Interdisziplinäre Vorlesung Radiologie/Klinische Chemie

Transkript

1 Interdisziplinäre Vorlesung Radiologie/Klinische Chemie Dr. Diehl/Dr. Ahmad-Nejad Schilddrüse Diagnostische Verfahren Schilddrüse Inspektion/Palpation Klinisch Chemische Verfahren Radiologische Verfahren Punktionszytologie/-histologie 1

2 Inspektion Klinisch Chemische Verfahren 2

3 Regelkreis der Schilddrüse TSH (Thyreotropin/thyreotropes Hormon/Thyreoidea-stimulierendes Hormon) Hormon, das im Hypophysenvorderlappens produziert wird und stimulierend auf das Wachstum, die Jodaufnahme und die Schilddrüsenhormonproduktion der Schilddrüse wirkt. Das Peptidhormon besteht aus zwei Untereinheiten, der α-untereinheit (TSH-α) mit 92 Aminosäuren und der β-untereinheit (TSH-β) mit 112 Aminosäuren. seine Ausschüttung wird durch negative Rückkopplung mit FT3, FT4 und durch TRH (Thyreotropin Releasing Hormon) reguliert ist ein verläßlicher Parameter der tatsächlichen Wirkung von ft3 und ft4 im Körpergewebe 3

4 T3 (Trijodthyronin) und T4 (Thyroxin) ft4 ist ein Hormon der Schilddrüse, dessen Sekretion durch TSH angeregt wird. Es ist biologisch weniger wirksam als ft3. T3 entsteht zu ca. 80% extrathyroidal (v.a. in Leber und Niere) infolge von Deiodierung von Thyroxin (T4). Es wirkt schneller und stärker als Thyroxin, wird im Thyreoglobulin in den Schilddrüsenfollikeln gespeichert und im Blut z.t. frei (ft3), z.t. gebunden transportiert. Wirkung von ft3 und ft4 O 2 -Verbrauch Wärmeproduktion Grundumsatz Katecholaminempfindlichkeit des Herzens Lipolyse, Glykogenolyse Calcium- und Phosphatumsatz Katabole Eiweißstoffwechsellage Fördernder Einfluß auf Wachstum und geistige Entwicklung TAK & TPO-AK (Thyreoglogulin-AK und Thyroidea-Peroxidase Antikörper) TPO-AK sind Autoantikörper, die gegen das für die Schilddrüsenfunktion wichtige Enzym Thyroidea-Peroxidase (Jodierung von Tyrosin im Thyreoglobulin) gerichtet sind. Sie sind ein wichtiger Parameter zur Diagnostizierung autoimmuner SD-Erkrankungen. Ferner ist Thyreoglobulin (TG) ein starkes Autoantigen. Im Serum vorhandene IgG-AK gegen TG sind Marker für eine autoimmune chronische Thyreoiditis (Typ Hashimoto). 4

5 TRAK - TSH-Rezeptor-Antikörper TRAK sind Autoantikörper gegen den auf den Schilddrüsenzellen gelegenen TSH-Rezeptor. Ein Teil der Antikörper bindet so an den Rezeptor, daß dabei die Funktion des natürlichen Liganden (TSH) imitiert wird. Meist haben die Antikörper eine höhere Bindungskonstante an den Rezeptor als der natürliche Ligand (TSH), es resultiert eine lang-anhaltende Stimulation der Zellen zur vermehrten T3-und T4-Ausschüttung. Thyreoglobulin (TG) TG ist ein jodiertes Glykoprotein der Schilddrüse, aus dem die Hormone Thyroxin und Triiodthyronin durch Proteolyse frei werden und ins Blut gelangen. TG dient als Matrix für die Schilddrüsenhormonsynthese und ist gleichzeitig der Hormonspeicher in Form des Kolloids in den Follikeln. Die einzig etablierte Indikation zur TG-Bestimmung ist die Nachsorge des differenzierten Schilddrüsenkarzinoms. In geringen Mengen ist TG auch unter physiologischen Bedingungen in der Zirkulation nachweisbar. 5

6 Radiologische Verfahren Sonographie 6

7 Sonographie Sonographie 7

8 Schilddrüsen-Szintigraphie Tracer Jod 131 : - HWZ 8,1d; ß-Strahlenanteil - teuer - spezifisch Jod 123 : - HWZ 13,3 Stunden - sehr teuer - spezifisch Tc 99m Pertechnetat : - kurze HWZ 6,0 Stunden - billig und leicht verfügbar - weniger spezifisch Schilddrüsen-Szintigraphie Raduinukliderzeugung - Bsp. Technetium (99mTc) 1. Kernreaktor z.b. 99 Mo- Gewinnung durch 235 U-Zerfall 2. Generator z.b. 99m Tc-Gewinnung aus 99 Mo 8

9 Schilddrüsen-Szintigraphie Raduinukliderzeugung - Bsp. Technetium ( 99m Tc) Schilddrüsen-Szintigraphie Prinzip untersucht den Funktionszustand der Thyreozyten durch Einlagerung von 99m Tc-Pertechnetat oder 123 Jod (entspricht der Jodideinlagerung, diese ist beim Gesunden TSH-abhängig) stets Messung der Gesamtnuklidaufnahme (uptake) und Auswertung der Nuklidverteilung (relativ geringe räumliche Auflösung); kalte Areale 1 cm nicht darstellbar stets Korrelation mit SD-Sonographie (rein morpholog. Aussage) und Laborwerten 9

10 Schilddrüsen-Szintigraphie Prinzip Schilddrüsen-Szintigraphie Prinzip 10

11 Schilddrüsen-Szintigraphie Durchführung fast ausschließlich Verwendung von 99m Tc -Pertechnetat Aufnahme von Thyreozyten wie Iod in den ersten Minuten korreliert der 99m Tc Thyroidea- Uptake (TcTU) genau mit der Iodclearance der Schilddrüse Messung ventral im Liegen nach 15 min. TcTU(%)=100 Schilddrüsenimpulse Untergrundimpulse Nettoimpulseder injiziertenaktivität Schilddrüsen-Szintigraphie breite Überlappung des basalen TcTU (TcTU basal ) bei Patienten mit funktionell autonomer Struma mit den Messwerten von Patienten mit euthyreoter Iodmangelstruma 11

12 Schilddrüsen-Szintigraphie Indikationen Schilddrüsen-Szintigraphie Strahlenbelastung 12

13 Schilddrüsen-Szintigraphie Mehrbelegung Minderbelegung - Autonomie (diffus / fokal) - M.Basedow - Jodmangel -Struma - Rebound nach Absetzen von SD-Hormonen o. Thyreostatika - lymphozytäre Thyreoiditis in Frühphase, v.a.. atrophe Form auch in Spätphase - andere Thyreoiditiden (z.b.postpartal, silent,. AZM-induziert, de Quervain) - sekundäre Hypothyreose (keine TSH-Stimulation) - SD-Malignome - andere Raumforderungen: Zysten, regressive. Knoten, Metastasen, Narben - TSH-Suppression (Substitution!) - Jodkontamination, Perchlorat, Thyreostatika - Z.n. Radiojodtherapie o. Thyreoidektomie - paravasale Tracerapplikation!!! Fallbeispiele 13

14 Fall 1 34 jährige Patientin klagt über zunehmende Abgeschlagenheit, Müdigkeit und Antriebsarmut sowie ständiges Kältegefühl seit 3 Monaten. Hinzugekommen ist eine schon seit ca. 2 Wochen quälende Verstopfung. Den Angehörigen ist seit längerem eine rauhe Stimme aufgefallen. Seit einiger Zeit bemerkte die Patientin, dass ihr Haar dünner und struppiger geworden ist Körperliche Untersuchung 34 jährige Frau in altersentsprechenden AZ, trockene leicht schuppende Haut, Lungen und Herz auskultatorisch und perkutorisch o.b., Bauchdecken weich, Leber und Milz nicht vergrößert tastbar. Periphere Pulse und grob orientierende neurologische Untersuchung o.p.b. 14

15 Labor: Schilddrüsenwerte Parameter: Ergebnis (Referenzbereich) Gesamt T4: 20 µg/l (45-151) ft4: 3,5 pmol/l (7,5-23) Gesamt T3: 0,8 µg/l (0,8-1,8) TSH: 16,2 mu/l (0,2-3,8) Hypothyreose T3 nur bei 33% d. Fälle erniedrigt Mögliche Ursachen: A. Hashimoto-Thyreoiditis B. extremer Jodmangel 15

16 Auto-Antikörperdiagnostik TAK : iu / ml = KU / l TPO-AK : iu / ml = KU / l TRAK : 1,5 0-1,8 U/l Chronische lymphozytäre Thyreoiditis Synonyme Hashimoto-Thyreoiditis, Struma lymphomatosa Ätiologie Vermutlich viral initiierter Autoimmunprozeß 16

17 Chronische lymphozytäre Thyreoiditis Pathogenese Bildung autoreaktiver Antikörper gegen folgende Epitope Thyreoglobulin (in 70% d. Fälle) Schilddrüsenperoxidase (in 95% d. Fälle) TSH-Rezeptor Folge ist eine progrediente Zerstörung des Schilddrüsenparenchyms Chronische lymphozytäre Thyreoiditis Vorkommen 3% der Bevölkerung (häufigste Form der Thyreoiditis) w:m = 10:1 bevorzugt Frauen in der Prämenopause familiäre Häufung vermehrt bei HLA-DR5 und HLA-DR3 Assoziation mit anderen Autoaggressionskrankheiten Symptome anfänglich unmerklich oder Zeichen der Hyperthyreose Struma später zunehmend Hypothyreose 17

18 Chronische lymphozytäre Thyreoiditis Fallbeispiel 2 Junger Mann, Maurer, 35 Jahre, klin. Symptome: Tachykardie, Schweißneigung, feuchte Hände, ihm ist in jüngster Zeit häufig schwindelig und ist einmalig synkopiert und folglich in Krankenhaus eingeliefert worden, im EKG Vorhofflimmern Analyt +/- Ergebnis Einheit Referenzbereich ft pmol/l TSH - 0,11 miu/l 0,23-4,1 T µg/l T3 + 8,5 µg/l 2,7-5,4 18

19 Fallbeispiel 2 Fallbeispiel 2 19

20 Fallbeispiel 2 Differentialdiagnosen? Diffuse Autonomie M. Basedow Auto-Antikörperdiagnostik TAK : iu / ml = KU / l TPO-AK : iu / ml = KU / l TRAK : ,8 U/l 20

21 Dalrymple Zeichen (Lidretraktion am Oberlid) Morbus Basedow von Graefe Zeichen (Zurückbleiben des Oberlides bei Blicksenkung) Moebius Zeichen (Konvergenzschwäche) Struma Nachweis klinisch relevanter Antikörper bei der Immunthyreopathie Erkrankung Thyreoglobulin- Antikörper (TAK) Mikrosomale Antikörper (MAK) TSH-Rezeptor- Antikörper (TRAK) Morbus Basedow 20% 70% 99% Immunthyreoiditis 70% 95% 21

22 Morbus Basedow Vorkommen vermehrt bei HLA-B8 und HLA-DR3 w:m = 5:1 Manifestationsalter: Frauen in der Prämenopause oft assoziiert mit anderen Autoimmunerkrankungen Morbus Basedow Klinik Merseburger Trias: diffus vergrößerte Schilddrüse, Exophthalmus, Tachykardie Prätibiales Myxödem (Bezeichnung für pathologische Ablagerung von Glykosaminoglykanen in Haut-, Unterhaut- und Muskelgewebe. Auf Druck bleibt keine Dellenbildung zurück. z. B. bei Hypothyreose (ödematös-teigige Infiltrationen im Gesicht und am Handrücken)) allgemeine Zeichen der Hyperthyreose 22

23 Morbus Basedow Komplikationen Maligner Exophthalmus Hornhautschädigung wegen mangelnden Lidschlusses bis zur Erblindung; Augenmuskelblockaden mit Doppelbildern Thyreotoxische Krise nach Jodaufnahme (Medikamente, Röntgenkontrastmittel) tödlicher Kreislaufschock Therapie Medikamentös (Thyreostatika) Operation (subtotale Strumektomie) Radiojodtherapie Retrobulbärbestrahlung der Orbita sowie lokale symptomatische Therapie der endokrinen Orbitopathie Hyperthyreose - Kompensiertes Adenom ( Warmer Knoten ) 23

24 Hyperthyreose - Kompensiertes Adenom ( Warmer Knoten ) Hyperthyreose - Dekompensiertes Adenom ( Heißer Knoten ) 24

25 Hyperthyreose - Dekompensiertes Adenom ( Heißer Knoten ) Fallbeispiel 3 Landwirtin aus Bayern, 44 Jahre, klinische Symptome: Die Patientin bemerkt seit ca. 8 Monaten eine Schwellung des Halses, unterhalb des Kehlkopfes; die Halsvenen sind gestaut; geringgradiger inspiratorischer Stridor; Patientin fühlt sich gesund; beim Schlucken ist die Schilddrüse verschieblich Analyt +/- Ergebnis Einheit Referenzbereich ft4 15 pmol/l TSH 3,08 miu/l 0,23-4,1 T3 3,1 µg/l 2,7-5,4 25

26 Fallbeispiel 3 Fallbeispiel 3 26

27 Schilddrüsenerkrankungen Struma (Kropf) Def.: Bezeichnung für jede Vergrößerung der Schilddrüse, unabhängig von Pathogenese, Funktionslage und Dignität schmerzhaft: Entzündung Zystenblutung Schwirren: Hyperthyreose (M. Basedow) harter Knoten (Haut-, Schluckverschieblichkeit ): Tumor mechanische Komplikationen: Druck-, Enge-, Kloßgefühl Schluckstörungen Dyspnoe Einflußstauung Heiserkeit (N. recurrens-läsion) Euthyreote Struma Def.:Vergrößerung der Schilddrüse bei normaler Hormonproduktion; nicht entzündlich, nicht maligne Mehr als 90% aller Schilddrüsenerkrankungen sind euthyreote Strumen. Ursache ist meist ein Jodmangel 27

28 Größeneinteilung der endemischen Struma nach den Richtlinien der WHO Stadium 0: Stadium 1: Stadium 1a: Stadium 1b: Stadium 2: Stadium 3: keine Struma tastbare Struma auch bei zurückgebeugtem Hals ist die Schilddrüse nicht sichtoder tastbar, weist aber kleine Struma-knoten bei sonst normal großer Schilddrüse auf nur bei zurückgebeugtem Hals tastbare Struma Struma sichtbar bei normaler Kopfhaltung sehr große Struma mit lokalen Stauungs- und Kompressionszeichen Jodmangelstruma Komplikationen Verdängung der Trachea ohne Einengung Kompression der Trachea (Säbelscheidentrachea) Stridor, Atemnot Tracheomalazie Entwicklung einer Schilddrüsenautonomie Entwicklung kalter Knoten (Karzinomrisiko 4%) 28

29 Morphologie der Jodmangelstruma Zunächst kommt es zu einer diffusen Schilddrüsenvergrößerung (Struma diffusa o. parenchymatosa). Im Laufe von Jahren bis Jahrzehnten entwickelt sich eine Knotenstruma (Struma nodosa colloides) mit narbigen und regressivenveränderungen in Form von Zysten, sekundären Einblutungen und Verkalkungen. Fallbeispiel 4 Nonne, 36 Jahre klinische Symptome: Die Patientin bemerkt seit ca. 5 Monaten eine einseitige Schwellung des Halses links; die Schwellung nahm im Verlauf schmerzfrei an Volumen zu; SD-Knoten von harter Konsistenz palpabel; sie gibt leichte Schluckbeschwerden an Analyt +/- Ergebnis Einheit Referenzbereich ft4 18 pmol/l TSH 2,58 miu/l 0,23-4,1 T3 4,1 µg/l 2,7-5,4 29

30 Fallbeispiel 4 Fallbeispiel 4 30

31 Follikuläres Karzinom Definition Maligner epithelialer Tumor mit follikulärer Differenzierung und ohne diagnostische Kernzeichen eines papillären Karzinoms Vorkommen In der 5. Lebensdekade, häufiger bei Frauen; häufig in Jodmangel-gebieten Metastasierung Lunge; Knochen Therapie Thyreoidektomie; ablative Radiojodtherapie gegen Schilddrüsenreste und Metastasen Papilläres Karzinom Definition: Maligner epithelialer Tumor mit Follikelepithelzelldifferenzierung und charakteristischer Kernmorphologie Vorkommen Häufigstes Schilddrüsenkarzinom; Manifestationsalter: Jahre; m:w = 1:4 Metastasierung Lymphogen; oft tritt eine Lymphknotenmetastase als klinisches Erstsymptom auf Therapie Thyreoidektomie; ablative Radiojodtherapie gegen Schilddrüsenreste und Metastasen 31

32 Überlebensraten bei Schilddrüsenkarzinomen überlebend nach Histologischer Typ 5 Jahren 10 Jahren Papillär > 90% > 90% Follikulär % Medullär 83% 74% Anaplastisch 0-14%