Sigmadivertikulitis. Stand der Therapie an der Frankenwaldklinik Kronach

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1 Aus der Chirurgischen Klinik am Universitätsklinikum Erlangen der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg Direktor: Prof. Dr. med. Dr. h. c. W. Hohenberger Sigmadivertikulitis Stand der Therapie an der Frankenwaldklinik Kronach Inaugural-Dissertation Zur Erlangung der Doktorwürde An der Medizinischen Fakultät Der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg Vorgelegt von Marlen Hoffmann Aus Marktrodach

2 Gedruckt mit Erlaubnis der Medizinischen Fakultät der Friedrich-Alexander-Universität Erlangen-Nürnberg Dekan: Referent: Koreferent: Prof. Dr. J. Schüttler Prof. Dr. Th. Hager Prof. Dr. W. Hohenberger Tag der mündlichen Prüfung: 25. November 2009

3 In Liebe meiner Mutter, meiner Schwester Meinem Freund

4 Inhaltsverzeichnis 1 Zusammenfassung Hintergrund und Ziele Methoden Ergebnisse und Beobachtungen Schlussfolgerungen Abstract Background Methods... Fehler! Textmarke nicht definiert. 2.3 Results... Fehler! Textmarke nicht definiert. 2.4 Conclusions... Fehler! Textmarke nicht definiert. 3 Einleitung Historischer Überblick Definition und Histopathologie Epidemiologie Ätiologie und Pathogenese Klinisches Bild und Symptomatik Diagnostik und Stadieneinteilung Therapieoptionen und Operationsindikation Konservative Therapie Operative Therapie Fragestellung und Ziel der Arbeit Patienten, Material und Methode Auswahl des Patientenkollektives Erhebung und Erfassung der Daten Patientengut Klinik/ Anamnese Diagnostik Komplikationen Behandlungsmethode Konservative Therapie Operative Therapie Intraoperative Komplikationen Postoperative Komplikationen... 26

5 5.2.8 Histologie Ergebnisse Gesamtpatientengut Patientengut operativ behandelter Patienten Geschlechts- und Altersverteilung Präoperative Risikoeinschätzung Symptome/ Klinik Anzahl der Schübe und Behandlung/OP Indikation Diagnostik und Stadieneinteilung Operative Therapie Resektionsausmaß und Anastomosierung Zugangsweg und laparoskopische Konversion Komplikationen Stationäre Eckdaten Patienten unter 50 Jahre Schubanzahl, OP Indikation und Resektionsausmaß Komplikationen Diskussion Beschaffung des Patientengutes Klinik und Diagnostik Anzahl der Schübe, Operationsindikation und Stadieneinteilung Operative Therapie Operationsindikation, Zugangsweg und Operationszeiten Komplikationen und Kostaufbau Stationäre Eckdaten Patienten unter 50 Jahren Ausblick für die zukünftige Behandlung Literaturverzeichnis Abbkürzungsverzeichnis Abbildungsverzeichnis Tabellenverzeichnis... 80

6 1 1 Zusammenfassung 1.1 Hintergrund und Ziele Die linksseitige Divertikelerkrankung des Kolons ist eine immer häufiger werdende Zivilisationserkrankung westlicher Länder. Aufgrund der veränderten Ernährungsgewohnheiten unserer Gesellschaft gewinnt sie zunehmend an Bedeutung und ist nicht mehr nur die Linksappendizitis des hohen Alters. Obwohl andauernd neue Studien zum Thema Divertikulose und Divertikulitis veröffentlicht werden, können trotzdem ständig neue Erkenntnisse gewonnen werden. Um die Qualität der operativen und konservativen Behandlung an der chirurgischen Fachabteilung der Frankenwaldklinik zu sichern, ist diese Arbeit entstanden. 1.2 Methoden Im Rahmen dieser retrospektiven Studie wurden Patienten, die im Zeitraum vom bis , aufgrund einer Sigmadivertikulitis an der Frankenwaldklinik Kronach in der chirurgischen Fachabteilung behandelt wurden, aufgenommen. Es wurden speziell chirurgisch interessante Fragestellungen herausgearbeitet und die Patientenakten, die in Papierform vorlagen, in Hinblick auf diese Gesichtspunkte untersucht. 1.3 Ergebnisse und Beobachtungen Der Fokus dieser Arbeit lag auf der operativ behandelten Gruppe. Die 157 chirurgischen Patienten kamen mit den typischen klinischen Beschwerden, wie Schmerzen im Unterbauch und lokaler Abwehrspannung, 31,3% hatten keine Schmerzen. Bei Betrachtung der Geschlechterverteilung fiel auf, dass die Frauen (57%) vor den Männern (43%) überwogen. Die Männer waren mit durchschnittlich 58,6 Jahren jünger bei Aufnahme, als die Frauen mit 61,6 Jahren. Die Stadien wurden anhand der histologischen Befunde nach Hanson und Stock eingeteilt. 60,5% litten an einer komplizierten Divertikulitis. Diagnostisch wurde die Sonographie und der Kolon Peritrasteinlauf bevorzugt, ein CT wurde nur in unklaren Fällen angefertigt. Die Auswertung der chirurgischen Therapie ergab 51,6% offen operierte Patienten und 48,4% laparoskopisch durchgeführte Operationen. In 28 Fällen war ein Umstieg

7 2 von der laparoskopischen Technik auf ein offen chirurgisches Vorgehen notwendig. Als Hauptgrund der Konversion konnten Verwachsungen im Operationsgebiet eruiert werden. Die durchschnittliche Operationszeit lag, in unserem Patientenkollektiv, offen chirurgisch bei 101 min und laparoskopisch assistiert bei 106 min. Bei den postoperativen Komplikationen waren die Wundinfektion (15,3%) und die Blutung (10,2%) am häufigsten. Eine Anastomoseninsuffizienz trat nur bei 4 (2,5%) Patienten auf, von denen 2 in Double Stapling Technik und 2 per Hand genäht wurden. Die Verweildauer auf Intensivstation variierte abhängig von der Wahl des Zugangsverfahrens. Patienten, die offen chirurgisch behandelt wurden, verbrachten im Durchschnitt 3,6 Tage unter intensivmedizinischer Überwachung, laparoskopisch operierte nur 1,4 Tage. Die postoperative Liegedauer unterschied sich ebenfalls nach der Art des Operationsweges. Offen chirurgisch behandelte Patienten blieben im Mittel 15,4 Tage in der Klinik, der laparoskopische Anteil nur 9,6 Tage. Patienten unter 50 Jahren, von denen sich 37 in unserem Gesamtkollektiv befanden, waren häufiger männlich (54,1%) als weiblich (45,9%). Die Stadienverteilung war annähernd gleich in Relation zum Gesamtkollektiv. Auffällig war eine wesentlich höhere Komplikationsrate (25/37) im Vergleich zum Gesamtpatientengut (89/157). Die Wundinfektion war innerhalb dieses Kollektivs mit 21,6% häufiger und auch der postoperative Ileus manifestierte sich bei unter 50 Jährigen mit 10,8%, deutlich mehr. 1.4 Schlussfolgerungen Durch die Beibehaltung niedriger Komplikationsraten und der Weiterentwicklung laparoskopischer Techniken sollte es kein Problem sein, dem Ruf eines angesehenen kolorektalen Zentrums gerecht zu werden. Besonders hervorzuheben sind die niedrigen Operationszeiten, da diese heutzutage einen hohen Kostenfaktor der Klinik darstellen. Außerdem bringt deren Reduktion erhebliche Vorteile für den Patienten. Fraglich bleibt, ob ein CT zur Diagnostik der Divertikulitis tatsächlich standardmäßig eingeführt werden sollte, da eventuell auch mit weniger strahlenintensiven Methoden eine gute Diagnostik möglich ist. Auffällig in unserem Kollektiv war die Aggressivität des 1.Schubes, bei fast allen frei perforierten Divertikulitiden handelte es sich um den 1. Schub des Patienten. Aus diesem Grund gilt es eine genaue und sorgfältige Diagnostik durchzuführen, um auch weiterhin Komplikationen zu vermeiden.

8 3 In Bezug auf Patienten unter 50 Jahren lässt sich in unserem Patientenkollektiv, aufgrund der höheren Komplikationsrate, ein etwas schwererer Verlauf der Erkrankung bei Jüngeren vermuten.

9 4 2 Abstract 2.1 Background Diverticulitis of the left colon is becoming a more and more common disease of civilisation of western countries. Because of changing food patterns in our society, diverticulitis is of increasing importance and is not regarded as only left side appendicitis of the older age any more. Although new studies about diverticulitis are published frequently, new insights can be acquired constantly. To ensure quality of conservative and surgical treatment of the Frankenwald Klinik in Kronach, this study was performed. 2.2 Methods In this retrospective study, we included patients suffering from diverticulitis of the left colon. They were treated in the surgical department of the Frankenwaldklinik Kronach from to To answer selected surgical questions patient files in paper mold were analysed regarding these aspects. 2.3 Results The focus was lying on the surgical treated group. The 157 patients treated surgically came with the typical symptoms such as pain in the left lower quadrant and local resistance. 31.3% did not have any pain. Female patients (57%) prepronderanced of the male patients with (43%). Male patients were 58.6 years old on an average and therefore younger then the female group with 61.6 years. States of diverticulitis were classified by Hanson/Stock based on histological results % of the patients were suffering from a complicated state of diverticular disease. Sonography and colon peritrast clyster were preferred as diagnostic tools. Evaluation of the surgical therapy showed that 51.6% open operated patients and 48.4% laparoscopic accomplished operations. In 28 cases it became necessary to change from the laparoscopic to the open technique. The main reason for this were adhesions in the operation field. In our patient collective, the average operation time was 101 min for the open technique and 106 min to perform a laparoscopy.

10 5 The most often noticed postoperative complications were wound infections (15.3%) and bleeding (10.2%). An insufficiency of the anastomosis was found in four cases, two of them were operated in double stapling technique and two resulted in handmade anastomosis. The length of stay at the intensive care unit depended on the access path to operation. Patients who were operated using the open technique stayed in ICU for 3.6 days in average, those who were operated laparoscopically only stayed 1.4 days. The postoperative length of stay also depended on the access path. The open surgical treated stayed in average 15.4 days in hospital, the group receiving a laparoscopy spent only 9.6 days in hospital. Patients under the age of 50 (37 cases) were more often male (54.1%) than female (45.9%). The distribution of the state of disease in this group was nearly the same regarding at the total collective. Outstanding was the finding of a higher rate of complications (25/37) according to the total collective (89/157). Wound infections were more frequently seen in younger patients (21.6%), an ileus became manifest in explicitly more cases (10.8%; n=4). 2.4 Conclusions In maintaining low rates of complications and in developing the laparoscopic technique further, it should be possible to fulfil the reputation of a successful colorectal center. In particular its worth pointing out time effectiveness of operating management, which is a main factor of costs at a hospital. To reduce operating time and with it costs bears significantly positive effects also for the patients. Still there is the question if a CT scan really should be a part of diagnostic routine of diverticulitis since there are rayless tools that provide equally useful results as our study shows. Our datas also show the aggressiveness of the first attack, in nearly every case of perforated diverticular disease it was the first attack Concerning the group of patients under the age of fifty it can be assumed that there is a more serious and complicated course of this disease in younger patients.

11 6 3 Einleitung 3.1 Historischer Überblick Der Erste, der einen Darmdivertikel beschrieb, war 1761 der Pathologe Giovanne Battista Morgani (Wichler 1967). Erwähnt wurde eine Aussackung des Kolons wohl schon 1700 von Littre, damals hielt man den Befund jedoch für eine anatomische Rarität. Rokitanzky beschrieb 1842 als Erster die Kolondivertikel. Es folgte 1849 Curvellier, er ging tiefer in der Beschreibung des Entzündungsprozesses und der Ausbildung von Fisteln (Schoetz Jr. 1999). Habershon 1857 schloss sich an und berichtete von Pseudodivertikeln (Stelzner et al.1976). Der Erlanger Chirurg Ernst Graser, Schüler des Pathologen Zenker veröffentlichte 1898 und 1899 Artikel, in denen er Divertikel als umschriebene sackförmige Ausstülpungen der Wandung eines Hohlorgans bezeichnete. Er demonstrierte anatomisch- pathologische Untersuchungen an Sigmadivertikeln und führte den Begriff der Peridivertikulitis ein, er wies auf die klinische Bedeutung und die Komplikationen solcher Divertikel hin. Aufgrund dieser Erkenntnisse, die teilweise bis heute gelten, bezeichnete man die Kolondivertikel nach ihm als Grasersche Divertikel (Graser 1898). Beer beschrieb 1904 die Entzündung der Divertikel durch Impaktierung von Fäkalien im Hals der Divertikel, daraus könnten Fisteln und Abszesse entstehen die Entzündungsprozesse begünstigen (Schoetz Jr. 1999) wurde von Moynihan über den Zusammenhang zwischen Divertikeln und Dickdarmkrebs diskutiert, diese Vermutung wurde später auch von anderen Autoren bestätigt, die in 8-10% der Fälle über Patienten berichten die beide Erkrankungen aufwiesen (Stavorovsky et al.1979). Die erste Operation, also eine Kolonresektion mit primärer Anastomose führte 1907 W. J. Mayo durch. Er forderte bereits zu dieser Zeit bei lokalisierten Abszessen eine Drainagebehandlung, bei Obstruktion die Anlage eines temporären Anus mit sekundärer Resektion des betroffenen Darmabschnittes nach Besserung der akut entzündlichen Symptomatik. Bei Vorliegen eines tastbaren Tumors ohne Besserungstendenz sollte die primäre Resektion angestrebt werden (Stelzner et al. 1976).

12 wies Telling auf die zunehmende Bedeutung der Erkrankung hin, er berichtete von 80 Patienten, die an Divertikulitis erkrankten und veröffentlichte neun Jahre später eine Klassifikation für die komplizierte Divertikulitis (Schoetz Jr. 1999). Auch in der Diagnostik der Divertikel gab es Fortschritte, 1914 gelang es Hänisch erstmalig, Dickdarmdivertikel radiologisch durch einen Bariumsulfat-Einlauf des Darmtraktes nachzuweisen (Neff 1938). In den zwanziger Jahren konnte man die Zusammenhänge der Entstehung und Erkrankung grundlegend verstehen, außerdem war eine Zunahme der Häufigkeit der Erkrankung zu verzeichnen (Schoetz Jr. 1999, Stelzner et al. 1976). Während nach der ersten ausführlichen wissenschaftlichen Beschreibung durch Graser (1899) nur sporadische Veröffentlichungen zu finden waren, stand das Problem der Divertikulose und Divertikulitis bevorzugt in den Jahren , also nach Unterbrechung durch den 2. Weltkrieg, im Fokus der Untersuchungen (Richter 2005). Seitdem haben sich diagnostische Möglichkeiten stets weiterentwickelt und es wurde klar, dass Divertikulitis eine an Häufigkeit zunehmende Erkrankung darstellt, die vor allem in der heutigen Zeit immer mehr zunimmt und deren Erforschung im letzten Jahrhundert begann (Schoetz Jr. 1999). 3.2 Definition und Histopathologie Divertikel sind umschriebene sackförmige Ausstülpungen eines Hohlorgans, dies publizierte schon der Erlanger Pathologe Ernst Graser 1898 (Graser et al. 1898). Anatomisch gesehen handelt es sich nicht um echte Divertikel, also um Ausstülpungen der gesamten Darmwand, sondern um Pseudodivertikel, Ausstülpungen der Mukosa und Submukosa an den Eintrittsstellen der Arteriolen. Diese Schwachstellen innerhalb der Darmwand, die den Durchtritt überhaupt erst möglich machen, sind die Durchtrittsstellen der kleinen vasa recta, die sichausgehend von den Mesenterialarterien- nach Durchtritt durch das Stratum circulare der Tunica muscularis in der Tunica submukosa aufzweigen. Das Auftreten der Divertikel häuft sich in Darmabschnitten, in denen sich die Arterien hauptsächlich zwischen den Taenia lateralis und den Taenia mesenterialis befinden (Leonardt et al. 1985).

13 8 Die Größe dieser Pseudodivertikel liegt meistens in einem Bereich zwischen 1-2cm, jedoch sind auch Riesendivertikel von mehr als 20cm Durchmesser beschrieben worden (Gallagher et al. 1979; Hoffmann et al. 1995). Die Form der Divertikel kommt im Wesentlichen durch die Muskelkontraktur der Ringmuskulatur zustande und kann so auch zur Inkarzeration führen (Stelzer et al. 1976). Welche weiteren Folgen und Komplikationen für das Bild der Divertikulitis aus der Histopathologie entstehen, wird in den nächsten Abschnitten näher beleuchtet. 3.3 Epidemiologie Die Divertikulitis des Kolons ist eine sehr häufige Erkrankung, der der Status einer Volkskrankheit zukommt (Kasperk et al. 2002). Die Divertikulitits wird generell als eine Erkrankung des Alters angesehen. In den Industrieländern ist 1/3 der Erkrankten älter als 45 Jahre, 2/3 ist älter als 85 Jahre. In jungen Jahren ist die Erkrankung selten, nur 2-5% der Patienten sind unter 40 (Spivak et al. 1997). Die Prävalenz in den USA beträgt geschätzt 12%, Männer und Frauen sind gleichermaßen betroffen (Almy et al. 1980; Painter et al. 1971). Die Divertikulitis ist in jungen Jahren seltener, das könnte darauf hinweisen, das die Erkrankung mit den Jahren erworben wird, unter dem 30. Lebensjahr tritt die Erkrankung, wie schon erwähnt kaum auf, 10% der 40jährigen haben eine Divertikulose, danach steigt die Prävalenz rapide an (Parks et al. 1975). Von fünf Patienten mit Divertikulose wird nur einer symptomatisch, die meisten berichten nur über leichte, anfallsartige Beschwerden. Eine chirurgische Behandlung ist nur in 5% der Fälle erforderlich. Die Mehrheit der Divertikel ist dabei im Sigma und Descendens lokalisiert, die Divertikulose kann jedoch auch den gesamten Dickdarm befallen, isolierte rechtsseitige Divertikel gibt es jedoch selten. ( Painter et al ) Interessant ist, dass z. B. im asiatischen Raum, die Patienten mehr rechtsseitige Divertikulosen aufweisen, außerdem ist das männliche Geschlecht bevorzugt und es finden sich auch weniger Komplikationen. Dies deutet auf eine andersartige Pathogenese als bei der kaukasischen Bevölkerung hin (Takano et al. 2005). Um die Frage zu beantworten, welche Patienten mit Divertikulose eine Divertikulitis bzw. Komplikationen wie Blutung, Abszess, Fisteln und Perforation entwickeln, lässt sich aus den epidemiologischen Daten ersehen, dass Risikofaktoren für die

14 9 Entwicklung einer Divertikulose ein zunehmendes Alter, die Zugehörigkeit zu einer westlich geprägten Gesellschaft und eine ballaststoffarme Kost sind. Das Auftreten einer Divertikelkrankheit wird begünstigt durch den Verzehr von rotem Fleisch und die chronische Einnahme von nichtsteroidalen Antirheumatika (NSAR) oder Paracetamol (Rinas et al. 2006). Auch Zystennieren als Begleitbefund scheinen eine Rolle zu spielen. Einen protektiven Effekt zeigt eine vermehrte tägliche Ballaststoffzufuhr und intensive körperliche Aktivität (Joggen, Laufen). Nikotin-, Alkohol- und Koffeinkonsum haben anscheinend keinen wesentlichen Einfluss (Rinas et al. 2006). Jedoch korreliert das Ausmaß der Divertikulose nicht mit dem Ausmaß eventuell vorhandener Beschwerden, der Neigung zur Divertikulitis, oder mit den Komplikationen (Painter et al. 1971; Mendeloff et al. 1986). 3.4 Ätiologie und Pathogenese Es lassen sich zwei Arten von Divertikeln im Kolon, Echte und Falsche unterscheiden. Echte Divertikel enthalten alle Bestandteile der normalen Dickdarmwand, Mukosa, Submukosa und Muscularis. Im Kolon sind echte Divertikel wahrscheinlich angeboren und sehr rar. Falsche Divertikel, wie sie meist bei der Kolondivertikulose vorliegen, bestehen nur aus Mukosa und Submukosa und weisen mehr Komplikationen auf (Ochsenkühn et al. 2002). Mehrere pathogenetische Faktoren sind von Bedeutung. Zum einen die chronische Erhöhung des intraluminalen Druckes (Ochsenkühn et al. 2002). Durch den erhöhten intrakolischen Druck wird ein Schleimhautprolaps entlang der Durchtrittsöffnung der Gefäße induziert. Die bevorzugte Lokalisation im Sigma hat physikalische Gründe. Der Radius des Sigmas ist im Vergleich zu anderen Darmabschnitten klein, sodass sich nach dem Gesetz von Laplace in diesem Abschnitt ein höherer intraluminaler Druck entwickelt, der umgekehrt proportional zum Radius des Hohlorgans ist (Pfreudenschuh et al. 2004). Intestinale Innervationsstörungen scheinen außerdem eine Rolle zu spielen (Wedel et al. 2001). Es scheint sich aufgrund einer intrinsischen Innervationsstörung einer Hyperkontraktilität zu entwickeln, die die Ausbildung von Divertikeln begünstigt. Es finden sich Veränderungen an Ganglien und Nervenfasern des submukösen Plexus als auch Veränderungen stimulierender und inhibierender Neurotransmitter (Smith et al. 1981; Wedel et al 2001).

15 10 Auch die Änderung des Kollagenstoffwechsels ist ein pathogenetischer Faktor. Es gibt abgesehen von einigen seltenen Bindegewebserkrankungen wie dem Marfan- Syndrom oder den verschiedenen Ehler-Danlos-Erkrankungen, keinen Hinweis auf eine angeborene Divertikuloseneigung (Almy et al. 1980). In mehreren Tierversuchen wurde der Einfluss der Darmflora und mechanischer Noxen auf den Kollagenstoffwechsel beobachtet (Tornquist et al. 1990). Bei Patienten mit Divertikulose findet sich das Phänomen einer Verdickung der Muskelschichten der zirkulären Muskulatur und der längs gerichteten Taenien der Dickdarmwand, die deutlich ausgeprägter ist als bei Patienten ohne Divertikulose (Ochsenkühn et al. 2002). Als Ursache der Verdickung fand sich eine Kontraktur, die durch Elastinablagerungen zustande kam (Whiteway et al. 1985). Damit haben Divertikelträger zwar eine vermehrte Ausdehnungsfähigkeit des Gewebes, jedoch verminderte Rückstellkräfte. Bei älteren Menschen, die mit einer Abnahme der Passagegeschwindigkeit des Stuhls, dem verminderten Ballaststoffgehalt der Nahrung und dem Stuhlvolumen behaftet sind, führt dies zu einem erhöhten Druck. Es kommt zu einer Veränderung der Motilität. Als Folge kann die Darmwand dem radialen Druck nachgeben und bei fehlender Rückstellkraft bleibende Divertikel ausbilden (Ochsenkühn et al. 2002). Eine neuere Arbeit, die im Colorectal Diseases veröffentlicht wurde, diskutiert nicht nur die intrakolische Druckerhöhung durch eine ballaststoffarme Ernährung, sondern untersuchte den NO-Gehalt der glatten Muskulatur bzw. der glattmuskulären Antwort auf NO, sowohl bei Divertikelträgern als auch bei divertikelfreiem Kolon. In der Ringmuskulatur waren keine signifikanten Unterschiede erkennbar. In der Längsmuskulatur der Divertikelträger zeigte sich jedoch eine signifikante Reduktion der maximal möglichen NO-induzierten Relaxation. So könnte die typische Verkürzung und Verdickung der Dickdarmwand absolut schlüssig erklärt werden (Golder et al. 2007). Diese Untersuchungen könnten weitere wichtige Erkenntnisse zur Ätiologie und Pathogenese der Divertikulitis liefern. 3.5 Klinisches Bild und Symptomatik Divertikel im Kolon können entweder asymptomatisch sein, was als Divertikulose bezeichnet wird, oder sie gehen mit Symptomen einher, Divertikelkrankheit genannt. Diese Symptome können entweder komplizierter oder unkomplizierter Art sein (Hoffmann et al. 2005). Ein Teil der Patienten mit einer Divertikulose klagt über meist kurzzeitige (0,1 12 h) krampfartige Bauchschmerzen, in der Regel im linken Unterbauch, über

16 11 Meteorismus, Flatulenz und unregelmäßige Stuhlentleerung. Die Beschwerden bessern sich typischerweise nach Defäkation oder Flatulenz. Bei der körperlichen Untersuchung kann sich ein Druckschmerz im linken Unterbauch oder ein meteoristisch geblähtes Abdomen finden. Die Laborparameter können aber auch unauffällig sein und bildgebende sowie endoskopische Verfahren können keinen Hinweis auf eine Entzündung, Perforation, Peritonitis oder eine Obstruktion ergeben. Die Ursache dieser Symptome ist unklar. Bei einem Teil dieser Patienten finden sich im Dickdarmresektat, trotz unauffälliger präoperativer Befunde, Zeichen einer akuten oder chronischen Entzündung. Bei einem anderen Teil der Patienten besteht möglicherweise, ähnlich wie beim irritablen Darmsyndrom, eine viszerale Hypersensitivität, die durch eine vorherige Divertikulitisepisode ausgelöst wurde. Zudem ist bei einem Teil der Patienten von einer Koinzidenz der Kolondivertikulose und des irritablen Darmsyndroms (7 16% in westlichen Gesellschaften) auszugehen. (Rinas et al. 2006) Das klinische Bild einer Divertikulitis hängt vom Ausmaß der entzündlichen Veränderungen und vom Vorliegen von Komplikationen ab. Typischerweise stellt sich der Patient mit linksseitigen Unterbauchschmerzen und Fieber vor. Appetitlosigkeit, Unwohlsein, Erbrechen und veränderte Stuhlgewohnheiten können vorliegen. Immerhin 40 60% der Patienten berichten über Obstipation allein oder im Wechsel mit Diarrhö (Hoffmann et al. 2005). Bei der klinischen Untersuchung findet man einen schmerzempfindlichen linken Unterbauch, ggf. eine tastbare Resistenz. Auch bei Sigmadivertikulitis können bei ausladender, nach rechts reichender Sigmaschlinge rechtsseitige Symptome auftreten. Laborchemisch finden sich klassischerweise ein erhöhtes CRP und andere Entzündungsparameter sowie eine Leukozytose mit Linksverschiebung; letztere soll in bis zu 45% der Fälle von Divertikulitis aber nicht vorliegen (Ambrosetti et al. 1994). Deshalb wurde standardmäßig in der Frankenwaldklinik Kronach, das CRP als Entzündungsparameter bestimmt. Insbesondere bei älteren Patienten und Immunsupprimierten kann die Klinik nur sehr milde sein und zu Fehleinschätzungen führen. An Differentialdiagnosen sind als wichtigste, die akute Appendizitis, eine chronisch entzündliche Darmerkrankung, aber auch das Kolonkarzinom zu nennen, die wie eine Divertikulitis imponieren können. Komplikationen der komplizierten Divertikulitis sind Perforation und Abszessbildung, Fisteln und Darmpassagestörungen bis zum Ileus und Blutungen. Mikroperforationen führen zur Bildung kleiner Abszesse im perikolischen Fettgewebe oder Mesenterium. Bei Makroperforationen kommt es zur Bildung größerer Abszesse,

17 12 Fisteln oder freier intraperitonealer Perforation. Klinisch finden sich ein abdominell oder rektal tastbarer Tumor, Fieber und laborchemische Entzündungszeichen und dies trotz adäquater antibiotischer Therapie der Divertikulitis. Schwieriger ist die Diagnose bei weiter entfernt liegenden Abszessen, z. B. im kleinen Becken, Retroperitoneum oder der Leber. Die freie peritoneale Divertikelperforation resultiert in Zeichen einer Peritonitis mit septischem Schock. Eine Rarität ist ein portales Empyem (Zeichen der Divertikulitis und Ikterus), welches eine tödliche Komplikation der Divertikulitis darstellt. Die wichtigsten Differenzialdiagnosen der freien Perforation mit Peritonitis sind: perforiertes Ulcus ventriculi oder duodeni, Pankreatitis, perforierter Appendizitis, mesenteriale Ischämie, Dünndarminfarkt, toxisches Megakolon und ischämische Kolitis (Hoffmann et al. 2005). Ca. 9% der stationär bedingten Einweisungen erfolgt aufgrund von Fistelbildungen (Morton et al. 1995). Diese können als Spätkomplikation einer komplizierten Divertikulitis als Folge von Abzsessperforation- oder Penetration in angrenzende Organe stattfinden (Köhler et al. 1999; Wong et al. 2000). Am häufigsten sind hier kolovesikale mit fast 2/3 der Fälle und kolovaginale Fisteln (Hoffmann et al. 2005). Darmpassagestörungen können sich sowohl als Folge eines akuten Divertikulitisschubes, als auch einer chronisch rezidivierenden Divertikulitis entwickeln. Passagestörungen einer chronisch rezidivierenden Divertikulitis sind in der Regel durch progressiv fibrotische Stenosen bedingt und meist irreversibel (Wong et al. 2000). Divertikelblutungen sind mit 17-42% die häufigste Ursache unterer gastrointestinaler Blutungen (Bramley et al. 1996; Longstreth et al. 1997). Die unterschiedlichen Prozentzahlen ergeben sich daraus, dass die Diagnosestellung mitunter sehr schwierig in Bezug auf die tatsächliche Blutungsquelle ist. Divertikelblutungen manifestieren sich in der Regel bei 3-15% aller Divertikelträger, unabhängig ob bei akuten oder chronischen Divertikelentzündungen (Reinus et al. 1994; Young- Fadok et al. 2000). Welche Bedeutung vor allem die Komplikationen auf Diagnostik und Operationsindikation haben, wird in den nächsten Kapiteln beleuchtet. 3.6 Diagnostik und Stadieneinteilung Die diagnostische Abklärung einer akuten Divertikulitis wird durch den klinischen Schweregrad der Erkrankung bestimmt. Bei der hochakuten Divertikulitis ist es aus chirurgischer Sicht entscheidend, bedrohliche Komplikationen, wie Vorliegen einer Peritonitis oder einen mechanischen Ileus diagnostisch zu sichern, um die Patienten

18 13 einer Notfalloperation zuführen zu können. Liegt hingegen eine elektive Situation vor, ist ausschlaggebend, einerseits die Diagnose zu sichern und zudem Differenzialdiagnosen auszuschließen. Das diagnostische Vorgehen bei Verdacht auf eine Divertikulitis ist nicht standardisiert und wird nach wie vor kontrovers diskutiert (Lammers et al. 2002). Grundsätzlich ist bei der diagnostischen Abklärung zwischen Notfalldiagnostik und elektiver Diagnostik zu unterscheiden. Für den Chirurgen ist es zu diesem Zeitpunkt von entscheidender Wichtigkeit, eine Indikation zur Notfalllaparotomie anhand der Untersuchungen zu stellen oder zugunsten eines früh-elektiven, bzw. elektiven operativen Vorgehens, oder gar einer konservativen Behandlungsmaßnahme zu entscheiden (Isbert et al. 2000; Layer et al. 1998). Welche Diagnostik letztendlich gewählt wird, hängt oft auch von persönlichen Erfahrungen des einzelnen Chirurgen ab. Folgende etablierte diagnostische Maßnahmen stehen bei der Abklärung einer Divertikulitis zur Verfügung. Als Erstes wäre hier die Sonographie des Abdomens zu nennen, die in geübter Hand schnell und kostengünstig Informationen über den Schweregrad der Erkrankung und mögliche Diffenzialdiagnosen Aufschluss geben kann und heute bei der Abklärung unerlässlich ist (Herzog et al. 1989; Pradel et al. 1997). Als Nächstes wäre der Kolonkontrasteinlauf mit wasserlöslichem Kontrastmittel zu nennen, der eine rasche und relativ zuverlässige Auskunft über das Vorliegen einer Divertikulitis geben kann, auch die Spezifität ist hoch genug (Ambrosetti et al. 2000; Siewert et al. 1995). Freie Perforationen lassen sich gut darstellen, eingeschränkt ist das Verfahren bei komplizierter Divertikulitis bei Vorliegen von Fisteln und Abszessen. Der Kolondoppelkontrast mit Bariumsulfat ist im Notfall kontraindiziert und bei der akuten Divertikulitis eingeschränkt einsetzbar, jedoch zur Gesamtmorphologiebeurteilung nach einem akuten Schub von vielen Chirurgen zur Operationsplanung sehr geschätzt (Siewert et al. 1995; Cho et al. 1990; Ambrosetti et al. 2000). Ein weiteres Verfahren ist die Koloskopie, für die es im Notfall jedoch keine Indikation gibt. Es besteht Perforationsgefahr und auch die Schmerzen für den akut Erkrankten sind nicht unerheblich (Cho et al.1990). Die Koloskopie hat jedoch ihren Stellenwert in der elektiven Abklärung nach akuter Divertikulitis und in der Differentialdiagnostik zum Ausschluss eines Kolonkarzinoms (Manegold et al. 2001). Als zweifelsohne exzellente Methode bei der Abklärung der Divertikulitis wäre das Spiral CT zu nennen. Diese Methode erlaubt eine zuverlässige Einschätzung des Schweregrades der Erkrankung, außerdem kann das Mesokolon ebenso zuverlässig

19 14 beurteilt werden, wie das Vorliegen von Perforation und Abszessen und auch freie Luft. Auch in der Karzinomabklärung garantiert das CT höchste Zuverlässigkeit. Nachteilig ist jedoch der hohe Kosten- und apparative Aufwand, außerdem ist bei jüngeren Patienten die Strahlenbelastung zu bedenken (Brengmann et al. 1990; Classen et al. 2001; Horton et al. 2000). Aufgrund der Literaturrecherche wird deutlich, dass es keine allgemeingültige Empfehlung zur Diagnostik gibt und eine Vielzahl von Faktoren Einfluss nehmen. Unter anderem die persönliche Erfahrung der Ärzte, als auch bestimmte Vorraussetzungen in manchen Häusern, die die eine oder andere Diagnostik von vorneherein ausschließen. Die ersten Gedanken zu einer Stadieneinteilung machte sich 1963 Hughes et al, der die klinisch auffällige Divertikulitis in vier Stadien einteilte (Hughes et al. 1963). Stadium 1 lokalisierte Peritonitis Stadium 2 Stadium 3 Stadium 4 lokaler parakolischer oder pelviner Abszess generalisierte Peritonitis aufgrund eines rupturierten parakolischen oder pelvinen Abszesses Generalisierte Peritonitis aufgrund einer freien Darmperforation Tab. 1: Stadieneinteilung Divertikulitis nach Hughes (1963) Eine weitere Einteilung, die bis heute Gültigkeit hat, ist die Stadieneinteilung nach Hinchey et al. 1978, nach der sich jedoch nur die perforierte Divertikulitis klassifizieren lässt: Stadium 1 Stadium 2 Stadium 3 Stadium 4 mesenterialer perikolischer Abszess pelviner Abszess aufgrund einer lokalisierten Perforation eines perikolischen Abszesses Generalisierte Peritonitis aufgrund einer Ruptur eines perikolischen oder pelvinen Abszesses fäkale Peritonitis aufgrund einer persistierenden Verbindung zwischen Darmlumen und freier Bauchhöhle Tab. 2: Stadieneinteilung Divertikulitis nach Hinchey (1978) Eine bessere Berücksichtigung der nicht perforierten Stadien ließ sich 1985 durch die Einteilung von Raguese und Kupczyk erreichen. Eine Erweiterung dieser Stadieneinteilung folgte 1997 von Raguese/Schröter, die unterschiedliche intraoperative und histologische Befunde mit einbezogen:

20 15 Stadium 1 Stadium 2 Stadium 3a Stadium 3b Stadium 3c Stadium 4a Divertikulose Auf die Schleimhaut begrenzte Divertikulitis Phlegmonöse Divertikulitis Divertikulitis mit Peridivertikulitis, u. a. Abszess Divertikulitis mit Durchwanderungsperitonitis gedeckte Perforation, u. a. Abszess Stadium 4b freie Perforation Tab. 3: Stadieneinteilung Divertikulitis nach Raguese/ Schröter (1997) Eine wesentlich klinisch orientiertere Stadieneinteilung entwickelten 1999 Hanson und Stock die schon präoperativ eine Einordnung der Divertikelerkrankung erlaubt (Hanson et al. 1999): Stadium 0 Divertikulose Stadium I akute Divertikulitis ohne Umgebungsreaktion Stadium II Stadium IIa Stadium IIb Stadium IIc akute Divertikulitis mit Umgebungsreaktion Peridivertikulitis, Perikolitis fortgeschrittene Divertikulitis (Abszess, Fistel, Perforation gedeckt) freie Perforation Stadium III chronisch rezidivierende Divertikulitis Tab. 4: Stadieneinteilung Divertikulitis nach Hanson und Stock (1999) Problematisch bei der Bewertung aller vorhandenen Daten bleibt die Tatsache, dass eine allgemeingültige Einteilung bezüglich der Schweregrade einer Divertikulitis nicht vorliegt. Insbesondere die englischsprachige Literatur kennt fast ausschließlich die Hinchey Klassifikation. Diese ist jedoch nur für die Divertikulitis im Perforationsstadium anzuwenden. Die weitaus bessere Einteilung nach Hanson und Stock, welche die verschiedenen Formen der Divertikulitis berücksichtigt, wird international immer noch ignoriert (Schiedeck et al. 2008). Voraussetzung für diese Einteilung ist jedoch eine Computertomographie, die an der Frankenwaldklinik Kronach bei dem vorhandenen Krankengut nur selten eingesetzt wurde.

21 Therapieoptionen und Operationsindikation Bei Therapie der Kolondivertikelkrankheit sind OP-Indikation und -zeitpunkt vom Stadium der Erkrankung abhängig. Daher ist eine prätherapeutische, klinischpragmatische Stadieneinteilung die Voraussetzung für eine stadienadaptierte Therapie. Darüber hinaus sind Kenntnisse über den Spontanverlauf der Erkrankung, den Verlauf nach konservativer und operativer Therapie sowie über die individuellen Risikofaktoren für die Entwicklung eines komplizierten Verlaufs notwendig, um die richtige Indikation zur OP zu stellen. Bei der blanden Divertikulose und der unkomplizierten Divertikulitis ist keine Operation indiziert, die akute komplizierte Divertikulitis dagegen ist eine generelle OP-Indikation. Entscheidend für das Stellen der OP-Indikation ist daher eine möglichst exakte prätherapeutische Differenzierung zwischen komplizierter und unkomplizierter Divertikulitis, denn neuere Daten haben eine Diskussion über die Indikation zur OP entfacht (Gremer et al. 2007). In Abhängigkeit von der Komplikationsart und dem klinischen Bild ist der OP-Zeitpunkt für die akute komplizierte Divertikulitis notfallmäßig, frühelektiv oder elektiv nach initial konservativer und/oder interventioneller Therapie festzulegen. Bei der chronischrezidivierenden Divertikulitis ist ebenfalls eine OP indiziert. Als OP-Zeitpunkt ist die elektive Intervalloperation nach dem zweiten entzündlichen Schub anzustreben (Gremer et al. 2002). Risikogruppen wie z.b. immunsupprimierte Patienten sollten bereits nach dem ersten entzündlichen Schub operiert werden (Schoetz et al 1999). Weitere Faktoren für einen komplizierten Verlauf sind Alter und Niereninsuffizienz (Ledermann et al. 2000). In der Mehrzahl der Fälle ist der erste Divertikulitisschub der Gefährlichste. So hatten 68% der Patienten mit perforierter Divertikulitis im Patientenkollektiv von Chapmann et al. keinen vorausgegangen Schub in der Anamnese. Bei Patienten mit letalem Ausgang manifestierte sich die Divertikulitis sogar in 89 % erstmalig (Chapmann et al. 2005) Konservative Therapie Die konservative Therapie ist empirisch und nicht durch kontrollierte Studien abgesichert. Sie umfasst orale Nahrungskarenz und Antibiotikagabe. Während der Patient mit unkomplizierter Divertikulitis meist ambulant behandelt werden kann, stellt die komplizierte Divertikulitis in der Regel eine Indikation für die stationäre Behandlung dar. Bei leichter unkomplizierter Divertikulitis (Stadium I) kann eine kurzfristige (2 bis 3 Tage) orale Nahrungskarenz erfolgen. In dieser Phase wird oral Flüssigkeit und

22 17 gegebenenfalls Trinknahrung gegeben, bevor ein Kostaufbau erfolgt. Bei komplizierter Divertikulitis (Stadium II) ist in der Regel eine parenterale Ernährung bis zur weitgehenden Symptomfreiheit beziehungsweise bis zur Operation erforderlich. Die antibiotische Therapie kann bei unkomplizierter leichter Divertikulitis (Stadium I) oral erfolgen. Nach den Empfehlungen der Paul-Ehrlich Gesellschaft bieten sich Amoxicillin plus beta-lactamase-inhibitor oder Ciprofloxacin plus Metronidazol an. So wurde dies auch in der Frankenwaldklinik Kronach gehandhabt. Für die intravenöse Antibiotikatherapie bei komplizierter Divertikulitis (Stadium II) stehen (Acyl) Aminopenicilline plus beta-lactamase-inhibitor, Cephalosporine der Gruppen 2, 3 plus Metronidazol und Carbapeneme zur Verfügung (Lohde et al. 2006). Auch hier folgte die Frankenwaldklinik den Leitlinien. Für Patienten mit diffuser Peritonitis werden Acylaminopenicillin plus Beta-Lactamase-Inhibitor, Carbapeneme, Cephalosporine Gruppe 3, 4 plus Metronidazol, Fluorchinolone Gruppe 2, 3 plus Metronidazol, sowie Fluorchinolon Gruppe 4 empfohlen (Vogel et al. 2004). Das Erkrankungsstadium beeinflusst hier das Ansprechen der konservativen Therapie, es sollten deshalb frühzeitig Operationsindikation und das Risikoprofil des Patienten geprüft werden Operative Therapie Für die perforierten Stadien der komplizierten Divertikulitis, Stadium II b und c nach Hanson/Stock, ist in der Regel eine Indikation zur OP gegeben. Bei Patienten mit gedeckter Makroperforation und lokalisierter, abgekapselter Abszessbildung im Mesokolon, im kleinen Becken oder im Retroperitoneum besteht in Abhängigkeit vom klinischen Bild, dem Allgemeinzustand des Patienten und dem Ansprechen auf eine initial eingeleitete konservative Therapie die Indikation zum notfallmäßigen oder frühelektiven Vorgehen (Gremer et al. 2006). Bei der generalisierten eitrigen oder kotigen Peritonitis aufgrund einer freien Perforation eines Divertikels besteht prinzipiell die Indikation zu einer notfallmäßigen Operation (Rafferty et al. 2006). Bei der chronisch rezidivierenden Divertikulitis sehen die Empfehlungen sowohl der American Society of Colon and Rectal Surgeons (Wong et al. 2000) als auch der European Association for Endoscopic Surgery (Köhler et al. 1999) vor, nach dem zweiten Schub zu operieren und dies im Intervall. Nach dem jetzigen Erkenntnisstand kann jedoch keine generelle Empfehlung zur elektiven Intervallresektion nach dem zweiten Schub mehr ausgesprochen werden (Salem et al. 2004). Die Indikation zur Sigmaresektion sollte individuell vom Beschwerdebild des Patienten, seinem Lebensalter, dem Schweregrad der Schübe und eventuell vorhandener

23 18 Komorbiditäten abhängig gemacht werden (Raffety et al. 2006). Dieses Vorgehen wurde auch an der Frankenwaldklinik Kronach so eingehalten. Bei Stenosen, die zu einer Passagestörung des Darmes führten, wurde laut Leitlinie operiert, da diese Stenosen irreversibel sind. Zur Verfahrenswahl bei der Operation der Sigmadivertikulitis gibt es nach wie vor keinen einheitlichen Konsens, der die Überlegenheit des laparoskopischen Verfahrens gegenüber dem konventionellen Verfahren, also der offenen Resektion, beweist. Zu beachten ist außerdem, dass es sich bei der laparoskopischen Resektion meist um eine laparoskopisch assistierte Resektion handelt, das heißt auch hier handelt es sich um einen wenn auch minimalisierten invasiven Eingriff (Mooney et al. 1998). Fest steht, dass laparoskopische Operationen am Dickdarm technisch schwieriger sind als die offen konventionelle Methode, dies ist durch Verlust der taktilen Wahrnehmung, Zweidimensionalität und Einschränkung der sonst üblichen Freiheitsgrade bedingt (Köhler et al. 1998; Schlachta et al. 2000). Das intra- und postoperative Komplikationsspektrum ist für laparoskopische und konventionelle Eingriffe nahezu identisch, spezifisch für die laparoskopische Technik sind lediglich Verletzungen durch Fehlplatzierung der Trokare oder des Pneumoperitoneums und die längere Eingriffsdauer (Schlachta et al. 2001). Eine geringere postoperative Motalitätsstörung ließ sich nach laparoskopischen Kolonresektion nicht klar nachvollziehen (Bergamaschi et al. 2000). Auch der verzögerte Kostaufbau nach offenen Resektionen, der oftmals propagiert wird, scheint so nicht zuzutreffen (Bergamaschi et al. 2000; Delaney et al. 2001). Die Verfahrenswahl bei perforierter Divertikulitis, ob ein- oder mehrzeitig, wird immer wieder kontrovers diskutiert, wobei die Fokussanierung im Rahmen des Ersteingriffes grundsätzlicher Standard ist (Armbruster et al. 2001). Die Regel sollte nach wie vor eine Diskontinuitätsresektion bei diffuser und kotiger Peritonitis sein (Kasperk 2002). Wie deutlich wird, gibt es in der Wahl des operativen Vorgehens nach wie vor großen Diskussionsbedarf, der auch die Auswertung der Daten dieser Arbeit erforderlich macht.

24 19 4 Fragestellung und Ziel der Arbeit Im Rahmen dieser retrospektiven Arbeit soll das Patientenkollektiv der Chirurgischen Abteilung der Frankenwaldklinik Kronach vom bis zum auf spezielle Fragestellungen hin untersucht werden. Die Patienten waren akut oder chronisch an einer Sigmadivertikulitis erkrankt und unterzogen sich je nach Fall, einer konservativen, operativen oder beiden Therapieformen. Besonderes Augenmerk liegt hier auf der operativ behandelten Gruppe. Anzahl der bereits stattgehabten Schübe, Operationsindikation und Resektionsausmaß sollen geprüft werden. Weiterhin soll sich dem Zugangsweg und den daraus resultierenden Unterschieden gewidmet werden. Auch die Beschaffenheit des Patientengutes in Bezug auf präoperative Risiken soll ausgewertet werden. Wichtig sind außerdem postoperative Komplikationen und die Frage, welcher Kostaufbau stattgefunden hat. Des weitern ist auch die Konversion von laparoskopischer Technik auf offen chirurgisches Vorgehen von Bedeutung und die jeweilige Operationsdauer, die natürlich einen Kostenfaktor der Klinik darstellt. Genauso wie die Verweildauer in der Klinik, die ebenfalls aufgenommen wurde. Da gerade Patienten unter 50 Jahren mit fulminanteren Verläufen zu rechnen haben, werden diese Daten einer Prüfung unterzogen. Auch geschlechtsspezifische Unterschiede sollen herausgearbeitet werden. Die erhobenen Daten werden mit anderen Studien verglichen um Unterschiede herauszuarbeiten und Parallelen, zu erkennen. Diese Untersuchungen dienen vor allem der Qualitätssicherung der Frankenwaldklinik Kronach. Da es sich hier jedoch um ein relativ großes Patientengut handelt, können unter Umständen Handlungsempfehlungen in Bezug auf das chirurgische Vorgehen gegeben werden und Anlass zu weiterer Diskussion sein.

25 20 5 Patienten, Material und Methode 5.1 Auswahl des Patientenkollektives Alle Patienten, die vom bis zum an einer Sigmadivertikulose und Sigmadivertikulitis erkrankten und an der Frankenwaldklinik Kronach behandelt wurden, wurden in die retrospektive Studie aufgenommen. Es wurde dazu folgendes Vorgehen gewählt: Alle Patienten mit den Diagnosen, Sigmadivertikulose= K57.30, Sigmadivertikulose mit Blutung= K57.31, Sigmadivertikulitis= K57.32, Dickdarmdivertikel mit Stenose= K57.20, Sigmadivertikulitis perforiert= K57.22, wurden aus dem zentralen Datenerfassungsprogramm herausgefiltert und in Listen ausgedruckt. Hier bestand prinzipiell die Möglichkeit, dass eine Operation stattgefunden hatte. Danach wurden die zugehörigen Patientenakten aus dem Archiv herausgesucht. Hieraus konnten alle Daten der Patienten, die später für die Auswertung relevant sind, ersehen werden. Die Histologie wurde von Prof. Dr. med. M. Stolte am Klinikum Bayreuth befundet und lag den Akten ebenfalls bei. 5.2 Erhebung und Erfassung der Daten Zur Erhebung der Daten wurde in einem ersten Schritt ein Auswertungsbogen erstellt, der für jeden Patienten ausgefüllt wurde. Auch konservativ behandelte Patienten wurden aufgenommen, da es vorkam, dass sie zu einem späteren Zeitpunkt operativ versorgt wurden. Diese Bögen wurden alphabetisch geordnet um eventuell mehrmals behandelte Patienten wiederfinden, zu können. In einem zweiten Schritt wurde eine umfassende Excel Tabelle erstellt in die alle vorhandenen Merkmale aufgenommen wurden. Zur Verarbeitung der Daten wurde ein Laptop mit einem Intel Pentium M Prozessor und dem Betriebssystem Windows XP verwendet. Die einzelnen Merkmale wurden in 8 Hauptgruppen unterteilt: Patientengut

26 21 Klinik Diagnostik Komplikationen Behandlungsmethode Konservative Therapie Operative Therapie Histologie Patientengut Erfasst wurden in dieser Gruppe Patientenname, Geburtsdatum, Alter, Geschlecht, Größe und Gewicht voraus der Body-Mass-Index errechnet wurde. Normalgewicht Übergewicht (Quetelet- Index) Adipositas Schwere Adipositas >40 Tab. 5: Body-Mass-Index (Auswertung) Außerdem wurde der Patient in die ASA-Klassifikation eingeordnet um den körperlichen Zustand beurteilen zu können und so auch eventuelle Operationsrisiken abschätzen, zu können: ASA 1 ASA 2 Normaler, gesunder Patient Patient mit leichter Allgemeinerkrankung ASA 3 Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung ASA 4 Patient mit schwerer Allgemeinerkrankung, die eine ständige Lebensbedrohung ist ASA 5 moribunder Patient, der ohne Operation voraussichtlich nicht überleben wird Tab. 6: ASA-Klassifikation (nach American Society of Anesthesiologists) Des weiteren wurde das Aufnahmedatum, Operationsdatum und Entlassungsdatum eingetragen um daraus den Gesamtkrankenhausaufenthalt und den post-op Aufenthalt zu errechnen. Außerdem war die Anzahl der Krankenhausaufenthalte und der Zeitraum vom Symptom bis zur OP von Bedeutung.

27 Klinik/ Anamnese In diese Gruppe wurden Symptomatik und andere anamnestisch wichtige Daten aufgenommen, die für eine Operation relevant sein können und den Krankheitsverlauf beeinflussen. Hierzu gehört zunächst einmal das Vorhandensein von Schmerzen und deren Ausstrahlung, Vorliegen eines akuten Abdomens oder lediglich einer lokalen Abwehrspannung. Bei mehreren Auswahlmöglichkeiten zu einem Kriterium wurden jeweils Listen erstellt, um eine möglichst genaue Einordnung vornehmen zu können. Fragen, die mit Ja oder Nein zu beantworten waren, erhielten, für Ja= 1, für Nein= 0. Außerdem aufgenommen wurde die Beschaffenheit des Stuhlgangs und ob bei Aufnahme Fieber oder Erbrechen vorlag. Eine bereits vorhandene Divertikelerkrankung wurde durch die Anzahl der bereits stattgefundenen Schübe protokoliert und somit, um welchen Schub es sich zu diesem Zeitpunkt handelte. Es wurde der 1. Schub und 2.Schub getrennt aufgenommen, über 2 Schübe= rezidivierende Divertikulitis, hier konnte meist keine Angabe des genauen Schubes gemacht werden, da oftmals permanent Schmerzen bestanden oder schon Schübe ohne Krankenhausaufenthalt stattgefunden hatten. Weitere Parameter, die wichtig für den Verlauf der Erkrankung scheinen, sind das Vorliegen einer Niereninsuffizienz oder einer immunsuppressiven Therapie. Die Einnahme von Thrombozytenaggregationshemmern oder Marcumar spielt eine Rolle für das intraoperative und postoperative Blutungsrisiko und wurde anamnestisch erhoben Diagnostik Von Interesse für eventuelle Blutungen und die Gabe von Blutersatzstoffen und Gerinnungsfaktoren erschien der präoperative Quick (%) sowie der Hämoglobingehalt (mg/dl) und das eventuelle Vorliegen einer Anämie. Als Entzündungsparameter sind das c-reaktive Protein (CRP in mg/dl) und die Leukozytenzahl (Tsd./µl) bestimmt worden, um eine Aussage über die entzündliche Aktivität der Erkrankung machen zu können. Außerdem wurde aufgenommen, welche apparative Diagnostik verwendet wurde, hier im Speziellen die Sonographie des Abdomens, der Kolonperitrasteinlauf, Koloskopie und Gastroskopie und die Anfertigung einer Computertomographie, Mehrfachnennungen waren hier die Regel.

28 Komplikationen In dieser Gruppe wurden Faktoren erhoben, die eine komplizierte Divertikelerkrankung ausmachen, also Vorhandensein von Blutung, Stenose, Abszess, Fisteln und die perforierte Divertikulitis, diese gehen zwar in die Histologie noch mit ein, sind jedoch bei der Hanson /Stock Klassifikation nicht einzeln aufgelistet Behandlungsmethode Hier ist unterschieden worden zwischen der rein konservativen Behandlung, der zunächst konservativen Behandlung mit anschließender Operation und den Patienten die gleich operiert wurden Konservative Therapie Die Anzahl des Schubes war hier von Interesse, außerdem die Anzahl der bereits statt gehabten Behandlungen, sowie ob Komplikationen bei der Behandlung auftraten und eine Folgeoperation nötig war. Das Behandlungsregime der konservativen Behandlung der Sigmadivertikulitis besteht in der chirurgischen Abteilung der Frankenwaldklinik Kronach aus der parenteralen Gabe von Antibiotika. Eine Zweierkombination aus einem Nitroimidazol, wie Metronidazol und einem Cephalosporin der zweiten Generation, hier vorzugsweise Cefuroxim, hat sich hier bewährt. Diese Therapie sollte über mindestens fünf Tage fortgeführt werden. Außerdem sollte Nahrungskarenz eingehalten werden. Diese Therapie wurde sowohl bei Patienten, die rein konservativ behandelt wurden, durchgeführt, als auch bei Patienten, die frühelektiv operiert wurden Operative Therapie Die operative Therapie wurde in verschiedene Schwerpunkte aufgeteilt. Hier ist als Erstes die Operationsindikation zu nennen. Es wurde unterschieden in Notfall/ Dringlich/ Frühelektiv/ Elektiv, wobei folgende Definition vorgenommen wurde: