Vigilanz- und Bewusstseinsstörungen im Zusammenhang von Hirndruckveränderungen

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1 Vigilanz- und Bewusstseinsstörungen im Zusammenhang von Kerstin Kleem Fachkrankenschwester für Anästhesie und Intensivpflege DIVI

2 Inhalt Definitionen Ursachen für eine Bewusstseinsveränderung Hirndruckpathologie Hirndruckfolgen Bewusstseinseinteilungen Bewusstseinsbeurteilung Fallbeispiel 2

3 Definition Vigilanz Aufmerksamkeit, ein Teilaspekt des Bewusstseins Bewusstsein Der Begriff hat im deutschen Sprachgebrauch eine sehr vielfältige Bedeutung Das Erleben Die Wachheit Das gedankliche Bewusstsein Das Selbstbewusstsein 3

4 Ursachen für Bewusstseinsveränderungen Trauma mit oder ohne Hirnblutung Hirnödem Meningitis Intoxikation Stoffwechselentgleisung Hypoxie Krampfanfälle 4

5 Formen von Bewusstseinsstörungen Somnolenz Amnesie Koma Locked-in-Syndrom (vorgetäuschte Bewusstseinsstörung) Hirntod 5

6 Wie kommt es zur Hirndrucksteigerung? Natürliche räumliche Begrenzung durch den Schädelknochen Schädelinhalt ist in drei Kompartimente aufgeteilt: Hirnmasse (ca. 1400ml) 85% Liquor (ca.150ml) 7,5% Blut (150ml) 7,5% 6

7 Monroe-Kellie-Doktrin Es werden natürliche Kompensationsmöglichkeiten ausgenutzt, um den Hirndruck stabil zu halten Ca.50ml (akut) und bis zu 150ml (chron.) Liquor, können in den Spinalkanal verteilt werden Bis zu 70ml Blutvolumen können z.b. durch Hyperventilaton verteilt werden physiologisch pathologisch Hirnmasse Blut Liquor Hirnmasse Blut Liquor 7

8 Hirndruck Normwerte Erwachsene: 7-15mmHg Kinder < 5mmHg Pathologische Werte 20-30mmHg 30-40mmHg 40-50mmHg >50mmHg Kopfschmerzen und Somnolenz, Erbrechen ( im Schwall ), Psychosyndrom Sopor Koma akut lebensbedrohlich, Koma mit Cheyne-Stockes-Atmung, weite, lichtstarre Pupillen nach 30 Minuten Hirntodsyndrom 8

9 Ursachen der Hirndruckerhöhung Zunahme der Hirnmasse Tumor Blutung Hirnödem Zunahme des CBV (CerebralenBlutVolumens) Venöse Abflussbehinderung Arterielle Vasodilatation Zunahme des Liquorvolumens Abflussstörungen Resorptionsstörungen Erhöhte Produktion 9

10 Hirnödem Formen Vasogenes Hirnödem Störung der Blut-Hirn-Schranke Extrazelluläre Flüssigkeitsansammlung Ursachen: z.b. Tumor, Entzündungen Zytotoxisches Hirnödem Intakte Blut-Hirn-Schranke Zellschwellung der grauen und weißen Substanz Ursache: Schädel-Hirn-Trauma Ischämisches Hirnödem Kombination aus beiden Initial intakte Blut-Hirn-Schranke Ursache: z.b. nach zerebraler Ischämie oder Blutung 10

11 Klinische Zeichen Kopfschmerzen Übelkeit / Erbrechen Wesensveränderungen Bewusstseinstrübung Nackensteife, Opisthotonuns Epileptische Anfälle vegetative Symptomatik Hypertonie, Bradykardie, Atemstörungen (Cushing Reflex) 11

12 Was passiert bei erhöhtem Hirndruck? Erhöhter Hirndruck vermindert die Hirndurchblutung CerebralPerfusionPressure ergibt sich aus arteriellen Mitteldruck (MAP) abzüglich des Hirndrucks (ICP) CPP = MAP ICP 12

13 Hirndruck (mmhg) Vigilanz- und Bewusstseinsstörungen im Zusammenhang von Auswirkungen einer Volumenzunahme Sind die Reservevolumen aufgebraucht steigt der Druck exponentiell an Der Tropfen, der das Fass zum überlaufen bringt! dekompensiert kompensiert Volumen (ml) 13

14 Bewusstseinsstörungen Qualitative Störungen Störungen des inhaltlichen Bewusstseins Quantitative Störung Einschränkungen des Wachbewusstseins und der Reaktionsfähigkeit 14

15 Bewusstseinsstörungen Qualitative Störungen Einfache Fragen zu Ort, Zeit und Situation Quantitative Störung Reaktion auf die gestellten Fragen 15

16 Bewusstseinslage Wachheit orientierter Patient, öffnet die Augen auf Ansprache, normale Antwort auf Ansprache Somnolenz Abnorme Schlafneigung, der Patient kann jedoch durch Außenreize jederzeit erweckt und zu bestimmten Reaktionen veranlasst werden Sopor schlafähnlicher Zustand, der Patient ist nur durch starke Stimuli erweckbar, dann jedoch zu voller Reaktivität Koma Unerweckbare Bewusstlosigkeit 16

17 Koma Komastadium I Leichtes Koma Gezielte Abwehrbewegung auf Schmerzreiz Komastadium II Abwehrbewegungen zeigen sich ziellos und als grobe Massenbewegung Komastadium III Tiefes Koma Beuge- und Strecksynergismen, erhöhter Muskeltonus Komastadium IV Auf Schmerzreize nur noch inkonstante Streckbewegungen Muskeltonus wird schlaff, Reflexe fallen nach und nach aus Spontanatmung ist erhalten aber meist mit pathologischem Atemmuster 17

18 Glasgow-Koma-Skala Exakte Einstufung des Schweregrades einer quantitativen Bewusstseinsstörung über die Summe aller Punkte Berücksichtigt werden Augenöffnen/Wachheit Motorik Sprache Methodische Mängel der Skala beachten (z.b. intubierte Pat., unbekannte Hörbehinderung) 18

19 Glasgow-Koma-Skala Kategorie Reaktion Punktwerte Augenöffnen Motorische Reaktion Sprachliche Reaktion Spontan Auf Aufforderung Auf Schmerzreiz Keine Befolgt Aufforderungen Lokalisiert Reize Zieht die Extremitäten zurück Flexionshaltung Extensionshaltung Keine Bewegung Orientiert Verwirrt Einzelne Wörter Unartikulierte Laute Keine

20 Bewusstseinsbewertung Neuropsychologische Untersuchungen: Intelligenzprüfung Erfahrungs- und Bildungswissen Logisches Denken und Schlussfolgerungen Verbale Ausdruckfähigkeit Überprüfung der Sprachlichen Leistung (Aphasie) Beobachtung der Spontansprache auf z.b. Sprachmelodie, Flüssigkeit des Sprechens Sprachverständnis Artikulationsstörungen Überprüfung von Schreiben und Lesen 20

21 Vier Aphasie Typen Motorische Aphasie (Broca-Aphasie) Das Sprachverständnis ist erhalten, mündliche Aufforderungen werden verstanden Der Patient kann selbst keinen normalen Satz bilden Telegrammstil Sensorische Aphasie (Wernicke-Aphasie) Das Sprachverständnis ist gestört bei gleichzeitig flüssiger Sprache Gesprochene Sätze sind verständlich, ergeben aber keinen Sinn Amnestische Aphasie Wortfindungsstörungen Sprachverständnis ist leicht gestört und die Sprachproduktion flüssig Globale Aphasie Sprachverständnis und Sprachproduktion sind erheblich gestört 21

22 Auf was schauen die Leitlinien Exemplarisch die Leitlinie Intrakranieller Druck (ICP), Stand September 2012, von der Deutschen Gesellschaft für Neurologie 22

23 Fallbeispiel Frau K., 56 Jahre, guter Allgemein- und Ernährungszustand In den letzten Wochen vermehrt Übelkeit, Schwindelgefühl, Konzentrationsschwächen und stetige Müdigkeit Im CCT Nachweis eines Tumors im III. Ventrikel mit Liquor-Abflussstörungen Anlage einer EVD und Aufnahme auf der IMC-Station 23

24 Fallbeispiel Frau K., 56 Jahre, guter Allgemein- und Ernährungszustand In den letzten Wochen vermehrt Übelkeit, Schwindelgefühl, Konzentrationsschwächen und stetige Müdigkeit Im CCT Nachweis eines Tumors im III. Ventrikel mit Liquor-Abflussstörungen Anlage einer EVD und Aufnahme auf der IMC-Station 24

25 Fallbeispiel Frau K., 56 Jahre, guter Allgemein- und Ernährungszustand In den letzten Wochen vermehrt Übelkeit, Schwindelgefühl, Konzentrationsschwächen und stetige Müdigkeit Im CCT Nachweis eines Tumors im III. Ventrikel mit Liquor-Abflussstörungen Anlage einer EVD und Aufnahme auf der IMC-Station 25

26 Fallbeispiel Frau K., 56 Jahre, guter Allgemein- und Ernährungszustand In den letzten Wochen vermehrt Übelkeit, Schwindelgefühl, Konzentrationsschwächen und stetige Müdigkeit Im CCT Nachweis eines Tumors im III. Ventrikel mit Liquor-Abflussstörungen Anlage einer EVD und Aufnahme auf der IMC-Station 26

27 Fallbeispiel EVD geschlossen, wird nur zur ICP Messung genutzt Frau K. wird zunehmend müder, spricht nur noch wenig und gibt eine beginnende Übelkeit an ICP Werte steigend Wechsel von flacher Seitenlage auf eine leichte Oberkörperhochlage Schnelle Minderung der Übelkeit, deutliche Verbesserung der Vigilanz Die Vigilanz ist der beste Indikator zum erkennen einer ICP-Erhöhung 27

28 Zusammenfassung Suchen Sie das Gespräch Hinterfragen Sie das Gehörte Zerebrale Funktionsstörungen auf ihre Ursache hin untersuchen Hypotension, Hypoglykämie, Hypoxie und Hyperkapnie ausschließen Vorhergehende Sedierung abklären Patientenanamnese/Autobiographie beachten 28

29 Quellennachweis Dietrich, W.; Erbguth, F. (2013): Hirndruck und Hirnödem; In: MedKlin Intensivmed Notfmed 108, Berlin-Heidelberg, Springer: Hacke, W. (2010): Neurologie; 13.Auflage; Berlin/Heidelberg, Springer Hauptführer, K. (2013): Fallbeispiel Neurochirurgie-Hirndruck, In: Busch, J.; Trierweiler-Hauke, B. (Hrsg.): Pflegewissen Intermediate Care, Berlin-Heidelberg, Springer: Jüttler, E. (2012): S1 Leitlinie Intrakranieller Druck ICP, AWMF-Registernummer: 030/105 Kany, A.; Manville, J. (2014): Das Nervensystem, In: Brock, A.; Kany, A.; Knipfer, E. (Hrsg.): Handbuch Intensivpflege, München: Elsevier, Urban&Fische: Rickels, E.(2009). Monitoring des Hirndrucks. In Der Anästhesist, Springer.58: 400 Topka,H.; Eberhardt, O. (2010): Neurologische Ursachen von Bewusstseinsstörungen; In: Intensivmed Notfmed 47, Berlin- Heidelberg, Springer:

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