Assoziierte Erkrankungen: Rheuma, Osteoporose und Depression

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1 Autoimmune Lebererkrankungen Assoziierte Erkrankungen: Rheuma, Osteoporose und Depression Christiane Wiegard I. Medizinische Klinik und Poliklinik Universitätsklinik Hamburg-Eppendorf 30. Juni 2010

2 Rheumatische Manifestation Autoimmune Lebererkrankungen Rheumatische Erkrankungen 1. Autoimmunerkrankungen 2. Differenzialdiagnostische Probleme 3. ähnliche Therapiestrategien 4. Aktuell inklusive monoklonaler Antikörper

3 DD Probleme Autoantikörper auch bei autoimmuner Hepatitis nachweisbar: dsdna, panca Rheumafaktor, anti-ccp Anti-Ro/SSA Anti-Cardiolipin-Antikörper Czaja A.J Autoimmune liver disease and rheumatic manifestations, Curr Opin Rheumatol 19:74-80

4 Rheumatische Manifestation Eigene Daten Routineuntersuchung für autoimmune Thyreoiditis empfohlen.

5 Rheumatoide Arthritis und Leber Bis 6-50 % Leberwerterhöhung (meist bap) Gel. differenzialdiagnostische Probleme: Arthralgien häufig bei aktiver AIH Anti-CCP bei ca. 10 % der AIH Patienten Hinweis auf aggressiveren Verlauf? Tod durch Leberversagen 25 vs. 9 % Autoimmunity 2006;39:341

6 Sklerodermie - PBC Assoziation betrifft v.a. kutan limitierte Form und CREST 817 SSc Patienten: 2% PBC Kombination von AMA MIT3 und SP % Sens., 93 % Spez. (J Rheumatol 2009) 580 PBC Patienten: 7 % mit SSc Evtl. prognostisch günstig PBC und SSc: 70 % ACA vs. nur PBC: 0% ACA (Gut 2006;55:388)

7 Sjögren Syndrom Erhebliche klinische Überlappung Häufig erhöhte Leberwerte 300 Patienten mit primärem SS: 7 % AMA + 13 % HCV + Cave: Fibrose bei normalen Leberwerten Br J Rheumatol 1994;33:745

8 Rheumatische Manifestation Primär sklerosierende Cholangitis (PSC) Überlappungen mit Sarkoidose Assoziierte rheumatische Erkrankungen selten

9 Osteoporose Definition: systemische Skeletterkrankung mit niedriger Knochenmasse und mikroarchitektonischer Verschlechterung des Knochengewebes >> Anstieg der Knochenfragilität und der Neigung zu Frakturen WHO-Definition: Manifeste Osteoporose Osteoporose: DXA T-Wert -2,5 Osteopenie: -1 < DXA T-Wert > -2,5 Therapieindikation: Risiko > 30% in den nächsten 10 Jahren eine Fraktur zu erleiden Leitlinienempfehlung Dachverband Osteologie e.v. 2009

10 Osteoporose - Prävalenz Postmenopausale Frauen: (ca. 55 J.) 7%, (ca. 80 J.) 19% PBC: 35 % (3-20% Wirbelkörperfrakturen) PSC (Stadium, Z.n. LTX): 50% AIH: keine Studien mit WHO-Def. bekannt Eigene vorläufige Daten ( ): n = 161 Osteoporose % Osteopenie % AIH (56) PBC (48) 4 42 PSC (13) AIH/PBC (6) AIH/PSC (2) 0 40 Leitlinienempfehlung Dachverband Osteologie e.v. 2009, ; Hay JE (1991) The metabolic bone disease of primary sclerosing cholangitis. Hepatology 14:

11 Osteoporose - Ätiologie PBC: Alter Stadium/Dauer der Erkrankung Niedriger BMI niedriger Vitamin D-Spiegel Postmenopause erniedrigte Calciumresorption bei chronischer Cholestase AIH: lange Steroidmedikation, späte Menarche PSC: Cholestase, chronisch entzündliche Darmerkrankung Menon, A (2001) Bone diesease in primary biliary cirrhosis: independent indicators and rate of progression. J Hepatol 35:

12 Osteoporose - Ätiologie Mögliche weitere Ursachen: entzündliche Aktivität der Grunderkrankung, proinflammatorische Zytokine (Interleukin-1, Interleukin-6, Tumornekrosefaktor-alpha, Interleukin-17) stimulieren Osteoklastenaktivität Menon, A (2001) Bone diesease in primary biliary cirrhosis: independent indicators and rate of progression. J Hepatol 35:

13 Osteoporose Ätiologie RANKL fördert Aktivität von Osteoklasten RANKL Antikörper Denosumab Prolia > imitiert Effekte von Osteoprotegerin, aber spezifischer Zulassung , Injektion alle 6 Monate

14 Osteoporose - Prophylaxe Calcium 1000 mg/d ( reduziert) Vitamin D IE/d ( erhöht), z.b. Dekristol IE 2x/Woche über 6 Wochen initial bei Vitamin D3< 20 ng/ml Vitamin B12 und Folsäure Koordination, Muskelkraft, Stürze Ernährung (BMI > 20), 30 min Sonnenlicht/d, kein Nikotin Geringstmögliche Cortisondosis DVO-Leitlinie 2009, Leitlinie des Dachverbands der deutschsprachigen osteologischen Fachgesellschaften

15 Osteoporose Therapie Steroide > 3 Monate > 7,5 mg Oder Osteoporotische Fraktur DXA-T-Wert <-1,5 (Cortison) Lebensalter (J) T-Wert Frau Mann < 50 < 60-4, , , , ,5 > 75 > 85-2,0 Bisphosphonate: Alendronat* Risedronat* Zolendronat* Teriparatid* (mind. 3-5 Jahre) + Physiotherapie Zulassung für Postmenopause, Mann, Glucocorticoid-ind. Osteoporose, nicht Prämenopause DVO-Leitlinie 2009, Leitlinie des Dachverbands der deutschsprachigen osteologischen Fachgesellschaften

16 Osteoporose Zusammenfassung Prävalenz der Osteopenie und Osteoporose bei Patienten mit autoimmunen Lebererkrankungen erhöht Diagnostik mit DXA Messung und Vitamin-D Spiegel bei Erstdiagnose empfohlen Prophylaxe mit Calcium und Vitamin D, sowie Allgemeinmassnahmen Medikamentöse Therapie bei DXA-T-Wert < -1,5 (unter Steroidmedikation), sonst altersadaptiert (bisher keine Interventionsstudien bekannt)

17 Score PHQ9 Depression - AIH Fragebogen AIH-Patienten , PHQ-9 (Depression) und GAD-7 (Generalisierte Angststörung) n = 100, 71% weiblich, Durchschnittsalter 51 Jahre AIH-Patienten P < 0,01 Normalbevölkerung 9,7 % der Patienten erfüllten Kriterien der manifesten Depression, 11% zeigten moderate bis schwere Angstsymptome Weiler-Normann C, Wahl I, Wiegard C, Glaubke C, Lohse AW, Rose M, Schramm C, EASL 2010; Depression and Anxiety in Patients with Autoimmune Hepatitis

18 Depression - AIH MCS-12 Score der AIH-Patienten vergleichbar mit Patienten mit somatischen Erkrankungen p<0,01 p=n.s. AIH Normal population Healthy Depression Anemia Cancer Heart disease Rheumatoid arthritis 0 Score MCS-12

19 Depression PBC/PSC Prävalenz der Fatigue/Müdigkeit in Patienten mit PBC erhöht Zahlen schwanken nach Region (40-80% der Patienten) Ausprägung unabhängig von Krankheitsaktivität Kontroverse Diskussion: Kann eine Depression eine Fatigue verursachen? Keine Besserung der Fatigue bei PBC/PSC durch SSRI (Fluvoxamin) Patienten können einige depressive Symptome zeigen, diese erfüllen aber nicht die Kriterien einer Major Depression (van Os) Screening tools für Depression basieren häufig auf körperliche Manifestation der Depression (bei Patienten mit chronischer körperlicher Erkrankung oft verändert) Biagini MR et al. Fatigue in primary biliary cirrhosis: a possible role of comorbidities. Eur J Gastroenterol Hepatol Feb;20(2):122-6; van Os E et al. Depression in patients with primary biliary cirrhosis and primary sclerosing cholangitis. J Hepatol Jun;46(6):

20 Fatigue PBC Therapievorschlag: Ausschluss Hypothyreose, Anämie, Sprue, Diabetes, Medikamente ggf. Modafinil (Vigil) mg/d (2 ED) Newton JL. Fatigue in primary biliary cirrhosis. Clin Liver Dis May;12(2):

21 Depression Zusammenfassung AIH höhere Rate an Depressionen als Allgemeinbevölkerung verminderte Lebensqualität, v.a. psychisches Wohlbefinden bisher keine Interventionsstudien vorliegend PBC / (PSC) Kein sicherer Anhalt für vermehrte Depression Aber: Fatigue und kognitive Störung, ggf. Assoziation mit Depression Ggf. Behandlungsversuch Fatigue, autonome Dysregulation