M F. Gesundheitsund. 62. Jahrgang ISSN Sozialpolitik. DMP auf dem rechten Weg? Nomos

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1 Gesundheitsund M 064 F Jahrgang ISSN Sozialpolitik DMP auf dem rechten Weg? Nomos

2 Gesundheits- und Sozialpolitik Heft 1 März Jahrgang ISSN Wissenschaftlicher Beirat: Prof. Dr. Reinhard Busse, Technische Universität Berlin Dr. Eckart Fiedler, ehemaliger Vorstands vorsitzen der der BARMER, Wuppertal Dr. Rainer Hess, Vorsitzender des Gemein samen Bun des aus schusses, Siegburg Klaus Kirschner, Vorsitzender des Bundestagsausschusses Gesundheit a.d. Dr. Volker Leienbach, PKV-Verbandsdirektor, Köln Eugen Münch, Auf sichtsratsvorsitzender der Rhön-Klinikum AG, Bad Neustadt Prof. Dr. Dr. h.c. Bert Rürup, Technische Universität Darmstadt Fritz Schösser, Vorsitzender des Verwaltungsrates des AOK-Bundesverbandes, Bonn Wolfgang Schmeinck, Vorstandsvorsitzender des BKK Bun desverbandes, Essen Prof. Dr. Heinz-Dietrich Steinmeyer, Universität Münster Andreas Storm, MdB, Parlamentarischer Staatssekretär, Bundesministerim für Bildung und Forschung, Berlin Dr. Thomas Werner, Geschäfts- führender Vorstand Glaxo-Smith-Kline, München Dr. Manfred Zipperer, Min. Dir. im Bundes gesundheits ministerium a.d., St Augustin Herausgeber: Franz Knieps Karl-Heinz Schönbach, SchoenbachK@t-online.de Verantwortlicher Redakteur: Heinz Debold (ViSdP) DMP auf dem rechten Weg? Versorgungsunterschiede zwischen DMP und Nicht-DMP aus Sicht der Versicherten Ergebnisse einer vergleichenden Versichertenbefragung von Typ 2-Diabetikern der BARMER Thomas Elkeles, Wolf Kirschner, Christian Graf, Petra Kellermann-Mühlhoff Nutzenbewertung der DMP Diabetes mellitus Neue Erkenntnisse aus dem Vergleich von DMP-Teilnehmern und Nichtteilnehmern anhand von GKV-Routinedaten und einer Patientenbefragung Christian Graf, Walter Ullrich, Ursula Marschall Morbi-RSA Das Ende der DMP? Christoph Straub, Eva Susanne Dietrich Verfahren zur Bereinigung der vertragsärztlichen Gesamtvergütung Verhinderung von Doppelfinanzierung bei Selektivverträgen Sabine Schulze, Antje Schwinge Vom Eintarif- zum Mehrtarifanbieter Dr. Claudia Pütz Festbeträge als Instrument der Ausgabensteuerung in der GKV Systematik der Berechung und resultierende Wirkungen H.K. Schumacher, W. Greiner TRENDS & FACTS... 6 REZENSIONEN IMPRESSUM Beilagenhinweis: Deutscher Arzt Recht Tag 08 1/08 G+S 3

3 EDITORIAL K i aum ein Politikfeld betrifft die Menschen so unmittelbar wie die Gesundheitspolitik, und doch empfinden sie viele Debatten als fremd oder gar befremdlich. Das ist kein Wunder: Weil alle Akteure im Gesundheitswesen über Budgets und Fonds miteinander verbunden sind, werden Argumente verwinkelt, Begriffe strategisch gesetzt und Vorschläge nicht selten scheinheilig geführt. Der Begriff Gesundheitsfonds etwa kommt als Kürzel für die künftige Finanzierungswelt der Krankenkassen grob verharmlosend daher. Der Fonds wird aber nicht nur eine bizarre Welt von Zusatzprämien erzeugen, sondern auch die von den Menschen empfundene Qualität der Versorgung weiter erschüttern. Denn der nationale Fonds bedeutet für die Gesundheitsberufe ein globales Budget. Und die Berufe werden die vorgebliche Unfinanzierbarkeit der Krankenversicherung vehement zu illustrieren wissen und kaum ein Argument auslassen. In der publizistischen Wahrnehmung heißt das dann, der krebskranken Verkäuferin aus Ulm müsse ein lebensrettendes Medikament vorenthalten werden, weil der Fonds zu knapp bemessen ist. Eines der teuers ten Gesundheitssysteme der Welt produziert dann auf der Systemebene Knappheitssignale, die auf der Leistungs ebene perverse Effekte auslösen. D i as Problem dabei ist nicht, dass die Mittel knapp sind: Mittel sind immer knapp und wie der Fonds heißt, ist dann auch egal. Das Problem ist, dass die für die Menschen erfahrbare Versorgung nicht in für sie nachvollziehbaren und von ihnen (und sei es durch Austritt) beeinflussbaren Subsystemen verantwortet wird. Es fehlt ein mit dem Finanzierungssystem verbundenes, funktionales Wettbewerbssystem. Erst mit Einzelverträgen der Krankenkassen anstelle von Gesamtverträgen, die nur Fonds der Anbieter speisen, wird diese Verantwortung wieder schlüssig in die konkreten Versorgungssysteme zurückgeholt. Je etatistischer und legitimationsaufwendiger das Finanzierungssystem konstruiert wird, umso mehr braucht ein freiheitliches, versichertennahes Gesundheitswesen auch versorgungsnahe Vertragssysteme. A ils ein Eckpfeiler versorgungsnaher Vertragssysteme hat sich die G+S in der letzten Ausgabe ausführlich mit der Integrierten Versorgung beschäftigt. Wenn die erleichterte Budgetbereinigung ab 09 entfällt, sind dafür mit dem neuen Honorierungssystem der Ärzte kompatible Bereinigungsverfahren unabdingbar. Der Beitrag von Schulze/Schwinger in dieser Ausgabe beschäftigt sich ausführlich mit dieser Frage. E i in anderer Weg, eine qualitativ hochwertige Versorgung für die Menschen konkret zu sichern und individuell erfahrbar zu machen, sind die Disease-Management- Programme. Hier werden Struktur-, Prozess- und Ergebnis- qualität grundständig beschrieben und in dokumentierte Programme eingebettet, die Patient, Arzt und weitere Versorgungsstufen ver binden. Während zahlreiche Vertreter der Kassenärzte und ein Großteil der Kammervertreter zunächst gegen die Programme Sturm gelaufen sind, werden sie heute nahezu reibungslos umgesetzt. Die G+S bringt in dieser Ausgabe Beiträge von Elkeles und Graf, die die Wirksamkeit der Programme näher unter suchen. Während mit der Evaluation durch das Bundesversicherungs amt eher programmeigene medizinische Ergebnisparameter untersucht werden, die Erfolge der Programme belegen sollen, stehen hier anhand weiterer Kassendaten die Vermeidung medizinischer Folgekomplikationen und -Kosten sowie die Versichertenzufriedenheit im Mittelpunkt. Wie neue, bisher unveröffentlichte Studien belegen, steigt und verstetigt sich der Nutzen der Programme in diesen Kategorien um so mehr, je aktiver die Krankenkasse ihre Versicherten in den Programme berät. S i traub und Dietrich verweisen demgegenüber vor allem auf die Wirkungsverluste aus den Fehlanreizen der Ausgleichs- Finanzierung (RSA) der Programme. Sollte der gesetzlich vorgesehene indikationsbezogene Finanzausgleich (Morbi-RSA) der Krankenkassen eingeführt werden, würden sich diese Fehlanreize ggf. in ihr Gegenteil verkehren. Hatten von den DMP bisher vor allem Erkrankte im Frühstadium zusätzlich profitiert, könnte der präventive Aspekt beim Morbi-RSA unverhältnismäßig in den Hintergrund treten. Dies sollte dringend vermieden werden: zum einen durch die Kalibrierung des RSA und zum anderen durch die gesetzlich vorgesehenen Programmpauschalen. W ie bei der Integrierten Versorgung stehen die Disease- Management-Programme für den Grundsatz Value For Money. Die Krankenkassen müssen die Versorgung ihrer Versicherten in Verträgen konkreter regeln als bisher. Sie müssen mit Vertragspartnern tatsächlich die Verantwortung für die gute Versorgung übernehmen. Dabei werden sie regelmäßig an Ausschreibungen nicht vorbeikommen, um geeignete Vertragspartner zu finden. Auf diesem Weg befindet sich die GKV erst am Anfang und nimmt die gesetzlich eröffneten Wettbewerbsoptionen nur zögerlich an. Das ist für die GKV nicht ohne Risiko: Die Gesundheitspolitik hat alternative Systemlösungen ähnlich der Pflegeversicherung systemisch bereits weit vorangekom-men. Wird unter dem Fonds nicht spürbar Wettbewerb entfaltet, steht alternativ das Modell der Pflegeversicherung schon bereit. K.H. Schönbach 1/08 G+S 5

4 TRENDS & FACTS Kinder- und Jugendhilfe Nach Mitteilung des Statistischen Bundesamtes haben Bund, Länder und Gemeinden im Jahr 06 insgesamt,9 Milliarden Euro für Leistungen der Kinder- und Jugendhilfe ausgegeben. Damit sind die Aus gaben gegenüber dem Vorjahr leicht um 0,3 % angestiegen. Nach Abzug der Einnahmen, unter anderem aus Gebühren und Teilnahmebeiträgen, wurden netto rund 18,8 Milliarden Euro für Kinder- und Jugendhilfe aufgewendet ( 0,4 % gegenüber 05). Mit 11,8 Milliarden Euro wurde mehr als die Hälfte der Bruttoausgaben (56 %) für Kindertagesbetreuung geleistet. Nach Abzug der Einnahmen in diesem Bereich verblieben für die öffentliche Hand netto 10,4 Milliarden Euro an Ausgaben. Mit insgesamt 5,6 Milliarden Euro wendeten die öffent lichen Träger der Kinder- und Jugendhilfe 06 gut ein Viertel der Bruttoausgaben (27 %) für Hilfen zur Erziehung auf. 3,4 Milliarden Euro dieser Ausgaben entfielen auf die Unter bringung junger Menschen außer halb des Elternhauses in Vollzeit pflege, Heimerziehung oder in anderer betreuter Wohnform. Für sozial pädagogische Familienhilfe erhöhten sich die Ausgaben um 8 % auf 393,4 Millionen Euro. Für Maßnahmen der Jugendarbeit, zum Beispiel außerschulische Jugendbildung, Kinder- und Jugenderholung oder internationale Jugendarbeit, wurden 1,4 Milliarden Euro oder 6,6 % der Gesamtausgaben aufgewendet. Arbeitslosengeld II Die Zusammenlegung von Arbeitslosenhilfe und Sozialhilfe zum Arbeitslosengeld II bedeutet für mehr als die Hälfte der Betroffenen Einkommenseinbußen. Etwa ein Drittel wurde durch die Reform finanziell besser gestellt. Verlierer beim Einkommen sind vor allem Haushalte ohne minderjährige Kinder. Alleinerziehende schneiden dagegen vergleichsweise gut ab. Dieses Fazit zieht das DIW Berlin in einer aktuell vorgestellten Studie. Grundlage sind die Daten des sozio-oekonomischen Panels (SOEP), die eine erste Analyse der Auswirkungen der Reform auf das Einkommen aller betroffenen Gruppen ermöglichen. Die deutlichsten Veränderungen bewirkte die sogenannte Hartz-IV-Reform bei den ehemaligen Empfängern von Arbeitslosenhilfe. Einkommensverluste erlitten vor allem ALG- II-Haushalte in Ostdeutschland: Im Durchschnitt standen dort einer Person nur noch Euro zur Verfügung gegenüber Euro im Jahr 04. Dementsprechend hat sich die Armutsquote unter den ALG-II-Haushalten stark erhöht und betrug im Jahr %. Diese Erhöhung ist vor allem auf die Entwicklung in Ostdeutschland zurückzuführen. Die Armutsquote ist der Anteil der Personen mit einem verfügbaren Einkommen von weniger als 60 % des mittleren Einkommens der Gesamtbevölkerung. Etwa ein Drittel der Leistungsbezieher wurde durch die Reform besser gestellt. Bei den Alleinerziehenden halten sich Gewinner und Verlierer fast die Waage. Ostdeutsche Haushalte zählen häufiger als westdeutsche zu den Verlierern der Reform, da aufgrund der dort höheren Frauenerwerbstätigkeit öfter das Einkommen des Partners angerechnet werden konnte. Westdeutsche Haushalte mussten aber im Schnitt höhere Einkommenseinbußen hinnehmen. Absolut gesehen sind die Einkommensverluste merklich größer als die Zuwächse. Rentenlexikon Riester-Rente, private Rentenversicherung, Beitragsbemessungsgrenze oft genutzte Begriffe, über die es sich lohnt, genau Bescheid zu wissen. Das Rentenlexikon des Bundes ministeriums für Arbeit und Soziales erläutert die wichtigsten Fachbegriffe aus der gesetzlichen Rentenversicherung und der zusätzlichen Altersvorsorge. Grundlegende und aktuelle Informationen werden in möglichst einfacher Sprache vermittelt. Wie bekommt man die Riester-Förderung? Was ist der Generationenvertrag? Was verbirgt sich hinter der Anpassungsformel? Wie können Ehegatten ihre Rente splitten? Weitere Informationen stehen unter IGA-Barometer 07 Beschäftigte kleiner Betriebe finden am häufigsten, dass ihre Arbeit sie fit hält und ihnen Anerkennung bringt. Das ist ein Ergebnis des IGA-Barometers 07, einer repräsentativen Telefonbefragung der Initiative Gesundheit und Arbeit (IGA), unter Beschäftigten. So schöpfen zum Beispiel 35 % der befragten Männer und fast 47 % der befragten Frauen aus Kleinstunternehmen, Betriebe mit höchstens neun Beschäftigten, besondere Anerkennung aus ihrer Arbeit. Das gilt nur für 19 % der Männer beziehungsweise 26 % der Frauen in Großunternehmen mit über 250 Mitarbeitern. Beschäftigte in Kleinst- und Kleinunternehmen bis 49 Mitarbeiter sind auch in höherem Maße der Auffassung, dass ihr Unternehmen sich um ihre Gesundheit kümmert und ihre Arbeit vielseitig und abwechslungsreich ist. Deutlich zurückhaltender sind mit einer solchen Einschätzung Mitarbeiter in Großunternehmen und mittleren Unternehmen (50 bis 249 Beschäftigte). Das Ergebnis des IGA-Barometers überrascht. Berufsgenossenschaften und Krankenkassen machen sonst gerade in großen Unternehmen die Erfahrung, dass Gesundheit und Sicherheit der Mitarbeiter einen hohen Stellenwert einnehmen. Es ist aber bekannt, dass sich die Arbeitsbedingungen in Kleinunternehmen in vielfacher Hinsicht von denen größerer Unternehmen unterscheiden. Die Entscheidungsstrukturen sind einfacher, es gibt eine direktere Kommunikation und vielfach bestehen familienähnliche soziale Beziehungen zwischen Unternehmen und Mitarbeitern. Prävention und betriebliche Gesundheitsförderung kann dann direkter Teil des Arbeitsalltags sein. Weitere Informationen zum IGA- Barometer stehen im Internet unter IGA-Barometer_Sonntagsfragen07.pdf 6 1/08 G+S

5 Durchschnittliche Haushaltsgröße Die Entwicklung hin zu kleineren Haushalten geht auch in den nächsten Jahren weiter und vollzieht sich in sämtlichen Bundesländern. Dies zeigt die Haushaltsvorausberechnung 07 des Statistischen Bundesamtes, die Ergebnisse für die Bundesländer bis zum Jahr umfasst. In den westlichen Flächenländern sinkt die durchschnittliche Haushaltsgröße von 07 bis voraussichtlich von 2,13 auf 2,02, in den neuen Ländern von 2,00 auf 1,90 und in den Stadtstaaten von 1,80 auf 1,72 Personen je Haushalt. In Berlin lebt bereits jetzt in über 50 % der Haushalte nur eine Person, dürften auch in Hamburg und Bremen mehr als die Hälfte der Haushalte Einpersonenhaushalte sein. Eine Zunahme des Anteils der Einpersonenhaushalte wird auch für alle anderen Länder erwartet. In den Flächen ländern werden zwischen 37 % und 42 % aller Haushalte aus nur einer Person bestehen, zurzeit sind es 35 % bis 41 %. Mit der Verkleinerung der Haushalte wird es in den meisten Ländern zu einer Zunahme der Zahl der Haushalte kommen. Besonders stark wird diese Zunahme voraussichtlich in Hamburg (+ 7 % gegenüber 07) sowie Baden-Württemberg und Bayern (jeweils + 6 %) ausfallen, wo bis auch die Bevölkerungszahl steigen oder zumindest stagnieren dürfte. Im Saarland sowie in Mecklenburg-Vorpommern, Sachsen, Sachsen-Anhalt und Thüringen wird die Haushaltszahl dagegen abnehmen, weil die Zunahme kleinerer Haushalte den erwarteten Bevölkerungsrückgang nicht ausgleicht. LANGE LEHREN Der relativ hohe Krankenstand und der hohe Anteil von Frühpensionierungen bei Lehrerinnen und Lehrern sind immer wieder Gegenstand öffentlicher Diskussionen. Im Rahmen des Modellprogramms zur Bekämpfung arbeitsbedingter Erkrankungen wurde deshalb das Verbundprojekt LANGE LEHREN Gesundheit und Leistungsfähigkeit im Lehrerberuf erhalten und fördern durchgeführt. Es wurde vom Bundesministerium für Arbeit und Soziales gefördert und von der Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin (BAuA) fachlich begleitet. In diesem Projekt sind erstmalig umfangreiche arbeitsmedizinische und psychologische Erkenntnisse zusammengetragen und mit spezifischen Präventionsmaßnahmen kombiniert worden. Dazu untersuchten die Forschenden insgesamt etwa Lehrkräfte. Im Einzelnen entstanden ein Coachingprogramm zur Verbesserung der beruflichen Beziehungsgestaltung, ein Trainingsprogramm zum Umgang mit verhaltensauffälligen Schülerinnen und Schülern, ein betriebsärztliches Betreuungs- und Beratungskonzept zur Gesundheitsförderung sowie ein Programm zur Reduktion des Lärmpegels im Unterricht mittels Lärmampel. Die Angebote erreichten sowohl gesunde Lehrende, als auch Pädagogen, die unter Beschwerden litten. Weitere Informationen stehen im Internet unter Förderschwerpunkt Prävention Ausgeprägte oder einseitige Belastungen des Muskel-Skelett-Systems sind auch unter modernen Arbeitsbedingungen ein Thema. Immerhin verursachten Muskel-Skelett-Erkrankungen im Jahr 05 fast jeden vierten krankheitsbedingten Ausfalltag. Dadurch verlor die deutsche Volkswirtschaft rund 15,5 Milliarden Euro an Bruttowertschöpfung. Zudem lässt sich etwa jeder fünfte Rentenzugang wegen verminderter Erwerbsfähigkeit auf muskuloskelettale Erkrankungen zurückführen. Der von der Bundesanstalt für Arbeitsschutz und Arbeitsmedizin (BAuA) begleitete Förderschwerpunkt Prävention von Muskel- und Skeletterkrankungen zielt darauf ab, arbeitsbedingte Belastungen des Muskel-Skeletts-Systems durch integrative Präventionsprogramme zu verringern. Dazu greifen die drei Projekte in enger Kooperation mit der Praxis unterschiedliche Ansätze auf: PAKT Programm Arbeit Rücken Gesundheit, KoBRA Kooperationsprogramm zu normativem Management von Belastungen und Risiken bei körperlicher Arbeit und naprima Nachhaltige Präventionskonzepte zur Reduzierung von Muskel-Skelett-Erkrankungen in dezentralen Strukturen. Weitere Informationen zu den Modellprogrammen stehen im Internet unter modellprogramm Wettbewerb Med in.nrw Für den Wettbewerb Med in.nrw Innovative Gesundheitswirtschaft stehen in den nächsten fünf Jahren EU-kofinanziert bis zu 70 Millionen Euro für innovative Produkte und Dienstleistungen in der Gesundheitswirtschaft zur Verfügung. Der Wettbewerb wird gemeinsam von Ministerium für Arbeit, Gesundheit und Soziales und dem Ministerium für Wirtschaft, Mittelstand und Technologie des Landes Nordrhein-Westfalen durchgeführt. Der Wettbewerb wird in gleich sechs Säulen der Gesundheitswirtschaft durchgeführt: Produkte und/oder Dienstleistungen im Bereich der Prävention und betrieblichen Gesundheitsförderung, Anwendungsorientierte Medizintechnologie, Telematik im Gesundheitswesen einschließlich der Telemedizin, Innovation für Krankenhäuser, Gesundheits-(Kur)orte, Projekte zur regionalen Profilbildung in der Gesundheitswirtschaft. Für den Wettbewerb können ab sofort bis zum 10. Februar 08 Projekt- 1/08 G+S 7

6 TRENDS & FACTS skizzen eingereicht werden. Projekte sollen eine maximale Laufzeit von drei Jahren nicht überschreiten. Weitere Informationen stehen im Internet unter news/07/07_11_07_wettbewerb_ Med_in.html Leuchtturmprojekt Demenz Die Verbesserung der Versorgung demenziell erkrankter Menschen ist das Ziel des Leuchtturmprojektes Demenz. Das Bundesministerium für Gesundheit hat mit einer Bekanntmachung im Bundesanzeiger Forschungs- und Versorgungseinrichtungen aufgefordert, Anträge für Forschungs- und Modellvorhaben ein zureichen. Die zu fördernden Vorhaben sollen eine Vorbildfunktion für die bestmögliche medizinische und pflegerische Versorgung demenzkranker Menschen haben. Das Bundesministerium für Gesundheit fördert diese Vorhaben mit Zuwendungen von insgesamt rund 13 Mio. Euro (08: 4,5 Mio. Euro, 09: 8,5 Mio Euro). Gegenstand der Förderung sind vorrangig Themen- und Arbeitsfelder aus dem Bereich der Versorgungsforschung. Weitere Informationen stehen im Internet unter Themenschwerpunkte Pflege Leuchtturmprojekt Demenz Arzneimittel thera piesicherheit Das Bundesministerium für Gesundheit hat seinen Aktionsplan 08/09 zur Verbesserung der Arzneimitteltherapiesicherheit vorgestellt. Er beinhaltet folgende Schwerpunkte: Etablierung einer besseren Sicherheitskultur für die Arzneimitteltherapiesicherheit (AMTS) in den Fachkreisen unter Einbeziehung der Patientinnen und Patienten, Verbesserung der Informationen über Arzneimittel, Schwerpunktorientierte Entwicklung und Einsatz von Strategien zur Risikovermeidung bei der Anwendung von Arzneimitteln, Förderung der Forschung auf dem Gebiet der AMTS und Organisation eines kontinuierlichen Prozesses zur Umsetzung und Fortschreibung des Aktionsplanes. Der Aktionsplan 08/09 steht im Internet unter Themenschwerpunkte Gesundheit Arzneimittel Gesund aufwachsen! Der Deutsche Präventionspreis 08 wird zum Thema Ganzheitliche Förderung der körperlichen, seelischen und sozialen Entwicklung von Vorschulkindern ausgelobt. Bereits zum fünften Mal wird der mit insgesamt Euro dotierte Deutsche Präventionspreis ausgeschrieben. Träger des Deutschen Präventionspreises 08 sind das Bundesministerium für Gesundheit, die Manfred Lautenschläger Stiftung und die Bundeszentrale für gesundheitliche Aufklärung. Der DPP 08 wird vergeben an Kindertageseinrichtungen denen es gelingt, die gesundheitliche Entwicklung der ihnen anvertrauten 3-6-jährigen Kinder ganzheitlich zu fördern. Die Frist für die Online-Bewerbung läuft bis zum 31. Januar 08. Von einer unabhängigen Fachjury ausgewählte Wettbewerbsbeiträge werden im Juni 08 bei der Preisverleihung in Berlin prämiert. Weitere Informationen stehen im Internet unter Amtliche Daten über Arzneimittel Die Arzneimittel-Zulassungsbehörden im Geschäftsbereich des Bundesministeriums für Gesundheit und des Bundesministeriums für Ernährung, Landwirtschaft und Verbraucherschutz (BMELV) erweitern den öffentlichen Zugriff auf Arzneimittelinformationen: Jetzt sind amtliche Daten über das Arzneimittel-Informationssystem frei zugänglich. Nach wichtigen Angaben zu Medikamenten im Arzneimittel-Informationssystem der deutschen Zulassungsbehörden kann jetzt kostenfrei recherchiert werden: Arzneimittelname, Darreichungsform, Zulassungsinhaber und Zulassungsnummer. Vielfach stehen auch Gebrauchsinformationen (Packungsbeilagen) sowie Fachinformationen und zum Teil auch so genannte öffentliche Beurteilungsberichte mit weiteren Informationen für Zulassungen, die ab September 05 in Deutschland beantragt wurden, zur Verfügung. Dieses Angebot wird kontinuierlich ausgebaut. Weitere Informationen stehen im Internet unter Gesundheitsregionen der Zukunft Ausgestattet mit rund 40 Millionen Euro ist jetzt vom Bundesministerium für Bildung und Forschung (BMBF) der bundesweite Wettbewerb Gesundheitsregionen der Zukunft gestartet worden. Er soll die Akteure aus Forschung, Entwicklung und Gesundheitsversorgung einer Region zusammenführen und zur Profilbildung von Gesundheitsregionen beitragen. Bisher ist in Deutschland die Gesundheitswirtschaft traditionell noch stark in Forschung, Entwicklung und Verwertung medizinischen Wissens gegliedert. International erfolgreiche gesundheitswirtschaftliche Modelle zeigen, dass Innovationen im Gesundheitswesen durch regional konzentrierte Zusammenarbeit aller Akteure entlang kompletter Wertschöpfungsketten am besten genutzt werden können. Mit dem neuen Wettbewerb will das BMBF die besten Konzepte auszeichnen, wie einzelne 8 1/08 G+S

7 Regionen Dienstleistungen, Forschung, Gesundheitsversorgung und die Health Care Industrie (Pharmazeutische Industrie, Medizintechnik und Biotechnologie) besser miteinander verzahnen können. Von den Erfahrungen und Lösungen, die sich in einzelnen Regionen bewähren, sollen später auch andere Regionen profitieren. Der Wettbewerb wird in zwei Stufen durchgeführt. Aus den Anträgen werden zunächst bis zu Regionen ausgewählt. Sie erhalten eine neunmonatige Unterstützung, um ein ausführliches Konzept auszuarbeiten. In der zweiten Runde sollen dann bis zu fünf Gesundheitsregionen der Zukunft ausgewählt und jeweils für vier Jahre mit bis zu zehn Millionen Euro für die Durchführung ihrer Konzepte gefördert werden. Weitere Informationen über die BMBF- Förderbekanntmachung stehen im Internet unter: de/1845.php Krankenhauskosten Die Kosten der Krankenhäuser für die stationäre Krankenhausbehandlung in Deutschland betrugen nach Berechnungen des Statistischen Bundesamtes im Jahr 06 rund 58 Milliarden Euro. Diese Angabe beruht auf vorläufigen Ergebnissen der Krankenhausstatistik. Gegenüber dem Vorjahr sind die Kosten um 1,3 Milliarden Euro oder 2,3 % gestiegen. Diese Kostensteigerung ist in erster Linie auf die Erhöhung der Sachkosten um 5,9 % zurückzuführen, während die Personalkosten um lediglich 0,6 % gestiegen sind. Die durchschnittlichen Behandlungskosten je Fall lagen im Jahr 06 bei Euro; das sind 0,5 % mehr als 05 bei einer Zahl von 16,8 Millionen Behandlungsfällen (ohne gesunde Neugeborene). Überdurchschnittliche Kostensteigerungen je Behandlungsfall wurden für Niedersachsen (+ 3,0 %), Bayern (+ 2,6 %) und das Saarland (+ 2,2 %) festgestellt. Die mit 2.9 Euro niedrigsten Behandlungskosten ergaben sich für die Krankenhäuser in Mecklenburg-Vorpommern. Demgegenüber lagen die durchschnittlichen Kosten je Behandlungsfall in den Stadtstaaten Hamburg (4.009 Euro) und Berlin (3.919 Euro) um 16,3 % beziehungsweise 13,7 % über dem Bundesdurchschnitt. Ausbildungsverträge Nach der Ausbildungsplatzbilanz 07 des Bundesinstituts für Berufsbildung (BiBB) hat sich die Zahl der neu abgeschlossenen Ausbildungsverträge stark erhöht. Zwischen dem 1. Oktober 06 und dem 30. September 07 wurden bundesweit neue Ausbildungsverträge abgeschlossen. Dies sind rund Verträge oder 8,6 % mehr als im Vorjahreszeitraum. INCANT Fünf europäische Länder (Belgien, Frankreich, Niederlande, Schweiz, Deutschland) haben sich dazu entschlossen, die gemeinsam entwickelte Behandlungsstudie INCANT (International Cannabis Need of Treatment) durchzuführen. Mit der INCANT Studie wird eine in den USA erfolgreich evaluierte Behandlungsmethode für cannabisabhängige Jugendliche (MDFT) eingeführt und in ihrer Effektivität mit anderen Behandlungsansätzen verglichen. Zielgruppe der Behandlungsstudie, die in Deutschland ausschließlich im Therapieladen in Berlin durchgeführt wird, sind Jugendliche im Alter von 13 bis 18 Jahren, sowie deren Eltern und andere relevante Bezugspersonen. Insgesamt 1 Cannabiskonsumentinnen und - konsumenten können von dem Behandlungsprogramm profitieren. Die Aufnahme erfolgt ohne Wartezeiten und ist kostenfrei. Seit dem Start der internationalen Studie im Oktober 06 wurden im Berliner Therapieladen 60 junge Menschen in das INCANT-Programm aufgenommen. Dabei handelte es sich um 47 männliche und 13 weibliche Jugendliche. Drei Viertel von ihnen waren 16 oder 17 Jahre alt. Alle Teilnehmerinnen und Teilnehmer an der INCANT-Studie weisen eine Canna bisabhängigkeit auf und die Mehrzahl der bisher behandelten Personen zeigte darüber hinaus weitere psychologische bzw. soziale Störungen wie bspw. Ängste, Depressionen oder delinquentes Verhalten. Weitere Informationen zur Studie stehen im Internet unter Familienatlas 07 Eine familienfreundliche Infrastruktur sichert Regionen ökonomische Standortvorteile. Der Familienatlas 07 führt detailliert auf, was die 439 Kreise und kreisfreien Städte in Deutschland Familien heute und künftig bieten können. Die Studie, die im Auftrag des Bundesfamilienministeriums in Kooperation mit dem Deutschen Industrie- und Handelskammertag (DIHK) von der Prognos AG erstellt wurde, nennt Top- Regionen für Familien ebenso wie gefährdete Städte und Landkreise. Der Familienatlas unterstützt die Regionen dabei, eigene Stärken und Schwächen zu erkennen und geeignete Konzepte zu entwickeln. Aus den Ergebnissen des Familienatlas 07 ragen drei Punkte heraus. Zahlreiche Regionen, insbesondere in Ostdeutschland, die heute noch unter einer schlechten wirtschaftlichen Situation leiden, investieren in Familienfreundlichkeit und rüsten sich damit für die Zukunft. Ihr Vorteil sind eine sehr gute Betreuungsinfrastruktur und gute Schulbedingungen dazu zählen kleine Klassen und gute Schüler-Lehrer-Beziehungen. Im Vergleich dazu tun viele westdeutsche Landkreise, denen es gegenwärtig wirtschaftlich gut geht, bislang wenig für Familien und gefährden so ihre Zukunft. Kreise und Kommunen müssen jeweils spezifische, auf ihre konkrete Situation bezogene Ansatzpunkte wählen, um für Familien attrak tiver zu werden. Der Familienatlas 07 steht im Internet unter Publikationen Politik bereich Familie 1/08 G+S 9

8 THEMA Versorgungsunterschiede zwischen DMP und Nicht-DMP aus Sicht der Versicherten Ergebnisse einer vergleichenden Versichertenbefragung von Typ 2-Diabetikern der BARMER Disease Management Programme (DMP) sollen die Versorgung von chronisch Kranken, z.b. mit Diabetes mellitus, verbessern und hierbei insbesondere die betroffenen Patienten aktiv beteiligen. Die Patientensicht ist insofern entscheidend bei der Beurteilung einer ganzen Reihe von Fragen zur Zielerreichung der DMP. Eine umfassende Befragung hinsichtlich der erlebten Struktur-, Prozess- und Ergebnisqualität sollte hierbei auch Aufschluss darüber geben, inwiefern mit der Programmteilnahme an einem DMP im Vergleich zur Routineversorgung die intendierten positiven Effekte einhergehen. Aus diesem Grund führte die BARMER im Jahr 07 eine Befragung von am DMP teilnehmenden und nicht-teilnehmenden Diabetikern durch. Die Hochschule Neubrandenburg wertete in Zusammenarbeit mit dem Institut FB+E die Befragungsergebnisse aus. Die Ergebnisse zeigen durchgängig eine bessere Versorgungsqualität innerhalb der DMP aus Patientensicht. Dabei sind überraschend große Unterschiede zugunsten der DMP-Teilnehmer im Bereich der Prozessqualität (z.b. Informationsstand, Arzt-Patient-Beziehung) erkennbar, die letztlich auch eine plausible Erklärung für andernorts festgestellte Outcome-Unterschiede zwischen DMP und Nicht-DMP liefern. Thomas Elkeles, Wolf Kirschner, Christian Graf, Petra Kellermann-Mühlhoff Einleitung Seit der zweiten Hälfte der 90er Jahre wurden verschiedene Initiativen zur Verbesserung der Diabetiker-Versorgung in Deutschland ergriffen. Mit sogenannten Strukturverträgen wurden Grundlagen geschaffen, auf denen das DMP Diabetes mellitus Typ 2 seit 03 aufsetzt. Dennoch wurden bereits vor der Einführung der DMP zahlreiche Bedenken gegen die flächendeckende Umsetzung, wie auch gegen die von Seiten des Gesetzgebers ohne Kontrollgruppe(n) vorgesehenen Evaluierungsmethoden (vgl. Gerlach et al. 03, Häussler/Berger 04, Morfeld/ Koch 05, Wegscheider et al. 06), geäußert. Prof. Dr. Thomas Elkeles, Hochschule Neubrandenburg, Fachbereich Gesundheit, Pflege, Management; Dr. Wolf Kirschner, Forschung, Beratung und Evaluation (FB+E), Berlin; Dr. Christian Graf, BARMER Hauptverwaltung, Abt. Gesundheits- und Versorgungsmanagement, Wuppertal; Petra Kellermann-Mühlhoff, BARMER Haupt verwaltung, Abt. Gesundheits- und Versorgungsmanagement, Wuppertal Die inhaltliche Skepsis bezieht sich u.a. auf folgende Fragestellungen: Können internationale Erfahrungen mit den Instrumentarien des Disease Managements (vgl. z.b. Weingarten et al. 02) ohne weiteres auf deutsche Verhältnisse übertragen werden? Werden die mit der RSA-Koppelung ausgelösten Anreize überhaupt in Richtung der Verbesserung der Versorgung führen und nicht nur zu einem qualitativ wirkungslosen Einschreibewettbewerb? Lassen sich mit dem Programm die richtigen Patienten- Zielgruppen erreichen (vgl. Lippmann-Grob et al. 03, Dunkelberg et al. 06)? Ist es möglich und wenn ja, innerhalb welchen Zeitraumes, langjährig gewachsene Handlungsmuster bei den Leistungserbringern, aber auch bei den Patienten, in der intendierten Weise zu modifizieren? Mit der letztgenannten kritischen Betrachtung ist die Arzt-Patient-Beziehung im Versorgungsalltag angesprochen, die u.e. bei diesem Thema besonders bedeutsam ist. Hierbei gehen wir davon aus, dass es ohne eine expli- 10 1/08 G+S

9 zite Thematisierung der Veränderung der Arzt-Patient-Beziehung und ohne eine Aktivierung der Patientenrolle im Sinne von shared decision making (vgl. Scheibler/Pfaff 04, Faller 06) kaum zu entsprechenden Effekten kommen kann. Da eben solche Veränderungen in der Prozessqualität zu den wesentlichen Zielen und Inhalten der DMP zählen, gilt es, diese im Vergleich zur Regelversorgung ohne DMP zu untersuchen. Diesen Fragen sollte mittels einer im Jahr 07 durchgeführten bundesweiten vergleichenden Patientenbefragung von BARMER Versicherten (Programm-Teilnehmer und Nichtteilnehmer) nachgegangen werden. Damit wird der Forderung, auch in der Literatur zur Evaluation von DMPs, nach Hinzuziehung einer Kontrollgruppe nachgekommen. Im Unterschied etwa zu einer anderen laufenden Studie, wo die Ziehung der Patientenstichprobe im Rahmen der Inanspruchnahme von Arztpraxen erfolgt (Szecsenyi 07), wurde die Ziehung anhand der Versichertendaten bei der BARMER durchgeführt (s.u.). Für die Auswertung wurde die Hochschule Neubrandenburg in Zusammenarbeit mit dem Institut FB+E hierzu beauftragt. Der bundesweiten Befragung vorausgegangen war eine regionale BARMER Versichertenbefragung zu den Präferenzen, Motiven und Bewertungen von Teilnehmenden am DMP Diabetes mellitus Typ 2 Neubrandenburg (Elkeles et al. 07a, b). Diese hatte u.a. folgende Hinweise erbracht: eine auf die Verbesserung der Versorgungsqualität und auf die Aktivierung der Patientenrolle gerichtete Motivstruktur der Teilnehmer, eine Verdoppelung des Anteils der in einer diabetologischen Schwerpunktpraxis Behandelten gegenüber der Zeit vor der DMP-Einschreibung, Verbesserungen bei der Bewertung der Versorgungsqualität sowie des Gesundheitszustandes sowie leichte soziale Selektionsprozesse. Nicht zuletzt sollten auch diese regionalspezifischen Hinweise für DMP-Teilnehmer durch den bundesweiten Vergleich von DMP-Teilnehmern mit nichtteilnehmenden Diabetikern überprüft werden. Daten und Methoden In Anlehnung an verschiedenste Untersuchungen wurde ein standardisierter Fragebogen entwickelt. Er beinhaltet insgesamt 51 Fragen, die sich an alle Befragten richten. Neben soziodemographischen Angaben wurden alle Versicherten zu folgenden Themen und Befragungsschwerpunkten befragt: Gesundheitsstatus, Lebensqualität 1, Erkrankungsdauer, Art der Behandlung/Praxistyp, Komorbidität, Krankheitscoping; Inanspruchnahme, Versorgung, Therapieziele; Zufriedenheit mit der Versorgung des Diabetes sowie mit der Beziehung zum Arzt und Praxispersonal; Information und Teilnahme an Schulungen; Diabetes-Kontrolluntersuchungen, Kundenzufriedenheit und Kenntnis des DMP. Ausschließlich an DMP-Teilnehmende richteten sich weitere 13 Fragen. Hierbei ging es u.a. um die Motive für die Programmteilnahme, um Veränderungen seit der Teilnahme und die Zufriedenheit mit dem Programm. Die Untersuchung wurde als postalische, schriftliche Befragung von Versicherten durchgeführt. Die Feldarbeitszeit erstreckte sich vom Mai 07 bis Juni Die Grundgesamtheit bilden BARMER Versicherte (ohne Mitarbeiter) im Alter zwischen 45 und 79 Jahren, die sowohl im Februar 05, als auch im Januar 07 aufgrund von vorangegangenen, spezifischen Arzneimittelverordnungen (Antidiabetika) sowie weiterer der BAR- MER aufgrund des SGB V vorliegender Informationen als potenzielle Teilnehmer für ein DMP Diabetes mellitus Typ 2 identifiziert wurden. Daraus wurden zunächst seitens der BARMER die beiden interessierenden Untergruppen der DMP-Teilnehmer und der nichtteilnehmenden Diabetiker selektiert: Als Teilnehmer am DMP für Diabetes mellitus Typ 2 gelten alle Versicherten aus der Grundgesamtheit, die (zum Zeitpunkt der Potenzialermittlung im Februar 07) seit mindestens einem Tag an diesem DMP teilnehmen. Als Nicht-Teilnehmer gelten alle Versicherten aus der übergeordneten Grundgesamtheit, die (ebenfalls zum Zeitpunkt der Potenzialermittlung) noch nie an irgendeinem DMP der BARMER teilgenommen haben. Aus diesen beiden Gruppen wurden zunächst je Versicherte per Zufallsauswahl in die Brutto-Stichprobe aufgenommen. Diese wurde noch um zusätzlich Versicherte erweitert, die erst seit weniger als einem Jahr am DMP für Diabetes mellitus Typ 2 teilnehmen. Die Bruttoausschöpfung der Stichprobe beträgt 38,5% (Tab. 1). Dies ist für eine Befragung, die auf eine oder mehrere Nachfassaktionen aus zeitlichen Gründen verzichtete, eine zumal für die gewählte Altersgruppe recht gute Responserate. Wegen fehlender Altersangaben und/oder fehlender oder unplausibler Antworten wurden in der Datenprüfung 80 Fälle aus der Auswertung herausgenommen, so dass die Analyse auf Fragebögen basiert. Davon fielen Personen auf die Gruppe der Nicht-Teilnehmer und auf die Gruppe der Teilnehmer. Da 97 am DMP teilnehmende Versicherte im Fragebogen keine Angaben zur Dauer der DMP-Teilnahme machten, wurden nur Teilnehmer immer dann berücksichtigt, wenn Analysen zum Unterschied zwischen Tabelle 1: Ausschöpfungsanalyse (Gesamt) N % Bruttostichprobe Nettostichprobe I ,5 Nettostichprobe II ,7 Quelle: Bundesweite Versichertenbefragung BARMER 07, eigene Darstellung 1/08 G+S 11

10 THEMA Programmteilnahme seit etwa 1 Jahr oder seit mindestens etwa 2 Jahren durchgeführt wurden. Wichtig für die Frage der Repräsentativität ist aber nicht nur die Höhe der erzielten Ausschöpfung, sondern vielmehr die Prüfung, ob sich Respondenten d.h. in dieser Untersuchung Versicherte mit aktivem Gesundheitsverhalten überdurchschnittlich häufig an der Untersuchung beteiligten oder nicht. Anhand der Variablen Gesundheitszustand und Zurechtkommen mit dem Diabetes zeigten sich keine signifikanten Unterschiede zwischen der Gruppe der Erstrespondenten und denjenigen, die erst am Ende des Befragungszeitraums reagierten (Letztrespondenten). Damit ist die Annahme einer spezifischen Selektion der Stichprobe unwahrscheinlich. Die Strukturunterschiede in Altersgruppen oder im Durchschnittsalter sind von der Gruppe der Nichtteilnehmer abgesehen insgesamt nur gering. Aufgrund der gegebenen Strukturunterschiede wurden die Daten nach den Sollverteilungen gewichtet. Die Nettostichprobe wurde also nach Alter und Geschlecht auf die jeweiligen Verteilungsverhältnisse der Grundgesamtheit standardisiert. Die insgesamt recht geringen Abweichungen der Stichproben von der Struktur der Grundgesamtheiten zeigen sich auch an den abgesehen von den Nicht-Teilnehmern recht geringen Gewichtungsfaktoren. Dies gilt auch für die insgesamt geringen Differenzen zwischen den Sollwerten und dem jeweiligen Bereich des oberen oder unteren Konfidenzintervalls. Zusätzlich wurde eine andere Art der Standardisierung nach Alter und Geschlecht geprüft, und zwar wurden unter der Annahme, Nichtteilnehmer und Teilnehmer würden sich in Alters- und Geschlechtsstruktur gleichen (was real nicht der Fall ist, jedoch zur vollständigen Kontrolle über alters- und geschlechtsspezifische Einflussfaktoren führt) die Nichtteilnehmer auf die Teilnehmer separat für die Geschlechter nach Alter standardisiert. Die Verwendung dieser Standardisierung (vgl. mit dieser Methode angefertigte zusätzliche Auswertungen der zudem nach Männern und Frauen auch getrennt dargestellten Befragungsdaten von Graf et al. in diesem Heft) ergab in der Regel geringfügig hinter dem Komma veränderte Anteilswerte ohne Einfluss auf ermittelte Signifikanzen. 3 Zur Überprüfung der statistischen Bedeutung von Differenzen zwischen Teilnehmern und Nicht-Teilnehmern wurde der t-test für Anteilswerte bzw. für Mittelwerte verwendet, wobei von einem Sicherheitsgrad von 95% bzw. einer Irrtumswahrscheinlichkeit von 5% (a = 0,05) ausgegangen wurde. Für die Bezeichnungen der Signifikanzniveaus werden folgende Konventionen zugrunde gelegt: t > 1,96 bis < 5: signifikant; t 5 10: stark signifikant; t 10 15: hoch signifikant und t > 15: höchst signifikant. Ergebnisse DMP-Teilnehmende und Nichtteilnehmende im Vergleich Soziodemografische Daten Von allen Befragten sind jeweils 50% männlich bzw. weiblich, Unterschiede zwischen Teilnehmern und Nicht- Teilnehmern oder Teilnehmern mit kürzerer oder längerer Teilnahmedauer am Programm sind nicht signifikant. Im Mittel sind die Befragten 66,6 Jahre alt, ebenfalls ohne signifikante Unterschiede zwischen Teilnehmern und Nichtteilnehmern. Die Altersgruppe der bis 59jährigen ist bei den Nichtteilnehmern signifikant häufiger vertreten, während die Altersgruppe der 60 69jährigen unter den Teilnehmern signifikant häufiger besetzt ist. Die Verteilung der Teilnehmer insgesamt und der Teilnehmer mit kurzer Programmteilnahme nach dem Alter unterscheidet sich ebenfalls nicht. (Diese Altersverteilung ist insofern überraschend, als in bisherigen Veröffentlichungen davon ausgegangen wird, dass sich zumindest in der Anfangsphase der DMP tendenziell jüngere Patienten eingeschrieben haben (vgl. Häussler et al. 05). Eine Erklärung dafür könnte darin liegen, dass in dieser Untersuchung nur Patientinnen und Patienten bis 79 Jahre eingeschlossen wurden, während der größte Unterschied in der Teilnahmequote bei den über 80jährigen feststellbar ist (vgl. Graf et al. in diesem Heft). 48% aller Befragten haben eine einfache Schulausbildung, Teilnehmer hatten mit 49% zu 45% bei Nicht-Teilnehmern signifikant häufiger einen mittleren oder höheren Schulabschluss (Tab. 2). Befragte nach unterschiedlicher Teilnahmedauer unterscheiden sich nicht nach der Schulbildung. Dies gilt auch für die Verteilung der Teilnehmer insgesamt und der Teilnehmer mit kurzer Programmteilnahme. Tabelle 2: Schulbildung (in %) Volks- oder Hauptschulabschluss Realschulabschluss oder (Fach-) Hochschulreife Keinen / anderen Schulabschluss In der Berufsausbildung unterscheiden sich die Gruppen nur in wenigen Positionen signifikant. So ist der Anteil Personen ohne Berufsausbildung unter den Nichtteilnehmern höher (6,3 % vs. 3,5 %), während etwa unter den Teilnehmern der Anteil mit Fachhochschulausbildung höher (12% vs. 8,1%) ist. Gesundheitszustand DMP-Teilnehmer (n=2.061) Nicht-DMP- Teilnehmer (n=2.182) t-test TN/NT 46,4 49,7 2,18 48,8 44,6 2,76 4,3 4,5 Quelle: Bundesweite Versichertenbefragung BARMER 07, eigene Darstellung 62% der Befragten bezeichnen ihren Gesundheitszustand als ausgezeichnet bis gut, 37% mit weniger gut bis schlecht, wobei hierbei Nichtteilnehmer mit 39% signifikant häufiger vertreten sind als Teilnehmer mit 36%. Unterschiede zwischen den Gruppen nach Dauer der Teilnahme liegen nicht vor. 12 1/08 G+S

11 Teilnehmer am Programm sind mit 84% gegenüber 77% bei Nicht-Teilnehmern schon länger als 5 Jahre an Diabetes erkrankt. Nichtteilnehmer sind zu 22% erst seit bis zu 4 Jahren erkrankt. Zwischen den Gruppen nach Dauer der Teilnahme zeigen sich keine signifikanten Unterschiede in der Erkrankungsdauer. Die Mehrheit der Befragten stuft mit 55% den Schweregrad der Diabeteserkrankung mit es geht ein. Teilnehmer tun dies mit 57% häufiger als Nichtteilnehmer mit 53%, wobei Nichtteilnehmer mit 34% zu 28% ihre Krankheit signifikant häufiger als weniger schwer bis nicht schwer beurteilen. Mit 12% beurteilen Teilnehmer das Krankheitsbild etwas häufiger als schwer (nicht signifikant). Gesundheits- und Lebenszufriedenheit Nichtteilnehmer am DMP sind mit 26% signifikant häufiger unzufrieden mit ihrer Gesundheit als Teilnehmer mit 23%. Ohne Unterschiede in den Gruppen ist ein Drittel mit dem Gesundheitszustand zufrieden. Nichtteilnehmer am DMP sind mit 18% auch signifikant häufiger unzufrieden mit dem Leben insgesamt als Teilnehmer mit 14%. Umgekehrt sind Teilnehmer häufiger mit ihrem Leben zufrieden (Tab. 3). Tabelle 3: Zufriedenheit mit dem Leben insgesamt (in %) Morbidität DMP-Teilnehmer (n=2.061) Nicht-DMP- Teilnehmer (n=2.182) t-test TN/NT (Sehr) unzufrieden (Wert 1-3) 14,2 17,8 3,14 Mittelmäßig zufrieden (Wert 4) 27,5 26,3 0,84 (Sehr) zufrieden (Wert 5-7) 54,6 51,1 2,30 Quelle: Bundesweite Versichertenbefragung BARMER 07, eigene Darstellung Teilnehmer am DMP haben ein deutlich stärkeres Multimorbiditätsprofil als Nichtteilnehmer. Die Summenprozente der genannten Krankheiten betragen bei Teilnehmern 323%, bei Nicht-Teilnehmern 293%. Hoch signifikante Unterschiede ergeben sich bei muskuloskeletalen Erkrankungen, der Hypertonie, den Allergien und Hauterkrankungen und anderen Krankheiten des Herzkreislaufsystems. Teilnehmer mit unterschiedlicher Teilnahmedauer unterscheiden sich nur selten in der Krankheitshäufigkeit. Anzumerken ist, dass Teilnehmer sich von Nicht-Teilnehmern nicht in der Häufigkeit diabetesassoziierter Krankheiten, wie z.b. dem Nierenschaden oder dem Augenschaden, unterscheiden. Umgang mit der Krankheit Unterschiede in der generellen Bewältigung der Krankheit ( komme mit dem Diabetes zurecht ) bestehen zwischen den Gruppen nicht. In allen Gruppen geben über zwei Drittel aller Befragten an, gut bzw. sehr gut damit zurecht zu kommen. Nur 6% bis 7% der Befragten kommen mit dem Diabetes nicht klar. 15% fühlen sich mit der Erkrankung allein gelassen. Immerhin ca. 17% fühlen sich in der Lebensqualität oder im Alltag eingeschränkt. 19% geben an, die Unterzuckerung oft zu spät zu bemerken. Über ein Viertel leidet unter starken Stimmungsschwankungen, über ein Drittel unter schmerzenden Füßen. 29% meinen, es sei früh genug, sein Verhalten dann umzustellen, wenn man wirklich Probleme durch den Diabetes bekommt, weisen also eher keine präventive Grundeinstellung gegenüber der Krankheit auf. 37% denken an eine spätere Hilfs- und Pflegebedürftigkeit. Fast die Hälfte der Befragten (47%) glaubt, auf die Entstehung des Diabetes kaum Einfluss zu haben ( darauf, ob man Diabetes bekommt oder nicht, hat man nur wenig Einfluss ) und ebenfalls 47% erleben die diätetische Ernährungsweise als Verzicht. Teilnehmer erleben gegenüber Nicht-Teilnehmern mit 19% zu 16% eine stärkere Einschränkung ihrer Lebensqualität und geben mit 36% zu 33% auch häufiger an, unter schmerzenden Füßen zu leiden. Auch machen sie sich häufiger Sorgen über eine spätere Hilfs- oder Pflegebedürftigkeit. Teilnehmer zeigen aber deutlich häufiger eine präventive Grundeinstellung (75% gegenüber 68%) und erleben die Ernährungsweise seltener als Verzicht. Wenngleich nur wenige Unterschiede in der Krankheitsbewältigung statistisch signifikant sind, wird eine Tendenz erkennbar, dass eine weniger aktive Krankheitsbewältigung aufgrund von Wissensdefiziten und einer insgesamt weniger präventiven Einstellung bei Nichtteilnehmenden häufiger ist. Inanspruchnahmeverhalten, Versorgung, Therapie und Therapieziele und Zufriedenheit mit der Diabetesversorgung Mit 56% wird über die Hälfte aller Befragten hauptsächlich vom Allgemeinmediziner bzw. Praktischen Arzt aktuell (in den letzten 3 Monaten) behandelt. Teilnehmer am DMP werden mit 29% gegenüber 15% der Nichtteilnehmer allerdings hoch signifikant häufiger hauptsächlich in einer diabetologischen Schwerpunktpraxis versorgt (Tab. 4). Diese Verhältnisse entsprechen den Ergebnissen der vorangegangenen Neubrandenburger Regionalstudie (Elkeles et al. 07a, b). Bei der Dauer des Arztgesprächs gibt es keine Unterschiede zwischen den Befragtengruppen. Im Mittel dauert ein Gespräch nach den Angaben der Befragten knapp 15 Minuten. 1/08 G+S 13

12 THEMA Tabelle 4: Hauptbehandlung der Diabeteserkrankung in den letzten 3 Monaten (in %) DMP-Teilnehmer (n=2.061) Nicht-DMP- Teilnehmer (n=2.182) t-test TN/NT 51,5 61,1 6,29 15,5,4 4,15 29,2 15,2 11,05 Sonstiges 0,3 1,0 2,71 Quelle: Bundesweite Versichertenbefragung BARMER 07, eigene Darstellung Die Inanspruchnahme ärztlicher Leistungen durch Diabetiker ist insgesamt intensiv und multidisziplinär. Von allen Befragten suchen im Laufe der letzten 12 Monate auf: 63% einen Allgemeinmediziner oder praktischen Arzt, den sie im Durchschnitt 6 Mal besuchen, 22% einen Internisten mit 5 Besuchen und 30% einen Diabetologen mit gleichfalls 5 Besuchen. 69% suchten im Laufe der letzten 12 Monate Augenärzte, 8% Nierenspezialisten, 6% Ärzte anderer Fachrichtungen auf und 10% wurden in einem Krankenhaus behandelt. Die Inanspruchnahme medizinischer Leistungen summiert sich insgesamt auf 7%. Fasst man (Ko-)Behandlungen, z.b. beim Diabetologen (Teilnehmer: 40%, Nichtteilnehmer: 21%), als Zeichen für eine höhere Überweisungs- und Kooperationsbereitschaft zwischen den ambulanten Behandlern auf, sprechen diese Ergebnisse dafür, dass eine solche innerhalb der DMP offenbar deutlich mehr gegeben ist. Von den Teilnehmern werden Augenärzte ebenfalls hoch signifikant häufiger aufgesucht (78%) als von Nicht-Teilnehmern (60%). Dagegen ist die Krankenhausinanspruchnahme bei Teilnehmern mit 8% gegenüber 10% bei Nicht-Teilnehmern signifikant geringer. Mit Teilnehmern am DMP werden von den Ärzten mit 85% gegenüber 71% bei den Nicht-Teilnehmern hoch signifikant häufiger Therapieziele vereinbart, darunter zum HBA 1c -Wert Teilnehmer mit 73% signifikant häufiger als Nichtteilnehmer (57%). Es werden jedoch nicht nur häufiger Therapieziele überhaupt vereinbart, vielmehr werden bei Teilnehmern am DMP signifikant häufiger mehrere Ziele vereinbart (Summenprozente 245% / 198%). Auch die Häufigkeit der einzelnen Ziele ist mit Ausnahme beim Rauchen bei Teilnehmern am DMP höher. Auch die Terminorganisation wird von DMP-Teilnehmern (Voraus-Erhalt eines Termins für den nächsten Arztbesuch: 77%) stark signifikant besser als von Nicht- Teilnehmern (66%) bewertet. In diesem Zusammenhang ist auch das Ergebnis bezüglich der Arztbesuchsfrequenz bemerkenswert. Die Inanspruchnahme von Ärzten pro Quartal ist bei Nichtteilnehmern am DMP mit durchschnittlich 1,95 Kontakten höher als bei Teilnehmern mit 1,78 Kontakten. Teilnehmer gehen zu 65% nur einmal pro Quartal zur Kontrolluntersuchung (Nichtteilnehmer: 58%). Unter den Nichtteilnehmern kontaktieren aber 21% (Teilnehmer: 17%) die Praxen 3 mal und häufiger. Damit ist die Kontaktfrequenz bei DMP-Teilnehmern niedriger, obwohl diese Patienten, wie oben gezeigt, schwerer erkrankt sind und eine höhere Anzahl an Begleiterkrankungen aufweisen. Insofern bestätigen diese Ergebnisse die bereits andernorts festgestellten Zusammenhänge, dass ein effektives patientenorientiertes Terminmanagement und eine intensivere Information und Schulung der Patienten zu einer Reduzierung der Kontaktfrequenz führen können (Lippmann-Grob et al. 06). Vor dem Hintergrund des aktuellen EBM ist dies ein bedeutsamer Wirtschaftlichkeitsfaktor aus der Sicht der Arztpraxen (Graf/Hillenbrand 07). Tabelle 5: Zufriedenheit mit der Versorgung des Diabetes (in %) Sehr bis vollkommen zufrieden Arzt-Patient-Beziehung Allgemeinarzt / Praktischer Arzt Internist, kein Diabetologe Diabetologische Schwerpunktpraxis DMP-Teilnehmer (n=2.061) Nicht-DMP- Teilnehmer (n=2.182) t-test TN/NT 61,1 52,6 5,61 Zufrieden (Wert 4) 32,0 39,0 4,73 Weniger bis gar nicht zufrieden 5,4 6,0 0,94 Quelle: Bundesweite Versichertenbefragung BARMER 07, eigene Darstellung Die Arzt-Patient-Beziehung und die Beziehungen zum Praxispersonal werden weit überwiegend positiv bewertet. In allen Items bewerten Teilnehmer am DMP hierbei stets signifikant positiver als Nichtteilnehmer (Tab. 6). So bejahen Teilnehmer die Aussage Mein Arzt bezieht mich in Entscheidungen ein mit 84% signifikant häufiger als Nichtteilnehmer (81%). Mein Arzt hat mich ausführlich über Diabetes informiert bejahen 93% der Teilnehmer und 89% der Nichtteilnehmer. Mein Arzt hört mir aufmerksam zu berichten 92% der Teilnehmer und 88% der Nichtteilnehmer. Mein Arzt nimmt mich ernst geben 92% der Teilnehmer und 89% der Nichtteilnehmer an. Diese insgesamt hohen Werte entsprechen einerseits den allgemeinen Ergebnissen der Zufriedenheitsforschung, wo insbesondere im traditionellen Abhängigkeitsverhältnis der Patienten von ihren Versorgern, sei es in der ambulanten oder in der stationären Versorgung offene Unzufriedenheit nur selten und wenn, dann eher 14 1/08 G+S

13 Tabelle 6: Beziehung zum Arzt und zum Praxispersonal (in %) DMP-Teilnehmer (n=2.061) indirekt geäußert wird. Andererseits ist jedoch bemerkenswert, dass sich (noch) positivere Bewertungen stets bei Programmteilnehmenden finden. Auch bei den Aussagen zum Verhalten der Arzthelferinnen ( bekomme immer verständliche Antworten, hat mich animiert, mich zu informieren ) zeigt sich durchgängig eine signifikant bessere Bewertung bei den DMP-Teilnehmern. Diese Tendenz, dass im Rahmen der DMP eine positivere Arzt-Patient-Beziehung sowie auch eine aktivere Unterstützung durch die Arzthelferinnen wahrgenommen werden als außerhalb der DMP, entspricht letztlich der Intention der Programme. Nicht-DMP- Teilnehmer (n=2.182) t-test TN/NT Mein behandelnder Arzt hat mich ausführlich über meinen Diabetes informiert 92,5 87,7 5, Ich habe großes Vertrauen zu meinem Arzt 92,3 90,4 2, Mein Arzt nimmt mich ernst 91,7 89,0 3,08 Mein Arzt hört mir aufmerksam zu 91,7 87,9 4,07 Mein Arzt bezieht mich immer in Entscheidungen ein 88,2 80,6 6,87 Die Erklärungen des Arztes sind häufig unverständlich 82,5 73,8 6,91 Immer wenn ich Fragen zum Diabetes habe, bekomme ich von der Arzthelferin verständliche Antworten 71,6 64,9 4,67 Die Arzthelferin hat mich animiert, mich mehr über den Diabetes zu informieren 41,9 37,1 3,19 Quelle: Bundesweite Versichertenbefragung BARMER 07, eigene Darstellung Untersuchungen und Kontroll - untersuchungen in Zusammenhang mit der Diabeteserkrankung 73% der Befragten geben an, dass die Füße regelmäßig untersucht werden. Bei Teilnehmern am DMP werden mit 84% zu 64% Untersuchungen der Füße hoch signifikant häufiger vorgenommen als bei Nicht-Teilnehmern (Tab. 7). Gleichzeitig ist auch die Häufigkeit der Untersuchungen im Befragungsjahr mit 62% zu 44% höher. Mit der Dauer der Teilnahme am DMP nimmt die Häufigkeit regelmäßiger Fußuntersuchungen zu. In einer weiteren Frage wurde nach dem HbA 1c -Wert gefragt. 4 68% aller Befragten geben an, diesen zu kennen, Teilnehmer mit 80% hoch signifikant häufiger als Nichtteilnehmer mit 56%. Teilnehmer (6,92%) haben durchschnittlich auch signifikant bessere Werte als Nichtteilnehmer (7,02%). Tabelle 7: Regelmäßige Untersuchung der Füße und Augen (in %) DMP-Teilnehmer (n=2.061) Nicht-DMP- Teilnehmer (n=2.182) t-test TN/NT Informationsstand und Informationsverhalten über die Diabeteserkrankung Teilnehmer am DMP beurteilen ihren Informationsstand über die Ursachen und Folgen des Diabetes mit 81% gegenüber 70% bei Nicht-Teilnehmern hoch signifikant häufiger mit gut bis sehr gut. Das Gespräch mit dem Arzt, die Lektüre einer Apothekenzeitschrift sowie die Lektüre der BARMER-Broschüren sind die Hauptinformationsquellen der Diabetiker, die über die Hälfte bis zwei Drittel aller Befragten sehr häufig oder häufig nutzen. 81% der Befragten sind vom Arzt schon einmal auf eine Schulung zum Diabetes hingewiesen worden, Teilnehmer mit 89% hoch signifikant häufiger als Nichtteilnehmer mit 73%. 82% der Teilnehmer gegenüber nur 56% der Nichtteilnehmer haben schon mindestens einmal an einer Schulung teilgenommen, wobei die Teilnahme mehrheitlich (alle Befragte: 54%) nach 03 liegt. Unter den Befragten, die eine Schulung in Anspruch genommen haben, geben Teilnehmer zudem signifikant häufiger als Nichtteilnehmer an, dass die Schulung weitgehend bis voll und ganz weitergeholfen habe (87% gegenüber 84%). Untersuchung der Füße 83,8 63,6 15,35 Untersuchung der Augen 96,2 85,3 12,58 Quelle: Bundesweite Versichertenbefragung BARMER 07, eigene Darstellung Der nahezu gleiche Median (6,8%) und die hohe Standardabweichung bei den Nicht-Teilnehmern impliziert, dass es unter Nichtteilnehmern eine Gruppe mit sehr schlecht eingestellter Erkrankung gibt. Gründe der Nichtteilnahme am DMP 18% aller Befragten kennen das Disease Management Programm, nehmen aber nicht daran teil. Unter den Nichtteilnehmern kennen 59% das Programm nicht. Mit 61% begründet die Mehrheit der Nichtteilnehmer, dass sie die Krankheit auch ohne das Programm gut im Griff hätten. 25% glauben, damit auch nicht besser behandelt zu werden und 14% scheuen die regelmäßigen Kontrolluntersuchungen. 9% geben an, dass ihnen der Arzt von einer Teilnahme abgeraten habe. 1/08 G+S 15

14 THEMA Analyse der DMP-Teilnehmenden Motive der Teilnahme am DMP und wichtige Kriterien bei der Einschreibung An oberster Stelle der genannten Motive stehen die engere Zusammenarbeit mit dem Arzt und die intensivere Behandlung. Drei Viertel der Befragten glauben, dass dadurch Doppeluntersuchungen vermieden werden bzw. erhoffen sich einen besseren Service durch die BARMER. Ca. zwei Drittel der Befragten hoffen auf höhere Kulanz, ebensoviele erwarten mehr Information und auch die zuzahlungsfreie Ernährungsberatung wird von 68% aller Teilnehmer als Vorteil genannt. Diese Motive spiegeln sich erwartungsgemäß auch bei den genannten wichtigsten Kriterien bei der Einschreibung (Abb. 1). Ähnlich wie in der vorangegangenen Neubrandenburger Regionalbefragung (Elkeles et al. 07a, b) bilden auf die Versorgungsqualität und die Arzt-Patient-Beziehung gerichtete Entscheidungsgründe die vorderen Rangplätze. Eine monetäre Motivation, wie sie häufig als Steuerungsinstrument in den gesundheitspolitischen Diskurs eingebracht wird, haben dagegen weniger Versicherte: der angebotene Bonus in Höhe von 40 Euro rangiert unter den häufigsten Beweggründen zur Teilnahme am DMP nur auf Platz 5. Abbildung. 1: Wichtigste Kriterien für die Einschreibung (in %) Intensivere Behandlung / Kontrolle Die engere Zusammenarbeit (Arzt / Patient) Die bessere Fürsorge durch Arzt Das Vermeiden doppelter Untersuchungen Der Bonus % Quelle: Bundesweite Versichertenbefragung BARMER 07, eigene Darstellung Stelle steht mit 89% das Achten auf die Kontrolluntersuchungen und die Beachtung von Werten und Arztterminen (83%). 75% bejahen, dass die Erkrankung besser eingestellt ist. 71% sind der Auffassung, dass sich der Arzt mehr Zeit nimmt. Bei 55% ist die Angst vor Spätfolgen gesunken. 46% der Teilnehmer stellen eine Senkung des Blutdrucks fest. 42% aller Teilnehmer berichten dagegen, dass sich durch die Teilnahme das Leben eigentlich nicht verbessert hat. 34% hatten sich mehr versprochen und bei 27% herrscht Unklarheit über die Vorteile. Nur für 17% ist das Programm mit viel Aufwand verbunden. Bei 55% der Teilnehmer ist die Zahl der Arztbesuche unverändert, 37% gehen häufiger, aber nur 6% seltener zum Arzt. Mit steigender Programmlaufzeit gehen die Teilnehmer häufiger zum Arzt. 61% der Teilnehmer sind der Meinung, dass sich der Arzt mehr Zeit für sie nehme, auch hier steigt dieser Anteil mit längerer Programmteilnahme. Hinweise auf das Programm, Zufriedenheit, wiederholte Teilnahmebereitschaft und Weiterempfehlung des Programms Bei dieser hohen Programmzufriedenheit ist nicht erstaunlich, dass 94% der Teilnehmer angeben, wieder am Programm teilnehmen zu wollen und es in gleicher Höhe auch Anderen empfehlen würden. Unter 92,7 neuen Teilnehmern gibt es allerdings mit knapp 92,5 10% eine kleine Gruppe von Kritikern. 74,3 80,8 88,6 Das DMP erfährt insgesamt jedoch eine hohe Zustimmung. Auch wenn 6% weniger zufrieden oder unzufrieden sind, würden nur 2% das Programm nicht empfehlen und auch nicht wieder daran teilnehmen. Nahezu die Hälfte der Teilnehmer/-innen am DMP gibt an, dass sich ihr Gesundheitszustand seit der Teilnahme verbessert habe. Dieser Anteil nimmt mit steigender Programmteilnahmedauer zu. 45% sehen keine Verbesserungen im Gesundheitszustand und nur 4% sehen Verschlechterungen. Damit sind die Verbesserungen beim Gesundheitszustand seit DMP-Teilnahme noch ausgeprägter als in der vorangegangenen Neubrandenburger Regionalbefragung, in der nur 19% eine Verbesserung des Gesundheitszustands berichtet hatten (Elkeles et al. 07a, b). Von zwanzig Fragen nach Veränderungen oder Verbesserungen durch die Teilnahme am DMP werden dreizehn von der Mehrheit der Teilnehmer bejaht. An oberster Diskussion Dabei bleibt zunächst festzuhalten, dass Teilnehmer signifikant kränker sind und eine deutlich höhere Multimorbidität aufweisen. Hypothesen, wonach durch die DMPs verstärkt gesündere Personen mit entsprechend geringerem Bedarf an integrierter Versorgung erreicht werden, bestätigen sich durch diese für BARMER Versicherte mit Diabetes mellitus repräsentative Erhebung nicht, sie sind vielmehr abzulehnen (vgl. Graf et al. in diesem Heft). Die höhere Morbidität und die längere Krankheitsdauer des Diabetes sowie der höhere Schweregrad führen jedoch nicht zu einer geringeren Zufriedenheit mit der Gesundheit oder einer schlechteren Einschätzung des Gesundheitszustandes. 16 1/08 G+S

15 Im Gegensatz zu ihrem erhöhten Morbiditätsprofil schätzen DMP-Teilnehmer ihre psychische Befindlichkeit positiver ein, sind sie mit dem Leben und ihrer Gesundheit zufriedener und schätzen ihren Gesundheitszustand als besser ein. Dies kann u.a. auch damit zusammenhängen, dass sie eine deutlich intensivere Therapie wie auch eine intensivere Auseinandersetzung mit der Diabeteserkrankung aufweisen als Nichtteilnehmer, wobei Kausalbeziehungen hierbei vielschichtig und untereinander verschränkt sein können. Trotz der erhöhten Multimorbidität kommen die Teilnehmer mit dem Diabetes ähnlich gut zurecht wie Nichtteilnehmer. Teilnehmer haben eine stärkere präventionsorientierte Einstellung gegenüber ihrer Krankheit und nehmen die empfohlene diätetische Ernährungsweise weniger häufig als Verzicht wahr. Das Informationsverhalten der Teilnehmer hinsichtlich der Krankheit ist ausgeprägter und intensiver als das der Nichtteilnehmer. Dies gilt für den Erhalt und die Lektüre sowohl von ärztlichen Informationen als auch für die Informationen ihrer Krankenkasse. Die genannten Informationen werden von Teilnehmern auch signifikant häufiger als hilfreich eingeschätzt als von Nichtteilnehmern. Teilnehmer wissen häufiger über ihren HBA 1c -Wert Bescheid und die erfragten HBA 1c -Werte zeigen bei Teilnehmern eine bessere Einstellung des Diabetes. Die Inanspruchnahme von Ärzten unterschiedlicher Fachrichtungen ist bei Teilnehmern häufiger als bei Nicht-Teilnehmern. Auch werden hoch signifikant häufiger Therapieziele überhaupt und zu den einzelnen Bereichen vereinbart. Auch die Intensität und Breite der Therapiemaßnahmen ist höher. Schulungen werden häufiger besucht und Kontrolluntersuchungen werden häufiger und zeitlich aktueller (07) durchgeführt. Beeindruckend ist bei allen genannten Variablen, die letztlich für gute Versorgungsqualität stehen (vgl. Lippmann-Grob et al. 06), die Höhe der Wertedifferenzen zwischen Teilnehmern und Nicht-Teilnehmern. Ein wichtiger Erfolgsfaktor ist hierbei die Qualität und Intensität der Arzt-Patient-Beziehung im Sinne von Shared Decision Making. Die Teilnehmer am DMP berichten von einer deutlich besseren Arzt-Patient-Beziehung als Nichtteilnehmer und sind auch deutlich zufriedener mit der Diabetes-Versorgung. Wenngleich auch dies kein eigentlicher Nachweis einer entsprechenden Kausalbeziehung mit qualitativen Versorgungsverbesserungen ist, zeigt sich aber insgesamt, auch in Zusammenhang mit der bemerkenswerten und weit über die Feldphase anhaltenden Resonanz der Befragung dass es von Patientenseite honoriert wird, wenn sich die Behandler und die Krankenkasse verstärkt um ihre Krankheitssituation bemühen. Gemessen an der Höhe der übrigen analysierten Wertedifferenzen zwischen Teilnehmern und Nichtteilnehmern erscheint der Befund, dass Teilnehmer mit 49% gegenüber Nichtteilnehmern mit 45% signifikant häufiger einen höheren Schulabschluss haben, weniger ausgeprägt. Gleichwohl plädieren wir weiterhin (vgl. Elkeles et al. 07a, b) dafür, soziale Selektionsprozesse bei gesundheitlichen Programmen im Auge zu behalten. Bisherige, hier nicht näher dargestellte Analysen der Daten zeigen, dass ein niedriger Bildungsstatus sehr eindeutig u.a. mit erhöhter Morbidität, schlechterer psychischer Befindlichkeit, einem schlechteren Informationsstand und auch einer geringer ausgeprägten präventiven Einstellung gegenüber der Krankheit einher geht. Ebenso zeigte sich dabei deutlich, dass die Qualität der Arzt-Patient-Beziehung (z.b. mein Arzt hört mir aufmerksam zu ) bei niedrigerer Schulbildung also steigender sozialer Distanz zum Arzt bzw. zur Ärztin, wie auch aus der Literatur bekannt weniger gut beurteilt wird. Noch weiter vorzunehmende Analysen sollten klären, ob dies bei DMP-Teilnehmern im Vergleich zu Nichtteilnehmern weniger der Fall ist. Allerdings gehen wir auch davon aus, dass z.b. die festgestellten deutlichen Unterschiede in der Art und Intensität des Informationsverhaltens zwischen den Gruppen der Teilnehmer und Nichtteilnehmer keineswegs allein durch die nur geringfügig unterschiedliche Schulbildung erklärt werden können. Zeigen die hier vorgestellten Ergebnisse der Untersuchung ein von uns jedenfalls in dieser Deutlichkeit und Durchgängigkeit nicht unbedingt erwartetes positives Bild, ist auch festzuhalten, dass einige der Ergebnisse für die Nichtteilnehmer ebenfalls als recht gut zu werten sind. War lange Zeit in Deutschland beim Diabetes mellitus zumindest bis vor kurzem von in internationalem Maßstab vergleichsweise hohen Abweichungen von versorgungspolitischen Zielen wie denjenigen der 1989 verabschiedeten St. Vincent-Deklaration auszugehen (vgl. Braun 01, Trautner et al. 01, Häussler et al. 06), ist nicht auszuschliessen, dass sich nunmehr langsam auch Effekte aus Vorgängerprogrammen aus der Zeit vor den DMP bzw. ein genereller Paradigmenwandel in der Diabetikerversorgung in Deutschland eingestellt haben. So liegen neben Berichten über positive Effekte von Dia betes-strukturverträgen (Altenhofen et al. 02, Eichenlaub/ Steiner 05, Blumenstock/ Selbmann 05, Blumenstock et al. 06) mittlerweile auch aufgrund von zwei in den Jahren 1997 und 05 durchgeführten regionalen Surveys Informationen über signifikante zeitliche Veränderungen in verschiedenen Aspekten des Krankheitsmanagements vor (Schunk et al. 07). Bei allen denkbaren Einschränkungen sprechen die Ergebnisse unserer Untersuchung jedoch dafür, dass Teilnehmende im Vergleich zu Nichtteilnehmenden vom Disease Management Programm profitieren. Literaturverzeichnis Altenhofen, Lutz; Hagen, Bernd; Haß, Wolfgang (05): Aspekte der Lebensqualität älterer Typ 2-Diabetiker Ergebnisse aus einer Patientenbefragung unter Teilnehmern der Diabetes-Strukturvereinbarungen 1/08 G+S 17

16 THEMA Nordrhein. In: Badura, Bernhard; Iseringhausen, Olaf (Hg.): Wege aus der Krise der Versorgungsorganisation. Beiträge aus der Versorgungsforschung. Bern: Huber, S Altenhofen, Lutz; Haß, Wolfgang; Oliveira, Joaquim; Brenner, Gerhard (02): Modernes Diabetesmanagement in der ambulanten Versorgung. Ergebnisse der wissenschaftlichen Begleitung der Diabetikesvereinbarungen in der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein. Wissenschaftliche Reihe des Zentralinstituts für die kassenärztliche Versorgung, Bd. 57. Köln: Deutscher Ärzte-Verlag. Blumenstock, Gunnar; Matziou. Poliweni; Weigel, Iris; Selbmann, Hans-Konrad (06): Beschreibung der Diabetiker-Versorgung aus Patientensicht Befragungsergebnisse im Diabetes-Modellvorhaben Südwürttemberg. Diabetes und Stoffwechsel 1, 3: Blumenstock, Gunnar; Selbmann, Hans-Konrad (05): Evaluation des Modellvorhabens Südwürttemberg zur abgestuften, flächendeckenden ambulanten Versorgung von Patienten mit Diabetes mellitus. Zeitschrift für ärztliche Fortbildung und Qualitätssicherung im Gesundheitswesen 99: Braun, Bernhard (01): Die medizinische Versorgung des Diabetes mellitus Typ 2 unter-, über- oder fehlversorgt? Befunde zur Versorgungsqualität einer chronischen Krankheit aus Patientensicht. Schriftenreihe zur Gesundheitsanalyse, Bd. 19 (Hg.: Gmünder Ersatzkasse). St. Augustin: Asgard. Bullinger. Monika, Morfeld, Matthias (04): Der Health Survey SF- 36/SF-12: Darstellung und aktuelle Entwicklungen. In: Maurischat, C., Morfeld, M., Kohlmann, T., Bullinger, M. (Hg.): Lebensqualität: Nützlichkeit und Psychometrie des Health Survey SF-36/SF-12 in der medizinischen Rehabilitation. Lengerich: Pabst, S Busse, Reinhard (04): Disease Management Programs in Germany s Statutory Health Insurance System. Health Affairs 23, 3: Dunkelberg, S.; Zingel, D.; Noack, A.; Bussche, H. van den; Kaduszkiewitz, H. (06): Welche Patienten werden (nicht) in das DMP Diabetes eingeschlossen? Das Gesundheitswesen 68: Eichenlaub, Astrid; Steiner, Michael (05): Verbesserte Diabetikerversorgung in Sachsen-Anhalt. Ergebnisse der Evaluation des Diabetes Modellprojektes (1. Quartal 01 bis 4. Quartal 02). Zeitschrift für ärztliche Fortbildung und Qualitätssicherung im Gesundheitswesen 99, 3: Elkeles, Thomas, Heinze, Sandra, Eifel, Roland (07a): Ergebnisse einer Versichertenbefragung zur Versorgung im DMP für Diabetes mellitus Typ 2 bei der BARMER Neubrandenburg. Das Gesundheitswesen 69, 1: Elkeles, Thomas, Heinze, Sandra, Eifel, Roland (07b): Healthcare by a DMP for Diabetes mellitus Type 2 Results of a survey of participating insurance customers of a health insurance company in Germany. Journal of Public health 15, 6: Faller, Hermann (06): Patientenorientierung im Gesundheitswesen: Arzt-Patient-Beziehung, Shared Decision Making, Empowerment. In: Pawils, Silke; Koch, Uwe (Hg.): Psychosoziale Versorgung in der Medizin. Entwicklungstendenzen und Ergebnisse der Versorgungsforschung. Stuttgart: Schattauer, S Gerlach, Ferdinand M.; Beyer, Martin; Szecsenyi, Joachim; Raspe, Heiner (03): Evaluation von Disease-Management-Programmen Aktuelle Defizite, Anforderungen, Methoden. Zeitschrift für ärztliche Fortbildung und Qualitätssicherung im Gesundheitswesen 97: Graf, Christian (06): Disease Management Programme und Integrierte Versorgung. Gesundheits- und Sozialpolitik 60, 5-6: Graf, Christian, Hillenbrand, Herbert; (07) : Chronikerversorgung mit DMP. Sie müssen nicht alles selbst machen! Der Allgemeinarzt 29, 17: Häussler, Bertram; Wille, Eberhard; Wasem Jürgen; Storz, Philipp (05): Diabetiker im Disease Management. Erste Erkenntnisse über die Wirkung der Disease Management Programme in der gesetzlichen Krankenversicherung. Gesundheits- und Sozialpolitik 59, 9-10: Häussler, Bertram; Hagenmeyer, Ernst-Günther; Storz, Philipp; Jessel, Sandra (06): Weißbuch Diabetes in Deutschland. Bestandsaufnahme und Zukunftsperspektiven einer Volkskrankheit. Stuttgart: Thieme. Hirsch, Axel (1996): Diabetes und Lebensqualität. In: Petermann, Franz (Hg.): Lebensqualität und chronische Krankheit. München: Dustri, S Lippmann-Grob, Bernhard; Bierwirth, R.A.; Kron, P.; Leinhos, B.; Funke, K.; Huptas, M.; Grüneberg, M.; Weich, K.W.; Münscher, C.; Potthoff, F. (03): Patientenklassifikation und Risikoprofilanalysen bei Typ-2- Diabetikern in der Schwerpunktpraxis. Ergebnisse der TEMPO-Studie. Deutsche Medizinische Wochenschrift 129: Lippmann-Grob, Bernhard; Hillenbrand, Herbert; Kolonko, B.; Vogelmann, M. (06): Diabetikerversorgung in Baden-Württemberg. Messung der Versorgungsqualität mittels Patientenbefragung im Rahmen des Projektes Regionale Versorgungsqualität der Arbeitsgemeinschaft Diabetologie Baden-Württemberg (ADBW). Diabetes, Stoffwechsel und Herz 15, 1: Morfeld, Matthias; Koch, Uwe (05): Ansprüche an die Evaluation komplexer Gesundheitsprogramme Disease-Management-Programme in Deutschland. Zeitschrift für ärztliche Fortbildung und Qualitätssicherung im Gesundheitswesen 99, 3: Raczek, Kerstin; Bölscher, Jens; Graf von der Schulenburg, Johann-Matthias (00): Disease Management bei Diabetes mellitus. Göttingen: Cuvillier Verlag. Scheibler, Fülöp; Pfaff, Holger (Hg.) (04): Shared decision-making: von der Compliance zur partnerschaftlichen Entscheidungsfindung. Bern [u.a.]: Huber. Schunk, M.; Schweikert, B.; Gapp, O; Reitmeir, P.; Meisinger, C.; Mielck, A.; Holle, R. (07): Zeitliche Veränderungen in Versorgung und Krankheitsmanagement von Diabetes Typ 2 Patienten zwischen 1997 und 05. Analyse zweier bevölkerungsbasierter Studien (KORA Augsburg). In: Wichmann, H.-Erich; Nowak, Dennis; Zapf, Andreas (Hg.): Kongress Medizin und Gesellschaft 07, Augsburg September 07, Abstractband. Mönchengladbach: Rheinware Verlag, S Szecsenyi, Joachim (07): DMP Besser als Regelversorgung? Die ELSID- Studie zum Vergleich von optimal umgesetzten DMP, Routine-DMP und Regelversorgung ohne DMP. Vortrag auf der Veranstaltung AOK im Dialog, Berlin, dialog/index_11609.html ( ) Trautner, Christoph; Haastert, B.; Spraul, M. (01): Unchanged Incidence of Lower-Limb Amputations in a German City, Diabetes Care 24, 5: Wegscheider, Karl; Romes, Christoph; Gawlik, Christian (06): Evaluation von Disease Management Programmen in Deutschland. In: Göpffarth, Dirk; Greß, Stefan; Jacobs, Klaus; Wasem, Jürgen (Hg.): 10 Jahre Kassenwahlfreiheit. Jahrbuch Risikostrukturausgleich 06. St. Augustin: Asgard, S Weingarten, Scott R.; Henning, James M.; Badamgarav, Enkhe; Knight, Kevin; Hasselblad, Vic; Gano, Anacleto Jr; Ofman, Joshua J. (02): Interventions used in disease management programmes for patients with chronic illness which one works? Meta-analysis of published reports. British Medical Journal 325, 26 October: Fußnoten 1 Standardinstrumente zur Bewertung der gesundheitsbezogenen Lebensqualität, wie z. B. der SF 12 bzw. der SF 36 (Bullinger/Morfeld 04), sind keine auf die Diabeteserkrankung ausgerichteten spezifischen Messinstrumente. Zumal keine validierten Standards zu diabetesspezifischen Instrumenten vorliegen (vgl. Hirsch 1996, Altenhofen et al. 05), wurden einzelne auf die Diabeteserkrankung Typ 2 ausgerichtete Items aufgenommen. 2 Die vierwöchige Feldphase war vom bis festgesetzt worden. Bis zum bei der Hochschule Neubrandenburg eingegangene Fragebögen konnten noch in die Datenerfassung einbezogen werden. Anschließend gingen, und zwar anhaltend bis zum Redaktionsschluss für diesen Beitrag (Anfang 08), noch weit über 100 Fragebögen ein, was für die große Resonanz der Befragung spricht. 3 Die von dieser Regel abweichenden Ausnahmen, wie z. B. bei Blutfettwerten und der Angina pectoris, sind in diesem Beitrag nicht dargestellt. 4 HbA 1c ist eine Form des roten Blutfarbstoffs (Hämoglobin), an den Glukose gebunden ist. Der Anteil HbA 1c vom gesamten Hämoglobin in Prozent wird in der Medizin zur Verlaufskontrolle von Patienten mit Diabetes mellitus verwendet. 18 1/08 G+S

17 Nutzenbewertung der DMP Diabetes mellitus Neue Erkenntnisse aus dem Vergleich von DMP-Teilnehmern und Nichtteilnehmern anhand von GKV-Routinedaten und einer Patientenbefragung Fünf Jahre nach Einführung der Disease Management Programme (DMP) in der GKV wird die Frage nach deren Nutzen immer wichtiger. Trotz zahlreicher Qualitätsberichte, Patientenbefragungen und ersten Ergebnissen der gesetzlich vorgeschriebenen Programmevaluation bleiben jedoch Zweifel, ob Programmeffekte mit den genannten Mitteln überhaupt belegt werden können. Insbesondere fehlen Datenvergleiche von Versicherten, die an einem DMP teilnehmen und Nichtteilnehmern. Eine aktuelle Datenanalyse der BARMER erbringt hierzu neue Erkenntnisse. Es zeigen sich deutliche Unterschiede in der Versorgungssituation zugunsten der am DMP teilnehmenden Diabetiker. Auch nach einer vergleichenden Betrachtung der Ergebnisse einer Patientenbefragung zu diesem Thema 2 lässt sich dabei die These, bei DMP-Teilnehmern handele sich einfach um eine Risikoselektion weniger stark betroffener Diabetiker nicht bestätigen. Zwar sind Selektionseffekte hinsichtlich des Informationsverhaltens der Patienten und zwischen aktiv einschreibenden und nichteinschreibenden Ärzten zu vermuten. Bei der objektiven Bewertung echter Programm effekte müssen aber diese systematischen Versorgungsunterschiede, die letztlich beispielhaft für die Potenziale einer flächendeckenden strukturierten Behandlung chronisch Kranker sind, in jedem Fall als bedeutsam eingeschätzt werden Christian Graf, Walter Ullrich, Ursula Marschall BARMER Ersatzkasse, Hauptverwaltung Wuppertal 1. Hintergrund Seit dem Jahr 02 werden Disease Management Programme (DMP) in der gesetzlichen Krankenversicherung (GKV) sukzessive eingeführt. Aktuell nehmen knapp 4 Mio. Versicherte bundesweit an einem DMP für die Krankheitsbilder Diabetes mellitus Typ 1 und Typ 2, Koronare Herzkrankheit (KHK), Brustkrebs, Asthma oder COPD teil. Der größte Anteil entfällt mit über 2,5 Mio. Versicherten auf das DMP Diabetes mellitus Typ 2. Damit zählt dieses Programm zu den weltweit größten DMP und findet mittlerweile auch in der internationalen Diskussion Beachtung 3. Die hohe Beteiligung kann unter anderem auf den starken Anreiz zur Einschreibung für die Krankenkassen aufgrund der Koppelung an den Risikostrukturausgleich zurückgeführt werden. Zugleich wird diese Koppelung häufig für anfängliche Probleme und Fehlentwicklungen in den DMP verantwortlich gemacht. Dr. Christian Graf, Walter Ullrich, Dr. Ursula Marschall, BARMER Ersatzkasse, Hauptverwaltung Wuppertal Von Beginn an wurden die DMP von zahlreichen, oftmals emotional geführten Kontroversen begleitet. Im Zentrum des Interesses standen dabei u.a. die Orientierung an evidenzbasierten Leitlinien, der Grad der Einmischung in die ärztliche Versorgung durch Krankenkassen und der Verwaltungsaufwand für die Dokumentation und Qualitätssicherung in Arztpraxen 4. Allen Unkenrufen zum Trotz scheinen diese Probleme nunmehr weitgehend überwunden. Mittlerweile häufen sich Beiträge und Stimmen aus den Reihen der Ärzteschaft, die einen effektiven Nutzen für das Qualitätsmanagement der Praxis und die Patientenorientierung, bei minimalem Zusatzaufwand bestätigen 5. Eine weitere, eher akademische Kontroverse bezieht sich auf die Frage, ob mit den bestehenden DMP eine Zielgenauigkeit im Hinblick auf diejenigen Versicherten mit dem höchsten Risiko und somit dem höchsten Optimierungspotential erreicht werden könne 6. Andererseits wird gerade in der internationalen Debatte häufig darauf hingewiesen, wie bedeutsam ein bevölkerungsbezogener Ansatz über alle Risikogruppen hinweg mit Hausarztori- 1/08 G+S 19

18 THEMA entierung für den Erfolg von DMP ist 7. Während international aus Sicht der Ärzteschaft zu häufig Disease Management Programme an den eigentlichen Versorgern vorbei implementiert werden, kann die Fokussierung auf den koordinierenden Hausarzt in den deutschen DMP mit gleichzeitiger sekundär präventiver Ausrichtung in diverser Hinsicht als vorbildlich angesehen werden. Die Frage der Sinnhaftigkeit der DMP steht und fällt letztlich mit dem Nachweis der Wirksamkeit. Gerade mit Blick auf die Weiterentwicklung der DMP ab 09 unter den Rahmenbedingungen des Gesundheitsfonds und morbiditätsorientierten Risikostrukturausgleichs ( Morbi- RSA ) ist diese Frage in zweierlei Hinsicht von Bedeutung: 1) Können neben einer Verbesserung der medizinischen Versorgung durch die DMP ökonomische Effekte erreicht werden, die es aus einzelwirtschaftlicher Sicht einer Krankenkasse im Wettbewerb attraktiv erscheinen lassen, DMP weiterhin anzubieten? 2) Sind gesamtgesellschaftliche Effekte in der Versorgungsqualität und wirtschaftlichkeit so deutlich, dass eine mittelbare Förderung der DMP durch die Politik gerechtfertigt bzw. sogar notwendig ist? Die bisher publizierten Ergebnisse aus den so genannten Qualitätsberichten der jeweiligen Vertragspartner auf Länderebene sowie aus der gesetzlichen Evaluation zeigen für das DMP Diabetes mellitus Typ 2 folgenden Trend: Insgesamt ist eine Verbesserung der Blutdruckwerte bei hypertonen Patienten im Programmverlauf erkennbar, während beim Blutzucker (HbA1c) bereits zu Programmbeginn so niedrige Durchschnittswerte ermittelt wurden, dass nur ein geringes Verbesserungspotenzial eingeräumt werden kann 8. Im Bereich der Prozessqualität zeigen sich zudem hohe Quoten an Patienten, die mindestens einmal pro Jahr die obligatorische Fußuntersuchung erhalten und einmal jährlich zur augenärztlichen Untersuchung überwiesen werden. Die methodische Kritik an diesen Resultaten bezieht sich neben Fragen der Datenvalidität in erster Linie auf das Fehlen einer Vergleichsgruppe von Nicht-DMP-Teilnehmern. Alle dargestellten Ergebnisse basieren auf den im Rahmen der DMP erstellten Dokumentationsdaten, die wiederum nur bei freiwilliger Teilnahme des Arztes und des Patienten erhoben werden dürfen. Für nichtteilnehmende Ärzte und deren Patienten liegen somit zwangsläufig keine vergleichbaren Daten vor, obwohl gerade der Unterschied zwischen der Versorgung innerhalb der DMP und der Regelversorgung ohne DMP die meisten Rückschlüsse über den Wert der DMP erbringen würde 9,10. Dieses systemimmanente Defizit lässt sich folglich nur beheben, wenn a) auf andere Datenquellen zurückgegriffen wird oder b) eine generelle Pflicht zur Erhebung von Qualitätssicherungsdaten in der ambulanten Chronikerversorgung geschaffen würde. Während letztere eine wohl eher theoretische Option für die Zukunft darstellt, ist die Erhebung von Vergleichsdaten z.b. anhand von Patientenbefragungen oder Routinedaten der GKV für die zurückliegenden Zeiträume seit DMP-Einführung durchaus praktikabel und aussagekräftig. Retrospektive Datenvergleiche von teilnehmenden und nichtteilnehmenden Versicherten müssen natürlich mit Vorsicht im Hinblick auf Selektionseffekte und sonstige Einflussfaktoren, die außerhalb der eigentlichen Studienhypothesen liegen, betrachtet werden. Dabei zeigt sich, dass u.a. deshalb nicht alle Einflussfaktoren kontrollierbar sind, weil diese auch Teil der zu messenden Ergebnisparameter selbst sein können. So resumierten die Autoren einer ersten Datenauswertung der RSA-Profile eingeschriebener Versicherter im Jahr 03, dass bei der Einschreibung von Typ-2-Diabetikern jüngere und weniger schwer betroffene Patienten dominieren und daher der Verdacht einer Rosinenpickerei naheliege 11. Die geringere Morbidität wurde dort mit einem niedrigeren Leistungsausgabenprofil gegenüber zuvor publizierten Ausgabenprofilen von Diabetikern, insbesondere im Bereich der Krankenhausleistungen begründet. Da im Jahr 03 ein quasi prä-interventioneller Zustand vorlag, wurde ein Programmeffekt bei der Ergebnisinterpretation ausgeschlossen. Mit zunehmender Programmdauer ist hingegen zu erwarten, dass sich die eigentlichen Programmeffekte und mögliche Selektionseffekte insoweit überlagern 12. Nachfolgend werden die Ergebnisse einer vergleichenden Auswertung von Leistungsdaten der BARMER Ersatzkasse dargestellt und im hier aufgezeigten Kontext diskutiert. Eine zweite, ebenfalls kürzlich bei der BAR- MER durchgeführte vergleichende Erhebung mittels Patientenbefragung (s. Elkeles et al. in diesem Heft) gibt weitere Aufschlüsse über die Versorgungsmerkmale von eingeschriebenen und nichteingeschriebenen Diabetikern. 2. Material, Methodik und Ergebnisse der BARMER-Leistungsdatenanalyse Erstmals wurden Leistungsdaten der gesetzlichen Krankenversicherung von Patienten mit Diabetes mellitus mit und ohne Teilnahme an den DMP Diabetes mellitus Typ 1 und 2 vergleichend analysiert. Es wurde untersucht, ob sich bezüglich diabetesspezifischer Komplikationen und Begleiterkrankungen Unterschiede zwischen den beiden Gruppen bei Krankenhausbehandlung, Augenarztkontakten und Arzneimittelversorgung erkennen lassen. Grundlage bildeten Leistungsdaten aus den Jahren 05 und 06, die der BARMER Ersatzkasse gem. 294, 300 und 301 SGB V übermittelt werden. Dabei wurden Diagnoseschlüssel (ICD-10), Krankenhaus-Operationsschlüssel (OPS) und verordnete Arzneimittel (Selektion nach ATC- Code) untersucht, die diabetesspezifische Versorgungsmerkmale abbilden. Bundesweit wurden Versicherte der BARMER, die seit 05 ununterbrochen am DMP Diabetes teilnehmen sowie eine Vergleichsgruppe von Diabetikern, die noch nie am DMP teilgenommen haben, in die pseudonymisierte Auswertung eingeschlossen. Ausgewählt wurden Personen im Alter zwischen 40 und 1/08 G+S

19 95 Jahren, die im Jahr 05 mindestens dreimal ein Antidiabetikum verordnet bekamen und zum Zeitpunkt der Untersuchung, Mai 07, einen laufenden Leistungsanspruch hatten. Weitere Patienten, die auf diese Weise ermittelt wurden und deren DMP Unterlagen unvollständig waren, deren DMP-Teilnahme unterbrochen wurde oder deren Teilnahmebeginn nach dem lag, wurden bei der vergleichenden Auswertung nicht berücksichtigt. Um alters- und geschlechtsspezifische Einflüsse beim Vergleich von DMP-Teilnehmern versus Nichtteilnehmern auszuschließen, jedoch gleichzeitig genderbedingte Unterschiede abzubilden, wurde jeweils für Männer und Frauen eine getrennte, altersstandardisierte Auswertung vorgenommen. Da eine etablierte Standardpopulation für Diabetiker in Deutschland nicht bekannt ist, wurde jeweils eine männliche und weibliche Standardpopulation aus der Summe der definierten DMP-Teilnehmer und Nichtteilnehmer mit einer Altersklassenzuordnung in 5-Jahres- Schritten gebildet. Diese Populationen bildeten den Bezug für die direkte Altersstandardisierung. Die in den Ergebnissen ermittelten Erwartungswerte gelten jeweils für 1000 Personen der jeweiligen Standardpopulation. Die Ergebnisse für beide Gruppen wurden zunächst im Sinne einer deskriptiven Statistik gegenübergestellt. Hierbei wurden altersstandardisierte Summen betrachtet (Krankenhausfallzahlen, Krankenhausverweildauertage, Krankenhauskosten). Im nächsten Schritt wurden altersstandardisierte Raten ermittelt und auf Signifikanz überprüft (durch Berechnung der 95%-Konfidenzintervalle analog zur Berechnung der Konfidenzintervalle bei Inzidenz- oder Mortalitätsraten). Zunächst zeigt diese Datenanalyse einen Unterschied bei der Alters- und Geschlechtsverteilung beider Gruppen, der besonders bei den älteren Versicherten imponiert, die schon alleine aufgrund des fortgeschrittenen Lebensalters ein erhöhtes Risiko für die untersuchten Komplikationen tragen. So lag das Verhältnis von DMP-Teilnehmern zu Nichtteilnehmern bei männlichen Versicherten bis 80 Jahre bei 5,2 zu 4,8 (Frauen: 5,7 zu 4,3). Bei den über achtzigjährigen Männern lag dieses Verhältnis bei 3,9 zu 6,1 (Frauen: 3,3 zu 6,7). Diese Unterschiede wurden wie beschrieben kontrolliert und haben somit keinen Einfluss auf weitere Ergebnisdarstellung. Die Gegenüberstellung der Summe aller im Beobachtungszeitraum angefallenen Krankenhausaufenthalte, Krankenhausverweildauertage und Krankenhauskosten zeigt durchgängig niedrigere Werte für die DMP-Teilnehmer. Hinsichtlich typischer Folgeerkrankungen des Diabetes mellitus wurden die Krankenhausfälle mit entsprechenden Hauptentlassungsdiagnosen ausgewertet (KHK, Herzinsuffizienz als häufige Folge der KHK und Schlaganfälle). Auffällig ist hier, dass in der Gruppe der Programmteilnehmer häufiger Krankenhausaufenthalte wegen eines weniger kritischen Stadiums der KHK (Angina pectoris, Chronisch ischämische Herzkrankheit) vorkamen. Nichtteilnehmer wurden hingegen häufiger wegen fortgeschrittener Komplikationen (Myokardinfarkt, Herzinsuffizienz, Schlaganfall, Major- und Minoramputationen) im Krankenhaus behandelt (Tabelle 1). Um die Frage nach statistisch signifikanten Unterschieden zwischen Programmteilnehmern und Nichtteilnehmern zu untersuchen, wurden für die genannten Folgeerkrankungen Raten gebildet: Ermittelt wurde die Anzahl von Personen, die im Jahr 06 mindestens einmal wegen einer entsprechenden Diagnose stationär behandelt werden mussten. Die Berechnung des 95%-Konfidenzintervalls erfolgte mit dem bereits benannten Verfahren (Tabelle 2). Tabelle 1: Ermittelte Parameter aus Krankenhausfällen 06, u.a. nach Hauptentlassungsdiagnosen und Prozeduren Alle Angaben sind Erwartungswerte für 1000 Versicherte der Diabetiker-Standardpopulation 1/08 G+S 21 Männer Frauen DMP kein DMP DMP kein DMP Summe aller KH-Fälle Summe aller KHVWT Summe aller KH-Kosten in Summe KH- Fälle: Angina pectoris (HED ICD I) Summe KH- Fälle: Instabile Angina pectoris (HED ICD I.0; Teilmenge von I) Summe KH- Fälle: Myokardinfarkt (HED ICD I21-I23) Summe KH- Fälle: Chron.ischäm. Herzkrankheit (HED ICD I25) Summe KH- Fälle: Herzinsuffizienz (HED ICD I50) Summe KH- Fälle: Schlaganfall (HED ICD I63-I64) Summe Minor- und Majoramputationen (OPS bis 5-865) 23,3,0 14,0 11,2 11,3 9,8 6,6 5,7 9,2 11,0 6,9 7,9 22,6,3 9,6 9,0 14,5 17,2 13,5 16,9 8,8 12,7 7,8 12,4 5,6 9,1 1,8 4,7 KH = Krankenhaus, KHVWT = Krankenhausverweildauertage, HED = Hauptentlassungsdiagnose Quelle: BARMER

20 THEMA Es zeigen sich eindrucksvolle Unterschiede: Die Zahl der Personen, die wegen Schlaganfällen im Krankenhaus behandelt wurden, lag im Jahr 06 bei DMP-Teilnehmern rund ein Drittel niedriger als bei Nichtteilnehmern. Bei der Zahl der von Major- oder Minoramputationen betroffenen Patienten ergibt sich sogar ein noch deutlicherer Vorteil zugunsten der DMP-Teilnehmer. Für am DMP teilnehmende Frauen zeigt sich darüber hinaus, dass signifikant weniger Personen wegen Herzinsuffizienz, hingegen aber signifikant mehr Frauen wegen Angina pectoris im Krankenhaus waren. Bei der Auswertung ambulanter Behandlungsdaten (KV-Abrechnungsdaten) zeigte sich zudem, dass die Zahl der für eine leitliniengerechte Vorsorge notwendigen augenärztlichen Kontakte bei DMP-Teilnehmern signifikant höher lag. Von 1000 Diabetikern hatten 780 Teilnehmer (KI 95% = ) und nur 538 (KI 95% = ) Nichtteilnehmer mindestens einen Augenarztkontakt im Jahr 06. Schließlich zeigt auch die Auswertung von Apothekenabrechnungsdaten einen signifikanten Unterschied zwischen DMP-Teilnehmern und Nichtteilnehmern. Es wurde untersucht, welcher Anteil der Versicherten aus den beiden Gruppen in den Jahren 05 und 06 mindestens einmal eine Medikation erhielt, die gemäß Behandlungsleitlinien als protektiv hinsichtlich makrovaskulärer Komplikationen einzustufen ist. Für beide Jahre liegt diese Zahl, mit Ausnahme der Thrombozytenaggregationshemmer bei Frauen, bei den DMP-Teilnehmern höher (Tabelle 3). 3. Diskussion der Ergebnisse der BARMER-Leistungsdatenanalyse Tabelle 2: Anzahl Personen mit mindestens einem Krankenhausaufenthalt in 06 wegen Angina pectoris** (HED ICD I) Instabile Angina pectoris (HED ICD I.0; Teilmenge von I) Myokardinfarkt (HED ICD I21-I23) Chronisch ischämische Herzkrankheit (HED ICD I25) Herzinsuffizienz** (HED ICD I50) Hirninfarkt, Schlaganfall* (HED ICD I63-I64) Minor- und Majoramputationen* (OPS bis 5-865) Die Ergebnisse zur Arzneimittelversorgung sind besonders bedeutsam im Hinblick auf die Interpretation der zuvor dargestellten niedrigeren Raten an Krankenhausbehandlung wegen Schlaganfall und Amputationen. Die geringeren Komplikationsraten bei DMP-Teilnehmern weisen auf den ersten Blick auf eine insgesamt niedrigere Morbidität dieser Gruppe hin. Da dies zugleich der Zielsetzung der Programme entspricht, gilt es zwischen einer a priori Selektion gesünderer Patienten und programminduzierten Effekten zu unterschieden. Die Bewertung von Morbidität wird nach den international verfügbaren Klassifikationssystemen, die auch für den Morbi-RSA ab 09 maßgebend sind, vorrangig anhand von ambulanten und stationären Diagnosen sowie Medikationsdaten vorgenommen 13. Da in der hier dargestellten Auswertung DMP-Teilnehmer nahezu durchgängig häufiger spezifische Medikamente erhielten, könnte dies somit Ausdruck einer insgesamt höheren Morbidität der DMP-Teilnehmer, bezogen auf die hier relevanten Begleit- und Folgeerkrankungen sein. Umso eindrucksvoller wären dann die geringeren Ereignisraten bei Schlaganfällen und Amputationen im Krankenhaus. Das würde also bedeuten, dass die Programmteilnehmer trotz höherer Morbidität seltener schwerwiegende Komplikationen mit Krankenhausbehandlung haben. Alle Angaben sind Erwartungswerte für 1000 Versicherte der Diabetiker-Standardpopulation (95% Konfidenzntervall = Wert +/- Klammerbetrag) Männer Frauen DMP kein DMP DMP kein DMP 19,66 (+/- 1,42) 9,76 (+/- 1,01) 7,50 (+/- 0,90) 18,58 (+/- 1,36) 12,39 (+/- 1,15) 8,12 (+/- 0,94) 4,50 (+/- 0,71) 17,36 (+/- 1,83) 8,97 (+/- 0,99) 8,52 (+/- 0,96) 16,62 (+/- 1,36) 14,22 (+/- 1,22) 11,41 (+/-1,10) 7,26 (+/- 0,90) HED= Hauptentlassungsdiagnose * signifikanter Unterschied DMP-Teilnehmer vs. Nichtteilnehmer ** signifikanter Unterschied DMP-Teilnehmer vs. Nichtteilnehmer bei Frauen Quelle: BARMER 12,25 (+/- 1,07) 5,93 (+/- 0,76) 5,55 (+/- 0,76) 8, (+/- 0,86) 11,68 (+/- 1,19) 7,15 (+/- 0,91) 1,61 (+/- 0,41) 10,01 (+/- 0,98) 5,21 (+/- 0,71) 6,12 (+/- 0,74) 7,46 (+/-0,86) 14,43 (+/- 1,09) 11,12 (+/- 0,97) 3,84 (+/- 0,58) Die zweite mögliche Schlussfolgerung ist, dass DMP- Teilnehmer nicht aufgrund einer höheren Prävalenz der arteriellen Hypertonie, Dyslipidämie bzw. KHK häufiger mit den entsprechenden Medikamenten behandelt werden. In diesem Fall müsste von einer morbiditätsunabhängigen Varianz in der Versorgung zwischen beiden Gruppen ausgegangen werden, die den Schluss einer Unterversorgung mit protektiven Medikamenten in der Gruppe der Nicht- DMP-Patienten nahelegt. Damit wären allerdings DMP-Patienten bezogen auf die Arzneimittelversorgung besser versorgt. Für einen qualitativen Unterschied 22 1/08 G+S