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1 Berufsunfähigkeitsversicherung: BU-Vers. Handbuch von Kai-Jochen Neuhaus 3. Auflage Berufsunfähigkeitsversicherung: BU-Vers. Neuhaus schnell und portofrei erhältlich bei beck-shop.de DIE FACHBUCHHANDLUNG Thematische Gliederung: Unfall-, Kranken-, Berufsunfähigkeits- und Lebensversicherung Verlag C.H. Beck München 2014 Verlag C.H. Beck im Internet: ISBN

2 Voit/ Neuhaus Berufsunfähigkeitsversicherung Revision

3 Voit/

4 Voit/ Berufsunfähigkeitsversicherung Von Kai-Jochen Neuhaus Rechtsanwalt, Fachanwalt für Versicherungsrecht, Fachanwalt für Miet- und Wohnungseigentumsrecht in Dortmund Begründet von Wolfgang Voit 3., völlig neu bearbeitete Auflage 2014

5 Voit/ ISBN Verlag C. H. Beck ohg Wilhelmstraße 9, München Druck: fgb freiburger graphische betriebe GmbH & Co. KG Bebelstraße 11, Freiburg Satz: Druckerei C. H. Beck Nördlingen Gedruckt auf säurefreiem, alterungsbeständigem Papier (hergestellt aus chlorfrei gebleichtem Zellstoff)

6 Vorwort Revision Vorwort Vorwort Vorwort Seit dem Erscheinen der zweiten Auflage sind mehr als vier Jahre ins Land gezogen. Berufsunfähigkeitsversicherungen sind nach wie vor als Vorsorge wichtig, rechtlich kompliziert wie eh und je und immer wieder Anlass für gerichtliche Auseinandersetzungen; das neue VVG ist noch immer nicht Alltag geworden (da nur ganz wenige dadurch aufgeworfenen Fragen höchstrichterlich geklärt sind), und mindestens genauso wichtig der BVB wurde zwei Mal deutscher Fußballmeister. Kurz: Es wurde Zeit für die dritte, vollständig neu gegliederte und um unzählige aktuelle Gerichtsentscheidungen und diverse (neue) Literaturmeinungen ergänzte Auflage des von Wolfgang Voit im Jahr 1994 mit so viel Weitblick und scharfem Judiz begründeten Werkes. Das Werk richtet sich an Antrags- und Leistungsprüfer in Versicherungsunternehmen, Richter, Rechtsanwälte und Versicherungsvermittler sowie alle, die sich in die Grundlagen und Details der Berufsunfähigkeitsversicherung einarbeiten oder diese vertiefen wollen. Checklisten, Praxistipps, Muster-Fragebögen und Hinweise sollen helfen, die täglichen Arbeitsanforderungen gründlicher und schneller zu bewältigen. Mein Ziel war es erneut, das schwierige Thema Berufsunfähigkeitsversicherung umfassend darzustellen, d.h. den Meinungsstand in Rechtsprechung und Literatur (auch kritisch) abzubilden und Lösungsvorschläge zu streitigen Punkten zu liefern. Dabei sind massiv die zahlreichen Erfahrungen aus meiner jahrelangen, bundesweiten gerichtlichen Tätigkeit in diesem Bereich und meinen Seminarveranstaltungen eingeflossen, was sich schon daran zeigt, dass alle Hauptkapitel um separate Rubriken zur Darlegungsund Beweislast sowie zu gerichtlichen Besonderheiten erweitert wurden. Diskussionen und Entscheidungen zum neuen VVG sind selbstverständlich ebenso umfassend eingearbeitet wie besondere, mit der Berufsunfähigkeitsversicherung immer wieder verknüpfte Themen (etwa medizinische Besonderheiten oder die Beauftragung von Detektiven). Mein persönliches Steckenpferd die in der Praxis so wichtige vorvertragliche Anzeigepflichtverletzung wird ausführlich behandelt. Während der Bearbeitung des Buches machte sich, insbesondere angesichts aktueller Entwicklungen, die Einarbeitung neuer Passagen erforderlich, wodurch an einigen Stellen leider von der sonstigen Systematik der Randnummern abgewichen werden musste. Als Kind des Ruhrpotts möchte ich es folgendermaßen formulieren: Die Maloche hat sich gelohnt. Ich wünsche mir, dass es die Leser und Nutzer V

7 Vorwort genauso sehen. Anregungen und Kritik sind wie immer ausdrücklich erwünscht. Gerne nehme ich auch anonymisierte Urteile entgegen, um diese einzupflegen. Bitte richten Sie diese an Der abgebildete Rechtsstand ist August In solchen Vorworten spricht man bekanntlich auch Dank aus nicht weil man es muss, sondern weil man es will: Dieser gebührt beruflich zunächst einmal dem Verlag C. H. Beck, der das wichtige Thema des Versicherungsrechts angemessen fördert, und dem Lektorat; dann privat meiner lieben Lebensgefährtin Ina und schließlich allen unseren prä- und voll pubertierenden Kids Mark, Kris, Caro und Julia. Mag mein Interesse an der Thematik auch noch so groß sein ohne Rückhalt und Energieschübe durch die Letztgenannten funktioniert es nicht. Dortmund, im Februar 2014 Kai-Jochen Neuhaus VI

8 Vorwort Aus dem Vorwort zur 2. Auflage (2009) Fast 15 Jahre sind seit der Erstauflage des von Voit begründeten Standardwerks vergangen. Leider konnte der Autor seine präzisen und detaillierten Gedanken zur Berufsunfähigkeitsversicherung, die seiner Zeit zum Teil weit voraus waren, nicht mehr selbst fortführen. Da es sich bei der Berufsunfähigkeitsversicherung seit langem um mein Spezialgebiet handelt, bin ich daher sehr gerne dem Ruf des Verlages gefolgt, die 2. Auflage zu erstellen. und Grenzen der Berufsunfähigkeitsversicherung sind seit jeher durch die Rechtsprechung geprägt. Die umfangreiche Kasuistik ist maßgeblich für die praktische Handhabung von Streitfällen und die Leistungsprüfung der Versicherer, aber auch für die Bewertung und Entwicklung neuer Versicherungsbedingungen. Ein Schwerpunkt liegt deshalb in einer geordneten Darstellung der Rechtsprechung. [ ] Das Buch referiert in übersichtlicher Form nicht nur den Meinungsstand, sondern bietet eigenständige Lösungsansätze für die Praxis. Dabei werden im Versicherungsalltag wichtige Bereiche wie der Vertrieb, der Vertragsabschluss oder die Entwicklungen neuer Versicherungsbedingungen nicht ausgespart. Besonders am Herzen liegt mir eine verständliche Sprache und die anschauliche Darstellung mit zahlreichen Fallbeispielen, Musterklauseln und Praxishinweisen. Da es erklärtes Ziel ist, nicht nur den aktuellen Rechtsstand umfassend wiederzugeben, sondern praxisnah Hilfen für den Alltag von Versicherern, Gerichten, Anwälten und Vermittlern zu bieten, wurden erstmals auch Checklisten, Schaubilder und Übersichtstabellen zur schnellen Orientierung aufgenommen. Neu sind auch Informationen zu Bereichen, die nicht als juristisch im klassischen Sinne zu bewerten sind, aber für die Praxis der Berufsunfähigkeitsversicherung eine ernorme Rolle spielen wie etwa Erläuterungen zu bestimmten Krankheiten (z.b. Burnout-Syndrom) oder Hinweise zu Ratings. Die Floskel Aus der Praxis für die Praxis wird zwar oft bemüht, aber sie trifft den Kern auch hier, und ich denke, dass dies im Sinne des verstorbenen Vorautors ist. Seine kreativen Ideen und die präzise Ausgewogenheit bei der Interessenabwägung zwischen Versicherern und Versicherten sehe ich als motivierenden Ansporn, auch in Zukunft Standards zu setzen. [ ] VII

9 Vorwort VIII

10 Übersicht Revision Übersicht Übersicht sübersicht sverzeichnis.. XI Abkürzungsverzeichnis... XXXI Literaturverzeichnis... XXXIX A. Basiswissen... 1 B. Berufsunfähigkeits-Bedingungen als AGB C. Abschluss der Berufsunfähigkeitsversicherung D. Zeitlicher Umfang des Versicherungsschutzes E. und Umfang der Leistungspflicht F. Versicherter Beruf 189 G. Medizinische Voraussetzungen der Berufsunfähigkeit H. Das Recht der Verweisung J. Leistungsprüfung des Versicherers K. Obliegenheiten des Versicherungsnehmers L. Anerkenntnis M. Nachprüfungsverfahren N. Risikoausschlüsse und Gefahrerhöhung O. Vorvertragliche Anzeigepflichtverletzung. 670 P. Gesundheitsdaten und Schweigepflichtentbindung Q. Kündigung der Berufsunfähigkeitsversicherung R. Berufsunfähigkeits-Prozess: Besonderheiten von A Z S. Pfändbarkeit, Verpfändung, Abtretung und Insolvenz T. Besonderheiten der Lebensversicherung U. Berufsunfähigkeit in anderen Rechtsgebieten und ähnliche Versicherungen V. Haftung des Versicherers und des Vermittlers für Fehlverhalten W. Rechtsschutzversicherung und Streit um die Berufsunfähigkeit Anhang: Musterantrag auf Abschluss einer Lebens- bzw. Berufsunfähigkeitsversicherung Fragen an die zu versichernde Person und Belehrung Sachregister IX

11 Übersicht X

12 Revision sverzeichnis Abkürzungsverzeichnis... XXXI Literaturverzeichnis... XXXIX A. Basiswissen... 1 I. Versicherungsvertrag, Gesetz und Rechtsprechung als Ausgangspunkt Überblick Versicherungsbedingungen... 2 a) Bedeutung der Bedingungswerke... 2 b) Berufsunfähigkeits-Bedingungen als AGB... 3 c) Historische Entwicklung der Bedingungswerke Das neue VVG... 6 a) Historische Entwicklung... 6 b) Wesentliche Regelungen im Allgemeinen Teil... 7 c) Inkrafttreten und Übergangsvorschriften Gesetzliche Vorschriften zur Berufsunfähigkeitversicherung a) Überblick b) Einzelheiten zu den 172 ff. VVG c) Leitbildfunktion der 172 ff. VVG und AGB-Recht Gesetzliche Vorschriften zur Lebensversicherung Geschäftsplanmäßige Erklärungen der Versicherer und aufsichtsrechtliche Rundschreiben II. Gegenstand der Berufsunfähigkeitsversicherung Leistungsversprechen Haupt- und Zusatzversicherung III. Einordnung der Berufsunfähigkeitsversicherung Berufsunfähigkeitsversicherung als Summenversicherung a) Unabhängigkeit von einer Einkommenseinbuße b) Bedeutsamkeit eines Einkommensunterschiedes Berufsunfähigkeitsversicherung als Lebensversicherung Sinn und Zweck der Berufsunfähigkeitsversicherung Abgrenzung zu anderen Versicherungen IV. Begriff der Berufsunfähigkeit in der Berufsunfähigkeitsversicherung Eigenständiger Begriff Objektives und subjektives Risiko der Berufsunfähigkeit Checkliste zur Prüfung der Berufsunfähigkeit B. Berufsunfähigkeits-Bedingungen als AGB I. Grundzüge des AGB-Rechts II. Vorgehen bei der Prüfung von AGB III. Einzelheiten der AGB-Prüfung Unternehmerbegriff Einbeziehung von AVB in den Vertrag Individualvereinbarungen XI

13 XII 4. Auslegung von AVB. 38 a) Grundsätze und Methodik b) Unklarheitenregelung ( 305c Abs. 2 BGB) c) Durchschnittlicher Versicherungsnehmer d) Auslegung sämtlicher Vertragsunterlagen Wirksamkeit von AVB gemäß 307 BGB Transparenzgebot Überraschende oder mehrdeutige Klauseln Rechtsfolgen bei unwirksamen Formularklauseln Darlegungs- und Beweislast IV. Verfassungsmäßigkeit von AVB V. Einbeziehung neuer AVB oder Klauseln in den bestehenden Vertrag VI. Entwurf neuer Berufsunfähigkeits-Bedingungen. 54 C. Abschluss der Berufsunfähigkeitsversicherung I. Vertrieb, Vermittlerbegriff II. Bedeutung von Ratings und Rankings für die Berufsunfähigkeitsversicherung III. Antragsstellung Zustandekommen des Vertrages Antragsmodell Invitatiomodell Probeanträge IV. Antrags- und Risikoprüfung Grundsätze Hinweis- und Informations-System (HIS) Genetische Defekte (GenDG) a) Überblick b) Erhebungsverbot.. 69 c) Verwendungsverbot d) Besonderheiten für die Berufsunfähigkeitsversicherung etc e) Angabe von Vorerkrankungen V. Annahme und Ablehnung des Antrags Annahmeerklärung, Annahme- bzw. Bindungsfrist Verspätete Annahme Erweiterungen, Einschränkungen oder sonstige Änderungen Ablehnung des Antrags (AGG) a) Grundsätze b) Zulässige Ungleichbehandlung c) Schadensersatzanspruch VI. Vertragsschluss mit Geschäftsunfähigen, schwebende Unwirksamkeit Grundsätze Leistungspflicht des Versicherers während der Schwebezeit VII. Widerrufsrecht des Versicherungsnehmers Grundsätze Beginn der Widerrufsfrist Versicherungsschutz vor Fristablauf VIII. Prämienzahlungspflicht des Versicherungsnehmers Fälligkeit der Erstprämie Vorverlegung der Fälligkeit der Erstprämie durch AVB... 89

14 3. Nicht rechtzeitig gezahlte Erstprämie Folgeprämien IX. Darlegungs- und Beweislast D. Zeitlicher Umfang des Versicherungsschutzes I. Beginn des Versicherungsschutzes Materieller Schutz und Regelung in den AVB Verknüpfung von Leistungspflicht und Prämienzahlung, Einlösungsklausel, deckende Stundung II. Ende des Versicherungsschutzes III. Rückdatierung, Rückwärtsversicherung Grundsätze Differenzierung zwischen selbstständiger Berufsunfähigkeitsversicherung und Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung Praxisfälle Kenntnis vom (nicht möglichen) Versicherungsfall IV. Vorläufiger Versicherungsschutz V. Unterbrechung des Versicherungsschutzes Vertragsaufhebung und -änderung Ruhensabsprachen und prämienfreie Versicherung a) Problematik b) Ruhensversicherung, Ruhensvereinbarung c) Umwandlung in eine prämienfreie Versicherung VI. Darlegungs- und Beweislast Versicherungsschutz Umwandlung in eine prämienfreie Versicherung (Berufsunfähigkeits-Zusatzversicherung) E. und Umfang der Leistungspflicht I. Ermittlung des Vertragsinhalts II. Vereinbarte Leistungen Rente, Beitragsbefreiung und andere Leistungen Koppelung der Leistung an den Grad der Berufsunfähigkeit a) Freie Vereinbarung b) 50%-Klausel c) Staffelregelung d) Fehlende Vereinbarung des Grades Anpassungs- und Dynamikvereinbarungen a) Überblick b) Vereinbarung, Klauseln c) Berechnung der Anpassung d) Aussetzen der Anpassung e) Anpassung und Eintritt der Berufsunfähigkeit Überschüsse Ausblick: Erweiterung der Leistungspflicht III. Anspruchsinhaber Versicherungsnehmer Betriebliche Altersvorsorge Rückdeckungsversicherung Inhaber des Versicherungsscheins als Verfügungsberechtigter XIII

15 XIV 5. Bezugsberechtigte a) Benennung b) Widerrufliches und unwiderrufliches Bezugsrecht c) Widerruf d) Erben e) Rechtsverhältnis Bezugsberechtigter Versicherer f) Rechtsverhältnis Bezugsberechtigter Versicherungsnehmer g) Rechtsverhältnis Versicherungsnehmer Versicherer h) Bereicherungsansprüche i) Rückgewähransprüche IV. Inlands- und Auslandsklauseln V. Leistungsbeginn und -ende Vertragliche Vereinbarung zur Leistungsdauer Beginn der Leistung. 163 a) Vertragliche Vereinbarung b) Verspätete Anmeldung, Ausschlussfristen Ende der Leistung a) Vereinbarte Dauer 166 b) Tod des Versicherten c) Besonderheiten beim eingetreten Versicherungsfall, Kündigung, Anfechtung, Rücktritt VI. Fälligkeit der Leistungen Allgemeines Abschluss der notwendigen Erhebungen a) Überblick b) Notwendige Erhebungen c) Ablehnung durch den Versicherer Verzug a) Grundsätze b) Verzugszinsen Abschlagszahlungen. 174 VII. Verjährung von Leistungsansprüchen Grundsätze Beginn der Verjährungsfrist bei Berufsunfähigkeitsleistungen Hemmung der Verjährung Umgang mit laufenden Verjährungsfristen in der Übergangszeit altes/neues VVG VIII. Darlegungs- und Beweislast IX. Prozessuale Besonderheiten Klagebefugnis, Aktivlegitimation bei Direkt-/Rückdeckungsversicherung, Bezugsberechtigung Bestimmter Klageantrag Klage vor Fälligkeit, sofortiges Anerkenntnis, Prozesskosten F. Versicherter Beruf I. Überblick über Kernprobleme II. Begriff des Berufs Sprachgebrauch und Antragspraxis Definition in der Berufsunfähigkeitsversicherung a) Grundsatz

16 b) Bewertungskriterien c) Einzelfälle von A Z III. Zuletzt tatsächlich ausgeübte und prägende Tätigkeiten Grundsätze Notwendige Dauer der Berufsausübung Berücksichtigung von Aufstiegsmöglichkeiten Prägende Tätigkeiten 201 a) Grundsätze b) Dominierende Teiltätigkeiten c) Gestufte Arbeit. 204 d) Kerntätigkeiten e) Anstrengungskriterien Wegefähigkeit IV. Berufswechsel, verändertes Berufsbild, ruhender Beruf Leidensunabhängiger Berufswechsel Leidensbedingter Berufswechsel Wirtschaftlicher Niedergang eines Betriebs und Tätigkeitswechsel Berufsunterbrechung, Arbeitslosigkeit, Ausscheiden aus dem Berufsleben a) Grundsätze b) Ausscheiden c) Unfähigkeit zur Ausübung einer Vergleichstätigkeit V. Umorganisation: Besonderheiten bei Selbständigen und mitarbeitenden Betriebsinhabern Ausgangsüberlegungen Gesetzeslage, Bedingungen, AGB-Wirksamkeit a) Gesetzes- und Bedingungslage b) AGB-Wirksamkeit Betroffene Tatbestandliche Voraussetzungen der Umorganisation a) Grundsätze b) Tatsächliche Möglichkeit c) Zumutbarkeit und weitere Einschränkungen Hinweise für die Leistungsprüfung des Versicherers Einzelfälle aus der Rechtsprechung VI. Besonderheiten bestimmter Berufe Beamte a) Überblick b) Vertrag ohne Beamtenklausel c) Vertrag mit Beamtenklausel d) Polizeidienst, Feuerwehr und Justizvollzugsdienstunfähigkeit e) Vorgeschobene Versetzung in den Ruhestand, Arglist, Treuwidrigkeit f) Zeitpunkt des Eintritts des Versicherungsfalls Auszubildende, Schüler, Studenten a) Überblick b) Verträge mit Sonderklauseln, Schulunfähigkeit c) Verträge ohne Sonderklauseln VII. Spezielle Berufsklauseln Überblick XV

17 XVI 2. Ärzte, Heilberufler und Apotheker Flugpersonal Kapitäne und Seeoffiziere Tätigkeitsklausel Gerichtsvollzieherklausel VIII. Darlegungs- und Beweislast Grundsätze Konkrete Anforderungen und Stundenplan -Erfordernis Muster für einen außergerichtlichen Stundenplan Maßgeblicher Zeitpunkt Ausnahmen vom Stundenplan -Grundsatz a) Keine Beweislastumkehr durch außergerichtliche Kenntnisse b) Schwerste Erkrankungen c) Klauseln zum Ausscheiden aus dem Beruf Umorganisation: Besonderheiten bei Selbständigen Hinweispflicht des Gerichts IX. Prozessuale Besonderheiten Verfahrensablauf Materielle Rechtskraft G. Medizinische Voraussetzungen der Berufsunfähigkeit I. Grundsätze II. Statistiken Die gefährlichsten/ungefährlichsten Berufe Ursachen der Berufsunfähigkeit Durchschnittliches Alter bei Eintritt von Berufsunfähigkeit Antragsannahme (Abschluss der Berufsunfähigkeitsversicherung) III. Versicherte Gefahren Krankheit Körperverletzung Kräfteverfall a) Grundsätze b) Auslegung Pflegebedürftigkeit Andere Gefahren, Unfallzusatzbedingungen Disposition zu bestimmten Erkrankungen/Beschwerden IV. Besonderheiten bei Erkrankungen ohne organischen Befund, moderne Krankheiten Überblick Besonderheiten bei psychischen Erkrankungen a) Grundproblem b) Typische Fragen Somatoforme Störungen Fibromyalgie Burnout-Syndrom Multiple Chemikalienunverträglichkeit (MCS) V. Ärztlicher Nachweis VI. Eintritt der Berufsunfähigkeit Vollständige Berufsunfähigkeit Teilweise Berufsunfähigkeit

18 3. Gesundheitliche Überforderung ( Raubbau ) a) Grundsätze b) Unzumutbare Überforderung c) Schlummernde Erkrankung VII. Kausalität der Gesundheitsbeeinträchtigung für die Berufsunfähigkeit Ausgangsüberlegungen Wirtschaftliche Gründe für die Berufsaufgabe Gesundheitliche, aber beherrschbare Gründe Mittelbare Berufsunfähigkeit durch Berufsverbot VIII. Grad der Berufsunfähigkeit und Ermittlung Ausgangsüberlegungen Nicht personenbezogene Kriterien (Arbeitszeit, prägende Tätigkeiten etc.) Personenbezogene Kriterien Besonderheiten beim Nachweis nicht (völlig) objektivierbarer Erkrankungen a) Rechtliche Ausführungen b) Nachweis nicht wissenschaftlich anerkannter Krankheiten c) Überblick über testpsychologische Verfahren d) Kritik an Fragenbögen e) Beispiel für einen BDI-Fragenbogen Aggravation und Simulation IX. Beginn der Berufsunfähigkeit, Vorvertraglichkeit Vorvertragliche oder mitgebrachte Berufsunfähigkeit a) Grundsätze b) Einzelheiten c) Verzicht durch vereinfachte Gesundheitsprüfung Vorvertragliche Berufunfähigkeit und Rückwirkungsfiktion Besonderheiten bei vereinbarter Verweisung Nach dem Leistungsantrag neu auftretende Krankheiten X. Dauer der Berufsunfähigkeit (Prognose) Grundsätze Dauerhaftigkeit, Zeitraum a) Definierter Zeitraum b) Voraussichtlich dauernd u.ä c) Alternative AVB-Regelungen Noch nicht mögliche Prognose Vermutete bzw. fingierte Berufsunfähigkeit a) Grundsätze b) Fiktion erfasst nur Prognose c) Konkrete Voraussetzungen, Arbeitsunfähigkeit d) Voraussichtlich mindestens sechs Monate u.ä e) Besonderheiten bei kurzfristiger Gesundung Ausgangszeitpunkt der Prognosebetrachtung 372 XI. Darlegungs- und Beweislast XII. Prozessuale Besonderheiten H. Das Recht der Verweisung I. Überblick II. Bedeutung des Arbeitsmarktes Grundsatz: keine Arbeitsplatzversicherung XVII

19 XVIII 2. Nischen- und Fantasieberufe Unvermittelbarkeit im Arbeitsmarkt a) Grundsätzliche Überlegungen b) Sicht der Rechtsprechung c) Darlegungs- und Beweislast III. Berufsunfähigkeit im Verweisungsberuf IV. Vergleichbarkeit der Lebensstellung Überblick Einkommen a) Grundsätze b) Einkommensermittlung/-berechnung c) Zumutbarkeit finanzieller Einbußen Wertschätzung a) Grundsätze b) Bewertungskriterien c) Sonderfälle d) Besonderheiten bei Selbständigen e) Sonstige Aspekte Kompensation von finanziellen Einbußen und geringerer Wertschätzung durch andere Faktoren a) Entlastungen b) Aufstiegschancen 423 V. Besonderheiten der abstrakten Verweisung Voraussetzungen Qualifikationen: Kenntnisse, Fähigkeiten, Ausbildung, Erfahrung a) Bedingungstext als Maßstab b) Über- und Unterforderungsverbot c) Objektive Vergleichbarkeit d) Einarbeitung, Erwerb zusätzlicher Kenntnisse, Fortbildung etc e) Verlernen, Vergessen VI. Besonderheiten der konkreten Verweisung Überblick Vergleichbarkeit der Tätigkeiten a) Grundsätze b) Dauer der neuen Tätigkeit c) Definition der Einkommenseinbuße in AVB-Klausel Verbindlichkeit der neuen Tätigkeit und Ausnahmen a) Grundsätze b) Ausnahmsweise keine Verbindlichkeit Leidensbedingter Wechsel in den Verweisungsberuf und ähnliche Fälle 441 VII. Grenzen der Verweisung nach Treu und Glauben, sonstige Zumutbarkeitsaspekte Grundsätze Mobilitätsanforderungen VIII. Verweisung von Auszubildenden, Schülern, Studenten, Umschülern, An- und Ungelernten, Arbeitslosen Auszubildende, Schüler, Studenten a) Ausgangsüberlegungen b) BGH-Rechtsprechung zum Ausbildungsziel c) Praktische Konsequenzen d) Vergleichbarkeit.. 450

20 2. Umschüler Angelernte, Ungelernte Arbeitslose IX. Auskunftsobliegenheit des Versicherungsnehmers X. Sonstiges Entwurf alternativer Verweisungs-Bedingungen Schadensersatz bei irrtümlicher Verweisung. 456 XI. Darlegungs- und Beweislast Abstrakte Verweisung Konkrete Verweisung XII. Prozessuale Besonderheiten J. Leistungsprüfung des Versicherers I. Überblick II. Mitteilung der Berufsunfähigkeit, Anspruchserhebung III. Keine Beschränkung auf die bloße Prüfung des Versicherungsfalls IV. Prämienstundung V. Gutachterbeauftragung Grundsätze Fragestellungen, des Gutachtens Aggravation, Simulation Teilnahme von Dritten an der gutachterlichen Untersuchung Einsichtsrecht in Gutachten VI. Detektivbeauftragung Problemaufriss Grundsätze Begründeter Anlass zur Observierung Rückschau nach Vorliegen des Ermittlungsergebnisses Angemessenheit Unlautere Observierungen Verwertung von Observierungsergebnissen a) Art und Weise der Verwertung b) Rechtswidrig erlangte Observierungsergebnisse Erstattung von Observierungskosten Datenschutz Prozessuales VII. Vereinbarungen mit dem Versicherungsnehmer Grundsätze Abgrenzung zu einseitigen Erklärungen des Versicherers Wirksamkeit von Vereinbarungen a) Kernaussagen der Rechtsprechung b) Maßgebliche BGH-Entscheidungen c) Verschlechterte Rechtsposition d) Belehrung bzw. Aufklärung Kriterien für einen Verstoß gegen Treu und Glauben oder Sittenwidrigkeit Abkaufen des Klagerechts nach Anfechtung oder Rücktritt gegen Prämienerstattung Rechtsfolgen wirksamer und unwirksamer Vereinbarungen Vergleichsabschluss im Rechtsstreit VIII. Nach dem Leistungsantrag neu auftretende Krankheiten IX. Vorgetäuschter Leistungsfall XIX

21 X. Ablehnung der Leistungen Begründung, Bindungswirkung Anrufung eines Ärzteausschusses XI. Checkliste für die Leistungsprüfung XII. Musterfragenbogen für den Arzt des Versicherungsnehmers K. Obliegenheiten des Versicherungsnehmers I. Grundsätze Gesetzliche und vertragliche Obliegenheiten Aufnahme neuer Obliegenheiten in die AVB. 510 II. Obliegenheiten vor Eintritt des Versicherungsfalls III. Obliegenheiten in der Erstprüfung Auskunfts- und Informationsobliegenheiten. 510 a) Grundsätze b) Versicherungsschein, Beitragsnachweis, Zeugnis über den Tag der Geburt c) Darstellung der Ursache, Arztberichte, Pflegenachweis d) Unterlagen über den Beruf e) Ärztliche Untersuchungen f) Erteilung einer Schweigepflichtentbindung g) Weitere notwendige Nachweise h) Auskunft über andere Versicherungen Befolgung ärztlicher Anordnungen a) Überblick, AGB-Bedenken b) Ärztliche Anordnungen Pflicht zu Heilmaßnahmen aus Treu und Glauben, Kompensationsmöglichkeiten a) Grundsätze b) Heilmaßnahmen c) Kompensationsmaßnahmen (Hilfsmittel etc.) IV. Obliegenheiten nach Feststellung der Berufsunfähigkeit Gesundheitsverbesserung, Änderung der beruflichen Tätigkeit Nachprüfungsverfahren a) Grundsätze b) Auskünfte, Nachweise c) Jährliche Untersuchungen d) Sanktionen bei Verstößen V. Folgen der Verletzung von Mitwirkungsobliegenheiten Orientierung Belehrungserfordernis ( 28 Abs. 4 VVG) Neuverträge, angepasste Altverträge a) Überblick b) Verschulden, Leistungsfreiheit, Quotelung c) Fallgruppen und Quoten bei grober Fahrlässigkeit d) Kausalitätsgegenbeweis e) Nachholung der Obliegenheit Altverträge a) Ausgangslage b) Das Urteil des BGH vom und seine Folgen c) Keine generelle Übertragung auf die BUV XX

22 d) Besonderheiten der Erstprüfung e) Besonderheiten der Nachprüfung VI. Darlegungs- und Beweislast VII. Prozessuale Besonderheiten L. Anerkenntnis I. Überblick II. Rechtsfolgen Erklärtes Anerkenntnis Unterbliebenes gebotenes und fingiertes Anerkenntnis III. Bindungswirkung gebotenes und fingiertes Grundsätze Abgrenzung Anerkenntnis Kulanzleistungen IV. Befristetes Anerkenntnis Grundsätze Rechtsprechung zum VVG a.f Einmalige Befristung a) Dauer der Befristung b) Sachlicher Grund. 568 c) Abgeschlossene vergangene Zeiträume d) Ausschluss bei fingierter Berufsunfähigkeit Kettenanerkenntnisse AVB-Klauseln zur Befristung Vorgehen nach Ablauf der Befristung a) Grundsätze b) Verwirrendes Verhalten, Treu und Glauben c) Individuelle Vereinbarungen V. Bedingtes Anerkenntnis, Vorbehalt der Verweisung VI. Anfechtung, Irrtum VII. Darlegungs- und Beweislast VIII. Prozessuale Besonderheiten M. Nachprüfungsverfahren I. Überblick II. AGB-Wirksamkeit von Klauseln III. Ausschluss der Nachprüfung nach 31 VVG IV. Mitwirkungsobliegenheiten V. Materielle Voraussetzungen Überblick Verbot des Nachschiebens a) Vergleich Erstprüfung Nachprüfung b) Vergleich erste und weitere Nachprüfung Gesundheitsverbesserung Neue Umorganisationsmöglichkeit Neue Verweisungsmöglichkeit a) Grundsätze b) Besonderheiten älterer AVB c) Neue berufliche Fähigkeiten d) Verlorene berufliche Fähigkeiten e) Treu und Glauben 596 XXI

23 XXII 6. Besonderheiten bei bestimmten Berufen a) Auszubildende, Schüler, Studenten b) Beamte VI. Formelle Voraussetzungen Überblick Zweck der formellen Anforderungen Anforderungen an die formelle Wirksamkeit 603 a) Vergleichsbetrachtung b) Konkrete Anforderungen c) Einbeziehung neu aufgetretener Leiden d) Bezugnahme auf Gutachten e) Beifügung von Gutachten Mehrere Einstellungsmitteilungen Korrektur/Nachholung der Entscheidung VII. Verzicht auf die Nachprüfung VIII. Rechtsfolgen und Schonfrist IX. Verbindung von Anerkenntnis und Nachprüfung. 621 X. Darlegungs- und Beweislast Grundsätze Konkrete Verweisung XI. Prozessuale Besonderheiten N. Risikoausschlüsse und Gefahrerhöhung I. Risikoausschlüsse in den AVB Grundsätze Straftaten Krieg und innere Unruhen a) Überblick b) Kriegsbegriff c) Grauzonen d) Innere Unruhen e) Begrenzung des Schutzzwecks, Kausalität f) AGB-Wirksamkeit Unfälle durch Luftfahrten Kraftfahrzeugrennen Strahlen Absichtliche Herbeiführung der Gesundheitsbeeinträchtigung, versuchte Selbsttötung a) Grundsätze b) Beweislast, Beweiswürdigung c) Krankhafte Störung der Geistestätigkeit Vorsätzliche Herbeiführung der Berufsunfähigkeit des Versicherten durch den Versicherungsnehmer Einsatz von atomaren und ähnlichen Waffen Ausschluss bei Wiederaufleben der (vollen) Leistungspflicht II. Individuelle Risikoausschlüsse III. Ursächlichkeit, Mitursächlichkeit IV. Gefahrerhöhung Grundsätze Gefahränderung in der Lebensversicherung Gefahränderung in der Berufsunfähigkeitsversicherung

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