Neurochirurgische Aspekte von Unfallfolgen: Dauerschäden und Prognose bei Schädel-Hirn-Verletzungen

Transkript

1 Neurochirurgische Aspekte von Unfallfolgen: Dauerschäden und Prognose bei Schädel-Hirn-Verletzungen Prof. Dr. med. Gabriele Schackert Klinik für Neurochirurgie TU Dresden

2 Epidemiologie I 332 Verletzte / / Jahr I 28,1% unter 16 Jahren (<10% mittelschweres oder schweres SHT) I / Jahr SHT-Verletzte/Jahr; 5% schweres SHT; 2750 versterben I Kinder/ Jahr (350 versterben) I Gesamtkosten: 2.8 Milliarden / Jahr Angaben nach den LL 2015

3 3

4 4

5 5

6 6

7 Unfallursachen im Erwachsenen - und Seniorenalter I Fahrrad, I Auto, I Freizeit, I Arbeit, I Sport I Alte Menschen stürzen häufig: Ursachen : mangelndes Gleichgewicht, schlechtes Sehen und Hören 7

8

9

10

11 Glasgow-Coma-Scale zu bewertende Reaktion beobachtete Reaktion Punkte Augenöffnen spontan 4 auf Aufforderung 3 auf Schmerz 2 kein Augenöffnen 1 beste sprachliche Antwort voll, orientiert, prompt 5 desorientiert 4 verwirrt 3 unverständlich 2 keine 1 beste motorische Reaktion adäquat 6 gezielte Abwehr 5 ungezielte Abwehr 4 Beugesynergismen 3 Streckmechanismen 2 keine 1

12 Children s Coma Scale 1. Augenöffnung 4 spontan 3 Reaktion auf Ansprache 2 Reaktion auf Schmerz 1 keine Reaktion 2. beste motorische Reaktion 6 spontane Bewegungen 3 tonische Beugung auf Schmerz 1 keine Reaktion 3. beste verbale Reaktion 5 reagiert adäquat 2 Schreien nicht beruhigbar, unruhig 1 keine Reaktion

13 Neonatal Arousal Scale beste Reaktion auf Klingelgeräusch 1 5 beste Reaktion auf Licht 1 4 beste motorische Reaktion 1 6

14 Glasgow-Coma-Scale I schweres SHT: 3 8 Punkte I mittelschweres SHT: 9 12 Punkte I leichtes SHT: Punkte

15 SHT - Hirnschädigung Schädelprellung Keine Hirnbeteiligung Commotio Contusio reversible Funktionsstörung Bewusstseinsstörung: Sek 4-5 Std Strukturschädigung (Axonschäden (DAI), Lazerationen) Bewusstseinsstörung: > 6 Std Compressio Deformierung der Hirnsubstanz

16 Hirnkontusion I Hirngewebszerstörung mit Verletzung von Hirnrindengefäßen und Einblutung I je nach Lokalisation Herdsymptome (Lähmung, Sprachstörungen, Psychosyndrom, Krampfanfälle) I Bewusstseinsstörung bei zunehmender Raumforderung I DAI (Scherverletzungen in der Mittellinie)

17

18 18

19 Compressio cerebri oder intrakranielle Blutungen 1. Epiduralhämatom 2. Subduralhämatom 3. intrazerebrales Hämatom 4. traumatische Subarachnoidalblutung

20

21 Vorherrschender Befund um Unfallort I Somnolenz: Patient ist schläfrig, reagiert verlangsamt I Sopor: Patient kann nur schwer erweckt werden, reagiert inadäquat I Koma: Patient nicht mehr erweckbar, Strecksynergismen, keine ausreichende Spontanatmung, Pupillenerweiterung?

22 Akutversorgung I Professionelle Versorgung am Unfallort: frühe Intubation, Freihalten der Atemwege, Gefahr der Aspiration, Hypoxie I Aufrechterhaltung des Kreislaufs: cave: Frakturen mit hohem Blutverlust I Schnelle Entlastung bei intrakraniellen Hämatomen! I Entlastungstrepanation bei Kontusionen mit Hirndruck I Vermeidung von Sekundärschäden durch Kompression primär nicht geschädigter Hirnanteile

23 LL 2015

24 LL 2015

25

26

27 Kompartimente des intrakraniellen Raumes I Hirngewebe I Blut I Liquor Ventrikel äußere Liquorräume

28

29 Schädel-Hirn-Verletzte sind gefährdet durch: I zerebrale Durchblutungsstörungen I Einklemmung durch Hirndruck I Hirnstammläsionen

30 Intensivmedizinische Versorgung I Kontrolle des Hirndrucks (Hirndrucksonde) I Sedierung, Relaxierung I Oxygenierung I Aufrechterhalten der Perfusion durch ausreichende Infusionen

31 Ursachen des sekundären Hirnschadens Hauptursachen: Hypotonie und Hypoxie bei etwa 15-20% ist mit einer Hypoxie, bei etwa 10-15% mit einer Hypotonie zu rechnen

32

33 Glasgow Outcome Scale I 1 I 2 I 3 I 4 I 5 Patient verstorben persistierender vegetativer Status schwer behindert (zur Bewältigung des täglichen Lebens auf fremde Hilfe angewiesen) mäßig behindert keine/ minimale Behinderung

34 Glasgow Outcome Scale Extended I 1 I 2 Tod vegetativer Status I 3&4 Schwere Behinderung: bei Bewusstsein, aber abhängig I 3 Kommunikation ist möglich, minimale emotionale Antwort, totale oder fast totale Abhängigkeit hinsichtlich täglicher Aktivitäten I 4 Partielle Abhängigkeit in täglichen Aktivitäten, bedarf der Hilfe bei einer Aktivität wie Anziehen; viele posttraumatische Beschwerden und/oder Zeichen; früheres Leben und Arbeit nicht möglich

35 Glasgow Outcome Scale Extended I 5&6 Moderate Behinderung: unabhängig aber behindert I 5 Unabhängigkeit in Aktivitäten des täglichen Lebens; nicht fähig, frühere Aktivitäten beruflich oder sozial vorzunehmen; trotz posttraumatischer Zeichen, Wiederaufnahme von Aktivitäten in einem niedrigeren Level möglich I 6 Posttraumatische Zeichen evident, die jedoch die Wiederaufnahe der meisten früheren Aktivitäten erlauben, Vollzeit oder Teilzeit

36 Glasgow Outcome Scale Extended I 7&8 Gute Erholung I 7 Fähig normale Beschäftigung und soziale Aktivitäten wieder aufzunehmen; kleinere physische oder mentale Beschwerden I 8 Volle Regeneration ohne Symptome

37 Spätschäden Dauerschäden nach Schädel-Hirntrauma I Wachkoma - vegetativer Status I Halbseitenlähmung I Sprachstörung I Gesichtsfeldausfälle vor zwei Jahren kann keine definitive Aussage zum Outcome gemacht werden I Hirnnervenläsionen I Neuropsychologische Probleme: Gedächtnisstörungen, Persönlichkeitsveränderungen

38

39 Komastadien Stadium I: Bewusstlosigkeit ohne weitere neurologische Störungen Stadium II: Bewusstlosigkeit und neurologische Störungen Schmerzreaktion unkoordiniert, Paresen, Anfälle und/ oder Anisokorie Stadium III: Bewusstlosigkeit mit neurologischen Störungen und Streck- und/ oder Beugesynergismen (Mittelhirnsyndrom) Stadium IV: Bewusstlosigkeit und Tonusverlust, beidseits weite, lichtstarre Pupillen, erlöschende Spontanatmung (Bulbärhirnsyndrom)

40 Dauerschäden nach Schädel-Hirntrauma 40

41 Prognoseparameter bei bewusstlosen Patienten I Zerebrale Autoregulation I MRT I Elektrophysiologisches Monitoring I Biomarker (NSE, Protein S 100B) I Prognosescores I Neuropsychologische Evaluierung (Glasgow Outcome Score Extended: GOS-E; Disability Rating Scale: DRS) Neurocritical Care Conference: Global Monitoring in the Neurocritical Care Unit 2015, Vol. 22, 3,

42 Zerebrale Autoregulation Beste Prädiktoren für Outcome: I ICP (PR) (Pressure reactivity index) = intrakranieller Druck I Mx-CPP (Cerebral perfusion pressure) = Messung von RR und Hirndruck I ARI (Autoregulation reactivity index) = Messung von mittlerem arteriellen Druck und arteriellem Blutfluss (TCD = transkranieller Doppler) I Je länger die Messung, umso zuverlässiger die Prädiktion 42

43 43

44 Elektrophysiologisches Monitoring I SSEP (Somatosensorisch evozierte Potenziale): Beurteilung der Durchgängigkeit der Potenziale I AEP (Akustisch evozierte Potenziale): Beurteilung Hirnstamm I MEP (Motorisch evozierte Potenziale): Frage der Halbseitenlähmung I EEG (Elektroenzephalographie): Verlangsamung der Wellen, Herdbefunde, Hirntod 44

45 Hinweis auf ungünstige Prognose I SSEPs: I AEPs: I EEG: beidseits nicht durchgängig nur Welle 1 vorhanden, im Hirnstamm nicht durchgängig stark abgeflachte und verlangsamte Hirntätigkeit 45

46 Wertigkeit der Biomarker für die Prädiktion des Outcome nach Schädel-Hirntrauma I Korrelation mit ungünstiger Prognose bei erhöhten Werten im Liquor von: IL-8, IL-1beta, S100beta, NSE, ET-1, HMGB-1, Cytochrom C I Korrelation mit günstiger Prognose: NGF, DCX, IL-6 I Keine Korrelation mit: BDNF, GDNF I Korrelation mit Blutwerten bei: GFAP, UCH-L1, SBDF-145, Leptin, S100beta 46

47 Prognosescores 47

48 48

49 49

50 50

51 51

52 52

53 Prognose IPatientenwille Patientenverfügung IAngehörigenwille

54 Zusammenfassung I Neurologische Ausfälle können nicht vor Ablauf von 2 Jahren als permanent eingestuft werden I Es wurden in den letzten Jahren Prognoseparameter erarbeitet mit der Intension, eine zuverlässigere Aussage zum Outcome der Patienten zu ermöglichen. I Es gibt keine 100%ige Vorhersage zur Prognose I Cave: Patientenverfügungen, da häufig nicht zutreffend I Es fehlen Reha- und Pflegeplätze 54

55 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit 55