Schilddrüsenerkrankungen Funktionsstörungen

Transkript

1 Vorlesung Innere Medizin / Endokrinologie 26. Mai 2011 Schilddrüsenerkrankungen Funktionsstörungen N C Matthias Schott Klinik für Endokrinologie, Diabetologie und Rheumatologie Heinrich-Heine-Universität Düsseldorf

2 Vorlesung Innere Medizin / Endokrinologie 26. Mai 2011 Vorlesungsmaterial: duesseldorf/endokrinologie bei Rückfragen: matthias.schott@med.uni duesseldorf.de

3 Schilddrüsenerkrankungen

4 Ursachen einer Hyperthyreose 1) bei funktioneller Autonomie unifokal (sog. autonomes Adenom ) multifokal disseminiert 2) bei Immunthyreopathie bei Morbus Basedow bei anderen (z.b. Hyperthyreoseschub bei Hashimoto Thyreoiditis) 3) bei Entzündungen (z.b. subakute Thyreoiditis de Quervain; Strahlenthyreoditis) 4) im Zusammenhang mit Jodexzeß bzw. exogene Hormonzufuhr (Thyreotoxicosis factitia) 5) durch TSH oder TSH ähnliche Aktivitäten hypophysär paraneoplastisch

5 Hyperthyreose Hypothalamisch hypophysäre Steuerung

6 Hyperthyreose Schilddrüsenfunktion und Morphologie TSH Euthyreose Hyperthyreose

7 Morbus Basedow

8 Morbus Basedow Pathogenese TSH Rezeptor Autoantikörper beim M. Basedow

9 Morbus Basedow Struktur des TSH Rezeptor TSH Rezeptor 9 Leucin reiche repeats A N C B = Cystein Cluster (Struktur nicht bekannt) = Leucin-reiche repeats Struktur basierend auf RI crystal TSAb TBAb

10 Hyperthyreose einschl. Morbus Basedow Klinische Symptome Haarausfall Augensymptome Durst Lipodystrophie Systolische Hypertonie Tachycardie Tremor hypervaskularisierte Struma warme feuchte Haut Splenomegalie Gewichtsverlust Polyurie Proximale Muskelschwäche Unterschenkelödeme verstärkte Sehnenreflexe lokalisiertes Myxoedem Akropachie

11 Patientenbeispiele: Morbus Basedow mit EO Patientenbeispiel

12 Hyperthyreose Sonographie / Szintigraphie normale Schilddrüse autonome Adenome uptake 2,5% uptake 7,5%

13 Hyperthyreose Farbduplex Sonographie normale Schilddrüse ausgeprägter zirkulärer Blutfluss bei einem ADENOM ausgeprägter intranodulärer Blutfluss bei einem KARZINOM

14 Immunhyperthyreose Sonographie & Szintigraphie normale Schilddrüse diffuse Echoarmut und verstärkte Durchblutung (thyroid storm) beim Morbus Basedow Szintigraphie bei M. Basedow (uptake: 3.55%)

15 Szintigraphie

16 Morbus Basedow Antikörperdiagnostik & Verlauf TRAK (U/l) Carbimazol T4 Carbimazol - T4 Carbimazol TRAK Assay markiertes TSH oder AK TSH R Y moab * Y TBII in IU/L angegeben Monate McIver et al., New Engl J Med 1996

17 Morbus Basedow Thyreostatische Pharmakotherapie Dosierung Initialtherapie* Dauertherapie** bei Remission Thiamazol mg/tag 2,5-10 mg/tag Carbimazol mg/tag 5-15 mg/tag Propylthiouracil mg/tag mg/tag Perchlorat ug/tag ug/tag Kontrollen alle 2 Wochen alle 6-10 Wochen alle 3-4 Mon. * bis zum Erreichen der Euthyreose ** bis im Regelfall max. 1 Jahr ** Monotherapie oder Kombinationstherapie (z.b. Thiamazol 5-10 mg und L-Thyroxin 50 µg; wird allerdings selten angewendet)

18 Morbus Basedow Symptomatische Pharmakotherapie bei ausgeprägter Hyperthyreose außerdem: - ß-Blocker Propranolol mg/d (max. 160 mg/d) - Kortison Decortin H mg/d

19 TRAK Antikörper Höhe für die Prädiktion (6 Monate nach Erstdiagnose) 50 median: 2.2 IU/l 8.6 IU/l 40 TRAb IU/L TRAb (IU/l) Wahrscheinlichkeit einer Remission > 10 3,4% (1/29) Spec. für Rezidiv 97% PPV für Rez. 96,4% > 7 13,9% (5/36) > 4 15,6% (7/45) 0 Remission Relapse Rezidiv

20 Endokrine Orbitopathie keine Therapie Steroide Keine Therapie 4 Monate später Risikofaktoren: (stimulierende) TSH-Rezeptor-Autoantikörper (TRAK) TSH Spiegel Rauchen Stress etc.

21 Neuer kommerziell erhältlicher Assay zur Bestimmung stimulierender TRAK Fa. Diagnostic Hybrids

22 Thyreoiditen Terminologie Thyreoiditisformen Synonym Autoimmunthyreoiditis von Hashimoto Typ chronisch lymphozytäre Autoimmunthyr. hypertrophe Form chronic autoimmune thyreoiditis atrophische Form Post partum Thyreoiditis Silent Thyreoiditis Subakute Thyreoidits de Quervain painless postpartum thyroiditis subacute lymphocytic thyroiditis painless sporadic thyroiditis subacute lymphocytic thyroiditis painful subacute thyroiditis Giant cell thyroiditis subacute granulomatous thyroiditis Iatrogene Thyreoiditis Invasiv sklerosierende Thyreoiditis Riedel Struma Bakterielle / virale Thyreoiditis

23 Hypothyreose Antigene / Pathogenese der AIT Schilddrüsenhormonsynthese / Antigen(e) normale Schilddrüse Hashimoto- Thyreoiditis atrophe Verlaufsform

24 Schilddrüsen Autoantikörper bei Autoimmunthyreoiditis Histologie anti-tpo anti-tg Mariotti S, Lancet 1992

25 Tetramer positive CD8+ T Zellen in AIT Patienten und Kontrollen Analyse der mononukleären Zellen des peripheren Blutes 50 n = 24 n = 4 n = 11 n = 10 Tetramer-positive CD8 Zellen [%] TPO TG TPO TG TPO TG TPO TG AIT (HLA-A2 pos) AIT (HLA-A2 neg) Struma (HLA-A2 pos) gesunde Kontrollen (HLA-A2 pos)

26 Tetramer positive CD8+ T Zellen in AIT Patienten in Abhängigkeit der Erstdiagnose Analyse der mononukleären Zellen des peripheren Blutes 50 n = 4 n = 8 n = 4 n = 7 Tetramer-positive CD8 Zellen [%] TPO TG TPO TG TPO TG TPO TG AIT (Patient bei ED) AIT (ED: 1-5 Jahre) AIT (ED: 5-10 Jahre) AIT (ED: > 10 Jhre)

27 Autoimmunthyreoiditis Klinisches Bild Symptome einer Euthyreose / Hypothyreose / Hyperthyreose

28 Hypothyreose Hypothalamisch hypophysäre Steuerung / Labor bei atropher Autoimmunthyreoiditis AIT Stimulation ft4, ft3 niedrig

29 Autoimmunthyreopathien Sonographie / Szintigraphie normale Schilddrüse Morbus Basedow Autoimmunthyreoiditis kleine Schilddrüse / diffuse Echoarmut Schilddrüsenszintigraphie niedriger uptake

30 Faustregeln für die Therapie einer manifesten Hypothyreose T4 Dosierung ältere Patienten jüngere Patienten initial 12,5 25µg/Tag 50 µg/tag Steigerung um 12,5 25 µg/tag um µg/tag (alle 1 4 Wochen) Therapiekontrolle initial stabile Dauertherapie Intervall alle 4 6 Wochen alle 6 12 Monate Labor TSH, ft4, ft3** TSH, ft4, ft3** Anamnese und körperliche Untersuchung: die Rückbildung der Symptomatik erfolgt meist parallel zur Normalisierung der Laborparameter ** ft3 zeigt die sehr seltenen Konversionsdefekte an

31 Patientenfall Schilddrüsen & Schwangerschaft ß-HCG TSH-Rezeptor ß-HCG-Zunahme in der Frühschwangerschaft Peak-Werte in SSW HCG ist strukturverwandt mit TSH und hat hoffe Affinität zum TSH-Rezeptor

32 Postpartum Thyreoiditis Definition & Histologie Definition: Auftreten einer lymphozytären Thyreoiditis innerhalb der ersten 6 12 Monate nach Entbindung. Hürthle-Zell-Metaplasie Histologisch lymphozytäre Infiltration mit Follikeldestruktion. Aktivierung zytotoxischer T Zellen Aktivierung der Komplementkaskade durch TPO Ak. dichte lymphozytäre Infiltration

33 Postpartum Thyreoiditis Pathogenese Fötaler Mikrochimerismus: Persistenz fötaler Zellen in maternalem Gewebe (im AIT-Mausmodell) Imaizume M et al., Endocrinol 2002 grün-fluoreszeierende embryonale Zellen in: Blut KM SD Fötaler Mikrochimerismus: Persistenz fötaler Zellen in maternalem Gewebe (bei Patientin mit AIT) Klintschar M et al., JCEM 2001

34 Postpartum Thyreoiditis Inzidenz Jahr Autor Land Prävalenz (%) Jansson et al. Walfish et al. Nikolai et al. Lervang et al. Fung et al. Rasmussen et al. Rajatanavin et al Roti et al. Löbig et al. Walfish et al. Stagnaro Green et al. Kannan et al. Pizarro et al. Yim et al. Kent et al. Barca et al. Sakaihara et al. Furlanetto et al. Lucas et al. Shahbazian et al. Schweden Kanada USA Dänemark Großbritannien Dänemark Thailand Italien Deutschland Kanada USA Indien Spanien Korea Australien Brasilien Japan Brasilien Spanien Iran 6,5 7,1 6,7 3,9 16,7 3,3 1,1 8,7 2,0 6,0 8,8 7,0 9,3 8,0 11,5 6,7 5,3 21, ,8 11,4 ~ 4,1 % Roti, 2002 Eur J Endo

35 Postpartum Thyreoiditis Verlauf Verlauf bi oder triphasisch: initial Hyperthyreose / Euthyreose / Hypothyreose (fakultativ) Stoffwechsellage Hyperthyreose Hypothyreose Euthyreose Transiente Thyreotoxikose Basedow Transiente Hypothyreose Permanente Hypothyreose E 3 Mo 6 Mo 9 Mo 12 Mo

36 Postpartum Thyreoiditis Symptomatik Variable Klinik Verschleierung durch Umstellung nach Schwangerschaft: Veränderte Tages /Nacht Rhythmik, hormonelle Umstellung, postpartale Gewichtsabnahme etc. Hyperthyreose: Palpitationen, Wärmeintoleranz, Irritabilität Hypothyreose: Depression, verminderte Leistungsfähigkeit, trockene Haut, Kälteintoleranz, Nervosität...

37 Postpartum Thyreoiditis Diagnostik Körperlicher Untersuchungsbefund Labor: TSH, ft 3, ft 4, TRAK, TPO Ak, ggf. Tg Ak, ggf. BSG Pathognomonisch: TSH initial, dann, TPO (~90%) Sonographie: echoarmes SD Parenchym häufig hypervaskularisiert SD Szintigraphie (sofern keine Stillzeit): niedriger Tc Uptake

38 Postpartum Thyreoiditis Therapie Hyperthyreose: Thyreostatika i. d. R. nicht indiziert, da Freisetzungshyperthyreose. bei ausgeprägter Hyperthyreose: ggf. Thyreostatika (DD TRAK neg. M. Basedow), selten Steroide. Stillzeit: Propylthiouracil 1 3 x 50 mg/d (Propycil ) symptomatisch Beta Blocker: Propranolol 3 x mg/d. nur in Spuren in der Muttermilch nachweisbar. Hypothyreose: Levothyroxin, falls symptomatisch, erneuter Kinder wunsch oder TSH >10 µu/ml (Dosis µg/d).

39 Postpartum Thyreoiditis Verlauf 10% aller Schwangeren sind in der 16. SSW TPO-Ak positiv. 50% der TPO-Ak positiven Schwangeren entwickeln 3-6 Monate post partum eine PPT. 25% der Patientinnen entwickeln eine dauerhafte Hypothyreose. Follow-up Studien: 23-29% nach 3,5-8,7 Jahren. Othman, 1990 Clin Endocrinol; Tachi, 1988 J Clin Endocrinol Metab 70% Rezidivrate einer PP-Thyreoiditis nach erneuter Schwangerschaft und Persistenz TPO-Ak. Screening?

40 Subakute Thyreoiditis de Quervain Ätiologie & Klinik Ätiologie: häufig nach Infektion der ober Atemwege (Viren: Influenza, Coxsackie, Adenoviren u.a.) Frauen häufiger betroffen als Männer gewisse Häufung in Frühjahr und Herbst Klinik ist sehr variabel von geringen Beschwerden bis starkes zervikales Schmerzgefühl mit Ausstrahlung in die Kiefer und Ohrenregion, schweres Krankheitsgefühl, Gliederschmerzen, initial häufig Hyperthyreose Follikelreste riesenzellhaltige Granulome Narbenbildungen

41 Subakute Thyreoiditis de Quervain Diagnostik Körperliche Untersuchung / Anamnese Labor: ft4 hoch, TSH niedrig, BSG deutlich beschleunigt bis mm in 1. Stunde, Differentialblutbild, anti TPO AK (ggf. anti TG AK) initial häufig negativ Sonographisch echoarme, teilweise konfluierende Areale, häufig irregulär (Entzündungsarealen entsprechend), unter Therapie häufig regredient Szintigraphisch Tc 99 uptake reduziert, entzündliche Areale als kalte Läsionen sichtbar Feinnadelaspirationsbiopsie: granulomatöse Entzündung mit mehrkernigen Riesenzellen (daher Abgrenzung zur akut eitrigen oder autoimmunen Thyr.)

42 Subakute Thyreoiditis de Quervain Therapie Leichte Verlaufsform: ASS, 1 2 g täglich Mittelschwere Verlaufsform nicht steroidale Antiphlogistika, z.b. Dicolofenac, Dosis: mg pro Tag Schwere Verlaufsform: Glukokortikoide, initial 1mg Prednisolon pro kg KG / Tag Richtwert: ~50 60 mg Prednisolon / Tag anschließend langsame Reduktion Erhaltungsdosis: Richtwert (häufig) 5 20 mg /d Fortführung der Therapie über mind. 4 6 Monate!

43 Häufiger Verlauf einer subakuten Thyreoiditis de Quervain Pearce E.N. et al., N Engl J Med, 2003

44 Riedel Struma 1896 von Riedel beschrieben Ätiologie: bisher unklar Epidemiologie: vorwiegend Frauen betroffen Histologie: gekennzeichnet durch fibrosierende Proliferation, komplette Zerstörung der SD-Gewebes, überschreitet oft die SD-Kapsel Klinik: sehr derbe Konsistenz ( eisenhart ), lokale Komplikationen: Tracheaeinengung, Recurrensparese, Gefäßkompression, Schluckstörungen

45 Riedel Struma Labor: initial häufig Euthyreose, im Verlauf Hypothyreose mgl.; anti TPO AK mgl. (bis zu 67%) sowie TAK und TRAK Sonographie: diffuse Echoarmut, inhomogen Szintigraphie: niedriger uptake Therapie: häufig Operation, seltener: Glucocorticoide: Einzellfallberichte mit Regression (Vaidya B et al., Postgrad Med J, 1997) Tamoxifen: Studie, n=4, 1 Patient komplette Regression, 1 Patient ca. 50% Regression (Few J et al, Surgery, 1996) Methotrexat Differentialdiagnose: insbesondere Malignom

46 Vorlesung Innere Medizin / Endokrinologie 26. Mai 2011 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Vorlesungsmaterial: duesseldorf/endokrinologie bei Rückfragen: matthias.schott@med.uni duesseldorf.de