2. Hannoveraner Herbstsymposium zur Endokrinen Chirurgie DDH Henriettenstiftung Hannover, Der primäre Hyperparathyreoidismus O.

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1 2. Hannoveraner Herbstsymposium zur Endokrinen Chirurgie DDH Henriettenstiftung Hannover, Der primäre Hyperparathyreoidismus O. Niehoff

2 Primärer Hyperparathyreoidismus Was bedingt zumeist den Beginn der Diagnostik? Neu diagnostizierte Osteoporose Labor-(Zufalls)Befund einer Hypercalcämie Welche Ursachen kann eine Hypercalcämie haben? phpt Malignome 90%

3 Übersicht: Ursachen einer Hypercalcämie I PTH abhängig Primärer Hyperparathyreoidismus (sporadisch) Familiär: FHH Familiäre hypocalciurische Hypercalcämie MEN 1 & 2a PTH-unabhängig Malignome, zb PTHrP oder 1alpha Hydroxylase produzierend Osteolysen, lokale Cytokine Granulomatöse Systemerkrankungen

4 Übersicht: Ursachen einer Hypercalcämie II Medikamente Lithium HCT Vitamin D ( zb AT10, Dekristol) Theophyllin Vitamin A Teriparatid Seltene Ursachen Akromegalie Nebennierenrindeninsuffizienz Hyperthyreose Phäochromozytom Milch-Alkali-Syndrom Immobilisation Parenterale Ernährung

5 Differentialdiagnostisches Vorgehen: Wichtigste DD ist die FHH Beide Erkrankungen führen zu Hypercalcämie und erhöhtem PTH Was tun? Ca/Cr Clearance CaU x CreaSerum CreaU x CaSerum FHH: <0,01 PHPT: > 0,02 bzw < 100mg/d bzw > 250mg/d

6 Differentialdiagnostik FHH Familiäre hypocalciurische Hypercalcämie Macht oft ebenso wie der phpt eine Erhöhung des PTH und eine Hypercalcämie Autosomal dominant vererbt Ursache: Inaktivierende Mutation des CaSR in den Nebenschilddrüsen und den Nieren Therapie: Nicht erforderlich. Die Betroffenen sind asymptomatisch.

7 Differentialdiagnostik II Normocalcämischer phpt: Neuer Phänotyp des phpt Oft einem Frühstadium eines phpt entsprechend Alle Ursachen eines sekundärer HPT müssen ausgeschlossen sein Vitamin D-Mangel Hyperphosphatämie Nierenversagen Zöliakie Verminderte Calcium-Aufnahme Therapie mit Bisphosphonaten Schleifendiuretika Bariatrische Operation

8 Epidemiologie des phpt Prävalenz 3:1000 dritthäufigste endokrine Erkrankung Manifestationszeitpunkt > 50 LJ F 3x> M Pathophysiologie autonome PTH Sekretion Singuläres Adenom 80% 4-Drüsen Hyperplasie 15% MEN?

9 Klinik des phpt I Früher: Stein-, Bein- & Magenpein Oder Bones, stones, abdominal moans and psychic groans Meist sind die Patienten asymptomatisch Knochen: Ostitis fibrosa cystica generalisata Recklinghausen Subperiostale Usurierung der Mittelphalangen Braune Tumoren -durch exzessive Osteoklastenaktivität Salz & Pfeffer Schädel Zahnlockerung, Resorption der Alveolen Osteoporose

10 Klinik II Nieren Nephrokalzinose Nierensteine Niereninsuffizienz Magenschmerzen, Ulcera Pankreatitis Polyurie, Polydipsie Inappetenz, Schwäche Müdigkeit Depression, Antriebsarmut

11 Klinik III Kardiovaskulär: Arterielle Hypertonie Links-ventrikuläre Hypertrophie KHK Zunahme der Intima-Media-Dicke der Carotiden Hypercalcäme Krise ANV, Dehydratation, Pankreatitis, Somnolenz bis Koma

12 Therapie-Strategien I Symptomatische Patienten: OP FHH: Keine Therapie Normocalcämischer phpt: Monitoring Asymptomatische Patienten mit phpt:?

13 Therapie-Strategien II Serum Calcium (>über oberer Normgrenze >0,25mmol/l > 1,0mg/dl >0,25mmol/l >1,0 mg/dl 24 Std Urin >400mg/d >10mmol/d - CreatininClearance Um 30% reduziert <60ml/min BMD T-Score <-2,5 T-Score <-2,5 Und/oder Fraktur Alter <50 <50 Modifiziert nach :J Clin Endocrinol Metab February; 94(2):

14 Monitoring J Clin Endocrinol Metab February; 94(2):

15 Therapie der Wahl Parathyreoidektomie durch einen entsprechend versierten Chirurgen Dies ist die einzige curative Therapie! content/uploads/2011/01/nebenschild drüse.jpg

16 Alternativen zur OP Falls OP nicht gewünscht oder kontraindiziert ist Hypercalcämiebegünstigende Zustände vermeiden HCT, Dehydratation, Immobilität, Bettruhe Körperliche Aktivität fördern Zur Verminderung der Knochenresorption Ausreichende Flüssigkeitsaufnahme Zur Vermeidung der Nephrolithiasis Moderate Calcium-Zufuhr (1000mg/d) Falls Calcitriol-Spiegel hoch ist, sollte die Calciumzufuhr 800mg/d nicht übersteigen

17 Medikamentöse Behandlung Cinacalcet/Mimpara Calcimimeticum Mimpara (Cinacalcet 2x30mg 4x90mg/d) Silverberg SJ, 2007 J CEMb 92:3803

18 Medikamentöse Behandlung Cinacalcet Aktiviert den CaSR Senkt somit den PTH-Spiegel und die Hypercalcämie Ansprechen ca 75% der Patienten UAW: Schwindel, Übelkeit, Arthralgien, Myalgie, Parästhesien, Diarrhoe Es verbessert die BMD nicht Noch keine Daten zur Besserung kognitiven bzw neuropsychiatrischer Symptome Monitoring: Ca-Kontrolle 1 Woche nach jeder Dosisänderung Cave: Rote Hand-Brief (Tod bei einem Jugendlichen im Rahmen einer klinischen Studie)

19 Medikamentöse Behandlung Bisphosphonate Hemmung der Knochenresorption Östrogen-Gestagen-Präparate Besserung der BMD CAVE UAW wie Mamma-Ca, Thrombembolien, KHK Raloxifen (?) SERM Studie mit 18 postmenopausalen Frauen zeigte Abfall des Calcium um 0,4mg/dl (8Wo) Vitamin D Bei Patienten mit Vitamin D-Mangel (<20ng/ml bzw 50nmol/l) Vitamin D-Mangel stimuliert PTH-Sekretion und somit die Knochenresorption Cave: Steigerung der Calcium-Urin-Ausscheidung (Also Vorsicht bei Hypercalciurie)

20 Medikamentöse Therapie Was ist in der Pipeline? 1) PTH-Rezeptor-Antagonisten 2) Calcitriol-Analoga sollen zwar die PTH-Sekretion inhibieren, aber keine Stimulation der gastrointestinalen Calcium- und Phosphat-Absorption bewirken

21 Take Home Message Als DD an die FHH denken Asymptomatische Patienten genau prüfen, ob eine OP indiziert ist Therapie der Wahl ist die OP Als Medikamente stehen v.a. Bisphosphonate und Cinacalcet zur Verfügung

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