invasive Zugänge, alternative Atemwegssicherung, Medikamente zur Notfallnarkose

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1 Kindernotfälle invasive Zugänge, alternative Atemwegssicherung, Medikamente zur Notfallnarkose Hans-Peter Milz Klinik für Anästhesie und operative Intensivmedizin Städtische Kliniken Bielefeld gem. GmbH Berufsfeuerwehr Bielefeld Feuerwehramt der Stadt Bielefeld

2 Kindernotfälle Themenübersicht invasive Zugänge Gefäßzugänge periphervenös zentralvenös Nabelarterie Nabelvene intraossäre Zugänge konventionelle IO-Kanüle (Firma COOK ) Bone Injection Gun (B.I.G.) (Firma Waismed ) alternative Atemwegssicherung Larynxmasken Larynxtuben Guedeltuben Wendltuben Notfallnarkose Medikamente Infusionsregime

3 intravenöse Zugänge Venenverweilkanülen aus Kunststoff rosa: blau: gelb: violett: 20 G; = 1,10 mm; L = 32 mm; flow = 60 ml/min 22 G; = 0,90 mm; L = 25 mm; flow = 35 ml/min 24 G; = 0,70 mm; L = 19 mm; flow = 20 ml/min 26 G; = 0,64 mm; L = 19 mm; flow = 19 ml/min Angaben laut Hersteller

4 intravenöse Zugänge Venenkanülen aus Stahl; Butterfly orange: 25 G; = 0,50 mm; L = 18 mm; flow =? ml/min blau: 23 G; = 0,65 mm; L = 20 mm; flow =? ml/min schwarz: 22 G; = 0,70 mm; L = 19 mm; flow =? ml/min Angaben laut Hersteller

5 intravenöse Zugänge Zentraler Venenkatheter 1 grundsätzlich Seldinger-Technik < 4 Jahre: 20 G > 4 Jahre: je nach Größe 18 G bis 14 G Indikation unter Notfallbedingungen Polytrauma mit umfangreichen Extremitätenverletzungen und peripherer IV- und IO-Zugang nicht möglich traumatische Amputationsverletzungen nur als ultima ratio bei versagenden, sonst jedoch guten Alternativen (z. B. IO-Zugang)

6 Punktionsorte V. jugularis interna V. subclavia (V. femoralis) intravenöse Zugänge Zentraler Venenkatheter 2 Komplikationen Pneumothorax akzidentelle Punktion der A. carotis oder A. subclavia Hämato-, Infusionshydrothorax; Hydromediastinum Infusionsperikarderguß Infektionen (Kathetersepsis)

7 intravenöse Zugänge Zentraler Venenkatheter 3 Kathetergröße: 20 G Katheterlänge: 12 cm Set - Inhalt: 3 ml Spritze Punktionsnadel Seldinger-Draht Dilatator ( cm) 20 G Katheter Fixierclips

8 Nabelgefäße Fetaler Kreislauf Postfetaler Kreislauf mod. nach J. Langman, Medizinische Embryologie; Thieme Verlag, 5. Auflage, 1977

9 Technik Nabelgefäßkatheter Arteriae umbilicales Katheterstärke 2,5 3,5 Ch Vorschieben bis Blut aspirierbar ist, danach noch ~ 2 cm weiter vorschieben fi Lage: etwa Höhe Aortenbifurkation Vorteil arterielle BGA möglich Nachteil oft schwierig wegen Spasmus der Arterien Komplikationen periphere Ischämie, Nekrose arterielle Thrombose, Embolismus Nabelinfektion

10 Technik Nabelgefäßkatheter Vena umbilicalis Katheterstärke 3,5 oder 5,0 Ch Notfall: Vorschieben bis ca. 1 cm über das Zwerchfellniveau hinaus (@ 2/3 der Distanz Nabel-Kinn) elektiv : Vorschieben bis in V. cava superior (Druckmessung!) Vorteile für den Ungeübten einfacher als Nabelarterienpunktion Komplikationen Fehllage in der V. portae, Perforation ins Lebergewebe Thrombenbildung Infektion, Phlebitis portale Hypertension (Spätkomplikation)

11 Nabelgefäßkatheter Stärke: 2,5 5,0 Ch Länge: 38 cm verwendbar als: Nabelvenenkatheter Nabelarterienkatheter

12 intraossärer Zugang Indikationen Reanimation! Herzferne Punktionsstelle; die kardiopulmonale Reanimation muss nicht unterbrochen werden! Volumenmangelschock mit ausgeprägter Vasokonstriktion Dehydratation Verbrennungen Schädel-Hirn-Trauma Hypothermie mit peripherer Vasokonstriktion nach 2-3 vergeblichen periphervenösen Punktionsversuchen, spätestens nach 5 Minuten Säuglinge und Kleinkinder

13 intraossärer Zugang Komplikationen Fehllage der Kanülenspitze in den Weichteilen innerhalb der zu durchstoßenden Kompakta in der gegenüberliegenden Kompakta, jenseits der Markhöhle Extravasation in Weichteile Nekrosegefahr bei hyperosmolaren Lösungen Fraktur bei unzureichender Lagerung und Unterpolsterung Osteomyelitis mit 0,6 % sehr selten (Annals of emergency medicine, Nr. 14, 1995) Fettembolie nachgewiesen, jedoch nicht gravierend

14 Lokale Fraktur intraossärer Zugang Kontraindikationen vorhergehender Versuch mit Fehlpunktion an derselben Stelle (cave Extravasat durch anderen Stichkanal) Lokale Infektion Relative Kontraindikationen Polytrauma mit erheblichen Extremitätenverletzungen Neugeborene fi Nabelgefäßkatheter als Alternative

15 intraossärer Zugang Lagekontrolle Widerstandsverlust bei der Plazierung Kanüle sitzt fest in Position Aspiration von Knochenmark möglich Leichte Injektion von Flüssigkeiten Medikamente wirken! Regelmäßige Kontrolle der Kanüle: Dislokation? Regelmäßige Kontrolle des Beines: Schwellung?

16 intraossärer Zugang Punktionsstellen und Eindringtiefen Position der 1. Wahl: Tuberositas Tibiae Säuglinge und Kleinkinder von 0-6 Jahren 1 cm distal und 1cm medial der Tuberositas Tibiae im Alter von 6-12 Jahren 1-2 cm distal und 1-2 cm medial der Tuberositas alternative Position: Malleolus medialis im Alter von 0-12 Jahren 4-5 cm oberhalb der Spitze des medialen Knöchels Alter cm 0-3 J. 0,5-0,7 3-6 J. 1,0-1, J 1,5 Alter cm 0-6 J. 0,7-1, J. 1,0 cave Verletzung der Wachstumsfugen

17 intraossärer Zugang Punktionsstellen

18 intraossärer Zugang Punktionsstellen

19 intraossärer Zugang Punktionsstellen Wachstumsfuge 4-5 cm

20 intraossärer Zugang Punktionsstellen

21 intraossärer Zugang Abflußkontrolle des Injektates (KM) aus der Markhöhle

22 intraossärer Zugang Notfall - Diagnostik: Venöse BGA (orientierend) ph, pco 2, BE (po 2, SO 2,...) HHb, O 2 Hb, COHb, MetHb Blutgruppe Blutzucker Hämoglobinkonzentration Elektrolyte Optionen Notfall - Therapie: kristalloide Infusionslösungen NaCl 0,9 % Ringerlactat Glucose NaHCO 3 kolloidale Infusionslösungen HAES Humanalbumin Erythrozytenkonzentrate alle Notfallmedikamente Elektrolytsubstitution

23 intraossärer Zugang Konventionelle IO-Nadel (z. B. Cook )

24 intraossärer Zugang Konventionelle IO-Nadel (z. B. Cook ) Best.-Nr.: C - DIN ,5 - T45 - DKM Kanülenstärke: 18 G Kanülenlänge: 2,5 cm Diekmannmodifikation Trocarschliff des Mandrin

25 intraossärer Zugang Konventionelle IO-Nadel (z. B. Cook )

26 intraossärer Zugang Bone Injection Gun (B.I.G.) Kinder 18 G (rot) Erwachsene 15 G (blau)

27 intraossärer Zugang BIG - Positionierung Sicherungshebel Federgehäuse Einstellskala zur Eindringtiefe

28 intraossärer Zugang BIG - Auslösen

29 intraossärer Zugang BIG; Nadelpositionierung und Fixierung

30 intraossärer Zugang Infusionsanschluß und Fixierung

31 Atemwegssicherung Larynxmasken Größe 1,0 Größe 2,0 Größe 2,5 Beschreibung I.D. (mm) A.D. (mm) Cuff Vol. (ml) Größe Säuglinge bis 5kg Kleinkinder 5-10kg Kinder 10-20kg Kinder 20-30kg Kinder 30-50kg

32 Atemwegssicherung Larynxtubus LT-D PVC / Silikon, einlumig, distales Ende verschlossen Untere Tubusspitze wird in den Oesophagus plaziert 2 mit einander verbundene Cuffs Größe Patient Gewicht/Größe Konnektor 0 Neugeb. < 5kg transparent 1 Babys 5-12kg weiß 2 Kinder 12-25kg grün 3 Erw. klein < 155cm gelb 4 Erw. mittel cm rot 5 Erw. groß > 180cm violett

33 Atemwegssicherung Guedel - Tuben Größe:

34 Atemwegssicherung Wendl-Tuben 12 Chr 14 Chr 16 Chr 18 Chr 20 Chr 22 Chr 24 Chr

35 Notfallnarkose Medikamentendosierung Narkoseeinleitung Analgetika Fentanyl 2-3 µg/kgkg S - Ketamin 0,5 1,0 (- 1,5) mg/kgkg Hypnotika, Sedativa Thiopental 5,0 mg/kgkg Etomidate 0,3 mg/kgkg Diazepam 0,1 mg/kgkg Midazolam 0,1 mg/kgkg Muskelrelaxanzien Succinylcholin 1 ) 1,5-2,0 mg/kgkg (Pancuronium 0,1 mg/kgkg) Cis-Atracurium 0,1-0,2 mg/kgkg Vecuronium 0,08-0,1 mg/kgkg Atropin (bei Bedarf) 0,01/kgKG cave Kreislaufdepression bei: bestehendem Volumenmangel + negativ inotroper Wirkung der Medikamente + Verlust der endogenen Katecholaminausschüttung 1 ) empfohlen bei crash-intubation

36 Narkoseaufrechterhaltung Repetitionszeitraum Analgetika (Fentanyl 1-2 µg/kgkg cave Kummulation) S - Ketamin 0,1-0,3 mg/kgkg ~ 10 Min Hypnotika, Sedativa Midazolam 0,05-0,1 mg/kgkg ~ 15 Min Muskelrelaxanzien Notfallnarkose Medikamentendosierung (Pancuronium 0,01 mg/kgkg ~ 40 Min (Kummulation!)) Cis-Atracurium 0,025-0,03 mg/kgkg ~ 20 Min Vecuronium 0,02-0,03 mg/kgkg ~ 30 Min (Succinylcholin keine Repetition empfohlen!!)

37 Notfallnarkose Infusionsregime zur Volumentherapie Situation Beispiel NaCl 0,9 % od. HAES Sonstiges Ringerlactat schwerer Schock Polytrauma, ml/kgkg 10 ml/kgkg Katecholamine bei Hypovolämie Verbrennung als Bolus iv/io als Bolus iv/io > 10 % KOF (HyperHaes: keine Zulassung!) mittelschwerer Infekt, Fieber, ml/kgkg 5 ml/kgkg in Volumenmangel Exsikkose, in ~ 15 Min iv/io ~ 15 Min iv/io Hitzekollaps geringgradiger Medikamenten ml/kgkg Volumenmangel, gabe; nach akuter pro Stunde iv/io Erhaltung Volumentherapie mod. nach Stannigel, Altemeyer, Lemburg; Monatsschrift Kinderheilkunde 5, 2001

38 Notfallnarkose Infusionsregime Hypoglykämien mit Bewußtseinstrübung (BZ < 50 mg/dl) Glukose 10 % 5 ml/kgkg iv / io Glukose 20 % 2-3 ml/kgkg iv / io Glukose 40 % 1-2 ml/kgkg iv / io Azidosen, bewiesene oder sehr wahrscheinliche, bei Reanimation Natriumbikarbonat 4,2 % 2 ml/kgkg langsam iv / io Natriumbikarbonat 8,4 % (1 mmol/ml) 1 ml/kgkg langsam iv / io mod. nach Stannigel, Altemeyer, Lemburg; Monatsschrift Kinderheilkunde 5, 2001

39 Kinder - Notfall - Scheibe Vorderansicht Rückansicht

40 Ende der Vorstellung... noch Fragen?