Die Wirkungen der Strahlentherapie werden in der Regel. (erst lange) nach Abschluss der Behandlung sichtbar

Transkript

1 Risikomanagement aus Sicht des Arztes Die Wirkungen der Strahlentherapie werden in der Regel (erst lange) nach Abschluss der Behandlung sichtbar

2 Die (moderne) Strahlentherapie ist in weiten Bereichen unanschaulich

3 IMRT 8 Einstrahlrichtungen Fluenzmodulierter Felder

4 Dosisberechnung mit und

5 ArcCHECK n = 413 γ +/- 3 % Messung TPS Individuelle Dosimetrie Bei VMAT und kleinen Segmenten Leafpositinierungsfehler 0.1mm -> Dosis 1% Maschinen QA

6 Im Einzelfall n. W. Schlegel Jedes Glied der Kette ist prinzipiell fehlergeeignet mit Gefahr der Fortpflanzung

7 n. W. Schlegel Erfahrung zeigt : vernünftiger Strahlentherapieablauf ist fehlerredundant Definitive Fehler sind meist komplex zusammengesetzt

8 Risikomanagement -> Qualitätssicherung Augenmerk auf Unerwartete Ereignisse, Ablaufänderungen Schnittstellenproblematik Mensch / Maschine Problematik Alle Fehler, die man sich vorstellen kann, passieren und noch einige, die man sich nicht vorstellen kann

9 Patient mit Hochpräzisionsbestrahlung Bestrahlungsplanungssystem berechnet für verordnete Gesamtdosis danach wird die Zahl der Fraktionen festgelegt Dosisparameter pro Fraktion entstehen durch Division in separatem Schritt elektronische Übergabe an Steuerrechner des Beschleunigers Gerätewartung Patient muss aufgrund gering anderer Geräteparameter des prinzipiell Bauart-gleichen Ersatzbeschleunigers kurz umgeplant werden

10 Patient mit Hochpräzisionsbestrahlung Bestrahlungsplanungssystem berechnet für verordnete Restdosis Übergabe an Steuerrechner des Beschleunigers Patient wird mit Restdosis in einer Fraktion bestrahlt

11 Mehrere Personen übersehen Abweichungen Mehr- Augen Prinzip an checkpoints SOP mit Quittierungspflicht bestimmter Prüfschritte

12 Patient mit IMRT Bestrahlung Dosisbeiträge der einzelnen Segmente werden vom R+V System relativ mit Kommastellen (z.b. 5,5) an Gerät übergeben und vom Steuerrechner des Beschleunigers in Monitoreinheiten umgesetzt (Auf und Abrundung) Geräteausfall Patient wird an Bauart-gleichen Beschleuniger überwiesen Bestrahlungsplan wird elektronisch vom Gerät transferiert

13 aber nicht bekannt Gerät 1 erwartet intern deutsche Zeichen Gerät 2 erwartet intern amerikanische Zeichen. für, Komma nicht erkannt : 10 fache Dosis abgestrahlt (noch während der Fraktion erkannt) Überdosierung etwa 4 Gy

14 ??? Aber MTRA bricht ab, weil Bestrahlungszeit zu lange scheint Aufmerksamkeit trotz Routine

15 Pat. Müller A. Hirnmetastasen Pat. Müller S. Femurmetastase bei Mamma Ca sitzen im Wartezimmer Pat. Müller A. wird aufgerufen Pat. Müller S. geht in Bestrahlungsraum

16 Pat. Müller S. wird eine Kopfmaske angepasst, die heute besonders schlecht passt und erhält eine Schädelbestrahlung Pat. Müller S. fragt beim Herausgehen, warum sie diesmal eine Maske aufsetzen musste.

17 MTA wechseln zwischen Geräten und Patienten Niedrige Aufmerksamkeitsschwelle Bestätigung Patientenidentität Keine Behandlung Unbekannter Maschinelle Plausibilitätsanker SOP Patientenbestrahlung

18 Internes Fehlermanagement, Zentrales Meldesystem Würzburg etwa 2400 Patienten / Jahr Bestrahlungsfraktionen gemeldete Vorkommnisse, die den Erfolg einer Bestrahlungsfraktion beeinträchtigen könnten 0.01 %

19 Anonymes Meldesystem ab \ Prozessanalyse in Fachgruppen Regelmässige CIRS-Konferenz zwischen Fachgruppen Empfehlungen

20 Vermeiden von Patientenverwechslungen

21 auf Indexierungssystem abgestimmte Lagerungshilfen Positionscodierung für die Lagerungsnotiz im R&V-System /cm , Armhalterung (AH) lateral 3-fach fixierbar: links-mittig-rechts Maske (GM) Bein-Fuß-Fix (BFF) Toleranzen Toleranzen v = 3 mm lat = 20 mm lon = 20 mm

22 Bildgeführte Strahlentherapie Installation in Würzburg: 2005? Behandlung beruht auf Visualisierung des Zielvolumens

23 PTV GTV CTV 5-7 mm SS 2 x SD Werte [mm] für 7229 Bestrahlungenaktionen und 482 Patienten X Y Z MW StAbw 0,0-0,5-0,4 3,5 2,4 2,8

24 Lokalisation Lagerung 3D Set-up Fehler Kopf Kopf Stereotaktische Wickelmaske Thermoplastische Maske 3mm ± 2mm 4.5mm ± 2mm GTV Lungentumore Stereotaktische 8mm ± 2mm Körperrahmen σ PTV CTV Lebertumore BodyFIX 8mm ± 4mm Wirbelsäule BodyFIX 5mm ± 2mm Prostata Bein- Fuß Fixierung 8mm ± 3mm

25 Führt höhere Präzision immer zu besseren Ergebnissen? IGRT Knochen IGRT Marker CTV PTV 10mm 6mm LR AP 5mm 3mm 91% 5J biochem. Kontrolle 58% Engels et al. IJROBP 2009 Brüssel

26 An zwei Schrauben gedreht bessere Technologie -> falsche Schlussfolgerung Interne und externe Diskussion vor einschneidenden Konzeptänderungen Prospektive Validierung der Ergebnisse

27 Gy Team HDR Brachytherapie beim Prostatakarzinom Qualitätsparameter in Abhängigkeit vom Behandler bei 63 Patienten

28 Systematisches Risiko Klinik für Strahlentherapie Universität W ürzburg Flussdiagram m Tage Anmeldung Vorstellung Poliklinik Chefarzt Ambulanzbesprechung (Indikation, vorr. Dosis) Aufklaerung Einverstaendnis weiter je nach Vorentscheidung keine Bestrahlung Simu- CT- Simulation CT- Planung CT Oberarzt fachkund. Physiker Physiker Assistenzarzt MTA Bloecke W erkstatt Neueinstellung CT-Diagnostik konventionelle Planung Direkt- Einstellung CT virtuelle Planung Berechnung MU Zielvolumen Abzeichnen weiter je nach Vorentscheidung Planausgabe Neueinstellung mit Oberarzt und Physiker, Verifikation DRR Direkteinstellung Abzeichnen Bestrahlungsplan Neueinstellung mit Oberarzt > 400 MU Berechnung MU weitere Bestrahlungsfraktionen Neueinstellung mit Oberarzt Physik- Kontrolle Morgenbesprechung (Bestrahlungsplan, Dosierung) Neueinstellung Bestrahlungsnachweis ggf. Korrektur Begutachtung Begutachtung weitere Bestrahlungs- Fraktionen Physik- Kontrolle

29 Rezidivfreies Überleben in Abhängigkeit von Konformität zu Guidelines 2231 Pat. mit lokal begrenztem Mammakarzinom Kreienberg für Brustzentren 2010

30 Tumorboards Leitlinienorientierung Intern Mehr-Augenprinzip für Indikation Dosiszeitplan Zielvolumen Behandlungsplan

31 Ergebnisse Audit n. 83 StrSchVo an 56 bayerischen Strahlentherapien Stufe Physik Medizin I II III 2012 I II III % 72 % 63 % 9 % 17 % 36 % 2 37 % 29 % 32 % 69 % 57% 45 % 3 9 % 5 % 3.5 % 23 % 23% 18 % % 1.5 % (9)% 3% 1 % 1 Keine Einschränkung 2 Geringe Mängel 3 Mängel (Frist) 4 Erhebliche Mängel (Sofortige Änderungen)

32 Qualitätssicherung in der Strahlentherapie Zweijährliche externe Audits nach 83 StrSchVo Überprüfung der Behandlungsqualität Tumorlokalisation (Bildgebende Verfahren) Zielvolumen und Risikoorgane Auswahl Strahlenfelder und - technik Plandarstellung und Bewertung Dosis und Fraktionierung Patientenpositionierung Bestrahlung und Verifikation Nachsorge

33 Mehr Augen Prinzip SOPs mit aktiven Prüfvorgaben Redundante Kontrollmechanismen Interne Validierung der Ergebnisqualität Externe Audits

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35 Strahlen sind (un) berechenbar. Michael Flentje Würzburg

36 Strahlen sind (un) berechenbar. Michael Flentje Würzburg

37 Dosis Photonenstrahlung ist indirekt ionisierend über Wechselwirkungen kommt es zu Energie Übertragung auf Ma und Bildung reaktiver Moleküle/ instabiler Molekülbindungen Comptonstreuung Paarbildung 1. Wechselwirkungsstufe (Kerma) Ionisationsmessung

38 Dosisberechnung mit und

39 IMRT 8 Einstrahlrichtungen Fluenzmodulierter Feld

40 Step-and-shoot technique Was ist IMRT? A-LeavesB-Leaves A-LeavesB-Leaves v(t) v(t)... v(t)

41 Strahlentherapie Würzburg 18 (+ 4) Ärzte 14 Physiker

42 Tägliche Genauigkeit der Dosis im ZV +/- 3 % Tägliche Genauigkeit der Feldeinstellung 5 7 mm (2σ) Präzisionstechniken (Stereotaxie, IGRT) 1-3 mm

43 Strahlen sind (un) berechenbar.

44 1. Randomisation 2. Randomisation n = 470 Bradley Astro 2011

45 RTOG L-0117 Dose escalation with concurrent CarboTax 75, 25 Gy at 2.15 Gy 80, 5 Gy at 2.3 Gy 79,5 Gy at 2.65 Gy 75 Gy at 3 Gy

46 RTOG L-0117 Dose escalation with concurrent CarboTax 75, 25 Gy at 2.15 Gy Stop 3/3 Tox 1 death 80, 5 Gy at 2.3 Gy 79,5 Gy at 2.65 Gy 75 Gy at 3 Gy Concurrent CarboTax + 74 Gy at 2 Gy V20 < 30 %

47 RTOG Gy Arm vorzeitig geschlossen well balanced bisher keine Aussage z Cetuximab 2 x 2 Design Bradley Astro 2011

48 Unterschiedliche Berechnungsalgorithmen zulässig Sowohl 3D, wie IMRT zulässig

49 D90 -> D95 ungefähr mean dose + 8% 60 Gy -> 65 Gy 74 Gy ->80 Gy Minimum Dose 93 % 60 Gy -> 56 Gy 74 Gy -> 69 Gy Maximum Dose 125 % Homogenitätsanforderunge Dosisvariation im PTV von abs. 32 % zulässig Cross Study Qualität derzeit nicht klar

50 Qualitätssicherung in der Strahlentherapie Tägliche, wöchentliche, monatliche, jährliche Checks der Medizinphysik Dosimetrie, Isozentrums- und Blendengenauigkeit Regelüberprüfung : Laserpositionierung, Simulator, Planungssystem Unabhängige elektronische Verifikation der täglichen Behandlung Dokumentation von Abweichungen und Überprüfung durch Physik Bilddokumentation aller Behandlungsschritte und Änderungen Aufbewahrung 30 Jahre

51 Bestrahlungsplanungssystem Bestrahlungsplan R+V System Feld/Dosisparameter Steuerrechner Maschinenparameter