebende Diagnostik bzw. operative/interventionelle Verbesserung der arteriellen Hämodynamik). Tipp für die phlebologische Praxis Führen Sie diese Untersuchung in jedem Fall bei typischen Beschwerden (Claudicatio intermittens) bzw. bei Beinbeschwerden, die nicht durch ein Venenleiden zu erklären sind, durch. Am liegenden Patienten (nach ca. 10 Minuten Ruhephase) werden mittels üblicher, entsprechend dem Beinumfang ausgewählter Blutdruckmanschette und 8 10 MHz Dopplersonde der systolische Blutdruck über der A. tib. ant. (bzw. A. dorsalis pedis) und der A. tib. post. gemessen ( Abb. 6). An der Kontaktstelle kann übliches Ultraschallgel verwendet werden. Die Blutdruckmanschette wird dabei im Bereich Mittels ausd kann die Bestimmung des arteriellen Knöchel-Arm-Index (ankle-brachial Index: ABI) erfolgen. Ein unauffälliger arterieller Knöchel-Arm-Index spricht gegen das Vorliegen einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit. Gemessen wird der systolische Blutdruck an beiden Armen und Beinen. Wann ist die Bestimmung des ABI indiziert? Der ABI dient als einfach durchführbare Screening-Untersuchung zum Ausschluss einer peripheren arteriellen Verschlusskrankheit. In der phlebologischen Praxis spielt das eine entscheidende Rolle in der Behandlungsplanung (z.b. Nachweis einer Tab. 1 Fehlerquellen der venösen Photoplethysmographie (2). Zu hohe oder zu niedrige Hauttemperatur Trophische Störungen, Erythem, Ekzem, Narbenbildung, Infektion oder Salbenreste im Untersuchungsbereich Bei der Untersuchung von Kindern und Jugendlichen im Standardverfahren ergeben sich häufig auch bei gesundem Venensystem erniedrigte venöse Auffüllzeiten, die eine Venenkrankheit vortäuschen. Die ausgeprägte Einschränkung der Beweglichkeit im oberen Sprunggelenk oder andere Beeinträchtigungen der Gelenk- und Muskelpumpen führen zu erniedrigten Funktionswerten. Durch eine ausgeprägte arterielle Verschlusskrankheit kann die venöse Auffüllzeit verlängert sein. Ein zu fest oder zu locker angelegter Tourniquet beeinträchtigt die Aussagefähigkeit des Tourniquet-Testes. Hämodynamisch wirksame Perforanten unterhalb des Tourniquets können eine nicht besserbare venöse Insuffizienz vortäuschen. Reduzierte Compliance des Patienten beim Bewegungsprogramm Lokalisation der Mess-Sonde direkt über einer größeren epifaszialen Vene Schattauer 2014 Phlebologie 5/2014

5 272 a b Abb. 6 Messung des systolischen Blutdruckes mittels Dopplersonde und Blutdruckmanschette über der A. dorsalis pedis zwischen dem 1. und 2. Zehenstrahl (links) und über der A. tib. post. hinter dem medialen Innenknöchel (rechts) zur Berechnung des ABI. des Knöchels angelegt. Zudem erfolgt die dopplersonographische Messung des systolischen Blutdrucks über der A. brachialis beidseits. Aus den Messwerten kann der ABI für beide Beine wie folgt getrennt berechnet werden: ABI = Knöchelarteriendruck/mittleren Druck der Arme* Entsprechend der deutschen Leitlinie zur Diagnostik und Therapie der pavk sollte für den Ausschluss einer pavk der jeweils niedrigste Knöchelarteriendruck herangenommen werden. *Bei einem Druckunterschied 10 mmhg an den Armen wird anstelle des Mittelwertes der höhere Armdruck verwendet. Ein ABI <0,9 spricht für eine pavk. Erhöhte (>1,3) bzw. nicht unterdrückbare Knöchelarteriendrücke sprechen für eine Mediasklerose Mönckeberg (z.b. bei Diabetes mellitus, chronischer Niereninsuffizienz). Tipp für die phlebologische Praxis Nicht jede pavk stellt eine absolute Kontraindikation für eine Kompressionstherapie dar. Nach neueren Untersuchungen wird der arterielle Blutfluss nicht beeinträchtigt, wenn eine inelastische Kompression bis 40 mmhg erfolgt und ein ABI >0,5 sowie ein absoluter Knöchelarteriendruck >60 mmhg vorliegt. Dies ist insbesondere für Patienten mit gemischt venös-arteriellen Ulzera von Bedeutung. Interessenkonflikt Der Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Ethische Richtlinien Alle Daten wurden in Übereinstimmung mit den nationalen Gesetzen und der aktuellen Helsinki-Deklaration erhoben. Eine Patientenzustimmung lag vor. Literatur 1. Noppeney T, Nüllen H. Diagnostik und Therapie der Varikose. Berlin: Springer Deutsche Gesellschaft für Phlebologie. Leitlinie: Venöse Diagnostik mit der Licht-Reflexisons- Rheographie/Photoplethysmographie. AWMF- Leitlinien 2012; Register Nr. 037/008. Phlebologie 2012; 41: Deutsche Gesellschaft für Phlebologie. Leitlinie: Venöse Diagnostik mit der Venenverschlussplethysmographie mittels Dehnungsmessstreifen; AWMF-Leitlinien 1998; Register Nr. 037/014. Phlebologie 2012; 41: Diehm C, Darius H Pittrow D, Allenberg JR. Knöchel-Arm-Index Ein wegweisender Risiko - marker für die hausärztliche Praxis. Deutsches Ärzteblatt 2005; 102 (34 35): Deutsche Gesellschaft für Angiologie, Gesellschaft für Gefäßmedizin. Leitlinien zur Diagnostik und Therapie der PAVK 2009; Register Nr. 065/ Sucker C, Lanzer P. Arteriosklerose und Media - sklerose Eine Gegenüberstellung zweier kalzi - fizierender Gefäßerkrankungen. Medizinische Klinik 2000; 95: Mosti G. Iabichella ML. Partsch H. Compression therapy in mixed ulcers increases venous output and arterial perfusion. J Vasc Surg 2012; 55(1):