Cholesterinsenkung Spielt die Ernährung noch eine Rolle?

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1 Cholesterinsenkung Spielt die Ernährung noch eine Rolle? Ulrich Laufs Klinik für Innere Medizin III Kardiologie, Angiologie u. Internistische Intensivmedizin Universitätsklinikum des Saarlandes, Homburg Germany

2 COI Honoraria / reimbursements for lectures, participation in studies, scientific cooperations with Saarland University, consulting, travel, support of colleagues or support of scientific meetings within the last 5 years: ABDA, AkdÄ, Amgen, AstraZeneca, Bayer, Berlin-Chemie, Boehringer-Ingelheim, DACH, Daiichi-Sankyo, DFG, EU, i-cor, Lilly, Medtronik, MSD, Pfizer, Roche, Sanofi, Servier, Stifterverbad, Synlab, UdS, UKS

3 Neubewertung HDL - Klinische Konsequenz Stand Feb 2016 HDL-C bleibt ein Risikomarker, aber HDL/LDL-Quotient ist überholt Lebensstil-assoziierte HDL-Erhöhung ist positiv (Nicht-Rauchen, Sport und Alkoholgenuss) Kein Therapieziel für Medikamente HDL-Funktion wissenschaftlich interessant aber aktuell noch ohne klinische Konsequenz

4 Triglyceride Aktueller Stand Effektive Energiespeicher Nüchtern-Triglyceride >150 mg/dl sind ein unabhängiger Risikomarker Therapie - im Vordergrund stehen Lebensstilmassnahmen: Alkohol-Verzicht, körperliche Aktivität, Gewichts-Normalisierung Medikamente: Statine zur Risiko-Reduktion ohne große Wirkung auf TG, für ausgewählte Patienten Omega-3 FS 3-4 g, Fibrate

5 LDL-Cholesterin Pathophysiology Epidemiology Genetics Statin-Trials Non-Statin Trials Primäres Therapieziel LDL-C

6 Stufentherapie für die Praxis der Lipideinstellung Lebensstil Statine Ezetimib PCSK9-Inhibitoren Lipoprotein-Apherese

7 An apple a day - keeps the doctor away

8 Self-reported Number of Visits to a Physician Within the Previous Year [%] N=8728, National Health and Nutrition Examination Survey Davis et al, JAMA Intern Med 175 (2015):

9 N=8728, National Health and Nutrition Examination Survey Davis et al, JAMA Intern Med 175 (2015):

10 Self-reported Number of Visits to a Physician Within the Previous Year [%] N=8728, National Health and Nutrition Examination Survey Davis et al, JAMA Intern Med 175 (2015):

11 Adam & Eva Burkhard Eikelmann (1974)

12 Influence of Partner s Behavior on Health Behavior Change N=3722, English Longitudinal Study of Ageing Proportions of Study Participants Who Changed From Unhealthy to Healthier Behavior in Each of 3 Domains by Partner s Domain Status Smoking Physical Inactivity Overweight Jackson et al., JAMA Intern Med. 2015;175(3):385-92

13 Ly et al, BMJ 2015; 350: h706

14 Ly et al, BMJ 2015; 350: h706

15 Ly et al, BMJ 2015; 350: h706

16 Association of Stroke but not CHD with Weekly Working Hours Kivimäki M et al. Lancet 2015;386(10005):

17 Effect of dietary advice on total cholesterol Gesamtcholesterol - 13 % Rees et al. Cochrane Database Syst Rev 2013; 12:CD002128

18 Effect of dietary advice on total cholesterol Gesamtcholesterol - 13 % Rees et al. Cochrane Database Syst Rev 2013; 12:CD002128

19 Effect of Dietary cholesterol on LDL-C 40 studies, N= 361,923 subjects Berger et al., Am J Clin Nutr 2015;102:276 94

20 Dietary cholesterol and cardiovascular disease 40 studies, N= 361,923 subjects Dietary cholesterol increased serum total cholesterol (net change: 11.2 mg/dl) and LDL-C (6.7 mg/dl) Dietary cholesterol not associated with coronary artery disease, ischemic or hemorrhagic stroke Berger et al., Am J Clin Nutr 2015;102:276 94

21 Saturated fatty acids and CV risk systematic review and meta-analysis 12 prospective cohort studies, participants Saturated fats are not associated with all cause mortality, CVD, CHD, ischemic stroke, or type 2 diabetes De Souza et al., BMJ 2015;351:h3978

22 Trans fatty acids and CV risk systematic review and meta-analysis 12 prospective cohort studies, participants Trans fats are associated with all cause mortality, total CHD, and CHD mortality, probably because of higher levels of intake of industrial trans fats than ruminant trans fats. De Souza et al., BMJ 2015;351:h3978

23 Trans fatty acids and CV risk Die Zufuhr an Transfettsäuren liegt bei der Mehrzahl der Bevölkerung in Deutschland unter 1% der Nahrungsenergie Die relative Aufnahme von trans-fettsäuren (En%) ist unabhängig von der sozialen Schicht, vom Geschlecht und vom Alter Hohe TFA-Werte werden hauptsächlich durch den hohen Gehalt in Backwaren und Fertigprodukten verursacht (Risikogruppe junge Männer) Insbesondere bei den älteren Bevölkerungsschichten ist ein großer Teil der verzehrten TFA natürlichen Ursprungs TFA-Konzentrationen gemessen in Erythrozytmembranen liegen in Deutschland und anderen europäischen Ländern (ausgenommen Osteuropa) im Mittel unter 1% In LURIC wurde keinerlei Assoziation solch niedriger TFA- Konzentrationen mit Risiko gefunden

24 Fazit Die Zufuhr an Transfettsäuren liegt bei der Mehrzahl der Bevölkerung in Deutschland unter 1% der Nahrungsenergie Die relative Aufnahme von trans-fettsäuren (En%) ist unabhängig von der sozialen Schicht, vom Geschlecht und vom Alter Hohe TFA-Werte werden hauptsächlich durch den hohen Gehalt in Backwaren und Fertigprodukten verursacht (Risikogruppe junge Männer) Insbesondere bei den älteren Bevölkerungsschichten ist ein großer Teil der verzehrten TFA natürlichen Ursprungs TFA-Konzentrationen gemessen in Erythrozytmembranen liegen in Deutschland und anderen europäischen Ländern (ausgenommen Osteuropa) im Mittel unter 1% In LURIC wurde keinerlei Assoziation solch niedriger TFA- Konzentrationen mit Risiko gefunden

25 Body Weight and Death prospective, age 50-71years Adams KF et al. NEJM 2006;355:763-78

26 Death Rate Age-adjusted prevalence of obesity (BMI >30) 1960 `70 `80 `90 `00 ` G. Johnson, The New York Times AHA Heart Disease and Stroke Statistics. Circ. 2014;128

27 Frage: Welchen Effekt haben intensive Lebensstilmaßnahmen bei Patienten mit Typ 2 Diabetes und Übergewicht? Patienten mit Übergewicht oder Adipositas und Typ 2 Diabetes mittlere Alter: 59 Jahre, BMI 36, mittleres Körpergewicht 101 kg umfassendes Programm zu Kalorien-Reduktion und körperlicher Aktivität ~10 Jahre Beobachtungszeit, 96% der Pat. bis zum Ende beobachtet

28 Cardiovascular Effects of Intensive Lifestyle Intervention in Type 2 Diabetes N=5145 overweight or obese patients with type 2 diabetes, mean BMI 36; mean age 59y; fu 9.6 years weight loss through decreased caloric intake and increased physical activity versus diabetes support and education Look AHEAD, NEJM 2013;369:145-54

29 Cardiovascular Effects of Intensive Lifestyle Intervention in Type 2 Diabetes Reduction of LDL-C but no difference between groups N=5145 overweight or obese patients with type 2 diabetes, mean BMI 36; mean age 59y; fu 9.6 years weight loss through decreased caloric intake and increased physical activity versus diabetes support and education Look AHEAD, NEJM 2013;369:145-54

30 Trial Stopped 10 / 2012: No Effect of Intensive Lifestyle Intervention in T2M on CV Events N=5145 overweight or obese patients with type 2 diabetes, mean BMI 36; RCT; fu 9.6 years primary outcome: composite of CV death, myocardial infarction, stroke or hospitalization for angina Look AHEAD, NEJM 2013;369:145-54

31 Positive Effects of Intensive Lifestyle Intervention in T2M on: weight diabetes control physical fitness depression quality of life physical functioning mobility urinary incontinence sleep apnea Look AHEAD, NEJM 2013;369:145-54

32 Vitamine zur Vorbeugung von Herz- Kreislauferkrankungen? KEINE günstige Wirkung von: Vitamin C Vitamin E Beta-Carotin Vitamine B6 und B12 Folsäure

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34 Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet N=7447 with risk factors, mediterranean diet supplemented with extra-virgin olive oil, with mixed nuts, or control diet. 4.8 years. Primary End Point: MI, stroke, CV death PREDIMED, NEJM 2013

35 Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet N=7447 with risk factors, mediterranean diet supplemented with extra-virgin olive oil, with mixed nuts, or control diet. 4.8 years. Primary End Point: MI, stroke, CV death PREDIMED, NEJM 2013

36 Primary Prevention of Cardiovascular Disease with a Mediterranean Diet N=7447 with risk factors, mediterranean diet supplemented with extra-virgin olive oil, with mixed nuts, or control diet. 4.8 years. Primary End Point: MI, stroke, CV death PREDIMED, NEJM 2013

37 Rotwein?

38 Oligomeric Procyanidin (CE mm) Polyphenols (CE mm) Endothelin-1 Synthesis (ED 50 ) Nu, Nuoro province, Sardinia swf, southwest France Corder et al, Nature 444 (2006): 566

39 Resveratrol Levels and All-Cause Mortality in Older Community-Dwelling Adults Invecchiare in Chianti (InCHIANTI) Study Aging in the Chianti Region 1998 to 2009 n= 783, 65 years or older; 9 years fu Urinary resveratrol metabolite concentration correlated with alcohol consumption, but not associated with inflammatory markers, CV disease, cancer or mortality Semba et al., JAMA Intern Med. 2014

40 Wein Bier Johansen et al., BMJ 332 (2006):

41 Küssen macht schlank

42 Welche Bedeutung hat das Einkommen für die Lebenserwartung in Deutschland? Lebenserwartung bei Geburt nach Einkommen Mittelwert access

43 Welche Bedeutung hat das Einkommen für die Lebenserwartung in Deutschland? Lebenserwartung bei Geburt nach Einkommen Mittelwert 10 Jahre access

44 Verhalten korreliert mit Erwerbssituation Verhaltenskorrelierte Risikofaktoren nach Erwerbssituation und Geschlecht 2010/2011 in Prozent access

45 Exercise...

46 Fitness wichtiger als Body Mass Index für Sterblichkeit Aerobics Center Longitudinal Study men, mean age 44 years Change BMI and treadmill test over 6.3 years events over 11.4 years additional follow-up Lee et al., Circulation 2011, 124:

47 Mortality benefits of running as little as 5 to 10 min daily N=55,137 mean fu 15 y Lee et al., JACC 2014;64:472 81

48 Kraft- vs Ausdauertraining?

49 SAUSE Studie N=124 Christian Werner, Best Poster, ESC 2015

50 Christian Werner, Best Poster, ESC 2015

51 Christian Werner, Best Poster, ESC 2015

52 Lebensstil zur Cholesterin Senkung Sehr effektiv bei hohen Triglyceriden Effekte abhängig vom Ausgangszustand Körperliche Aktivität senkt globales vaskuläres Risiko und verbessert Lebensqualität, geringe Effekte auf LDL-C Wissenschaft: bislang keine Daten zu Ernährung, die Randomisierung oder Kontrolle für Sozialfaktoren standhalten Ernährungsempfehlungen für die Praxis: Qualität statt Quantität; Selber Kochen; Kalorien-Aufname muss Verbrauch entsprechen; Vitamine überflüssig Hohe LDL-C im wesentlichen genetisch determiniert. Bei schlanken Patienten mit FH: CAVE Einschränkung der Lebensqualität durch unüberlegte Ernährungs-Empfehlungen

53 Gute Nachricht: Es gibt noch was zum Essen!

54 Vielen Dank! Ulrich Laufs Klinik für Innere Medizin III Kardiologie, Angiologie u. Internistische Intensivmedizin Universitätsklinikum des Saarlandes, Homburg Germany

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56 Dyslipidämien Einfluss der Fettzufuhr Einfluss der Fettzufuhr auf die Gesamtcholesterin-Konzentration im Blut Clarke et al. BMJ 1997; 314(7074):

57 SFA-Reduktion und KHK-Risiko Meta-Analyse 13 Studien (n = ; 8 % kardiovaskuläre Ereignisse) Reduktion der SFA (< 10%E SFA vs. > 10%E) Senkung kardiovaskulärer Ereignisse um 17 % Hooper et al. Cochrane Database Syst Rev 2015; 6:CD011737