AKUPUNKTUR TCM Fragebogen

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1 TCM-Diagnostik Dr.Weirather, Dr.Held 1 AKUPUNKTUR TCM Fragebogen Praxis für Allgemeinmedizin und Naturheilverfahren Dr. med. Weirather Dr. med. Held Marktplatz Babenhausen

2 TCM-Diagnostik Dr.Weirather, Dr.Held 2 Linker Rand: Beantworten Sie bitte die auf Sie zutreffenden Fragen. Leiden Sie unter... Was trifft bei Ihnen zu... Markieren Sie nur das bei Ihnen Zutreffende... Rechter Rand:hier bitte nichts x Hier ankreuzen!!! ankreuzen (für Auswertung)!! Fülle Leere YIN YAN Yin Yan Wandlungsphase Feuer F H T K * oder * Leiden Sie an Herz-Kreislauferkrankungen wie: 1 Bluthochdruck F H K 2 Schneller unregelmäßiger Puls (Herzschlag) F* T* K 4 Langsamer Puls F 6 Herzschwäche K 7 Angina pectoris F K Leiden Sie unter Störungen der Körpertemperatur? 8 Leiden Hitzewallungen? H T 12 Sind Sie häufig fröstelig mit kalten Händen und Füßen K 16 Bekommen Sie plötzliche Schweißausbrüche K 17 Neigen Sie zu Nachtschweiß T Leiden Sie unter Schlafstörungen? 18 Leiden Sie unter chronischen Einschlafstörungen F* T* Leiden Sie unter chronischen Durchschlafstörungen T K 21 Brauchen Sie viel Schlaf T K 22 Je mehr Schlaf, desto verschlafener, trifft dieses auf Sie zu F K 23 Sind Sie immer müde K 24 Leiden Sie unter Alpträumen, träumen Sie sehr ausgeprägt T 25 Sind Sie ein Morgenmuffel T K 26 Leiden Sie unter nächtlicher Unruhe ( Restless legs) T K Leiden Sie unter Problemen die evtl. mit dem Dünndarm in Zusammenhang zu bringen sind? 27 Leiden Sie unter Blähungen F 30 chronischen Darmentzündungen ( z.b. Morbus Chron) H Fragen zu möglichen psychischen und geistigen Veränderungen: 31 Haben Sie gelegentlich "Blackouts" (Gedächtnislücken) F H 32 Leiden Sie unter Gedächtnisstörungen T 48 Leiden Sie unter Durchblutungsstörungen des Kopfes F T 49 Leiden Sie unter einer Epilepsie F T 50 Besteht eine Abneigung gegen bittere Speisen und Getränke F H 51 Besteht ein Verlangen Nach Bitterem T K

3 TCM-Diagnostik Dr.Weirather, Dr.Held 3 FEUER Wandlungsphase Erde Welche Probleme treffen bei Ihnen zu? 54 Sind Ihre Lippen häufig trocken und rissig H T 56 Leiden Sie häufig unter Herpesbläschen der Lippen, häufig unter Zahnfleischentzündungen H T 55 Leiden Sie oft unter schlechtem Mundgeruch und fauligem Atem H T 56 Leiden Sie unter Sodbrennen F K 62 Leiden Sie unter Völlegefühl, Blähungen F 64 Leiden Sie unter einem Diabetes Typ II F* T* K 65 Haben Sie Übergewicht F K 67 Leiden Sie unter chronischen Durchfällen H 68 Verschlechtert Hunger Ihr Befinden H T 69 Sind Sie häufig appetitlos T K durstlos T K 71 Haben Sie Heißhungeranfälle H T 72 Haben Sie erst mittags Hunger F K Leiden Sie unter Problemen der Leber, der Galle, der Bauchspeicheldrüse? 73 Liegt bei Ihnen eine Leberentzündung ( Hepatitis) vor H T 75 Leiden Sie unter einer chronischen Fettleber F H 76 Sind bei Ihnen Gallensteine bekannt F H 77 Leiden Sie unter einer Entzündung der Bauchspeicheldrüse H Leiden Sie unter einer Entzündung der Ohrspeicheldrüse H 78 Leiden Sie unter Entündungen der Lymphbahnen,geschwollenen Lymphknoten ( Hals,Leiste?) H 78 Leiden Sie unter Nahrungsmittelallergien T* K* Weitere Störungen? 79 Besteht bei Ihnen ein Gebärmuttervorfall, ein Darmvorfall,oder die Neigungen hierzu T K 80 Leiden Sie unter Bindegewebsschwächen ( Krampfadern, Cellulitis usw.) T K 82 Besteht die Neigung zu Wassereinlagerungen ( Beine, Arme usw.) F K 83 Bestehen bei Ihnen Blutungsneigungen wie Nasenbluten usw. T K Bestehen Gynäkologische Zwischenblutungen T K 84 Besteht bei Ihnen eine Blutarmut ( Anämie ) T K 85 Haben Sie oft eiskalte Hände und Füße F K Fragen zur Psyche 86 Machen Sie sich viele Sorgen, Kopfzerbrechen, Grübeleien T K 87 Stehen Ihnen die Sorgen ins Gesicht geschrieben F K 89 Besteht bei Ihnen eine Magersucht H* T K* 91 Leiden Sie unter Depressionen H* T K* 92 Sind Sie häufig lethargisch, träge ( Schwerer Kopf) F 96 Haben Sie eine Abneigung gegen Süßes F H 97 Verlagen nach Süßem T K

4 TCM-Diagnostik Dr.Weirather, Dr.Held 4 Erde Wandlungsphase Metall Bestehen bei Ihnen Störungen der Oberen Luftwege, der Bronchien? 103 Leiden Sie unter häufig verstopfter Nase F 104 Leiden Sie unter Heuschnupfen, allergischem Schnupfen F H 105 Wurden Nasenpolypen bei Ihnen festgestellt F K 106 Leiden Sie z. Zeit unter einer Bronchitis F* T* K 107 mit trockenem Husten T K 108 mit wenig und/oder dicken, zähen Auswurf T 109 mit eitrigem Auswurf F H 110 Leiden Sie unter einer chronischen Bronchitis (COPD) F K 111 Leiden Sie unter Raucherhusten F K Leiden Sie unter wiederkehrenden Lungenentzündungen F* T* K Spezielle Fragen bei Asthmatikern : 116 Leiden Sie an Asthma mit Atemnotsanfällen ( ohne Therapie) H 122 Haben Sie häufig ( mindestens täglich) Asthmaanfälle auch unter Medikation? F 123 Haben Sie Asthmaanfälle schon bei leichterer körperlicher Anstrengung (Treppensteigen) F 124 Sind die Asthmaanfälle nachts schlimmer F Leiden Sie unter Dickdarmstörungen? 126 Leiden Sie unter Darmträgheit, ständiger Verstopfung K 128 Haben Sie einen trockenen, weichen Stuhl T 129 Leiden Sie unter Durchfall F H 130 Leiden Sie unter Koliken in Darm und Enddarm T K 132 Wurde bei Ihnen eine chronische Dickdarmentzündung, wie z.b. Morbus Colitis Chron ulcerosa festgestellt festgestellt T Fragen zu Störungen der Haut 133 Leiden Sie unter Schuppenbildung (Kopfhaut) F K 134 Unter feuchten,nässenden Hautausschlägen F H 136 Müssen Sie nachts Schwitzen ( Nachtschweiß) T 136 Haben Sie Warzen F 137 Neigen Sie zu Nesselausschlägen K 138 Haben Sie eine Schuppenflechte ( Psoriasis) K 139 Leiden Sie unter Neurodermitis ( Trockene, teilweise rissige Hautausschläge) K 143 Ist Ihre Haut fettig F K 146 Besteht häufiger Juckreiz H 147 Leiden Sie unter Akne F K Fragen zur Psyche 149 Sind Sie häufig traurig F 150 Erschöpf durch Trauer und Kummer K 152 Sind Sie unruhig, ängstlich F

5 TCM-Diagnostik Dr.Weirather, Dr.Held Nervös, übererregbar H 154 Haben Sie manchmal Gefühle die Sie nicht kontrollieren können T K 155 Leiden Sie unter depressiven Zustäden im Wechsel mit übermäßigen Glücksgefühlen T K 158 Haben Sie eine Abneigung gegen scharfe Speisen F H 159 Verlangen nach Scharfem T K Metall Wandlungsphase Wasser Probleme an Harn-und Geschlechtsorganen 162 Müssen Sie häufig auf die Toilette, leiden Sie unter einer Reizblase T K 163 Haben sie häufige Entleerungen kleiner Mengen Harn ( Pollaskisurie) H 166 Können Sie das Wasser nicht halten und/ oder haben Sie ein Nachträufeln K 167 Besteht ein nächtliches Einnässen T K 168 Leiden Sie unter wiederkehrenden Blasenentzündungen K 170 Haben Sie eine chronische Nierenentzündung K 171 Leiden Sie unter Nierenkoliken H T 172 Wurde bei Ihnen eine Nierenleistungsstörung ( Niereninsuffizienz) festgestellt K Wurde bei Ihnen eine Störung der Nebennierenrinde festgestellt ( Nebenniereninsuffizienz) T K 173 Sind Sie an einem Diabetes mellitus Typ I erkrankt (s. auch Frage 64) K 174 Besteht eine akute (jetzt aufgetretene)prostataentzündung H 175 Leiden sie unter einer Prostatavergrößerung ( auch Adenom, Karzinom) F K 177 Leiden Sie unter vorzeitigen Samenergüssen T K 178 Beseht eine Unfruchtbarkeit, Impotenz, Frigidität T K 179 Haben Sie eine vermiderte Sekretion von Vaginalsekret ( trockene Scheide) T K 180 Besteht bei Ihnen eine Amenorrhoe ( hormonell bedingtes Ausbleiben der Menses bei T K jüngeren Frauen) Ein zu langer Zyklus, eine zu kurze Monatsblutung T K 181 Besteht ein zu kurzer Zyklus, ein unregelmäßiger Zyklus T 182 Hatten Sie Frühgeburten, Aborte T 183 Haben Sie Myome der Gebärmutter, Ovarialcysten F K Leiden Sie an Störungen des Gehöres, des Sehens 184 Besteht bei Ihnen Taubheit, Schwerhörigkeit T K 186 Leiden Sie unter Ohrgeräuschen,die sich abends verschlimmern (s.auch Frage 253) T K 187 Leiden Sie unter Schwindligkeit mit Leeregefühl im Kopf T 188 An zunehmender Schwerhörigkeit mit dauernden Ohrgeräuschen ( Morbus Meniere) T 189 Leiden Sie unter verschwommen Sehen ( Macula Degeneration) T Leiden Sie an Erkrankungen der Knochen, Haare und Zähne 191 Haben Sie Zahn-Karies und/oder chronische Zahnfleischentzündungen ( Paradontose) T K 192 Leiden Sie unter brüchigen Knochen ( Osteoporose) T 193 Leiden Sie unter chronischen Gelenkentzündungen, H 195 Haben Sie Rücken- und Knieschmerzen, "Kreuzschmerzen"(Lumbago) T K 196 Werden Ihre Rücken-und Knieschmerzen bei Kälte schlechter K 197 Leiden Sie an Haarausfall T 198 Haben Sie frühzeitig graue Haare bekommen K

6 TCM-Diagnostik Dr.Weirather, Dr.Held Leiden Sie unter Haarausfall und gleichzeitig frühzeitig grauen Haaren T K Psyche 200 Leiden Sie unter innerer Unruhe H 201 Sind Sie ägstlich angespannt T 202 Sind Sie oft vor Angst wie gelähmt, K Haben Sie innere, unerklärliche Angstzustände K 203 Sind Sie eher träge, willensschwach K Sind Sie leicht erschöpfbar T K 204 Sind Sie oft hoffnungslos, still, zurückhaltend T K 206 Neigen Sie übertriebener Selbstkritik T 208 Bestehen im körperlichen und/oder psychischen Bereich Behinderungen seit Geburt T K 211 Besteht eine Abneigung gegen salzige Speisen F H 212 Verlangen nach Salzigem T K Wasser Wandlungsphase Holz Bestehen Beschwerden des Oberbauches, der Leber und Galle? 214 Besteht oft ein Völlegefühl im Oberbauch T K 215 Fettunverträglichkeit, heller fettiger Stuhl ( klebt) T K 216 Blähungen, chronisch T K 217 Häufige Übelkeit mit Erbrechen F K 219 Gallensteine, Gallenkoliken, Gallenblasenentzündung F H 220 Wurde eine Leberentzündung ( Hepatitis ) bei Ihnen festgestellt (s.frage 73/74) F H Bestehen Störungen am Bewegungsapparat? 221 Leiden Sie häufig unter Nackensteifigkeit F H 222 Bestehen bei Ihnen krampfartige Schmerzen im Bereich der T Schließmuskeln von Enddarm, Blase, Magen 223 Leiden Sie unter Bänderverkürzungen, z.b. Finger ( Dupytrensche Beugekontraktur) T 224 Haben Sie häufig Muskelkrämpfe und Muskelzuckungen H 225 Neigen Sie zu Muskelverspannungen H T 227 Leiden Sie unter einer Parkinsonsche Erkrankung T 229 Leiden Sie unter chronischen Gelenkentzündungen, Rheuma (Polyarthritis) F H T 224 Wurde be Ihnen eine rheumatische Erkrankung der Wirbelsäule ( m. Bechterew) festgestellt F H T 228 Leiden Sie unter häufigen Sehnenscheidenentzündungen H T 230 Leiden Sie unter leicht überdehnbaren "lockeren" Bändern (Arme,Leiste,Beine) T K 231 Neigen Sie zu häufigen Verrenkungen von Gelenken ( z.b. Sprunggelenke), F K sog. "Schlottergelenke" 232 Haben Sie Brüche, Henien? ( Leiste, Nabel, usw.) F K 233 Leiden Sie unter brüchigen Fingernägeln T K Probleme mit dem Blutdruck? 234 Leiden Sie unter niedrigem Blutdruck ( evtl. verbunden mit Schwindel, Müdigkeit usw.) F K 236 Besteht ein Bluthochdruck H T Migräne?

7 TCM-Diagnostik Dr.Weirather, Dr.Held Leiden Sie unter einer "Sonntagsmigräne" (Kopfschmerz in der Freizeit) F K Bestehen Menstruations- und Zyklusstörungen? 239 Leiden Sie unter einem Prämenstruellem Syndrom (Schmerzen, Stimmungsschwankungen F K vor und zu Beginn der Monatsblutungen 241 vor Schmerzen der Monatsblutung in Brüsten und Unterleib a 242 Besteht ein unregelmäßiger Zyklus T K 243 Langer Zyklus, kurze Dauer der Monatsblutung T 244 plötzlich starke Blutungen H T 245 Wurde eine Herpeserkrankung ( juckende, schmerzhafte Bläschen) im Genitalbereich F K festgestellt, Leiden Sie unter Genitalpilzen F K Leiden Sie unter Krampfadern im Unterleib F K Leiden Sie unter Seh- und Gehörstörungen? 246 Besteht eine Weitsichtigkeit T K 247 Besteht eine Kurzsichtigkeitsichtigkeit F K 249 Leiden Sie unter "trockenen" Augen T K Wurde eine Entzündung der Netzhaut festgestellt? T 250 Neigung Sie zu Bindehautinfektionen H Neigung Sie zu Gerstenkörnern H 251 Wurde ein Glaukom festgestellt ( grüner Star-erhöhter Augeninnendruck) F H 252 Leiden Sie unter allergischen Bindehautenzündungen H 253 Besteht ein anhaltendes Ohrgeräusch (Tinnitus) (s. auch 186) H T Leiden Sie unter einem Gehörsturz ( Morbus Meniere)? H T Psyche Ärger und Anspannung führen bei Ihnen zu folgenden Reaktionen: 255 Unbeherrscht, zittrig T 256 Sie bleiben "cool", totale Kontrolle K 257 Kloßgefühl im Hals vor lauter Ärger T K 259 Innerlich stark angespannt, Reizbarkeit, kann Dampf nicht ablassen T K 258 Cholerisch, unkontrolliert,wutausbrüche,dampf ablassen H T 262 Unruhe, Schlafstörungen H T 265 den Ärger in sich hineinfressen, still werdend, introvertiert sein F K 268 Durch Ärger müde, geschwächt T K 270 Mangelhaftes Selbstwertgefühl T 271 Neigung zu Tränenaubrüchen T 272 seine Ruhe haben wollen K 274 Abneigung gegen Saure Speisen F H 275 Verlangen nach Saurem T K Holz Fülle Leere

8 TCM-Diagnostik Dr.Weirather, Dr.Held 8 YIN YAN Yin Yan Feuer Erde Metall Wasser Holz F H T K Gesamt Schmerzanamnese Beschreiben Sie bitte wo Sie Schmerzen haben und wohin Sie ausstrahlen! (Beispiele: Kopfschmerzen : nur Stirn, Schläfe, Scheitel, Gesamter Kopf, von Nacken zum Scheitel usw. Knieschmerzen:innen, außen, Kniekehle, nur bei abbbiegen usw. 279 Linderung der Schmerzen durch Wärme F 280 Verschlimmerung durch Wärme H 281 Linderung durch Kälte K 282 Verschlimmerung durch Kälte T 283 Linderung durch Druck T K 284 Verschlimmerung durch Druck F H 285 Besserung der Schmerzen nach dem Essen T K 286 Verschlechterung der Schmerzen nach dem Essen F H 287 Linderung durch Feuchtigkeit H 288 Verschlimmerung durch Feuchtigkeit F 289 Schmerzen verbunden mit Schweregefühl F 290 Schmerzen leicht, aber ermüdent T K 291 Schmerzen mit Hitzegefühl H 292 Mit Kältegefühl F 293 Mit viel Schwitzen F 295 Mit wechselnden Lokalisationen ( wechselhafte Stellen) H 296 Gleichbleibende Stellen F Schmerzen verursacht oder verschlimmert durch

9 TCM-Diagnostik Dr.Weirather, Dr.Held Wind ( Zugluft) H 298 Hitze F 299 Feuchtigkeit F K 299- Kälte F 300 Trockenheit T K 301 Entzündung H Kopfschmerzen 302 plötzlich mit Nackenverspannungen, Schweregefühl F H 303 leicht, mit Müdigkeit,Abgeschlagenheit, Leeregefühl T K 304 einseitig mit Übelkeit F 305 mit Reizbarkeit H 306 mit Schwindelgefühl H T 307 mit gerötetem Gesicht, mit Durst H 308 Chronische Kopfschmerzen F H Scheitel Schläfe Stirn Nacken Kopf gesamt,mitte rechte Seite linke Seite beide Seiten Gesamt