Workshop Programm PHYSIOLOGIE. TSH zu hoch, TSH zu tief. Was nun? Physiologie TSH zu hoch TSH zu tief

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1 Workshop Programm 6. Frühlingszyklus bis TSH zu hoch, TSH zu tief. Was nun? Physiologie TSH zu hoch TSH zu tief Stefan Fischli Endokrinologie / Diabetologie Luzerner Kantonsspital TSH (log) Hypothalamus TRH Somatostatin Dopamin-Antagonisten PHYSIOLOGIE Hypophyse TSH Dopamin-Agonisten Dopamin Somatostatin-Analoga Glukokortikoide beta-hcg TSH-Rezeptor stim. Ak Jodmangel ft4 Schilddrüse TSH-Rezeptor block. Ak Jodüberschuss Periphere Gewebe T3 T3 T3 T4 T4 I - 5 -Deiodinase Abbau Propylthiouracil Amiodaron Glukokortikoide Betablocker Carbamazepin Phenytoin Rifampicin 4 1

2 Zirkadiane TSH Sekretion Schilddrüsenfunktionsstörungen TSH Normbereich Normal Subklinisch Manifest ft4 ft4 Normbereich Roelfsema F et al. JCEM 2009;94: TSH 6 Subklinische Funktionsstörungen Epidemiologie subklinische : ca. 0.7% TSH <0.1 mu/l subklinische : 3-8% (bis 20%); (80% TSH <10mU/l) TSH zu hoch Meyerovitch J, Arch Intern Med,

3 Fallbeispiel 1 30-jährige Patientin Verlaufskontrolle nach Gastroenteritis Beklagt Müdigkeit seit 2 Monaten, vermehrter Haarausfall Medikamente: Primperan in Reserve, Minerva TSH 6.2 mu/l ( ) ft pmol/l (12-22) a) Beginn mit Levothyroxin 1x50µg/d b) Beginn mit Levothyroxin 1x25µg/d c) Verlaufskontrolle 9 Fischli S,, Swiss Medical Forum, 2013 (in press). 10 Fallbeispiel 2 67-jähriger Patient 6 Wochen nach Aortenklappenersatz und Postkardiotomie- Syndrom Chronisches Vorhofflimmern Müdigkeit, Gewichtszunahme Medikamente: Phenprocoumon, Nebivolol, Lisinopril, Amlodipin, Torasemid, Atorvastatin TSH 12.6 mu/l ( ) ft pmol/l (12-22) a) Verlaufskontrolle b) Beginn mit Levothyroxin 1x12.5µg/d c) Beginn mit Levothyroxin 1x50µg/d 11 Non-thyroidal illness sydnrome (NTIS) 12 3

4 Merkpunkte Fall 1 / 2 TSH-Erhöhung anderer Ursache Nicht jedes erhöhte TSHist durch eine verursacht CAVE: andere Erkrankungen CAVE: Medikamente Jede schwere Allgemeinerkrankung kann in der Rekonvaleszenzphase zu einem TSH-Anstieg führen (NTIS) Über die Hälfte der Patienten haben in einer Folgekontrolle ein normales TSH Fallbeispiel 3 45-jährige Patientin Metabolisches Syndrom (BMI 35.2 kg/m 2 ) Diabetes mellitus Typ 2 Dyslipidämie, arterielle Hypertonie Müdigkeit, steigendes Gewicht Medikamente: Metformin, Liraglutid, Candesartan TSH 6.5 / 5.2 mu/l ( ) ft / 14.2 pmol (12-22) a) Symptome/Dyslipidämie durch bedingt? b) Weiteres Vorgehen? Evidenz Subklinische Ätiologie Hashimoto-Thyreoiditis St. n. Radioiod/Operation St. n. Bestrahlung Halsgebiet (HNO-Tu) Medikamente Ungenügende Substitution Hakaru Hashimoto Surks MI, JAMA,

5 Vd. a. primäre Diagnostik TSH normal TSH- Bestimmung TSH erhöht Anti-TPO-Antikörper Sichern der Diagnose Risiko für Progression in manifeste Ultraschall Schilddrüse Klinisch Struma / Knoten Ak-negative Primäre ausgeschlossen ft4- Bestimmung 76.9% 42.8% ft4 erniedrigt 0% Subklinische Manifeste 58.5% 23.2% evt. Anti-TPO- Antikörper 1 evt. L-Thyroxintherapie (vgl. Abb. 3 / Tab. 5) evt. Sonografie 2 L-Thyroxin- Therapie (vgl. Tab. 5) evt. Sonografie 2 Huber G, JCEM, Ultraschall Schilddrüse Fallbeispiel 3 45-jährige Patientin Metabolisches Syndrom (BMI 35.2 kg/m 2 ) Diabetes mellitus Typ 2 Dyslipidämie, arterielle Hypertonie Müdigkeit, steigendes Gewicht Medikamente: Metformin, Liraglutid, Candesartan Keine Struma, keine Knoten TSH 6.5 / 5.2 mu/l ( ) ft / 14.2 pmol (12-22) Anti-TPO 124 IE/ml (<5.61) a) Behandlung? b) Wenn Therapie, wie? 20 5

6 Evidenz TSH erhöht Bestätigung Differentialdiagnose TSH mu/l TSH >10 mu/l Ungenügende / fehlende Evidenz zur generellen Therapieindikation Individueller Ansatz Risikostratifizierung (Pat. unter 70 J.) Hochpositive Anti-TPO-Antikörper Schwangerschaft / Kinderwunsch Struma Symptome / Dyslipidämie CV-Risikoprofil/-Erkrankung NEIN Nachkontrolle (6-12 Monate) JA Behandlung (Levothyroxin) Differentialdiagnose TSH-Erhöhung Unbehandelte NNR-Insuffizienz Sekretionspeak/Zirkadianität Assaybedingt (z. Bsp. Antikörper) Erholungsphase non-thyroidal illness syndrome Subklinische bei subakuter Thyreoiditis Medikamente (z. Bsp. Metoclopramid) Surks MI, JAMA, Merkpunkte Fall 3 Subklinische Ungenügende / fehlende Evidenz zur generellen Therapieindikation bei subklinischer TSH >10mU/l Behandlung TSH <10mU/l individueller Ansatz Anti-TPO-Antikörper Prognose / Diagnosesicherung Schilddrüsenultraschall nicht zwingend Fischli S,, Swiss Medical Forum, 2013 (in press)

7 Fallbeispiel 4 TSH zu tief 75-jährige Patientin Vorhofflimmern neu diagnostiziert Osteoporose, St. n. Schenkelhalsfraktur, antiresorptive Therapie mit Bisphosphonat Medikamente: Niedermolekulares Heparin / Phenprocoumon Metoprolol Alendronat TSH <0.01 mu/l ( ) ft pmol/l (12-22) ft3 4.0 pmol/l ( ) a) Diagnose? b) Behandlung ja / nein? Vd. a. primäre Diagnose TSH- Bestimmung Anti-TPO-Ak / Anti-TSH-Rezeptor-Ak TSH normal Primäre Hyperth. ausgeschlossen TSH erniedrigt ft4- und ft3- Bestimmung Sonografie Schilddrüse (Szintigrafie) ft3 normal ft3 erhöht ft4 erhöht ft3 erhöht Subklin. ft3- Manifeste Auto-AK Sonografie evt. Therapie Auto-AK Sonografie Therapie Auto-Ak Sonografie Therapie 7

8 Differentialdiagnose Subklinische M. Basedow Autonomie Alter LJ >60. LJ Klinik Str. diffusa Str. nodosa Autoantikörper (TRAK) positiv negativ Sonografie hypoechogen, diffus Knoten, regressiv Besonderes Therapie endokrine Orbitopathie Thyreostatika OP / Radjoiod OP / Radiojod Ätiologie Toxisches Adenom Toxische Knotenstruma Übersubstitution M. Basedow Thyreoiditis (z. Bsp. de Quervain) Suppressionsbehandlung beta-hcg-vermittelt Evidenz Ungenügende Ungenügende / fehlende / fehlende Evidenz Evidenz zur generellen zur generellen Therapieindikation Therapieindikation Individueller Ansatz Fischli S,, Swiss Medical Forum, 2013 (in press). 31 Surks MI, JAMA,

9 Praktisches Vorgehen Keine Risikofaktoren 1 Alter <60 Jahre Klinisch fehlende Struma Risikofaktoren 1 Alter >60 Jahre Klinisch / sonografisch Struma (nodosa) Prophylaxe der iodinduzierten Dosisreduktion? TSH erniedrigt Differentialdiagnose Keine Kontrolle Keine Prophylaxe Bestimmung von TSH / ft4 Bestätigung TSH <0.1 mu/l Normale Funktion TSH mu/l Subklin. TSH < 0.27 mu/l 2 Manifeste TSH < 0.27 mu/l ft4 >22 pmol/l Risikostratifizierung Hohes Risiko? 3 Hohes Risiko? 3 Eingriff / Untersuchung notfallmässig? Alter kardiovaskuläre Morbidität Vorhofflimmern Postmenopause Osteoporose JA Erwäge kausale Behandlungder Kontrastmittelprophylaxe Osteoprotektion Keine Prophylaxe NEIN JA NEIN JA JA NEIN Na + -Perchlorat 3x250 mg für 7 Tage Na + -Perchlorat 3x250 mg Carbimazol 2x10mg beides für 7 Tage Na + -Perchlorat 3x250 mg Carbimazol 2x10mg bis 3x20mg 4 Primär Normalisierung der Stoffwechsellage vor Untersuchung / Eingriff 4 NEIN TSH-Kontrolle nach 6 Wochen Nachkontrolle(6-12 Monate) Kontrastmittelprophylaxe Osteoprotektion 33 Anmerkungen 1 bekannter Jodmangel, Alter, St. n. iodinduzierter / M. Basedow, bekannte Knotenstruma / Autonomie 2 beachte andere Ursachen eines erniedrigten TSH (akute Erkrankung, Glukokortikoide) 3 bekannte Autonomie, St. n. (iodinduziert, M. Basedow) 4 Rücksprache mit Endokrinologie empfohlen Präparate Natriumperchlorat 300mg/ml - in Spitalapotheke erhältlich (Art.-Nr ); 14 Tropfen = 250mg -erste Dosis 2 bis 4 h vor KM-Applikation, Therapiedauer 7 Tage Carbimazol = Néo-Mercazole Tbl. à 5mg Merkpunkte Fall 4 Subklinische Ungenügende / fehlende Evidenz zur generellen Therapieindikation bei subklinischer TSH <0.1mU/l individueller Ansatz (ablativ vs. thyreostatisch) Anti-TPO-Ak / Anti-TSH-Rezeptor Antikörper Diagnosesicherung Schilddrüsenultraschall Kontrastmittelprophylaxe essentiell! 35 Fallbeispiel 5 32-jährige Patientin seit 3 Wochen Schweissausbrüche, Nachtschweiss, innere Unruhe und Palpitationen vor 3 Wochen Infekt der oberen Luftwege, abgeheilt Müdigkeit, abgeschlagen und Gliederschmerzen Druckgefühl über der Schilddrüse, Schilddrüse vergrössert Seit einigen Tagen Fieber bis 39 C TSH <0.01 mu/l ( ) ft4 80 pmol/l (12-22) ft3 19 pmol/l ( ) BSR 80mm/h a) Szintigrafie b) Feinnadelpunktion c) Thyreoglobulin und Anti-Tg-Ak d) Keine weiteren Abklärungen 36 9

10 Subakute Thyreoiditis (de Quervain) Erkrankungsbeginn Euthyreose Erholung / Euthyreose ft4 ft3 TSH 123 I-uptake NORMBEREICH Zeit Fritz de Quervain Betablocker NSAR / Glukokortikoide Evt. L-Thyroxin Merkpunkte Fall 5 Subakute Thyreoiditis de Quervain Diagnose der Thyreoditis de Quervain: anamnestisch und klinisch laborchemisch ist der dreiphasige Verlauf typisch Symptomatische Behandlung, keine Thyreostatika BESTEN DANK! 39 10