MM24 Rehabilitation und Teilhabe am Beispiel der Rehabilitation Hirnverletzter (Neurorehabilitation):

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1 MM24 Rehabilitation und Teilhabe am Beispiel der Rehabilitation Hirnverletzter (Neurorehabilitation): Krankheitsbilder und Syndrome, ICF Schlaganfall, Schädel-Hirntrauma Prof. Dr. Andreas Zieger Prof. Dr. Andreas Zieger Uni Oldenburg Veranstaltung am Veranstaltung am Übersicht I Paradigmawandel: ICF-Konzept (WHO 2001) II Propädeutik III Krankheitsbilder in der Neurorehabilitation IIIa - Schlaganfall IIIb - Schädelhirntrauma IV Fazit 1

2 I Paradigmawandel WHO-Konzept ICIDH (1980) / ICF (2001) Schädigung (impairment) Schädigung (impairment) Fähigkeitsstörung (disability) Tätigkeit (activity) Behinderung (handicap) Teilhabe (participation) ICF = International Classification of Functioning, Disability and Health WHO-Konzept ICF (2001) Gesundheitsproblem einer Person (Gesundheitsstörung, Krankheit, Behinderung) Körperfunktionen und -strukturen Aktivitäten Teilhabe (Gesamter Lebenshintergrund einer Person) Umweltfaktoren materiell sozial verhaltensbezogen Kontextfaktoren Förderfaktoren Barrieren persönliche Faktoren Alter, Geschlecht Motivation Lebensstil 2

3 Teilhabe Das Eingebundensein und die Beteiligung einer Person an der Entwicklung einer Lebensperspektive Partizipation, Integration, Inklusion in Sozialräume Ziel der Rehabilitation ( 1 & 4 SGB IX) Wichtige Kontextfaktoren Person: angeborene Behinderungen, Sinnesschäden, Persönlichkeitsmerkmale, individuelle Ressourcen und Potenziale, Vorschädigungen Umwelt: Bildung, sozialer Status, Ressourcen, Elternhaus, Familie Barrieren: Nicht behindertengerechte Transportmittel, Zugänge zu Gebäuden, fehlender Rollstuhl etc. 3

4 II Propädeutik Griechisch von pró (= vor) und paideúein (= unterrichten) Einführung in eine Wissenschaft oder vorbereitender Unterricht im allgemeinen Vorbildung, Vorübung, Vorunterricht Einführung in eine Wissenschaft oder Fachdisziplin Einführung in wissenschaftliche Methodik und Sprache - der klinischen Neurorehabilitation - der Rehabilitationswissenschaft Krankheitslehre Epidemiologie Ätiologie/Pathophysiologie Krankheitszeichen/Symptome Diagnostik/Syndromanalyse Therapie/Rehabilitation Prognose/soziale Perspektive 4

5 Epidemiologie Lehre von der Verbreitung von Krankheiten Inzidenz Prävalenz Morbidität Mortalität Prävention, Früherkennung Ätiologie/Pathophysiologie Lehre von der Krankheitsentstehung und der gestörten Physiologie angeboren/genetisch - erworben traumatisch entzündlich, rheumatisch arteriosklerotisch, hypoxisch degenerativ Fehlbildung Neubildung (Tumor, Krebs) systemisch organbezogen idopathisch 5

6 Angeborene/erworbene Hirnschädigung als isolative/isolierende Bedingung Frühkindlicher Hirnschaden Hydrocephalus, Epilepsie Schädel-Hirntrauma Hirnblutung, Schlaganfall Sauerstoffmangelschädigung Meningitis/Abszess Hirntumor Postoperative Schädigung Symptome oder Krankheitszeichen sind aus systemischer und phänomenologischer Sicht Veränderungen des Verhaltens als die jeweiligen, dem Subjekt unter den jeweiligen isolativen Bedingungen zur Verfügung stehenden Möglichkeiten und Fähigkeiten zur Selbstaktualisierung, zum Selbstausdruck, zur Kontaktaufnahme und zur Anpassung zu verstehen. 6

7 Krankheitssymptome können sein: Veränderungen von Körper-Hirnfunktionen und -aktivitäten als Antworten auf das schädigende traumatisierende, isolierende Ereignis als Antwort auf Krankheitserleben und -verarbeitung auf soziale Bedrohung/Ausgrenzung mit dem Sinn und Zweck des Versuchs der Beziehungsaufnahme/Separation und Wiederanpassung/Rückzug/Kompensation Syndrom (Aktivitätsebene) Eine Gruppe von Krankheitszeichen und Symptomen, die zusammen eine Krankheitseinheit bilden. das gleichzeitige Vorliegen verschiedener Merkmale (Symptome) Kombination unterschiedlicher Krankheitsmerkmale Gruppe von Symptomen und Erkrankungen, die in ihrer Gesamtheit typisch für ein bestimmtes Krankheitsbild sind. 7

8 Syndrombildung (1) Zur Syndrombildung kommt es durch: Zusammenbruch der von der Hirnschädigung betroffenen funktionellen Hirnsysteme Beteiligung benachbarter (Hirn-/Körper- Strukturen bis in das soziale Umfeld hinein: z.b. Familienmitglieder (Plastizität des Hirn-Mensch- Umwelt-Systems) Anpassungs- und Kompensationsversuch mit den dem Individuum unter den isolativen Bedingungen zur Verfügung stehenden Mitteln und Möglichkeiten Sinn und Zweck: Versuch der Bewältigung und Re-Integration, Partizipation und Teilhabe Syndrombildung (2) aus einem solchen Verständnis entschlüsselt, bedeutet den mehr oder weniger gelungenen Versuch zur Wiederaufnahme von mehr oder weniger gelungener Beziehungsgestaltung und Anpassung zum Zwecke der Selbststabilisierung, als Bewältigungsversuch. Bewältigung ist dabei nicht als Überwindung oder Ungeschehenmachen der pathologischen Lebensbedingung zu verstehen, sondern eher als Kompensationsversuch oder Integration des pathologischen traumatischen Geschehens in das verletzte Körperselbst. 8

9 Hierbei kann es zu bizarren, extremen und häufig unverstanden bleibenden Symptom- und Syndrombildungen kommen. Vom Standpunkt des Außenbeobachters sind diese oftmals lebensuntauglich. Sie entsprechen subjektiv gesehen stets dem individuell möglichen Zeichencode, die hinsichtlich ihres Botschafts- und Sinngehaltes den Außenbeobachter oder Interpretanten mehr als genug überfordern können. Deshalb ist ein umfassendes integriertes Menschenbild und eine umfassende integrierte Erkenntnistheorie in den angewandten Humanwissenschaften wichtig! Diagnostik Rehistorisierende Rekonstruktion / Syndromanalyse (Person-Umfeld-Analyse): Aufbau eines geistigen Bildes (Verständnis!) vom Gesundheitsproblem eines anderen Menschen Anamnese Symptome/Beschwerden/Befinden Untersuchungsbefunde: körperlich, neurologisch, psychisch Verhaltensbeobachtung: in Ruhe, unter Intervention Neuropsychologische Tests/Übungen/ Proben (Lurija), Bedside Tests, am PC 9

10 Therapie/Förderung/Rehabilitation Überwindung von Isolation (Pathologie) als zentrales Anliegen Bindungs- und Beziehungsangebote Dialog, Kommunikation, Kooperation Pflege, Hilfestellung, Förderung, Pädagogik/ Sonderpädagogik, Therapie, Rehabilitation Bildung und Erziehung Mobilität, Barrierefreiheit Integration, Teilhabe, Inklusion (Teilhabeplan) Befreiung, Reifung, Heilung Prognose = Aussicht auf Heilung Funktionserholung, Wiederherstellung Nach den Erkenntnissen von Ben Yishay (1993) und Prigatano (1996) in der Neuropsychologischen Rehabilitation wird die Prognose nach einer Hirnschädigung zu 80 Prozent durch soziale Einflüsse und nur zu 20 Prozent durch die Hirnschädigung selber bestimmt. 10

11 Untersuchungsmittel in der klinischen Neuro-Diagnostik Anamnese: Erhebung der Vorgeschichte Familienanamnese Sozialanamnese Berufliche und psychosoziale Anamnese Vorerkrankungen Vegetative Anamnese Aktualanamnese Jetztbeschwerden Untersuchungsweisen: allgemein-körperlich neurologisch Psychisch Instrumente/Methoden/Verfahren Zuhören Inspektion, Untersuchen, Beobachten Handwerkszeug Technisch-apparativ: invasiv, noninvasiv 11

12 Allgemein-ärztliches Handwerkzeug Neurologisches Handwerkszeug 12

13 Technisch-apparativ EKG, Rö-Thorax, EEG, EMG/NLG, EVP Bildgebung Ultraschall Angiographie Computertomographie Kernspintomographie SPECT, PET Stenose Carotisstenose (Einengung) Thrombus Freigelegte Halsschlagader 13

14 NRAD Uni Erlangen fmrt NRAD Uni Erlangen Sehrinde 14

15 Funktionelle Anatomie (fmrt) Beinbewegung Fingerbewegung Zungen- Mund- Bewegung Uniklinik Heidelberg Uniklinik Heidelberg 15

16 PET-Gerät Insel Spital Bern 16

17 III Krankheitsbilder und Hauptdiagnosen (ICD), Differenzialdiagnosen Hirninfarkt ( Schlaganfall ) Carotisverschluss Basilaristhrombose, Hirnembolie, Hirnblutung Angiom, Aneurysma (SAB) Schädelhirntrauma Sauerstoffmangelschaden (Hypoxie) Hirntumor (Meningeom, Gliom) Fehlbildung (Hydrocephalus, Dysraphie) Entzündliche Erkrankung (Encephalitis, Abszess) Spinales Trauma, Querschnittlähmung Erkrankungen peripherer Nerven, Polyradikulitis, Critical illness Polyneuropathie Syndrome Koma, Wachkoma, Bewusstseinsstörung Locked-in-Syndrom Akinetischer Mutismus Hirnorganisches Psychosyndrom Aphasie, Hemineglekt Halbseitenlähmung (Hemiparese) Hemianospie Querschnittlähmung Schluckstörung Gesichtsfeldausfall Stuhl- und Harninkontinenz Beeinträchtigung alltagspraktischer Fähigkeiten Beeinträchtigung von Teilhabefähigkeiten 17

18 Häufigste Funktionsstörungen und Aktivitätsbeeinträchtigungen ( Behinderung ) Bewusstseinsstörungen Koma, Wachkoma Hirnorganisches Psychosyndrom Halbseitenlähmung Hemiparese, Plegie Sprachstörung Aphasie Störung der Handlungsausführung - Apraxie Sehstörung/Gesichtsfeldausfall Hemianopsie Schluckstörung Dysphagie Störung der Feinmotorik Gleichgewichts- und Koordinationsstörung Sensorische und Sinnesstörungen Symptomatik und Lokalisation Linkshirniger Insult (Art. cerebri media) Hemiparese/plegie rechts Aphasie Apraxie Agraphie Agnosie Verzweiflungsreaktionen Angst Rechtshirniger Insult (Art. cerebri media) Hemiparese/plegie links Neglekt links Alien-Hand-Syndrom Somatoparaphrenie Visuokonstruktive Leistungsstörungen Depressives Syndrom Anosognosie 18

19 IIIa Schlaganfall Stilllegung durch den Körper Ohne Schmerzen! ohne Schmerzen! Schmerzhaft! 19

20 Epidemiologie Schlaganfall Inzidenz: 182/ Einw./Jahr Rezidive / Jahr Prävalenz: 600/ Einw. Dritthäufigste Todesursache Häufigste Ursache für erworbene bleibende Behinderungen und frühzeitige Invalidität Risikofaktoren Bluthochdruck Diabetes mellitus Übergewicht Bewegungsmangel Nikotinkonsum Schlaf-Apnoe-Syndrom Emotionaler Stress 20

21 Morbidität Etwa eine Million Bundesbürger leben mit den Folgen eines Schlaganfalls Nur etwa 40 Prozent der Überlebenden weisen ein Jahr nach der Erkrankung keine Einschränkungen in den Aktivitäten des täglichen Lebens auf. Dritthäufigste Ursache für Behinderungen und vor vorzeitige Invalidität in Europa. Ätiologie/Ursachen Prozent 21

22 Hirnblutung Hirninfarkt Coronaler Hirnschnitt: Frischer akuter Hirninfarkt im Stromgebiet der Art. cerebri media rechts Erste Nekrosen nach 4-5 min. 22

23 Symptome/Beschwerden Plötzliches Auftreten von Schwindel, Übelkeit, Erbrechen Selten: Kopfschmerzen, Nackensteifigkeit (Meningismus) Schwäche und Sensibilitätsstörungen in einer Halbseite des Körpers/des Gesichts (hängender Arm, Mundwinkel) Sprachstörungen, Dysarthrie, Aphasie Sehstörungen, z.b. Gesichtsfeldausfall (Hemianopsie) Hemiparese/plegie Hirninfarkt, Blutung Bilder: Internetabruf 23

24 Hirnaktivität bei Gesunden und bei Gelähmten der rechten Hand Hyperaktive gesunde Seite L R L R Hirnaktivität bei Bewegungen der rechten Hand bei Gesunden (links) und Patienten (rechts). Bei den Patienten findet sich eine deutliche Überaktivität der vom Schlaganfall nicht betroffenen rechten Hemisphäre. Die Kopplungsanalyse zeigt, dass diese Überaktivität einen hemmenden Einfluss (blauer Pfeil) auf die Aktivität der geschädigten Hirnrinde besitzt. Forschungszentrum Jülich vom Infarkt im Mediastromgebiet links Bilder: Internetabruf 24

25 Diagnostik Anamnese Neurologische Untersuchung Gerätediagnostik Ultraschall (Sono) EEG Bildgebung CCT MRT PET Bild: Internetabruf Gefäßstenose Infarktareal Sauerstoff Glukose Zeit ist Gehirn! Bilder: Internetabruf 25

26 Verlauf, Rückbildung (Remission), Erholung 3. Tag 18. Tag Bilder: Internetabruf Hemianopsie (Gesichtfeldausfall) links Art. Posteriorinfarkt rechts Bilder: Internetabruf 26

27 Bilder: Internetabruf Remissions- und Therapieergebnis Interventionelle Neuroradiologie Aneurysma (Kopf): Gefäßverschließende intraarterielle lokale Verfahren: Coling mit Titanspiralen Thrombus und Embolie (Gehirn): Systemische und lokale Gefäßeröffnung < 6 Std. nach Symptombeginn: Systemische i.v. und/oder lokale i.a. chemische Thrombusauflösung Lokale Thrombusentfernung Carotisstenose (Hals): Desobliteration (OP) Angioplastie (Ballonkatheter (+ Stenting)) prä post 27

28 Schwere SAB mit beginnen dem Liquoraufstau Hydrocephlaus Vermutliches Aneurysma als Blutungsursache Großes sackförmiges Aneurysma der Art. communicans anterior AcomA 28

29 Entlastungskraniektomie maligner raumfordernder Hirninfarkt 29

30 IIIb Schädelhirntrauma (SHT) Schädelbrüche: Schädelbasisfraktur, Gesichtsschädelfraktur, Kalottenfraktur, Impressionsfraktur, Felsenbeinfraktur Offenes oder geschlossenes SHT Leicht, mittel schwer diffuses axonales SHT umschrieben, Hirnkontusion Blutungen: epidural, subdural, tsab Hirnödem, Hygrom Epidemiologie SHT Studie Hannover-Münster Inzidenz: 332/ Einw/Jahr Schweregrad - leichtes SHT: 90,9% (302/ ) - mittelschweres: 3,9% (13/ ) - schweres SHT: 5,2% (17/ ) Männer: 58% / Frauen: 42% Kinder unter 16 Jahren: 28% Ursachen: - Sturz, Schlag: 52% / Unfall, Gewalt: 40% 30

31 Symptome Prellungmarke an Stirn/Schläfe, Platzwunde, Blutung aus dem Ohr/der Nase, Brillenhämatom, offene Wunde (mit Austritt von Hirnbrei) Vigilanzstörungen - Bewusstlosigkeit (Somnolenz, Koma) Amnesie, Desorientiertheit Minderbelastbarkeit (körperlich, mental) Traumatische Hemiparese, Aphasie, Augenmotilitätsstörungen, Schluckstörung Hirnorganisches Psychosyndrom (neurokognitive Defizite) Diagnostik/Syndromanalyse Anamnese Klinische, neurologische Untersuchung EEG Röntgenbild des Schädels Computertomographie fmrt Neuropsychologische Untersuchung 31

32 Inspektion: Kopfplatzwunde Briem, Bischoff & Rueger 2005 Mittelgesichtsfraktur Binokuläres Hämatom Briem, Bischoff & Rueger

33 CCT Craniale Computertomographie Traumatische Subarachnoidalblutung tsab Fraktur der Schädelkalotte Rö-Schädelbild CT 3 D-Rekonstruktion Schädelbruch - Impressionsfraktur The Board of Management and Trustees of the British Journal of Anaesthesia All rights reserved. For Permissions, please journals.permissions@oxfordjournals.org 33

34 A Epidurales Hämatom B Subdurales Hämatom C Kontusions- Massenblutung D Multilokuläre Kontusionsblutungen Coles J P Br. J. Anaesth. 2007;99:49-60 MRT Flairsequenz DTI Diffusion Tensor Imaging Images courtesy of Dr Virginia Newcombe, Division of Anaesthesia, Addenbrooke's Hospital, Cambridge, UK 34

35 Hirndruckfolgen und -zeichen Übelkeit Kopfschmerze n Erbrechen RR-Anstieg Bradykardie Mydriais Babinski- Zeichen Aus: Netter-Atlas 1990 Geschlossenes System, Einklemmung von Hirnteilen 35

36 Cerebal Perfusion Pressure CPP = MAP ICP Middle Arterial Pressure Hirntod Vasoparalyse Terminaler ICP-Anstieg Cushing- Reaktion Dekompensation Autoregulation + Kompensation Rickels

37 ICP in mmhg Hirndruckkrise Cushing-Reaktion: RR-Erhöhung und Bradykardie, Steigerung des MAP zur Steigerung des CPP: Circulus vitiosus Vasoparalyse. 37

38 : Nach einmaligem cerebralen Krampfanfall : 16:47 Uhr Nach Flucht aus dem KH im Dämmerzustand/Aura und Sturz auf den Kopf beim zweiten Krampfanfall in der Innenstadt :12 Uhr Patient komatös, lichtstarre weite Pupille re Entwicklung eines riesigen Epiduralen Hämatoms li mit Einklemmung und Contre Coup- Kontusion re 38

39 Schädelbasis bruch linke mitttere Schädelgrube mit Blutung aus der Art. meningica media links als Ursache der raschen Entwicklung eines großen, raumfordernden und lebensbedrohlichen Epiduralhämatoms li Sofortige Bohrlochtrepanation zur Druckentlastung, Pat hat überlebt 39

40 A Protonendichte B T2-gwichtet C Flair-Sequenz D Echogradient Ausgedehnte Hirnläsionen MRT Koma, Wachkoma fmri Owen et al. Science 2006;313:

41 Mario in der PET-Untersuchung Es gibt Hoffnung denn Mario reagiert bei Ansprache und unter sensorischer Stimulation auf seine Umwelt PET-Aufnahmen von Marios Gehirn: Rot bedeutet Aktivität/Aktivierbarkeit Blau bedeutet, dass der Bereich geschädigt ist, keine Aktivierbarkeit. Therapie - Rehabilitation Akutversorgung am Unfallort Reanimation, Stabilisierung Rettungsdienst, Hubschrauber Notfallaufnahme, Operation Intensivstation im Akutkrankenhaus Allgemeinstation Frührehabilitation, Phase C, D, E Nachsorge Ambulante oder stationäre LZV Phase F Schwerstpflege Community Integration and Participation 41

42 Neuropsychologie Gewahrsein (Awareness) für die eigene Behinderung/ Lebenssituation Störungseinsicht Vigilanz, mentale Belastbarkeit, Aufmerksamkeit Gedächtnis, Orientierung, Emotionalität/Affekt Antrieb/Verhalten, Handlungsinitiative, Handlungsplanung, Entscheidungsfähigkeit, Handlungsdurchführung, Fehlerkontrolle, Umsicht, Problemlösen, Alltagsgestaltung Sprache, Lesen, Schreiben, Rechnen, Denken Störung der Krankheitsverarbeitung, Anpassungsstörung, Depressive Reaktion Prognose nach SHT Psychosoziale Faktoren bestimmen die Prognose nach Schädel-Hirntrauma zu 80%, die Hirnschädigung selber nur zu 20%! Prigatano 1996, Ben-Yishai 1993 Prognostisch relevante Falktoren: Komadauer, Schwere/Lokalisation der Hirnschädigung Anfallsleiden, Awareness für die eigene Behinderung, emotionale Veränderungen (Persönlichkeit) Kontextfaktoren: (1) Sozial- und Bildungsstatus, Resilienz, Wohnung (2) Psychosoziale Ressourcen (Angehörige, Familie), Arbeitgeber, Gemeinde, finanzielle Ressourcen 42

43 Langzeit-Outcome neu (Luauré et al 2010) Ergebnisse: y Summe VS (12): 1 1 lost Unverändert 2 (17%) Gebessert 0 Verstorben (75%) MCS (39): 3 3 lost Unverändert 9 (23%) Gebessert (swb) (33%) Verstorben (36%) Estraneo et al 2010 Late recovery... Duration of VS at study entry (months, mean) Length of inpatient reha stay (months, mean) Length of follow-up from onset (months, mean) Final outcome Death VS MCS Recovery of Consciousness Timing of Recov of Consci <12 months >24 months (until 4 years) TBI n = % % Hemor n = Anoxic n = % Total N = % % % Überlebende 20% 12 MSC 8 RoC 43

44 IV Fazit Hirnschädigungen, das ZNS als Zentralorgan des Menschen und der Person betreffend, bedeuten als neurologische und/oder neurochirurgische Erkrankungen für die Betroffenen eine existenzielle Grenzsituation, aus der sie sich ohne fremde und professionelle Hilfe nicht befreien können. Interdisziplinäre Teamarbeit in der Akut- und Früh- Reha-Phase unter Einbeziehung der Angehörigen und teilhabeorientierten Nachsorge kann das Outcome, die Prognose und Lebensperspektive sowie das Partizipations- und Teilhabeniveau und damit die Lebensqualität erheblich verbessern! 44