Update Download der Vortragsfolien von: unter Aktuelles. Schilddrüsenfunktionsstörungen

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1 Schilddrüsenfunktionsstörungen Update 2017 Schwerpunktpraxis Schilddrüsenheilkunde Gera Dr. med. B. Lorenz Dr. med. K. Ritter Download der Vortragsfolien von: unter Aktuelles GERA DR. LORENZ / DR. RITTER 1

2 GERA DR. LORENZ / DR. RITTER 2

3 Laboranalytik GERA DR. LORENZ / DR. RITTER 3

4 Hypothyreose TSH >4,0 (2,5) mu/l Erniedrigt: ft4 (ft3) Anti-TPO erhöht? TAK erhöht? Hyperthyreose TSH <0,4 (0,30) mu/l Erhöht: ft3 ( ft4 ) TRAK erhöht? Wichtig: Ohne Bestimmung der peripheren Hormone kann die Funktionslage der Schilddrüse nicht festgestellt werden!!!!! GERA DR. LORENZ / DR. RITTER 4

5 TSH <0,40, ft3 + ft4 normal Szintigrafie zum Autonomiebeweis nötig!! Klinische Symptomatik?? GERA DR. LORENZ / DR. RITTER 5

6 Latente Hyperthyreose TSH <0,30mIU/l, ft3+ft4 normal Vor einer Therapie immer Abklärung durch Sono+Szintigrafie+TRAK Therapie nur bei klinischer Symptomatik und ggf. Probetherapie mit ½ Tbl. Carbimazol 5 für 6-8 Wochen. Cave: TSH-Suppression durch hohes Alter, Schwangerschaft im 1. Trimenon, Depression, Prednisolon, Amiodaron, Jodkontrastmittel, schwere Allgemeinerkrankung, Alkoholismus, Hypophyseninsuffizienz! Latente Hypothyreose TSH >4,2mIU/l, ft3+ft4 normal Vor einer Therapie immer Abklärung TPO-AK (TG-AK), Sonografie der SD Therapie nur bei klinischer Symptomatik und im Zweifelsfall Probetherapie mit 25µg L-T4 für 8-12 Wochen (Benefit?). Cave: TSH bis 10mIU/l kann individuell normal sein (z.b. Adipositas, Alter >65 Jahre und Kinder)!! Die alleinige Therapie eines pathologischen TSH-Wertes ist ein Fehler! Bei fraglicher klinischer Relevanz ist eine thyreostatische Probetherapie für 6-8 Wochen hilfreich (Benefit?) GERA DR. LORENZ / DR. RITTER 6

7 Ausschluss einer Autonomie im TC-Szintigramm!! ( TcUptake < 1,5% bei TSH Suppression) Mögliche Ursachen: Multimorbidität!!!!! Depressionen, Jodexzess, hohes Lebensalter, Jodidtherapie, SD-Hormon-Therapie, Alkoholismus, Tumorleiden, Cushing- Syndrom, Cortison, Phenytoin, Leberzirrhose, Heparin, Niereninsuffizienz, Hypophyseninsuffizienz (Raumforderung?).. GERA DR. LORENZ / DR. RITTER 7

8 TSH-ERHÖHUNG OHNE UNTERFUNKTION Chronische Erkrankungen bzw. schweren Allgemeinerkrankungen Adipositas - Ältere Menschen -Selten: TSH-produzierende Hypophysentumore oder zentrale SD- Hormonresistenz Werte außerhalb des Referenzbereichs, der maximal 97,5 % der Gesunden umfasst Physiologische oder transiente TSH-Erhöhung: Zirkadiane Schwankung (höchste TSH-Werte morgens) Rekonvaleszenz nach schwerer Allgemeinerkrankung ( nonthyreoidal illness ) Nach Absetzen von L-Thyroxin bei euthyreoten Patienten Nach subakuter oder postpartum Thyreoiditis GERA DR. LORENZ / DR. RITTER 8

9 Beachte intraindividuellen Normalbereich des TSH für den einzelnen Patienten, dieser ist: altersabhängig angepaßt an spezielle Lebenssituationen veränderlich Wohlfühl-TSH Im hohen Lebensalter kann ein höherer TSH-Wert (-10mU/l) normal sein! Problem: Übersubstitution im hohen Lebensalter à Herz, Knochen!!! GERA DR. LORENZ / DR. RITTER 9

10 OBERE TSH-REFERENZ-/THERAPIE-ZIELWERTE IN VERSCHIEDENEN LEBENSPHASEN GERA DR. LORENZ / DR. RITTER 10

11 Der TSH ist kein direkter Messwert der Schilddrüsenfunktion, er spiegelt nur die Reaktion des hypophysären Regelkreises auf die SD- Hormonkonzentration im Blut wieder. Somit sind zahlreiche Störungen möglich! (Zukunft: OMICS-Studien!) Ein TSH-Wert unter 0,10mIU/l deutet mit sehr hoher Wahrscheinlichkeit auf eine Hyperthyreose hin. Ein TSH-Wert zwischen 0,10-0,30mIU/l zeigt in 20-25% der Fälle im TRH- Test eine normale Stimulation. Auch klinisch und szintigrafisch findet sich keine Autonomie! Ein TSH-Wert zwischen 2,5-4,2mIU/l ist zwar noch normal, aber einzelne Patienten haben schon eine klinisch relevante Unterfunkion, die durch eine Probetherapie eindeutig günstig beeinflußt werden kann. Ein TSH-Wert zwischen 4,2-10,0mIU/l kann bei einzelnen Patienten normal sein! GERA DR. LORENZ / DR. RITTER 11

12 Wann ist ein TSH-Wert von 4,2-10,0mIU/L akzeptabel? Im Alter >60 Jahre, sofern ft3 und ft4 normal sind. Sofern keine erhöhten SD-Antikörper (TG-AK oder MAK) vorliegen. Der SD-Sono-Befund unauffällig ist. Keine Herzinsuffizienz und/oder Koronare Herzkrankheit besteht. Keine Fettstoffwechelstörung vorliegt. Keine Schwangerschaft oder Infertilität besteht (Ziel TSH<2,5mIU/l) GERA DR. LORENZ / DR. RITTER 12

13 Mb. Basedow Immunogene Hyperthyreose Morbus Plummer Funktionelle Disseminierte Autonomie Fokale / Multifokale Autonomie Autonomes Adenom Cave: Initialstadium der Autoimmunthyreoiditis Hashitoxikose! GERA DR. LORENZ / DR. RITTER 13

14 Diagnostik: Klinik, Labor mit TRAK und Sonographie (echoarmes, inhomogenes Parenchym, Vaskularisation verstärkt). Eine Szintigrafie ist beim Mb. Basedow nur selten nötig (Uptake erhöht)! GERA DR. LORENZ / DR. RITTER 14

15 s/w Sonografiebefund Hypervaskularisation im FD GERA DR. LORENZ / DR. RITTER 15

16 TCU 5,7% (dtl. >2%) Morbus Basedow GERA DR. LORENZ / DR. RITTER 16

17 Dauertherapie Monate Kontrollintervall 12 Wochen GERA DR. LORENZ / DR. RITTER 17

18 (PTU) Thiamazol 5 = Carbimazol 10 = PTU 62,5mg GERA DR. LORENZ / DR. RITTER 18

19 TSH-Ziel: 0,5-1,5mIU/l, ft3 normal Eine persistierende TSH-Suppression ist aber kein Problem! Bei Persistenz der Hyperthyreose nach Monaten: dann Prüfung der Indikation zur definitiven Therapie! Anteil OP: 58% Anteil RJT: 42% (in unserer Praxis) OP bevorzugt bei Endokriner Orbitopathie, Knoten und großen Drüsen über 30ml. GERA DR. LORENZ / DR. RITTER 19

21 Initial aller 2 Wochen (für 6 Wochen), später aller 3 Monate Minimalprogramm: TSH, ft3, ft4, BB mit Leuco und Thrombo`s (Agranulozytose?), GPT, AP, GGT, GOT (Cholestatische Hepatose?) Ziel: Klinische Euthyreose, Normalisierung von ft3 und ft4 ( TSH kann supprimiert bleiben!!) GERA DR. LORENZ / DR. RITTER 21

22 Gesichert: Bei Endokriner Orbitopathie Unsicher: Zur Verbesserung der Prognose Dosierung: µg Na-Selenit /d für 6 Monate GERA DR. LORENZ / DR. RITTER 22

23 Zum Nachweis einer funktionellen Autonomie ist immer eine Tc-Szintigrafie nötig! GERA DR. LORENZ / DR. RITTER 23

25 Immer eine Indikation zur primären definitiven Therapie! Vorbereitung durch Thyreostase in meist geringerer Dosierung als beim Mb. Basedow! OP: Drüse >30 ml, zweifelhafte Knoten, mechanische Komplikationen, schneller Erfolg, Gravidität, Laktationzeit Kontrolle der Thyreostase: TSH suppr., ft3+ft4 im RB Anteil: 16%* RJT: Bei Kontraindikationen zur OP, autonome Rezidivstruma kleine Drüse, geringe Autonomie, Recurrensparese, Wunsch des Patienten Vor Therapie möglichst wenig Thyreostatika (Dosis niedrig halten!)...thyreostatische Dauertherapie?!! * In unserer Praxis GERA DR. LORENZ / DR. RITTER 25

26 Diese sind bei Patienten mit knotiger SD-Degeneration und Autoimmun-Thyreopatien häufig. Auslöser: Jod-Kontrastmittel Desinfektionsmittel - Amiodaron Relevante Probleme: 1. Kontrastmittel Hyperthyreose 2. Induktion von Autoimmunthyreopathien Mb.Basedow und Hashimotothyreoiditis (Hashitoxikose) 3. Amoidaron-Hyperthyreose Typ 1 und 2 GERA DR. LORENZ / DR. RITTER 26

27 Monatelange, oft hochdosierte Dauerthyreostase! Schwer einstellbar! Nicht selten letal! (Thyreotoxische Krise Letalität 20%) Jede 2. Hyperthyreose in den Kliniken ist eine Kontrastmittelhyperthyreose! GERA DR. LORENZ / DR. RITTER 27

28 Was wünscht sich der Thyreologe vor einer Kontrastmitteluntersuchung als Minimaldiagnostik? SD-Anamnese, Klinische Untersuchung, TSH <0,40? Wünschenswert : Schilddrüsensonografie (mit Farbduplex), TPO-AK GERA DR. LORENZ / DR. RITTER 28

29 1. Autonomieverdacht TSH < 0,40 mu/l, wenn eine Autonomie nicht szintigrafisch ausgeschlossen ist (TC-Uptake <1,5 %) 2. Autoimmunthyreoiditis TPO-AK mehr als 10-fach erhöht (fraglich 3-fach) Sonografische Echoarmut, Hypervaskularisation und/oder Atrophie 3. Struma multinodsa (mehr als 3 Knoten) 4. Sechs Monate nach Radiojodtherapie Achtung: Perchlorat à Leber und Knochenmarktoxizität! GERA DR. LORENZ / DR. RITTER 29

30 Nur bei vitaler Indikation!! GERA DR. LORENZ / DR. RITTER 30

32 15-20% aller Patienten bekommen eíne SD-Funktionsstörung! Diagnostik: Vorher immer: Anamnese, Klinische Untersuchung, TSH < 0,40? Wünschenswert: SD-Sono mit Farbduplex (HV?)à(ggf. Tc-Szintigrafie TCU > 1,5%?) Bei SD-Autonomie vor Beginn der Amiodaron-Therapie möglichst kurzfristige definitive Therapie (Radiojod/OP). Wenn nicht möglich, so hat die cardiologische Therapie Vorrang! à thyreologische Überwachung und ggf. Dauerthyreostase, nur wenn ft3 bzw. ft4 ansteigt. Nicht bei alleiniger TSH- Suppression! GERA DR. LORENZ / DR. RITTER 32

33 HYPERTHYREOSE Klinik und Labor Sonographie Echoarmes/inhomogenes Parenchym Vaskularisation verstärkt TRAK erhöht Szintigrafie meist nicht indiziert (Uptake >2%) Morbus Basedow Vaskularisation normal bzw. leicht gesteigert TPO/TG-AK erhöht, TRAK normal/gering erhöht Szinti meist nicht indiziert (Uptake < 1%) Knotennachweis (meist echogemischt oder normal, ggf. verstärkte Randperfusion) Szintigraphie Schilddrüsenautonomie Hashitoxikose

34 Hypothyreose angeboren (Aplasie...Hypoplasie) erworben > 90 %.durch OP, Radiojodtherapie, lokale Radiatio und.passagere oder permante SD-funktiosstörung durch immundolatorische Medikamente (Interferon alpha, Tyrosinkinase-Inhibitoren, monoklonale AK-Therapie)... Autoimmun-Thyreoiditis!!!! GERA DR. LORENZ / DR. RITTER 34

36 Hashimotothyreoiditis à 2 Verlaufsformen der autoimmunen Thyreoiditis zusammengefaßt: 1. Die von Hashimoto erforschte SD-Vergrößerung (Struma) = Hashimotoerkrankung im engeren Sinne 2. Von Briden William Miller Ord beschriebene Verkleinerung der SD oder Ord-Thyreoiditis (Mehrzahl chronisch atrophe Verlaufsform) GERA DR. LORENZ / DR. RITTER 36

37 Meist initial asymtomtomatisch oder wechselhaft......später Hypothreose. Hashitoxikose-Phasen möglich! Obligatorische Diagnostik Labor: TSH...,TPO oder TAK mehr als 3-fach erhöht (nicht immer à 20% AK negativ!) SD-Sonografie: - kleine echoarm-inhomogene Drüse mit welliger Randbegrenzung (Ord-Thyreoiditis) - seltener auch Struma (klassischer Hashimoto) und Knoten (Regenerate! à warme, wachsende Knoten!) Farbduplex: initial oft hypervaskularisiertes Organ (wenn TSH hoch), später kaum noch Gefäße nachweisbar. Fakultative Diagnostik: Tc-Szintigraphie: niedriger Tc-Uptake Feinnadelpunktion: lymphozytäre Infiltration Normalbefund CAT Nur 50% der Ak-positiven Personen bekommen eine klinisch relevante Autoimmunthyreopatie im Laufe des Lebens! GERA DR. LORENZ / DR. RITTER 37

38 sonographische Stadien der Autoimmunthyreoiditis: Das Bild kann nicht angezeigt werden. Dieser Computer verfügt möglicherweise über zu wenig Arbeitsspeicher, um das Bild zu öffnen, oder das Bild ist beschädigt. Starten Sie den Computer neu, und öffnen Sie dann erneut die Datei. Wenn weiterhin das rote x angezeigt wird, müssen Sie das Bild möglicherweise löschen und dann erneut einfügen.

39 Initialphase,TSH hoch (ggf. Hashitoxikose) Inaktiv GERA DR. LORENZ / DR. RITTER 39

40 HYPOTHYREOSE AUTOIMMUNTHYREOIDITIS GERA DR. LORENZ / DR. RITTER 40

41 Hormonabgabe durch die Schilddrüse in % ohne T4- Substitution Verlauf 1 : Initiale Hashitoxikose Verlauf 2 (67%) Verlauf 3 (33%) Monate Jahre Jahrzehnte GERA DR. LORENZ / DR. RITTER 41

42 SHIP-Studie: Jeder 5. Ist zu hoch oder zu niedrig eingestellt! GERA DR. LORENZ / DR. RITTER 42

43 Cave : Firmenwechsel! Austausch in der Apotheke nicht mehr erlaubt seit 2014, da bis zu 45% unterschiedliche Bioverfügbarkeit! Tabletten halbieren 12,5 µg = ½ 25µg 37,5 µg = ½ 75µg Wohlfühl-TSH!!! 62,5 µg = ½ 125µg 87,5 µg = ½ 175µg 112 µg = Mo-Sa 125 (So ½ Tbl.) Einnahme p.p.: ca.15%-20% Wirkungsverlust! L Thyroxin 88, L Thyroxin 112, Dosiskorrekturen bitte maßvoll vornehmen! L Thyroxin 137. Aufdosierung mit L-Thyroxin-Tropfen 5µg / Tropfen (z.z. außer Handel!!) Alternative : L-Thyroxin Tropfen SERB (Beschaffung über die internationale Apotheke) oder L-Thyroxin-Lösung 100µg/5ml (0,25ml=5µg) GERA DR. LORENZ / DR. RITTER 43

45 Warum gibt es so viele Patienten, die mit der T4-Substitutionstherapie nicht zufrieden sind, obwohl ihre SD- Hormon-Parameter normalwertig sind? GERA DR. LORENZ / DR. RITTER 45

46 Zu hohe Initialdosis oder zu rasche Dosissteigerung. Die T4-Dosis liegt über oder unter der individuellen Norm (Alter!). Regelmäßigkeit der T4-Einnahme (Compliance?) erfragen. Inoptimale T4-Wirkung durch Interaktionen mit Nahrung, Getränke, Nahrungsergänzungsmittel und Arzneimittel bedenken. Bei einer Autoimmunthyreoiditis könnte eine aktive Erkrankung vorliegen (Schwankungen)! Autoimmune Begleitkrankheiten (Polyglanduläres Syndrom), Herzinsuffizienz und Psychopathien erwägen. 16% der Patienten mit einer Hypothyreose haben einen Polymorphismus der Dejodasen! GERA DR. LORENZ / DR. RITTER 46

47 Schilddrüse Modulatoren des Energieverbrauchs, der Körpertemperatur, der Muskelmasse und Körpergewichts?? GERA DR. LORENZ / DR. RITTER 47

48 Erforschung der praktischen Relevanz der SD-Hormon-Metabolite für die Diagnostik und Therapie von SD-Erkrankungen seit GERA DR. LORENZ / DR. RITTER 48

49 Gesichert: Absenkung der SD-Antikörper Widersprüchliche Studiendaten zur Verbesserung der klinischen Symptomatik und der Lebensqualität Dosierung: Na-Selenit µg/die für 6 Monate GERA DR. LORENZ / DR. RITTER 49

50 PRAXIS DR. LORENZ

51 ZUSAMMENFASSUNG Die TSH-Suppression ist nicht primär eine Indikation zur thyreostatischen Therapie, aber Anlass für weitere Diagnostik. Eine latente Hyperthyreose mit fraglicher klinischer Relevanz sollte einer thyreostastischen Probetherapie zugeführt werden. Bei einer funktionellen Autonomie (Mb. Plummer) besteht immer eine Indikation zur definitiven SD-Therapie. Der Mb. Basedow kann meist primär thyreostatisch therapiert werden. Eine problematische Orbitopathie bedarf aber oft einer schnellen operativen Sanierung. Die Hypothyreose-Substitution soll besonders im höheren Lebensalter langsam und in kleinen Schritten, mit kleiner Initialdosis, erfolgen. Höhere TSH-Werte (<10mIU/l) können im Alter normal sein! 16% der Patienten mit einer Hypothyreose fühlen sich unter L-T4- Substitution nicht gut, obwohl die Laborwerte normal sind. Diese Patienten bedürfen der differenzierten thyreologischen Diagnostik und Therapie.