Antibiotika-Therapie. Sarah Kim Franz Bauernfeind. Institut für Klinische Chemie und Klinische Pharmakologie

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1 Antibiotika-Therapie Sarah Kim Franz Bauernfeind Institut für Klinische Chemie und Klinische Pharmakologie

2 Überblick Grundlagen Leitsätze der Antibiotika-Therapie Fallbeispiele und Vorstellung der Antibiotika-Klassen Die häufigsten Fehler der Antibiotika-Therapie

3 Kalkulierte Antibiotikatherapie 1. Wie heißt die Infektion oder das Syndrom 2. Was sind die häufigen Erreger 3. Sind genügend Kulturen abgenommen 4. Welche Antibiotika/Kombinationen sind für diese Indikation Standard? 5. Welche individuellen Voraussetzungen des Patienten sind zu berücksichtigen (Allergie, Vorerkrankung/Begleitmedikation, AB-Vortherapie in den letzten 3 Monaten, Reiseanamnese)

4 Grundlagen I Bakterizide Antibiotika Keimabtötung MBK = min. bakterizide Konzentration (min. AB-Konz. mit bakterizider Wirkung) Bakteriostatische Antibiotika rev. Hemmung der Bakterienvermehrung MHK = minimale Hemmkonzentration (min. AB-Konz. mit bakt.-stat. Wirkung) β-laktam-ab (Penicilline, Cephalosporine, Carbapeneme, Monobaktame) Glykopeptidantibiotika (z.b. Vancomycin) Fosfomycin Aminoglykoside (z.b. Gentamicin) Gyrasehemmer / Chinolone Rifampicin Transkription/Nukleinsäuresynthese Translation/Proteinsynthese Zellwandsynthese Tetracycline Makrolide Lincosamine (z.b. Clindamycin) Cotrimoxazol (Trimethoprim + Sulfomethoxazol) Nitroimidazole (z.b. Metronidazol)

5 Grundlagen II Wirkung der Antibiotika ist abhängig von: - körpereigenes Immunsystem: durch bakteriostatische Therapie im Wachstum gehemmte Erreger müssen abgetötet werden (Cave: bei Immunsuppression bakterizide AB bevorzugen), abgetötete Keime müssen phagozytiert werden - Infektionsort: welches Gewebe? Intra- oder extrazellulär gelegen - Stoffwechsellage der Bakterien Abtötungskinetik: - konzentrationsabhängig: je höher die AB-Konzentration, desto stärker ist der antibakterielle Effekt (z.b.: Aminoglykoside, Fluorchinolone) - zeitabhängig: Die Dauer der AB-Exposition ist die determinierende Größe, eine weitere Dosissteigerung bringt keine Wirkungssteigerung (z.b.: β-laktam-ab, Vancomycin, Makrolide, Clindamycin)

6 Grundlagen III Resistenz: Definition: Erregervermehrung trotz wirksamer Konzentration des Antibiotikums am Wirkort 1) natürliche Resistenz: genetisch bedingt ( nicht im Wirkspektrum des Antibiotikums ) 2) Mutations-Resistenz: a) spontan: ohne Einwirkung der antibiotischen Therapie b) sekundär: unter Selektionsdruck einer Therapie eintretend (= erworben) 3) übertragbare Resistenz: Plasmide, extrachromosomale ringförmige genetische Elemente, die die Resistenzgene enthalten können zwischen Stämmen gleicher und unterschiedlicher Art übertragen werden 4) Kreuzresistenz: gegen alle Vertreter einer bestimmten AB-Gruppe mit gleichem Wirkmechanismus

7 Leitsätze der AB-Therapie I Vermeidung unnötiger antibiotischer Therapie: ein Antibiotikum ist kein Antipyretikum Möglichst gezielte Therapie - Erregerisolation anstreben (wenn möglich vor Beginn der AB-Therapie) - Schmalspektrum -Antibiotika sog. Breitspektrum -Antibiotika vorzuziehen - ggf. Umsetzen nach Erhalt des Antibiogramms (von breit auf gezielt) Ausreichend hohe Dosierung Dosisanpassung bei z.b. Leber-/Niereninsuffizienz Spiegelbestimmung bei Antibiotika mit geringer therapeutischer Breite

8 Leitsätze der AB-Therapie II Therapiedauer: - Bis h nach klinischer Besserung mit Entfieberung, jedoch frühestens nach 5 Tagen - Therapiedauer 7-10 Tagen bedarf einer Begründung Antibiotika nicht zu häufig umsetzen; auch bei richtiger Therapie tritt Entfieberung häufig erst nach 2-3 Tagen ein Wenn AB nach 3-4 Tagen noch nicht anspricht, überlegen: falsches AB?, falscher Erreger (Viren, Pilze?), Substanz erreicht Infektionsort nicht?, Abszess?, Fremdkörper? (Katheter), Drug-Fever? Die meisten Lokalantibiotika können durch Antiseptika ersetzt werden.

9 Fallbeispiel 1 Anamnese: 66-jähriger Mann beim Hausarzt mit zunehmender AZ-Minderung seit 2 Tagen, seit gestern Fieber, Husten Vorerkrankungen: Diabetes mellitus II Medikation: Protaphane 30/70, Ramipril, HCT Weitere Anamnese? Untersuchungen? Verdachtsdiagnose?

10 Kalkulierte Antibiotikatherapie 1. Wie heißt die Infektion oder das Syndrom 2. Was sind die häufigen Erreger Ambulant erworbene Pneumonie (CAP) Pneumokokken, Haemophilus, Mykoplasmen, Enterobakterien, Staphylokokken 3. Sind genügend Kulturen abgenommen Sputum/Bronchialsekret, Rachenabstrich, Urin 4. Welche Antibiotika/Kombinationen sind für diese Indikation Standard? => Leitlinie 5. Welche individuellen Voraussetzungen des Patienten sind zu berücksichtigen (Allergie, Vorerkrankung, Begleitmedikation, etc) DM Typ II

11 Beta-Lactam-Antibiotika 4 Klassen: Penicilline, Cephalosporine, Carbapeneme, Monobaktame Einheitliches Merkmal: Beta-Lactam-Ring als aktives antibakterielles Zentrum Pharmakodynamik: Bakterizid (Hemmung der bakt. Zellwandsynthese) Pharmakokinetik: Elimination vorwiegend unverändert renal und sehr rasch Beta-Lactamasen: > 340 verschiedene β-lactamasen -> zunehmende Problematik Allergie: Allergierate bei Penicillinen am höchsten, meist Kreuzallergie unter den Penicillinen; in 5-8% Kreuzallergie zu Cephalosporinen Sensibilisierung: oral < parenteral < lokal (obsolet!)

12 Penicilline 1 Vorteile: bakterizide Wirkung, gute Verträglichkeit, große Dosierungsspanne, Wirkungssteigerung durch β-lactamasehemmer, keine oder nur langsame Resistenzentwicklung unter der Therapie Nachteile: Lückenhaftes Wirkspektrum bei ungezielter Therapie, geringe Stabilität gegen verschiedene β-lactamasen, Sensibilisierungsgefahr, kurze Halbwertzeit Cave: Niereninsuffizienz Meningitis (erhöhte Permeabilität der Blut-Hirn-Schranke), Epilepsie, da bei hoher Dosis neurotoxische Reaktionen möglich

13 Penicilline 2 Schmalspektrum-P. Penicillin-Klassen Säure stabil Penicil linase stabil Benzyl-P.: Penicillin G - - Phenoxy-P.: Penicillin V + - Isoxazolyl-P.: (Oxacillin), Flucloxacillin + + Gute Wirksamkeit / Besonderheiten Streptokokken, Pneumokokken, Meningokokken, Gonokokken, Treponemen, Borrelien, (zunehmende Resistenz von Pneumo- + Gonokokken) Oralpenicillin ; Wirkspektrum entspricht Penicillin G ausschl. penicillinase-bildende Staphylokokken (bis zu 80% der Staph.); schlecht gewebegängig Breitspektrum-P. Amino-P.: Amoxicillin Ampicillin Acylamino-P.: Piperacillin P. / β-lactamaseinhibitor: Amoxicillin/Clavulansäure Ampicillin/Sulbactam Piperacillin/Tazobactam /+ +/- -/ Spektrum wie Penicillin G (aber schwächer) plus Enterokokken, Listerien, Proteus, E. coli, Haemophilus influenzae NW: häufig Störung der Darmflora -> Diarrhoe, cave: C. diff.! Amoxicillin gut oral wirksam bes. im gramnegativen Bereich (einschließlich Pseudomonas), jedoch unvollst. Staphylokokken-Wirksamkeit, daher nur in Kombination einsetzen (s.u.) Indikationserweiterung um β-lactamasebildner Cave: nur ein Teil der β-lactamasen können gehemmt werden!

14 Cephalosporine (parenteral) Gruppe 1 Cefazolin Gruppe 2 Cefuroxim (Zinacef ) Gruppe 3a Cefotaxim, Ceftriaxon (Rocephin ) Gruppe 3b Ceftazidim (Fortum ) schmales Spektrum, beste Staphylokokkenaktivität unter Cephalosporinen Wirksamkeit: Staphylokokken, Enterobakterien (nicht gegen Pseudomonas) Indikation: leichte Infektionen, Ersatz von Penicillin G bei Allergie, Staphylokokken-Infektion (bessere Alternative zu Flucloxacillin!) breites Spektrum (grampositiv und gramnegativ), gute Pharmakokinetik; weitgehend β- lactamasefest Wirksamkeit: H. influenzae, nicht gegen Enterokokken und Pseudomonas Indikationen: perioperative Prophylaxe, Organinfektionen, bei denen mit grampositiven und gramnegativen Bakterien gerechnet werden muss (z.b. Pyelonephritis) sehr breites Spektrum (zunehmend gramnegativ), weitgehend β-lactamasefest Wirksamkeit: nicht gegen Enterokokken und Pseudomonas, unzureichend gegen Staphylokokken Indikation: (un)gezielte Therapie schwerer lebensbedrohlicher Infektionen (Sepsis, Pneumonie, Wundinfektionen) sehr breites Spektrum, ähnlich Ceftriaxon, β-lactamasefest Wirksamkeit: nicht gegen Enterokokken, gut gegen Pseudomonas!, schwach gegen Staphylokokken) Indikation: bei schweren Infektionen mit der Möglichkeit einer Pseudomonasinfektion (Kombinations-Therapie!); Fieber in Neutropenie, Mukoviszidose

15 Cephalosporine (oral) Gruppe 1 Cefachlor Cefalexin Weitgehend überholte Gruppe durch Loracarbef, ähnliches Wirkspektrum wie Cefazolin Wirksamkeit: nicht gegen Enterokokken und Pseudomonas Indikation: Staphylokokken-Infektionen (bessere Alternative zu Flucloxacillin) Gruppe 2 Loracarbef Derivat von Cefachlor, aber bessere Pharmakokinetik, zunehmend gramnegativ Wirksamkeit: nicht gegen Enterokokken und Pseudomonas, gut gegen Hämophilus infl., Pneumokokken, Streptokokken, Staphylokokken, E. coli Indikationen: leichte Atemwegs- (incl. HNO), Harnwegs-, Weichteilinfektionen Gruppe 3 Cefpodoxim Ceftibuten Erweitert im gramnegativen Bereich, aber z.t. verminderte Staphylokokken-Wirksamkeit Wirksamkeit: nicht gegen Enterokokken und Pseudomonas Indikation: leichte Atemwegs-, Harnwegs-, Weichteil-Infektionen

16 Carbapeneme (Imipenem, Meropenem) Erregerspektrum: fast das gesamte Erregerspektrum (incl. Pseudomonas, Anaerobier, ESBL-Bildner) Reserveantibiotikum mit derzeit breitestem Spektrum! Lücken im Erregerspektrum: MRSA, C. diff., Legionellen, Chlamydien, Mycoplasmen Unterschiede Meropenem vs. Imipenem: Meropenem: verbesserte Aktivität gegen gramnegative Bakterien (u.a. Pseudomonas), aber schwächere Aktivität gegen grampositive Bakterien Imipenem: Kombination mit Cilastatin (=rev Dehydropeptidase I-Inhibitor) Indikationen: Initialtherapie schwerer lebensbedrohlicher Infektionen (vor Erregernachweis); Mischinfektionen; Sepsis; Meningitis (nur Meropenem); Infektionen mit Acinetobacter baumanii oder ESBL-Bildnern Wichtige Kombinationspartner (synergistische Wirkung): Gentamicin oder Ciprofloxacin Pseudomonas Vancomycin Staph. Aureus Metronidazol Anaerobier

17 Monobactame (Aztreonam) Allgemeines Theoretisch interessant, aber insgesamt geringe klinische Bedeutung; Einzige Substanz dieser Klasse Unübliches β-lactam-antibiotikum (besteht nur aus halbem β-lactamring) Das Vancomycin Pendant im gramnegativen Bereich Erregerspektrum: Fast alle gramnegativen Stäbchen (incl. Pseudomonas) Wirkt nicht gegen grampositive Bakterien, wirkt nicht gegen Anaerobier Indikationen: Komplizierte Harnwegsinfektionen durch sonst resistente Keime; in Kombination zur Pseudomonas-Therapie Reservepräparat für Kombinationstherapie

18 Fallbeispiel 1 Anamnese: 66-jähriger Mann mit zunehmender AZ-Minderung seit 2 Tagen, seit gestern Fieber, Husten Vorerkrankungen: Diabetes mellitus II Medikation: Protaphane 30/70, Ramipril, HCT Einteilung Pneumonie? Therapie?

19 Ambulant erworbene Pneumonie 1 (CAP = community aquired pneumonia) Definition: Jede nicht im Krankenhaus erworbene Pneumonie, dies gilt auch für Diagnosen im Krankenhaus innerhalb von 48 Stunden nach Krankenhausaufnahme. (Infiltrate in Rö-Thorax + Infektzeichen + 2 Zeichen einer Atemwegsinfektion) Risikostratifizierung: CRB-65-Index: (Confusion, Respiratory Rate >30/min, Blood Pressure <90/60, Age >65 ) CRB-65-Index 0 stationäre Einweisung empfohlen Diagnostik: Röntgen Labor Mikrobiologie Ambulant Stationär + + +/- ICU + + +

20 Ambulant erworbene Pneumonie 2 (CAP = community aquired pneumonia) Antibiotika [Alternative] Erregerspektrum Besonderheiten CAP ohne RF CAP mit RF CAP mit Pseudomonas- Risiko Amoxicillin p.o. [Azithromycin p.o., Doxycyclin p.o.] Amoxicillin/Clavulansäure p.o. [Laevofloxacin p.o./moxifloxacin p.o.] Piperacillin/Tazobactam i.v. ± Ciprofloxacin p.o. [Carbapenem i.v. + Ciprofloxacin] Pneumokokken (40-50%), H. influenzae, Mykoplasmen, Chlamydien, Pneumokokken, H. influenzae, Staphylococcus aureus, Enterobakterien, Mykoplasmen, Chlamydien Pneumokokken, H. influenzae, Staph. aureus, Enterobakterien, Pseudomonas ggf. Mykoplasmen, Chlamydien, Legionellen Keine Gyrasehemmer: zu breit, Gefahr von Resistenzen (Ciprofloxacin hat nur unzureichende Pneumokokken- Aktivität!) Bei V.a. atyp. P.: β-lactam + Makrolid Bei V.a. Aspiration zusätzlich Metronidazol (Anaerobier) Risikofaktoren: COPD, Alter, Rauchen, Herz-/Leber-/Niereninsuffizienz, Diabetes mellitus, Aspirationsgefahr, Z.n. Influenza- Infektion, Malnutrition Pseudomonas-Risiko: Steroidbehandlung, Intensivbehandlung, strukturelle Lungenerkrankung, vorhergehende stat. Behandlung (< 30d), antibiotische Vorbehandlung, Malnutrition

21 Nosokomiale Pneumonie 1 (HAP = hospital aquired pneumonia) Definition: Jede Pneumonie, die sich im Krankenhaus später als 48h nach Aufnahme erstminfestiert, ist eine nosokomiale Pneumonie. Man unterscheidet in frühe (early onset < 4d) und späte (late onset 5d) HAP. Letalität 30-50%. Risikofaktoren: Alter > 65 Jahre Strukturelle Lungenerkrankung Antimikrobielle Vorbehandlung Late onset (ab dem 5. KH-Tag) Schwere respiratorische Insuffizienz Extrapulmonales Organversagen 1 Pkt 2 Pkt 2 Pkt 3 Pkt 3 Pkt 4 Pkt

22 Nosokomiale Pneumonie 2 (HAP = hospital aquired pneumonia) Therapie: Gruppe Antibiotika [Alternative] Erregerspektrum Besonderheiten I ( 2 Pkt.) Ampicillin/Sulbactam i.v. [Moxifloxacin] Early onset: Pneumokokken, H. influenzae, Staph. aureus (MSSA), Enterobakterien II (3-5 Pkt.) III ( 6 Pkt.) Piperacillin/Tazobactam i.v. [Chinolon] Piperacillin/Tazobactam i.v. + Chinolon wenn möglich p.o. sonst i.v. [Carbapenem i.v. + Chinolon] Late-onset-HAP : Pneumokokken, H. influenzae, Staph. aureus (MRSA) Klebsiellen, Enterobacter, Stenotrophomonas Pseudomonas, Acinetobacter baumanii ggf. Mykoplasmen, Chlamydien, Legionellen Bei Nachweis Pseudomonas oder Acinetobacter immer Komb.-Therapie Legionellen-Pneum. Therapie-Dauer mind. 3 Wochen MRSA-Risiko: Diabetes mellitus, Niereninsuffizienz, Koma Pseudomonas-Risiko: Steroidbehandlung, Intensivbehandlung, strukturelle Lungenerkrankung Leitlinien Innere I, UKB

23 Fallbeispiel 2 Anamnese: 24-jährige Frau, seit gestern Übelkeit/Erbrechen, Kopfschmerzen, Fieber bis 39,5 C, Rückenschmerzen Vorerkrankungen: keine Medikation: Pille Untersuchungen? Verdachtsdiagnose?

24 Kalkulierte Antibiotikatherapie 1. Wie heißt die Infektion oder das Syndrom Aufsteigender Harnwegsinfekt mit akuter Pyelonephritis 2. Was sind die häufigen Erreger E.coli, Proteus mirabilis, Staphylokokken 3. Sind genügend Kulturen abgenommen Urinstix, Sediment, Urinkultur, evtl Blutkultur 4. Welche Antibiotika/Kombinationen sind für diese Indikation Standard? => Leitlinie 5. Welche individuellen Voraussetzungen des Patienten sind zu berücksichtigen (Allergie, Vorerkrankung, Begleitmedikation, etc) Kontrazeptiva

25 Harnwegsinfekt / Pyelonephritis Allgemeines: Keine empirische Therapie bei afebrilen, symptomlosen Patienten. Nur Leukozyturie und Keimzahlen > 10 5 /ml deuten auf signifikante Bakteriurie hin Reichlich Flüssigkeitszufuhr für ausreichende Diurese ( wash-out-effect ) Das ideale Antibiotikum zur Behandlung von Infektionen der Nieren und ableitenden Harnwege wird möglichst unverändert renal ausgeschieden Risikofaktoren: Weibliches Geschlecht ( LJ), Geschlechtsverkehr, Schwangerschaft, Diabetes, Harnretention Erreger: Häufig: E. coli, Proteus mirabilis, Klebsiellen Schwere Verläufe: s.o. + Pseudomonas, Staph. Aureus, Enterokokken Sexuell Übertragbar: Gonokokken, Chlamydien, Mycoplasmen, Trichomonas Gynäkologischen Infektionen: zusätzlich Anaerobier

26 Folsäure-Antagonisten (Sulfonamide + Diaminopyrimidine) Wirkstoffe: Sulfonamide: Sulfamethoxazol, Sulfadiazin Diaminopyrimidine: Trimethoprim, Pyrimethamin Kombination: Sulfamethoxazol + Trimethoprim = Cotrimoxazol Wirkung: Hemmung der bakt. Folsäure-Synthese (2 unterschiedliche Schritte) bakteriostatisch synergistischer Effekt und verzögerte Resistenzentwicklung durch Kombination insgesamt breites Wirkspektrum aber zunehmende Resistenzen auch gegen Komb. Nebenwirkung: Gastrointestinale Störungen, Allergische Reaktionen (Exanthem) Indikation: 1) Cotrimoxazol: MdW bei Pneumocystis-jirovecii-Pneumonie, trotz Resistenzrate: unkomplizierte HWI 2) Sulfadiazin + Pyrimethamin: Toxoplasmose

27 Gyrasehemmer / (Fluor)chinolone Pharmakodynamik: Bakterizid (Hemmung der Topoisomerase v.a. II (bakt. Enzym, das DNA in ihre Superhelix-Quartär-Struktur verwandelt)) Pharmakokinetik parenterale und orale Gabe möglich, renale Elimination gut gewebegängig Verwendung: sehr breiter Einsatz, da sehr breites Erregerspektrum und orale Gabe möglich Ursachen für Resistenzen (zunehmendes Problem): breiter Einsatz beim Menschen Abusus in der Veterinärmedizin breiter Einsatz von Nalidixinsäure dem ersten Chinolon von 1962 als Diarrhoe-Mittel in Indien bis heute!

28 Gyrasehemmer / (Fluor)chinolone I: Norfloxacin Erregerspektrum Gramnegative Stäbchen, Pseudomonas Indikationen Harnwegsinfektionen (hohe Urinkonzentration) II: Ciprofloxacin III: Laevofloxacin IV: Moxifloxacin v.a. gramnegativ (incl. Pseudomonas), Chlamydien, Mycoplasmen + Staphylokokken, schlechte Wirksamkeit gegen Pneumokokken! besser grampositiv (Pneumokokken), schwächere Wirkung auf Pseudomonas Gute Wirksamkeit gegen bakt. Erreger von Atemwegs-I. (Pneumokokken, Haemophilus, Chlamydien, Mykoplasmen, Legionellen, Mykobakterien), gute Anaerobier-Wirksamkeit, schlecht wirksam gegen Pseudomonas Harnwegs-I., Gallengangs-I., Reisediarrhö, Pseudomonas-I. (z.b. zystische Fibrose) Atemwegs-I., Harnwegs-I., Haut-/Weichteil-I. Atemwegs-I., Haut-/Weichteil-I., Tuberkulose (Reserve)

29 Aminoglykoside (Gentamicin, Amikacin) Pharmakodynamik: bakterizid (Hemmung der bakt. Proteinsynthese) Besonderheiten: Als Monotherapeutikum nur relativ schlecht wirksam, daher in erster Linie Kombinations-Antibiotikum Bei oraler Gabe kaum Resorption -> Darmsterilisation Geringe therapeutische Breite (Oto-/Nephrotoxizität): - regelmäßige Spiegelkontrollen - tgl. Einmalgabe (siehe auch Abtötungskinetik konzentrationsabhängig) Wirkspektrum: Gut wirksam gegen: E. coli, Klebsiellen, Proteus, Pseudomonas, Staphylokokken Schlecht wirksam gegen: Streptokokken, Haemophilus, Anaerobier Indikationen: i.v.: Kombinationspartner bei schweren Infektionen (Pneumonie, Harnwegs-I., Endokarditis, Sepsis) Lokal: infizierte Wunden, Augeninfektionen, Knochen-/Weichteil-I.

30 Harnwegsinfekt / Pyelonephritis Unkomplizierte Zystitis Antibiotika [Alternative] Erregerspektrum Besonderheiten Ciprofloxacin, Cotrimoxazol [Fosfomycintrometamol, Nitrofurantoin] E. coli (60-80%), Klebsiellen, Proteus Therapiedauer: Einmalgabe bis zu 3 Tagen Unkomplizierte Pyelonephritis Ciprofloxacin, Levofloxacin (meist orale Therapie ausreichend) s.o. plus Staphylokokken Komplizierte Pyelonephritis Urosepsis Ciprofloxacin o. Ceftriaxon i.v. [Ampicillin/Sulbactam i.v.] Piperacillin/Tazobactam i.v. + Chinolon i.v. oder p.o. [Ceftazidim + Amikacin i.v.] s.o. plus Staphylokokken, Pseudomonas, Enterokokken (bei Sepsis v.a. E. coli, Klebsiellen oder Proteus) Bei Pseudomonas immer Kombinationstherapie Leitlinien Innere Medizin I, UKB; Leitlinien Paul-Ehrlich-Gesellschaft

31 Fallbeispiel 3 Anamnese: 68-jähriger Mann; seit 2 Stunden Fieber 38,7 C; AZ-Minderung Vorerkrankungen: Magen-Carcinom, Z.n. 3 Zyklen Chemotherapie (zuletzt bis vor 5 Tagen) Medikation: Pantoprazol, Furosemid, MCP Untersuchungen? Verdachtsdiagnose?

32 Kalkulierte Antibiotikatherapie 1. Wie heißt die Infektion oder das Syndrom Fieber in der Neutropenie 2. Was sind die häufigen Erreger Staphylokokken, Streptokokken, gramneg. Bakterien (Pseudomonas, E.coli, etc) 3. Sind genügend Kulturen abgenommen Blutkulturen, Urikult, ggf. Stuhlkultur, ggf. Abstriche 4. Welche Antibiotika/Kombinationen sind für diese Indikation Standard? => Leitlinie 5. Welche individuellen Voraussetzungen des Patienten sind zu berücksichtigen (Allergie, Vorerkrankung, Begleitmedikation, etc) Chemotherapie

33 Glykopeptide (Vancomycin, Teicoplanin) Pharmakodynamik: Bakterizid (Hemmung der Zellwandsynthese) Pharmakokinetik: Bei oraler Gabe kaum Resorption Elimination: v.a. renal (Cave: Niereninsuffizienz -> Spiegelbestimmung) Gute Penetration in Leber, Herz, Niere, Lunge, auch Abszesse; nicht in Knochen! Wirkspektrum: Ausschließlich grampositiv (Strepto-, Staphylo-, Enterokokken, Clostridien) Indikationen: i.v.: Schwere Staphylokokken-Infektionen (auch MRSA), Reserve-AB gegen Enterokokken (Cave: VRE), Fremdkörper-Infektionen oral: C.-diff.-assoziierte Diarrhö, pseudomembranöse Enterokolitis

34 Weitere Antibiotika-Klassen 1 Makrolide (Erythro-, Roxithro-, Azithro-, Clarithromycin): PD: bakteriostatisch (Hemmung der bakt. Proteinsynthese) Bes.: intrazelluläre Wirkung, Cyt.-P450-abh. Metabolisierung; Anwendung v.a. ambulant (Resistenzen!); breite Anwendung in der Pädiatrie Wirkspektrum: Staphylokokken, Streptokokken, Pneumokokken, Haemophilus, Chlamydien, Mykoplasmen, Legionellen, Helicobacter Indikationen: CAP, atyp. Pneumonie, HNO-Infektionen (Roxithro- o. Azithromycin) H.p.-Eradikation (Clarithromycin in Komb.) Tetrazykline (Doxycyclin, Minocyclin): PD: bakteriostatisch (Hemmung der bakt. Proteinsynthese) Bes.: identisches Wirkungsspektrum aller Tetrazykline, extra- + intrazelluläre Wirkung, Ablagerung in wachsenden Knochen und Zähnen -> (KI Pädiatrie) Indikationen: MdW intrazelluläre Infektionen (Chlamydien, Rickettsien, Mykoplasmen), Breitspektrum-Ab gegen zahlreiche grampos und gramneg Bakterien (Streptokokken, Neisserien, E.coli, Borrelien)

35 Weitere Antibiotika-Klassen 2 Lincosamine (Clindamycin): PD: bakteriostatisch (Hemmung der bakt. Proteinsynthese) Bes.: gut gewebegängig, gut knochengängig; Anreicherung in Makrophagen und Granulozyten -> gute Wirkung im Abszess häufig Störung der Darmflora -> Diarrhoe, cave: C. diff.! Wirkspektrum: Staphylokokken, Streptokokken, Pneumokokken, Anaerobier Indikationen: schwere Anaerobier- + Staphylokokken-Infektionen (Abszesse, Zahn-I., Osteomyelitis), nekrotisierende Fasziitis Nitroimidazole (Metronidazol): PD: bakterizid (Hemmung der Nukleinsäuresynthese obligat anaerober Bakterien) Indikationen: Anaerobier-Infektionen (meist Mischinf. Komb. mit aerobierwirksamem Breitspektrum-AB) ( Abszess, Peritonitis, Aspirationspneumonie, ) Trichomonaden-I., Amöben-I H.p.-Eradikation (in Kombination) proph. vor großen Darm- o. gyn. Operationen (in Kombination) C.-diff.-assoziierte Diarrhoe / pseudomembranöse Kolitis

36 Fieber in der Neutropenie Definition: Fieber > 38,5 C (oral) bei neutrophilen Granulozyten < 500/µl o. Leukozyten < 1000/µl Je länger die Neutropenie, desto höher das Letalitäts-Risiko für Patienten bei Fieber! Diagnostik: Klinik (!), Blutkulturen, Urikult, Rö-Thorax, ggf. CT-Thorax, ggf. Stuhlkultur, ggf. Abstriche Häufige Erreger: Staphylokokken, Streptokokken, Enterokokken, E. coli, Klebsiellen, Pseudomonas, Clostridium difficile, Candida, Aspergillus Therapie-Leitlinie (vereinfacht) Innere I, UKB: 1) Piperacillin/Tazobactam i.v. wenn nach 72-96h nicht fieberfrei dann 2) Vancomycin i.v. + Meropenem i.v. + ggf. Voriconazol bei Thearpieversagen, dann 3) Vancomycin i.v. + Ceftazidim i.v. + Ciprofloxacin p.o. + Antimykotikum

37 Reserve-Antibiotika 2 Oxazilodinone (Linezolid) PD: bakteriostatisch (Hemmung der bakt. Proteinsynthese) Bes.: wirkt ausschließlich grampositiv; orale Applikation Indikationen: Pneumonie + Haut-/Weichteilinfektionen mit MRSA oder VRE Daptomycin: PD: bakterizid (Hemmung der Zellwandsynthese) Bes.: wirkt ausschließlich grampositiv Indikationen: Haut-/Weichteilinfektionen durch MRSA oder VRE Glycylcycline (Tigecyclin): PD: bakteriostatisch (Hemmung der bakt. Proteinsynthese) Bes.: Breitspektrum-AB, auch wirksam gegen MRSA + VRE, nicht wirksam gegen Pseudomonas Indikationen: komplizierte Haut-/Weichteil-I. und intraabdominelle Infektionen

38 Problemkeime Clostridium difficile Infektionsquelle: Flora des Gastrointestinaltrakts Pathopysiologie: Keimvermehrung von C. diff. unter antibiotischer Therapie durch Floraverschiebungen -> erhöhte Toxinproduktion -> sekret. Diarrhö häufig unter Ampicillin/Sulbactam und Clindamycin Klinik: C.-diff.-assoziierte Diarrhö, pseudomembranöse Enterokolitis Therapie: Metronidazol p.o. oder i.v. [Alternative: Vancomycin p.o.]

39 Problemkeime 1 MRSA (methicillin-resistenter Staph. aureus): Infektionsquelle: Staph. aureus Normalflora der Haut und Nasenvorhöfe bei 10-30% Klinik: Pneumonie, Sepsis, Wundinfektion, Endokarditis Therapie: Zimmer-Isolation im Krankenhaus a) Infektion: Vancomycin (+ Fosfomycin), Linezolid, Daptomycin, Tigecyclin b) Kolonisation: evtl. Mupirocin-Nasensalbe VRE (vancomycin-resistente Enterokokken): Bes.: vana-typ -> Resistenz gegen Vancomycin + Teicoplanin vanb-typ -> Resistenz nur gegen Vancomycin Infektionsquelle: Enterokokken Normalflora des Gastrointestinaltrakts Klinik: Harnwegsinfekt, Endokarditis, Sepsis, Wundinfektion Therapie: Zimmer-Isolation im Krankenhaus a) Infektion: Linezolid, Daptomycin, Tigecyclin, Doxycyclin, (Teicoplanin) b) Kolonisation: keine Therapie

40 Problemkeime 2 ESBL-Bildner (extended spectrum β-lactamase) Bes.: Resistenz gegen alle β-lactam-antibiotika Vorkommen bei Enterobakterien (v.a. E. coli + Klebsiellen) ESBL-Bildner entstehen durch Mutation aus klass. β-lactamasen auf Plasmiden lokalisiert -> Austausch mit anderen gramnegativen Bakt. möglich Infektionsquelle: Flora des Gastrointestinaltrakts Klinik: Harnwegsinfekt, intraabdominelle I., Pneumonie, Therapie: mind. Kontaktisolation im Krankenhaus a) Infektion: Meropenem, Tigecyclin b) Kolonisation: keine Therapie Acinetobacter baumanii: Bes.: Vorkommen ubiquitär klin. Problematisch v.a. auf Intensivstationen (beatmete Patienten) Klinik: Pneumonie, Wundinfekte, Harnwegsinfekte, Sepsis Therapie: Carbapeneme (auch hier Resistenzen schon vorhanden)

41 Die häufigsten Fehler der AB-Therapie Falsche Indikation: z.b. bei viralen Erkrankungen. Zu breite Therapie, wenn spezifische Therapie möglich ist Keine Umstellung der Therapie, wenn Antibiogramm bekannt ist Zu lange Therapie Keine Dosisanpassung Falsche antibiotische Therapie bei Unkenntnis der aktuellen Resistenzsituation (Leitlinien werden regelmäßig adaptiert!) Intravenöse Therapie wenn gleichwertig oral möglich

42 Vielen Dank für die Aufmerksamkeit