Krankheitsbilder und Syndrome, ICF Schlaganfall, Schädel-Hirntrauma. Prof. Dr. Andreas Zieger Veranstaltung am Veranstaltung am

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1 Beispiel der Rehabilitation Hirnverletzter (Neurorehabilitation): Krankheitsbilder und Syndrome, ICF Schlaganfall, Schädel-Hirntrauma Prof. Dr. Andreas Zieger Veranstaltung am Veranstaltung am Übersicht I ICF-Konzept (WHO 2001) II Propädeutik III Krankheitsbilder in der Neurorehabilitation IIIa - Schlaganfall IIIb - Schädelhirntrauma IV Fazit

2 WHO-Konzept ICIDH (1980) / ICF (2001) Schädigung (impairment) Schädigung (impairment) Fähigkeitsstörung (disability) Tätigkeit (activity) Behinderung (handicap) Teilhabe (participation) ICF = International Classification of Functioning, Disability and Health WHO-Konzept ICF (2001) Gesundheitsproblem einer Person (Gesundheitsstörung, Krankheit, Behinderung) Körperfunktionen und -strukturen Aktivitäten Teilhabe (Gesamter Lebenshintergrund einer Person) Umweltfaktoren Kontextfaktoren Förderfaktoren persönliche Faktoren

3 Das Eingebundensein und die Beteiligung einer Person an der Entwicklung einer Lebensperspektive Partizipation, Integration, Inklusion in Sozialräume Ziel der Rehabilitation ( 1 & 4 SGB IX) Wichtige Kontextfaktoren Person: angeborene Behinderungen, Sinnesschäden, Persönlichkeitsmerkmale, individuelle Ressourcen und Potenziale, Vorschädigungen Umwelt: Bildung, sozialer Status, Ressourcen, Elternhaus, Familie Barrieren: Nicht behindertengerechte Transportmittel,

4 Griechisch von pró (= vor) und paideúein (= unterrichten) Einführung in eine Wissenschaft oder vorbereitender Unterricht im allgemeinen Vorbildung, Vorübung, Vorunterricht Einführung in eine Wissenschaft oder Fachdisziplin Einführung in wissenschaftliche Methodik und Sprache - der klinischen Neurorehabilitation - der Rehabilitationswissenschaft Krankheitslehre Epidemiologie Ätiologie/Pathophysiologie Krankheitszeichen/Symptome Diagnostik/Syndromanalyse Therapie/Rehabilitation Prognose/soziale Perspektive

5 Lehre von der Verbreitung von Krankheiten Inzidenz Prävalenz Morbidität Mortalität Prävention, Früherkennung Ätiologie/Pathophysiologie Lehre von der Krankheitsentstehung und der gestörten Physiologie angeboren/genetisch - erworben traumatisch entzündlich, rheumatisch arteriosklerotisch, hypoxisch degenerativ Fehlbildung Neubildung (Tumor, Krebs) systemisch organbezogen

6 als isolative/isolierende Bedingung Frühkindlicher Hirnschaden Hydrocephalus, Epilepsie Schädel-Hirntrauma Hirnblutung, Schlaganfall Sauerstoffmangelschädigung Meningitis/Abszess Hirntumor Postoperative Schädigung Symptome oder Krankheitszeichen sind aus systemischer und phänomenologischer Sicht Veränderungen des Verhaltens als die jeweiligen, dem Subjekt unter den jeweiligen isolativen Bedingungen zur Verfügung stehenden Möglichkeiten und Fähigkeiten zur Selbstaktualisierung, zum Selbstausdruck, zur Kontaktaufnahme und zur Anpassung

7 Veränderungen von Körper-Hirnfunktionen und -aktivitäten als Antworten auf das schädigende traumatisierende, isolierende Ereignis als Antwort auf Krankheitserleben und -verarbeitung auf soziale Bedrohung/Ausgrenzung mit dem Sinn und Zweck des Versuchs der Beziehungsaufnahme/Separation und Wiederanpassung/Rückzug/Kompensation Eine Gruppe von Krankheitszeichen und Symptomen, die zusammen eine Krankheitseinheit bilden. das gleichzeitige Vorliegen verschiedener Merkmale (Symptome) Kombination unterschiedlicher Krankheitsmerkmale Gruppe von Symptomen und Erkrankungen, die in ihrer Gesamtheit Syndrom (Aktivitätsebene)

8 Zur Syndrombildung kommt es durch: Beteiligung benachbarter Strukturen und Organfunktionen bis in das soziale Umfeld hinein: z.b. Familienmitglieder mit dem Sinn und Zweck als Bewältigungsversuch und Versuch der Re-Integration (Jantzen 2008) Syndrombildung aus einem solchen Verständnis entschlüsselt, bedeutet den mehr oder weniger gelungenen Versuch zur Wiederaufnahme von mehr oder weniger gelungener Beziehungsgestaltung und Anpassung zum Zwecke der Selbststabilisierung, als Bewältigungsversuch. Bewältigung ist dabei nicht als Überwindung oder Ungeschehenmachen der pathologischen Lebensbedingung zu verstehen, sondern eher als Kompensationsversuch oder Integration des pathologischen traumatischen Geschehens in

9 häufig unverstanden bleibenden Symptom- und Syndrombildungen kommen. Vom Standpunkt des Außenbeobachters sind diese oftmals lebensuntauglich. Sie entsprechen subjektiv gesehen stets dem individuell möglichen Zeichencode, die hinsichtlich ihres Botschafts- und Sinngehaltes den Außenbeobachter oder Interpretanten mehr als genug überfordern können. Deshalb ist ein umfassendes integriertes Menschenbild und eine umfassende integrierte Erkenntnistheorie in den angewandten Humanwissenschaften wichtig! Diagnostik Rehistorisierende Rekonstruktion / Syndromund Problemanalyse: Aufbau eines geistigen Bildes (Verständnis!) vom Gesundheitsproblem eines anderen Menschen Anamnese Symptome/Beschwerden/Befinden Untersuchungsbefunde: körperlich, neurologisch, psychisch Verhaltensbeobachtung: in Ruhe, unter Intervention

10 Überwindung von Isolation (Pathologie) als zentrales Anliegen Bindungs- und Beziehungsangebote Dialog, Kommunikation, Kooperation Pflege, Hilfestellung, Förderung, Pädagogik/ Sonderpädagogik, Therapie, Rehabilitation Bildung und Erziehung Mobilität, Barrierefreiheit Integration, Teilhabe, Inklusion Befreiung, Reifung, Heilung Prognose = Aussicht auf Heilung Funktionserholung, Wiederherstellung Nach den Erkenntnissen von Ben Yishay (1993) und Prigatano (1996) in der Neuropsychologischen Rehabilitation wird die Prognose nach einer Hirnschädigung zu 80 Prozent durch soziale Einflüsse und nur zu 20 Prozent durch die Hirnschädigung selber bestimmt.

11 Neuro-Diagnostik Anamnese: Erhebung der Vorgeschichte Familienanamnese Sozialanamnese Berufliche und psychosoziale Anamnese Vorerkrankungen Vegetative Anamnese Aktualanamnese Jetztbeschwerden Untersuchungsweisen: allgemein-körperlich neurologisch Psychisch Instrumente/Methoden/Verfahren Zuhören Inspektion, Untersuchen, Beobachten Handwerkszeug

12 Neurologisches Handwerkszeug

13 EKG, Rö-Thorax, EEG, EMG/NLG, EVP Bildgebung Ultraschall Computertomographie Kernspintomographie SPECT, PET Angiographie Stenose Carotisstenose (Einengung) Thrombus

14 fmrt NRAD Uni Erlangen

15 Beinbewegung Fingerbeweung Zungen- Mund- Bewegung Uniklinik Heidelberg

16

17 Hauptdiagnosen (ICD), Differenzialdiagnosen Hirninfarkt ( Schlaganfall ) Carotisverschluss Basilaristhrombose, Hirnembolie, -blutung Schädelhirntrauma Angiom, Aneurysma (SAB) Sauerstoffmangelschaden (Hypoxie) Hirntumore (Meningeom, Gliom) Fehlbildungen (Hydrocephalus, Dysraphie) Entzündliche Erkrankungen (Encephalitis, Abszess) Spinales Trauma, Querschnittlähmung Erkrankungen peripherer Nerven, Polyradikulitis Koma, Wachkoma Locked-in-Syndrom Hirnorganisches Psychosyndrom Aphasie, Hemineglekt Halbseitenlähmung (Hemiparese) Querschnittlähmung Schluckstörung Gesichtsfeldausfall Syndrome

18 Hirninfarkt, Hirnblutung... Schlaganfall - Epidemiologie Prävalenz bis Menschen pro Jahr Inzidenz Menschen/ E pro Jahr Mortalität Im Jahre 2003 starben in Deutschland Menschen an einem Schlaganfall (Frauen , Männer ); Dritte Stelle in der Todesursachenstatistik

19 Morbidität Etwa eine Million Bundesbürger leben mit den Folgen eines Schlaganfalls Nur etwa 40 Prozent der Überlebenden weisen ein Jahr nach der Erkrankung keine Einschränkungen in den Aktivitäten des täglichen Lebens auf. Dritthäufigste Ursache für Behinderungen und vor vorzeitige Invalidität in Europa. Ätiologie - Pathogenese Hirninfarkt, Schlaganfall Herzinfarkt

20 Hirnblutung Hirninfarkt

21 Mediainfarkt links Bilder: Internetabruf Symptome/Beschwerden Plötzliches Auftreten von Schwindel, Übelkeit, Erbrechen Selten: Kopfschmerzen, Nackensteifigkeit (Meningismus) Schwäche und Sensibilitätsstörungen in einer Halbseite des Körpers/des Gesichts (hängender Arm, Mundwinkel) Sprachstörungen, Dysarthrie, Aphasie

22 Linkshirniger Insult (Art.cerebri media) Hemiparese/plegie rechts Aphasie Apraxie Agraphie Agnosie Verzweiflungsreaktionen, Angst Rechtshirniger Insult (Art.cerebri media) Hemiparese/plegie links Neglekt links Alien- Hand-Syndrom Somatoparaphrenie Visuokonstruktive Leistungsstörungen Erhöhte Ablenkbarkeit Depressives Syndrom Hemiparese/plegie Hirninfarkt, Blutung

23 Gesichtsfeldausfall links (Hemianopsie) Bilder. Internetabruf

24 Erholung 3. Tag 18. Tag Bilder: Internetabruf

25 L R L R Hirnaktivität bei Bewegungen der rechten Hand bei Gesunden (links) und Patienten (rechts). Bei den Patienten findet sich eine deutliche Überaktivität der vom Schlaganfall nicht betroffenen rechten Hemisphäre. Die Kopplungs analyse zeigt, dass diese Überaktivität einen hemmenden Einfluss (blauer Pfeil) auf die Aktivität der geschädigten Hirnrinde besitzt. Forschungszentrum Jülich vom Lernen von Zielbewegungen im motorischen Rehatraining Z = 49mm Nach dem Training

26 Schädelbrüche: Schädelbasisfraktur, Gesichtsschädelfraktur, Kalottenfraktur, Impressionsfraktur, Felsenbeinfraktur Offenes oder geschlossenes SHT Leicht, mittel schwer diffuses axonales SHT umschrieben, Hirnkontusion Blutungen: epidural, subdural, tsab Hirnödem, Hygrom Epidemiologie SHT Studie Hannover-Münster Inzidenz: 332/ Einw/Jahr Schweregrad - leichtes SHT: 90,9% (302/ ) - mittelschweres: 3,9% (13/ ) - schweres SHT: 5,2% (17/ ) Männer: 58% / Frauen: 42% Kinder unter 16 Jahren: 28%

27 Prellung an Stirn/Schläfe, Platzwunde, Blutung aus dem Ohr/der Nase, Brillenhämatom, offene Wunde (mit Austritt von Hirnbrei) Vigilanzstörungen - Bewusstlosigkeit (Somnolenz, Koma) Amnesie, Desorientiertheit Minderbelastbarkeit (körperlich, mental) Traumatische Hemiparese, Aphasie, Augenmotilitätsstörungen, Schluckstörung Hirnorganisches Psychosyndrom (neurokognitive Defizite) Diagnostik/Syndromanalyse Anamnese Klinische, neurologische Untersuchung EEG Röntgenbild des Schädels Computertomographie fmrt Neuropsychologische Untersuchung

28 Briem, Bischoff & Rueger 2005 Rö-Schädelbild CT 3 D-Rekonstruktion Schädelbruch - Impressionsfraktur

29 Binokuläres Hämatom Briem, Bischoff & Rueger 2005 CCT Craniale Computertomographie Traumatische Fraktur der

30 Hämatom B Subdurales Hämatom C Kontusions - Massenblutung D Multilokuläre Kontusionsblutungen Coles J P Br. J. Anaesth. 2007;99:49-60 MRT DTI

31 Kopfschmerzen Erbrechen RR-Anstieg Bradykardie Mydriais Babinski-Zeichen Aus: Netter, Atlas 1990)

32 CPP = MAP ICP Middle Arterial Pressure Terminaler ICP-Anstieg Cushing- Reaktion Dekompensation Autoregulation + Kompensation Rickels 2005

33 Cushing-Reaktion: RR-Erhöhung und Bradykardie, Steigerung des MAP zur Steigerung des CPP: Circulus vitiosus Vasoparalyse.

34 fmri C Flair-Sequenz D Echogradient Ausgedehnte Hirnläsionen MRT Koma, Wachkoma

35 Akutversorgung am Unfallort Reanimation, Stabilisierung Rettungsdienst, Hubschrauber Notfallaufnahme, Operation Intensivstation im Akutkrankenhaus Allgemeinstation Frührehabilitation, Phase C, D, E Nachsorge Ambulante oder stationäre LZV Phase F Schwerstpflege Mario in der PET-Untersuchung Es gibt Hoffnung denn Mario reagiert bei Ansprache und unter sensorischer Stimulation auf seine Umwelt PET-Aufnahmen von Marios Gehirn: Rot bedeutet Aktivität/Aktivierbarkeit Blau bedeutet, dass der Bereich geschädigt ist, keine Aktivierbarkeit. Therapie - Rehabilitation

36 Gewahrsein (Awareness) für die eigene Behinderung/ Lebenssituation Störungseinsicht Vigilanz, mentale Belastbarkeit, Aufmerksamkeit Gedächtnis, Orientierung, Emotionalität/Affekt Antrieb/Verhalten, Handlungsinitiative, Handlungsplanung, Entscheidungsfähigkeit, Handlungsdurchführung, Fehlerkontrolle, Umsicht, Problemlösen, Alltagsgestaltung Sprache, Lesen, Schreiben, Rechnen, Denken Motorik Störung der Krankheitsverarbeitung, Anpassungsstörung, Depressive Reaktion Prognose Psychosoziale Faktoren bestimmen die Prognose nach Schädel-Hirntrauma zu 80%, die Hirnschädigung selber nur zu 20%! Prigatano 1996, Ben- Yishai 1993 Prognostisch relevante Falktoren: Komadauer, Schwere/Lokalisation der Hirnschädigung Anfallsleiden, Awareness für die eigene Behinderung, emotionale Veränderungen (Persönlichkeit)

37 Hirnschädigungen, die ZNS als Zentralorgan des Menschen und der Person betreffen, bedeuten als neurologische und/oder neurochirurgische Erkrankungen für die Betroffenen eine existenzielle Grenzsituation, aus der sie sich ohne fremde und professionelle Hilfe nicht befreien können. Interdisziplinäre Teamarbeit in der Akut-, Rehaund Nachsorge können die Prognose und Lebensperspektive, das Teilhabeniveau und die Lebensqualität erheblich verbessern helfen.