Rebirth März 2014 Seite 1

Transkript

1 Rebirth März 2014 Seite 1 Ein Kloß steckt im Hals Die jetzt 52-jährige Maria J., eine kaufmännische Angestellte bei einem Nahrungsergänzungsmittel- Vertrieb in Bad Vilbel, hat ein kloßiges Gefühl beim Schlucken. Auf der rechten Halsseite meint sie, auch eine Schwellung zu tasten. Wegen der Schluckbeschwerden geht Maria zu ihrem Hausarzt. Maria ist verheiratet, sie hat keine Kinder. Seit jetzt 27 Jahren arbeitet sie in dem Vertrieb im Büro. Mit 31 Jahren fanden sich bei einer Untersuchung wegen Infertilität beidseits multiple Ovarzysten. Mit 43 Jahren wurde nach einer Leistungsminderung eine myxödematöse Schwellung der Mitralklappe mit einer Mitralinsuffizienz gefunden; bei der eingehenden kardiologischen Abklärung lassen sich im EKG auch vorzeitige Kammerkontraktionen nachweisen. Aufgrund von Blutungsunregelmäßigkeiten ging Maria mit 46 Jahren zum Frauenarzt, der uterine submuköse Raumforderungen fand, die bioptisch als uterine Fibrome charakterisiert wurden. Maria wurde hysterektomiert und rechtsseitig salpingo-oophorektomiert. Seit jetzt 29 Jahren nimmt sie wegen einer Angststörung Medikamente. Ihre derzeitige Medikamentenliste besteht aus Atenolol, Lisinopril, Fluoxetin, Calcium-Karbonat, Multivitamin-Kapseln sowie Amoxicillin bei zahnärztlichen Eingriffen. Maria hat keine bekannten Allergien; sie raucht nicht und trinkt nur gelegentlich etwas Alkohol. Ihr Vater ist mit 64 Jahren an Lungenkarzinom gestorben, er hatte eine lange bestehende Hypothyreose, eine Tante hatte eine Strume, eine Schwester, die jetzt in Greifswald lebt, hat Schilddrüsenprobleme. Eine weitere Schwester und ihr Bruder sind gesund. Der Hausarzt weist Maria stationär ein.

2 Rebirth März 2014 Seite 2 Bei der Aufnahme wird Maria von der Blockpraktikantin untersucht: HF 66 / min, RR 128 / 74 mm Hg, AF 15/min, Gewicht 66 kg, Größe 165 cm. Inspektorisch finden sich keine Hautzeichen, bei der eingehenden Palpation finden sich auch am Hals und in den Achseln keine vergrößert tastbaren Lymphknoten. Auskultatorisch besteht ein 2/6 Systolikum mit PM über der Herzspitze, das Geräusch wird nicht fortgeleitet. Die weitere Untersuchung von Thorax, Abdomen und Extremitäten, sowie die orientierende neurologische Untersuchung sind unauffällig. Auf Station wird auch ein EKG abgeleitet, welches aber keine spezifischen Auffälligkeiten zeigt, die PQ-Zeit von 0,14 sec, und die kleine T-Welle werden auch vom kardiologischen Konsil als unspezifisch bezeichnet. Zwei Stunden nach Abnahme kommen auch die Laborergebnisse auf Station an: Kleines Blutbild unauffällig Elektrolyte unauffällig Retentionswerte unauffällig Leberwerte unauffällig Schilddrüsenwerte unauffällig Eine Sonographie des Halses wird durchgeführt: Sonographie Hals Sonographie Hals, schräge Darstellung

3 Rebirth März 2014 Seite 3 Eine Sonographie des Halses ergibt an der Schilddrüse einen heterogenen, hypoechogenen Knoten von etwa 4 x 3 x 2,5 cm in der Mitte des rechten Lappens. Die Ränder sind gelappt, zentral finden sich wenige feine Verkalkungen, und im Dopplermodus ist der Blutfluss zentral mäßig ausgeprägt. Ein zweiter hypoechogener Knoten hinter und unter dem ersten Knoten enthält kleine Verkalkungen, er misst 24 x 19 x 34 mm. Eine einzelner Lymphknoten am rechten unteren Halsbereich, direkt an der A. carotis, erscheint vergrößert. Maria wird auf die Endokrinologie verlegt. Bei genauem Nachfragen gibt sie einen leichten Husten mit etwas gelbem Auswurf an, gelegentliches Herzrasen, dem sie aber keine Bedeutung beigemessen hat, und eine leicht heisere Stimme, die sie auf eine gerade überwundene Erkältung zurückführt. Sie hat keine Bestrahlungen erhalten oder wurde mit Radioiod untersucht. Bei einer genauen Palpation des Halses sind die beiden Raumforderungen aus der Sonographie auch tastbar, ebenso wie der nahe gelegene Lymphknoten. Die Raumforderungen werden im CT nachuntersucht:

4 Rebirth März 2014 Seite 4 Im CT ist der erste Knoten bis zu 6,5 cm groß, die zweite Raumforderung stellt sich als ein hinter der Schilddrüse gelegener Lymphknoten dar, der sich weit in die tracheoösophageale Loge ausdehnt, diese beiden Strukturen verdrängt und von ihnen nicht abgegrenzt werden kann. ein weiterer retropharyngealer Lymphknoten ist oben im Hals erkennbar. Die beiden Knoten in der Schilddrüse werden punktiert (Feinnadelpunktion): Die pathologische Befundung kommt schnell: zeigen Zellen unterschiedlicher Größe, mit abgerundeten Kernen und inhomogenem Chromatin. Einzelne Zellen haben ein gestreiftes Chromatin oder ein Kometen-ähnlichen Kern. Die zytologischen Zeichen sind verdächtig auf ein papilläres Schilddrüsenkarzinom.

5 Rebirth März 2014 Seite 5 Maria hat ein Schilddrüsenkarzinom, welches klinisch als ct2-3n1mx gekennzeichnet ist. Für das operative Vorgehen ist wichtig, inwieweit Trachea und Ösophagus infiltriert sind, und ob der Recurrens beidseits geschont werden kann. Eine endgültige Entscheidung konnte auch hier nur intraoperativ getroffen werden. Hier findet sich Infiltration des Muskels, so dass dikeser, sowie ein drei cm langes Segment des N. recurrens und die rechte Seite des oberen Ösophagus reseziert werden. Durch intraoperative elektrophysiologische Kontrollen wird sichergestellt, dass keine komplette Denervierung des Kehlkopfes entsteht. Das distale Segment des N. recurrens wird darüber hinaus mobilisiert und anastomosiert. Makroskopisch wiegt der resezierte rechts Schilddrüsenlappen 59 g, und besteht überwiegend aus einer 7 x 8 cm großen weißen, festen, gelappten Masse. SD makroskopisch RF, histologisch SD, histologisch Lymphknoten

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7 Rebirth März 2014 Seite 7 Der postoperative Befund zeigt typische Zellen eines medullären Karzinoms; hierauf weisen die Pfeffer-und Salz-Struktur der Zellkerne, und das vollständige Fehlen von Globulin hin. In 6 von 30 lokalen und regionalen Lymphknoten (perithyreoideal und rechts-lateral am Hals), mit einer maximalen Ausdehnung von 1,9 cm. Immunhistochemisch sind alle Tumorzellen gleichartig, sie färben positiv mit TTF1 (thyroid transcriptionfactor 1), Calcitonin und CEA. Eine weitere Runde Staging schließt sich an. Dabei ist das cct unauffällig, in der Leber werden aber multiple Raumforderungen sichtbar. Eine PET-CT-Untersuchung des Halses zeigt aufleuchtende retropharyngeale und mediastinale Bereiche, die als Lymphknoten interpretiert werden; auch die Raumforderungen in der Leber reichern 19 F-DG an. Im Vergleich zum präoperativen CT erscheinen die Lymphknoten vergrößert. Der größte Leberknoten wird punktiert; die Zellen entsprechen denjenigen, die bereits in der ersten Schilddrüsenpunktion nachgewiesen werden konnten. Marias Familienangehörigen werden über die Diagnose informiert und eine genetische Testung auf MEN2A und MEN2B wird angeboten.

8 Rebirth März 2014 Seite 8 Das pathologische Stadium ist damit pt4apn1pm1, entsprechend einem Stadium UICC IV. Eine kurative Therapie ist damit nicht mehr möglich; aber auch bei dieser Situation mit Fernmetastasen und ausgedehnter LK-Beteiligung ist der Tumor nur langsam progredient, und 10-Jahres- Überlebensraten schwanken stark, betragen aber etliche Jahre. Bei Marias Angehörigen und auch bei Maria selbst findet sich keine Mutation im RET-Gen. Leider sind keine präoperativen Werte für Calcitonin und CEA vorhanden, die bei sporadischen und familiären medullären Schilddrüsenkarzinomen aussagekräftige Parameter sind. Postoperativ wurde das Calcitonin mit 281 pg/ml gemessen; dieser Wert ist prognostisch ungünstig (n.d.: <3% Rezidiv; <150 pg/ml Sonographie; sonst ausgedehntere Bildgebung). Für eine Abschätzung des weiteren Überlebens ist Calcitonin ein geeigneter Marker, insbesondere die Verdoppelungszeit des Serum- Calcitonins, welches offensichtlich proportional zur Tumormasse ausgeschüttet wird. Bewertet werden daher das Gesamt-Calcitonin (welches bei Maria relativ niedrig ist) und das Verhältnis von Calcitonin zu CEA (wobei ein niedriges CEA ein prognostisch ungünstiger Parameter ist). Für medulläre Schilddrüsenkarzinome gibt es keine geeignete Zytostatika-Therapie. Bisherige Studien nutzten Cytarabin, Fluoruracil und Doxorubicin als unspezifische Medikamente; die Erfolge waren eher mäßig.

9 Rebirth März 2014 Seite 9 Neue Ansätze nutzen die Tatsache, dass das RET-Gen eine Rezeptor-gebundene Tyrosin-Kinase ist. Mittlerweile sind Tyrosin-Kinase-hemmende Medikamente eingeführt, z.b. Vandetanib; die Wirksamkeit ist auch bei den Patienten belegt, bei denen keine der bekannten RET-Mutationen nachgewiesen werden kann. Auch Maria bekommt Vandetanib, da sie eine ausgedehnte Metastasierung hat, und die Werte von Calcitonin und CEA eine eher schlechte Prognose andeuten. Maria entwickelt nach 4 Wochen ein long QT-Syndrom, eine der bekannten unerwünschten Wirkungen, sowie gastrointestinale Nebenwirkungen. Der Inhibitor wird nach einer Woche Pause in reduzierter Dosis wieder angesetzt. Nach 2 Monaten Therapie ist das Calcitonin um 87% gefallen, das CEA um 48%, ein neues PET-CT zeigt eine verminderte Aufnahme vor allem der großen Raumforderungen. Nach weiteren 8 Monaten unter Vandetanib besteht radiologisch eine stabile Metastasierung, der Calcitonin-Spiegel beginnt langsam wieder anzusteigen.