Workshop Denk dran Fälle aus der Praxis Fälle für die Praxis. 6. Entlebucher Hausärztetage 2015

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1 6. Entlebucher Hausärztetage 2015 Workshop Denk dran Fälle aus der Praxis Fälle für die Praxis Stefan Fischli Endokrinologie / Diabetologie Luzerner Kantonsspital 1

2 Fälle Fall 1 82-jähriger Mann mit Müdigkeit und verminderter Muskelkraft Fall 2 33-jährige Frau mit Müdigkeit, Ödemen und leichter Kraftlosigkeit Fall 3 55-jährige Frau mit Halsschmerzen Fall 4 36-jährige Frau mit Hypertonie und Muskelschwäche 2

3 Herr H., 82 Jahre Fall 1 Seit zwei Monaten, im Anschluss an einen grippalen Infekt, vermehrte Müdigkeit/Fatigue, verminderte Muskelkraft, initial Aufstehen nicht mehr möglich Nebendiagnosen: hereditäre Sphärozytose (Hb um 7.0 bis 8.0 g/dl) fortgeschrittene Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance 30ml/min) Arterielle Hypertonie Osteoporose im Frakturstadium (St. n. Humerus- und LWK-1 Fraktur) Laborbefunde Testosteron gesamt 0.8 nmol/l (9.3-37) TSH 0.7 mu/l ( ) Hat der Patient einen Hypogonadismus? Ist der Hypogonadismus altersbedingt? Bhasin, JCEM,

4 The European Male Aging Study (EMAS) Wu, JCEM, %/Jahr -1.3%/Jahr Sex hormonebindingglobulin(shbg) (60% Bindung) SHBG erhöht Östrogene (Schwangerschaft, orale Kontrazeption) Hyperthyreose Alter Leberzirrhose SHBG erniedrigt Proteinmangelzustände (Fasten, nephrot. Syndrom, Zirrhose) Hypothyreose Androgene (z.b. anabole Steroide) Glukokortikoide 4

5 Fall 1 Herr H., 82 Jahre Seit zwei Monaten, im Anschluss an einen grippalen Infekt, vermehrte Müdigkeit/Fatigue, verminderte Muskelkraft, initial Aufstehen nicht mehr möglich Nebendiagnosen: hereditäre Sphärozytose (Hb um 7.0 bis 8.0 g/dl) fortgeschrittene Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance 30ml/min) Arterielle Hypertonie Osteoporose im Frakturstadium (St. n. Humerus- und LWK-1 Fraktur) Laborbefunde Testosteron gesamt 0.8 nmol/l (9.3-37) TSH 0.7 mu/l ( ) Weiteres Vorgehen A) Beginn Testosteronersatztherapie (Nebido ) B) Behandlung Anämie C) Bestimmung LH/FSH, Kortisol D) Bestimmung freies Testosteron Kortisol 5

6 Abklärung Hypogonadismus Bhasin, JCEM,

7 Herr H., 82 Jahre Fall 1 Seit zwei Monaten, im Anschluss an einen grippalen Infekt, vermehrte Müdigkeit/Fatigue, verminderte Muskelkraft, initial Aufstehen nicht mehr möglich Nebendiagnosen: hereditäre Sphärozytose (Hb um 7.0 bis 8.0 g/dl) fortgeschrittene Niereninsuffizienz (Kreatinin-Clearance 30ml/min) Arterielle Hypertonie Osteoporose im Frakturstadium (St. n. Humerus- und LWK-1 Fraktur) Laborbefunde Testosteron gesamt 0.3 nmol/l (4.9-32) LH 2.5 mu/l ( ) Kortisol basal 40 nmol/l ( ) Hypogonadotroper (sekundärer) Weiteres MRI Hypogonadismus Diagnose? Schädel/Sella Vorgehen? Nebennierenrindeninsuffizienz 7

8 MRI Schädel / Sella Hormoninaktives Hypophysenadenom Beginnende Chiasmakompression 8

9 Prävalenz Hyphysentumoren 9 Prevalence Cases / inhabitants Fernandez, Clin Endocrinol(Oxf), 2010.

10 Hormoninaktives Hypophysenadenom Herr B., 78-j Seit einigen Monaten zunehmend vergesslich Abklärung wegen demenziellem Zustandsbild (MMS 20/30) keine Medikamente akute Verschlechterung in den Ferien: Delir, Hyponatriämie (114mmol/l) TSH 2.28 mu/l (no ) 2003: 2.1 / 2004: 1.48 ft pmol/l (no ) ft pmol/l (no 12-22) Kortisol stimuliert 130nmol/l (>550) 10

11 Klinik Panhypopituitarismus 11

12 Take home messages Fall 1 Veränderungen des Testosteronhaushaltes im Alter sind in der Regel moderat (Abnahme Gesamt- und freies Testosteron) Sequentielle Diagnostik: 1. mind. 2x Bestimmung des Gesamt-Testosterons und SHBG morgens 2. Bestimmung LH/FSH primäre/sekundäre Ursache hormoninaktive Hypophysenadenome können sich auch in fortgeschrittenem Alter manifestieren (CAVE: teils unspez. Symptome) 12

13 Fall 2A Frau B, 33-jährig (Hausfrau und Bäuerin) seit einigen Wochen vermehrte Müdigkeit, Schwäche in den Beinen, verstärkte Rötung im Gesicht (vorbestehend), neu Akne im Gesicht/Thoraxapertur sekundäre Amenorrhoeunter Mirena -Spirale seit 3 Jahren keine Gewichtszunahme Klinisch: guter AEZ, BD 151/84, P 79/min, BMI 23 kg/m 2 leichte Gesichtsplethora, Hirsutismus im Gesicht, Akne leichte Unterschenkelödeme Laborbefunde Kortisol basal 930 nmol/l ( ) Cushing-Syndrom? 13

14 Fall 2B Frau A, 25-jährig (Studentin) seit einigen Monaten vermehrte Müdigkeit tagsüber keine Muskelschwäche regelmässige Menstruation unter Minerva Gewichtszunahme von 2kg / 6 Monate Klinisch: guter AEZ, BD 112/65, P 76/min, BMI 22.3 kg/m 2 übriger klinischer Status unauff. Laborbefunde Kortisol basal 930 nmol/l ( ) Cushing-Syndrom? 14

15 Diagnostik (1) 1 Klinischer Verdacht 2 Biochemische Sicherung Hyperkortisolämie Speichelcortisol DMS-Test (1/2mg) 24h-Kortisolurie 3 Lokalisation ACTH Bildgebung 15

16 Diagnostik 1 Klinischer Verdacht 2 Biochemische Sicherung Hyperkortisolämie Speichelcortisol DMS-Test 24h-Kortisolurie 3 Lokalisation ACTH Bildgebung 16

17 Klinische Befunde (1)

18 Virilisierung CAVE: Rasche Anamnese Virilisierung Neu-aufgetretene Akne / Hirsutismus 18

19 Diagnostik (2) 1 Klinischer Verdacht 2 Biochemische Sicherung Hyperkortisolämie Speichelcortisol DMS-Test 24h-Kortisolurie 3 Lokalisation ACTH Bildgebung 19

20 Speichelkortisol 23.00h Inder, W. Clin Endocrinol (Oxf), Präanalytik entscheidend 2h vorher (ab 21.00h): kein Essen/Trinken/Rauchen vor Speichelsammlung keine Zahnhygiene (Blutbeimengungen vermeiden)

21 Ätiologie ACTH-abhängig (80%) ACTH-unabhängig (20%) M. Cushing (ca. 80%) Ektope ACTH-Produktion (ca. 20%) NNR-Adenom (60%) NNR-Karzinom (40%) NNR-Hyperplasie (selten) 21

22 Diagnostik 22

23 Fall 2A Frau B, 33-jährig (Hausfrau und Bäuerin) seit einigen Wochen vermehrte Müdigkeit, Schwäche in den Beinen, verstärkte Rötung im Gesicht (vorbestehend), neu Akne im Gesicht/Thoraxapertur sekundäre Amenorrhoeunter Mirena -Spirale seit 3 Jahren keine Gewichtszunahme Klinisch: guter AEZ, BD 151/84, P 79/min, BMI 23 kg/m 2 leichte Gesichtsplethora, Hirsutismus im Gesicht, Akne leichte Unterschenkelödeme Laborbefunde Kortisol basal 930 nmol/l ( ) Kortisol nach DMS 952 nmol/l (<50) Speichelkortisol 300 nmol (<8.3) ACTH 6 ng/l (<46) Androgene ACTH-unabhängiges Cushing-Syndrom? Cushing-Syndrom 23

24 Fall 2A Metastasiertes adrenokortikales Karzinom 24

25 Fall 2B Frau A, 25-jährig (Studentin) seit einigen Monaten vermehrte Müdigkeit tagsüber keine Muskelschwäche regelmässige Menstruation unter Minerva Gewichtszunahme von 2kg / 6 Monate Klinisch: guter AEZ, BD 112/65, P 76/min, BMI 22.3 kg/m 2 übriger klinischer Status unauff. Laborbefunde Kortisol basal 930 nmol/l ( ) Speichelkortisol 6.0 nmol/l (<8.3) Kein Cushing-Syndrom? 25

26 Grundlagen Regulation Feedback Sekretion Abbau Bindungs- Protein Rezeptor Hormonwirkung Hormonbindung / Hormontransport Peripherer Metab. 26

27 Kortisol: Transport im Plasma Corticosteroid-binding globulin CBG erhöht Östrogene (Schwangerschaft, orale Kontrazeption) Hyperthyreose CBG erniedrigt Proteinmangelzustände (Fasten, nephrot. Syndrom, Zirrhose) Hypothyreose Klinisch kein Hypokortisolismus, kein Hyperkortisolismus 27

28 Take homemessages Fall 2 Für die Diagnose des Cushing-Syndromes braucht es: eine Klinik positive screening-tests (Speichelcortisol) Achtung adrenokortikales Karzinom: sich rasch-entwickelnde Klinik Zeichen der Virilisierung, neu aufgetretener Hirsutismus und Akne DD falsch-hohes Kortisol z.b. Ovulationshemmer 28

29 Frau Z., 55 Jahre Fall 3 seit 2 Monaten nach Rückkehr aus Kuba intermittierend Schmerzen in der Schilddrüse rechts Nachtschweissund Gewichtsabnahme von ca. 2 kg in dieser Zeit PA und FA bland Sonografie (extern): unregelmässig begrenzte, hypoechogeneläsion im rechten Schilddrüsenlappen. Bildmorphologisch ist ein Malignomnicht auszuschliessen, Empfehlung Szintigrafie und FNP Laborbefunde TSH 0.54 mu/l ( ) Hat die Patientin ein Schilddrüsenkarzinom? 29

30 Schilddrüsenknoten: Ursachen Struma nodosa («Knotenstruma») Zysten Follikuläre Adenom (mikrofoll. / makrofoll.) Hürthle-Zell Adenome Thyreoiditis (Hashimoto / de Quervain) Nebenschilddrüsenadenom Benigne Maligne Adapt. from Soh et al., Endocrinology And Metabolism Clinics Of North America,

31 Schilddrüsen-Knoten / -Karzinome Ultraschall Schilddrüsenknoten: Klinisch entdeckt: 6.4% (Frauen)/1.5% (Männer) unselektierte US-Untersuchungen: bis 60 % (Alter, Geschlecht) Autopsie-Studien bis 57% Palpation Mazzaferri, NEJM 1993 Karzinom in ca % der Fälle Risiko gleich bei uni- vs. multinodösen Strumen klinisch vs. inzidentell entdeckt 31

32 SD-Karzinom: Risikofaktoren Hegedüs, NEJM,

33 SonomorphologischeKriterien 33

34 Schilddrüsenknoten Klinisch entdeckt Schilddrüsenknoten Inzidentell entdeckt (eg. CT, Duplex) Anamnese / Risikofaktoren Funktion (Autonomie?) Masseneffekt (eg. Trachea) Ätiologie TSH evtl. Szintigrafie Klinik Bildgebung (MRI, CT) FNP Dignität 34

35 Fall 3 Frau Z., 55 Jahre seit 2 Monaten nach Rückkehr aus Kuba intermittierend Schmerzen in der Schilddrüse rechts Nachtschweissund Gewichtsabnahme von ca. 2 kg in dieser Zeit PA und FA bland Sonografie (extern): unregelmässig begrenzte, hypoechogeneläsion im rechten Schilddrüsenlappen. Bildmorphologisch ist ein Malignomnicht auszuschliessen, Empfehlung Szintigrafie und FNP Uptake Laborbefunde TSH 0.05 mu/l ( ) ft pmol/l (12-22) 35

36 Hyperthyreose: Differentialdiagnostik Anamnese (Jodexposition, po-aufnahme, topische Applikation) 36

37 Fall 3 Frau Z., 55 Jahre seit 2 Monaten nach Rückkehr aus Kuba intermittierend Schmerzen in der Schilddrüse rechts Nachtschweissund Gewichtsabnahme von ca. 2 kg in dieser Zeit PA und FA bland Sonografie (extern): unregelmässig begrenzte, hypoechogeneläsion im rechten Schilddrüsenlappen. Bildmorphologisch ist ein Malignomnicht auszuschliessen, Empfehlung Szintigrafie und FNP Thyreoiditis Diagnose? de Quervain Laborbefunde TSH 0.05 mu/l ( ) ft pmol/l (12-22) BSR 59 mm / 1h 37

38 Subakute Thyreoiditis (de Quervain) Fritz de Quervain Anamnese (oft Infekt in Vorgeschichte) Typ. Schmerzen (Ohren bds.) Allgemeinsymptome (Nachtschweiss, Fieber) Fluktuierender Verlauf 38

39 Thyreoiditis Krankheitsstadien Erkrankungsbeginn Hyperthyreose Euthyreose Hypothyreose Erholung / Euthyreose ft4 ft3 TSH 123 I-uptake NORMBEREICH Zeit Betablocker NSAR / Glukokortikoide KEINE Thyreostatika Evt. L-Thyroxin 39

40 Take homemessages Fall 3 nur ein geringer Anteil aller Schilddrüsenknoten sind maligne (ca. 5%) Verdacht auf Schilddrüsenkarzinom Risikofaktoren Klinik (sonografische Kriterien: TIRADS) Subakute Thyreoidtis(de Quervain): typische (evtl. fluktuierende) Klinik typische Sonografiebefunde laborchemischer Verlauf (Hyper Hypo) symptomatische Therapie, keine Thyreostatika 40

41 Fall 4 Frau S., 36-jährig seit 1-2 Jahren arterielle Hypertonie, BD-Werte um 200/120 mmhg unter Therapie mit Betablocker und Sartan Muskelschwäche, Kaliumwerte um 2.5 mmol/l 41

42 Arterielle Hypertonie Ursachen Endokrine Hypertonie: Primärer Hyperaldosteronismus Phäochromozytom Cushing Syndrom Hypothyreose Hyperthyreose 1 Hyperparathyreoidismus 42

43 Therapierefraktäre Hypertonie Resistant hypertension is defined as blood pressure that remains above goal in spite of concurrent use of three antihypertensive agents of different classes ( ) American Heart Association % aller Patienten mit art. Hypertonie Calhoun DA et al. Curr Hypertens Report, SetaroJF et al. N Engl J Med, Pseudorefraktäre Hypertonie Non-Compliance bzw. fehlende Therapieadhärenz (bis 50%!) BD-Messung (technische Fehler, Weisskittel-HT) Medikamente / Substanzen 43

44 Therapierefraktäre Hypertonie Prevalence of secondary causes of hypertension associated with resistant hypertension. Pedrosa RP et al. Hypertension,

45 Primärer Hyperaldosteronismus Bilat. NNR-Hyperplasie (IHA): ca % Aldosteronproduzierendes Adenom ca. 40% Seltene Ursachen <1% (makronoduläre Hyperplasie, Karzinom) Muskelschwäche, Krämpfe, Parästhesien Evtl. Endorganschäden (renal, Retina, Herz) Hypokaliämie (spontan / induziert) Hyperkaliurie (>30 mval/24h) Metabolische Alkalose 45

46 Primärer Hyperaldosteronismus Diagnostik Biochemische Sicherung vor Bildgebung Erfassung potentieller Kandidaten für Chirurgie Salzzufuhr (6 gr/d), Hypokaliämie korrigieren (falsch negative Resultate) Medikamente absetzen: Diuretika: 4 Wochen Aldosteronantagonisten: 6 Wochen 46

47 Primärer Hyperaldosteronismus Diagnostik Rossi, GP, Nat. Rev. Endocrinol

48 Frau S., 36-jährig seit 1-2 Jahren arterielle Hypertonie, BD-Werte um 200/120 mmhg unter Therapie mit Betablocker und Sartan Muskelschwäche, Kaliumwerte um 2.5 mmol/l Hypokaliämie, Hyperkaliurie, metabolische Alkalose ARR deutlich erhöht (>50) Fehlender Anstieg von Aldosteron im Orthostase-Test Fehlende Supprimierbarkeit im NaCl-Belastungstest 48

49 Take homemessages Fall 4 prim. Hyperaldosteronismusist die häufigste endokrine Hypertonieform in 40% liegt ein Adenom vor CAVE: junge Patienten mit Hypertonie, zus. Zeichen (z. B. Hyperkaliämie) Screening: Aldosteron-Renin-Quotient (Patientenvorbereitung) 49

50 Besten Dank! 50