Invasive Methoden bei Rückenschmerzen aus neurochirurgischer Sicht. A.Resch Neurochirurgische Klinik des Klinikum Klagenfurt

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1 Invasive Methoden bei Rückenschmerzen aus neurochirurgischer Sicht A.Resch Neurochirurgische Klinik des Klinikum Klagenfurt

2 Anatomischer Aufbau der Wirbelsäule 24 Wirbel 23 Bandscheiben

3 Wirbelsäule Doppel-S-Form

4 Funktionen der Wirbelsäule Stabilität: Stabilisierung von Kopf, Oberkörper, ermöglicht aufrechten Gang Beweglichkeit und Stoßdämpfung mechanischer Schutz: Rückenmark, Organe des Oberkörpers

5 Wirbel Ein Wirbel besteht aus Körper, Bogen, Wirbelgelenksfortsätzen, Querfortsätzen und Dornfortsatz

6 Stabilität der Wirbelsäule

7 Bandstrukturen der Wirbelsäule Lig. Flavum Längsband der Dornfortsätze vorderes Längsband Band zw. Dornfortsätzen hinteres Längsband

8 Muskelkorsett der Wirbelsäule schräge und quere Bauchmuskeln gerade Bauchmuskeln viereckiger Lendenmuskel Rückenstrecker großer Lendenmuskel

9 Bandscheibe - Aufbau Faserring Gallertkern

10 Wirbelkanal Wirbelkanal enthält Rückenmark und Caudafasern ab L1 Nervenwurzeln verlassen paarweise den Wirbelkanal durch Foramina intervertebralia Dura umhüllt Rückenmark und Cauda

11 Rückenschmerzen Wahrscheinlichkeit, im Laufe des Lebens an Rückenschmerzen zu erkranken % % aller Rückenschmerzen klingen innerhalb von 6-8 Wochen ab Ursache für 30 % aller Arbeitsunfähigkeitstage und vorzeitigen Erwerbsunfähigkeiten 7 % werden chronisch diese verursachen hohe Kosten

12 Definition Rückenschmerz (low back pain): - Schmerzen unterhalb der Rippenbogens beginnend und bis in die inferiore gluteale Muskulatur reichend - mit oder ohne Beinschmerz Akut ( < 6 Wochen) Subakut (6-12 Wochen) Chronisch (> 12 Wochen) Unspezifisch: kein klar definiertes morphologisches Korrelat Spezifisch (15%): definiertes strukturell-morphologisches Substrat

13 Therapie akuter unspezifischer Kreuzschmerzen ausreichende Analgesie: systemischen und lokale Pharmakotherapie (Paracetamol, NSAR, Myolytika, Infiltrationsverfahren) adäquate Schmerztherapie hilft bei Chronifizierungsvermeidung manuelle Therapie Sekundärprävention mit Physiotherapie Keine Immobilisierung Rasche berufliche Wiedereingliederung

14 Red Flags für spezifischen Rückenschmerz Alter <20 und >55a Traumaanamese Therapieresistenz bzw. Beschwerdezunahme trotz Therapie, Schmerzzunahme in Ruhe Bek. Tumoranamnese, entzündliche Systemerkrankung, bek. Osteoporose Neurologische Defizite Drogeneabusus, HIV, Einnahme von Immunsupressiva bzw. Steroiden Schwere strukturelle Deformitäten Allgem. Krankheitsgefühl, Gewichtsverlust, Fieber

15 Diagnostik Anamnese Klinische Untersuchung inkl. neurol. Status Röntgen inkl. Funktion CT, MRT, evtl. Myelographie

16 Spezifischer Rückenschmerz Entzündungen Tumore Frakturen degenerative Erkrankungen metabolische Knochenerkrankungen

17 Degenerative Erkrankungen Discusprolaps Spinalkanalstenose Synovialiszyste Discopathie Spondylolisthese

18 Risikofaktoren für Wirbelsäulendegeneration Fehlbelastung der Wirbelsäule (langes Sitzen, Drehbewegungen, schwere Lasten heben) Rauchen Körpergröße Genetische Disposition

19 Degeneration des Bewegungssegmentes Flüssigkeits-/ Höhenverlust der Bandscheibe Verschmälerung des Zwischenwirbelraumes Einriß des Anulus fibrosus mit Austritt von Bandscheibengewebe Mehrbelastung und Verplumpung der Wirbelgelenke Einengung des Wirbelkanals Instabilität

20 Bandscheibe - Ernährung Wechsel von Be- und Entlastung Schwamm-Prinzip

21 Druck in der unteren LWS Bandscheibe - Druckbelastung im Alltag

22 Belastung der Bandscheiben 2,4 6

23 Bandscheibendegeneration Jugend mittleres Erwachsenenalter hohes Alter

24 Discusprolaps Austritt von Nucleus-polposus-Gewebe durch den Anulus fibrosus mit Irritation und Kompression neuraler Strukturen Intraspinal, intraforamnial, extraforaminal

25 Discusprolaps-Symptome Lumbalgie Radikulopathie: Schmerzen, Sensibilitätsstörungen oder Lähmungen entsprechend der betroffenen Nervenwurzel Blasen- /Darmentleerungsstörung

26 Konservativ analgetische Therapie Physiotherapie gezielte Blockaden Discusprolaps - Therapie Operation (absolute/relative Indikation) mikrochirurgische Laminotomie endoskopische Laminotomie Chemonucleolyse

27 Discusprolaps OP-Indikation Akut: - Störungen der Blasen- und Mastdarmfunktion - kurzfristig aufgetretenen hochgradigen Lähmungen Dringlich: - höhergradige Lähmungen Indiziert: - geringe bis mäßige Lähmungen, die keine Besserung aufweisen - Ausgeprägte Gefühlsstörungen - Therapieresistente Schmerzen > 8 Wochen

28 Mikrochirurgische Laminotomie bei Discusprolaps der Lendenwirbelsäule Hock-Bauch-Lagerung Laminotomie Eröffnung des Lig. flavum Aufsuchen der Nervenwurzel und des Bandscheibenvorfalls Entfernen des Vorfalles Ausräumen des ZWR (optional)

29 Mikrochirurgische Laminotomie

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31 Nach der Operation am ersten postoperativen Tag Mobilisation Kein Korsett, keine Bandage, kein Mieder stationärer Aufenthalt drei bis fünf Tage nach sechs Wochen zunehmende Belastung und Sport nach drei bis sechs Monaten volle Belastung je nach Beruf

32 Ergebnisse und Komplikationen bei Bandscheibenoperation Schmerzfreiheit 85 % neue Bandscheibenvorfälle ( Rezidive") 4-5 % Entzündung (Risikofaktoren!) 1 % z.b. Wundinfektion, Spondylodiszitis Nervenverletzung 0,06 % Duraverletzung 3 %

33 Bandscheibenleiden ist durch Operation nicht heilbar! Operation entlastet eine komprimierte Nervenwurzel in einem Segment Gesamterkrankung der WS bleibt unbeeinflußt junge Patienten mit kurzer Anamnese zeigen die besten postoperativen Ergebnisse objektiver Befund und postoperative Arbeitsfähigkeit stimmen nicht immer überein: selbständige Berufsgruppen beurteilen sich postoperativ signifikant besser als unselbständige Operationsergebnis hängt von vielen Faktoren ab!

34 Spinalkanalstenose - Definition Einengung des Wirbelkanals durch Bandscheibenvorwölbung, verdickte Lig. flavum (discoligamentär) bzw. hypertrophierte Facettenglenke (ossär) Erkrankung des höheren Lebensalters

35 Spinalkanalstenose Pathogenese: Degeneration der Bandscheibe Höhenverlust der Bandscheibe mit Mehrbelastung der Facettengelenke und Zusammanfaltung der Bänder Kompression nervaler Strukturen Segmentale Instabilität durch Bandlaxation

36 Spinalkanalstenose - Klinik Lumbalgien radikuläre Schmerzen neurologische Defizite Claudicatio - spinalis - Symtomatik: Schmerzzunahme beim Gehen, Besserung im Sitzen und Vornüberbeugen

37 Spinalkanalstenose - Therapie Konservative Therapie Operative Therapie zur Dekompression: Beidseitige Laminotomie Einseitige Laminotomie mit Undercutting zur Gegenseite Laminektomie

38 Dekompressive Laminotomie Interlaminäre Fensterung mit Undercutting nach kontralateral Bilaterale interlaminäre Fensterung mono-, multisegmental Erhaltung der dorsalen Zuggurtung durch Schonung der medianen Strukturen

39 Dekompressive Laminotomie präop. postop.

40 Dekompressive Laminektomie Entfernung der dorsalen Mittellinienstrukturen Dornfortsatz, Laminae, mediale Facettengelenksanteile und Bandstrukturen

41 Dekompressive Laminektomie

42 Synovialiszyste Vom Facettengelenk ausgehende Zyste mit Einengung des Wirbelkanals und Kompression neuraler Strukturen Überbelastung mit chronischem Gelenkserguß bei Degeneration der Facettengelenke

43 Synovialiszyste - Klinik Lumbalgie und/oder Radikulopathie Schmerzen, Sensibilitätsstörungen oder Lähmungen entsprechend der betroffenen Nervenwurzel Sehr selten Blasen- /Darmentleerungsstörung Claudicatio spinalis-symptomatik

44 Synovialiszyste - Therapie Analgetische Therapie Physiotherapie Evtl. Facettengelenkspunktion mit Kortikoidinjektionen Operative Zystenentfernung

45 Synovialiszyste Operative Entfernung über einseitige Laminotomie 81-94% gute bis sehr gute Schmerzreduktion 80 % Besserung neurologischer Defizite

46 Discopathie - Definition Veränderung der Bandscheibe bedingt durch Wasserverlust, Fibrose und Risse im Nucleus pulposus, Risse im Anulus fibrosus und Sklerosierung der Grund und Deckplatten

47 Discopathie - Klinik Diffuse Lumbalgien Pseudoradikuläre Ausstrahlung möglich Exazerbation durch Sitzen (sitting intolerance, standing tolerance) Bewegung: Besserung (DD zur Instabilität) Schmerzverstärkung durch Husten, Niesen, Pressen Ausschluß anderer Ursachen (ISG, Facetten)

48 Discopathie - Diagnostik MRT Schmaler ZWR black disc Evtl. Discographie

49 Discopathie - Therapie Primär konservativ Bei Schmerzdauer > 6 Monate: Percutane Therapie mit IDET Spondylodese Implantation einer Bandscheibenprothese

50 IDET (intradiscale Elektrotherapie) Percutanes Verfahren Minimal invasiv Bildwandler Lokalanästhesie Erwärmung der Katheterspitze auf Dauer: ca. 15 min.

51 IDET

52 Discopathie - Bandscheibenprothese Titanimplantat mit Kunststoffkern Ersatz der Bandscheibe durch Prothese Distanzhalter mit erhaltener Mobilität In ausgewählten Fällen Alternative zur Fusionierung Idee: Verhinderung einer Anschlußdegeneration

53 Band Bandscheibenprothesescheib Therapieresistente Schmerzen bei Discopathie Patientnt < 60 Jahre Intakte Grund- und Deckplatten Keine Spondylolyse, gravierende Listhese, Facettgelenksdegeneration oder Osteoporose enprothese

54 Bandscheibenprothese

55 Degenerative Spondylolisthese Degenerative Form des Wirbelgleitens, ausgelöst durch eine progrediente Degeneration der Bandscheibe und der Facettengelenke bei intakten knöchernen Strukturen Prävalenz : Frauen 8,7% Männer 2,7% Häufigstes Segment L4/5

56 Degenerative Spondylolisthese Risikofaktoren: Weibliches Geschlecht Adipositas Überdurchschnittliche Körpergröße Ausgeprägte lumbale Lordose Ausgeprägte Beckeninklination Steilgestellte Facettengelenksflächen

57 Degenerative Spondylolisthese Dignostik: CT, MRT (nicht immer Stufe sichtbar, evtl indirekte Instabilitätszeichen wie Facettengelenkserguß oder Knochenödem,... Röntgen der LWS inkl. Funktionsaufnahmen

58 Degenerative Spondylolisthese Klinik: belastungsabhängige Lumbalgie Vornüberbeugen, Aufrichten Umdrehen in der Nacht bei Listhese und konsekutiver Spinalkanalstenose: Claudicatio spinalis

59 Spondylolisthese Operative Therapie bei: Therapieresistenten rezidivierenden Rückenund/ oder Beinschmerzen mit wesentlicher Beeinträchtigung der Lebensqualität trotz intensiver konservativer Therapie Progrediente neurologische Defizite

60 Stabilisierungsoperationen anteriore interkorporelle Fusion (ALIF) posteriore interkorporelle Fusion (PLIF) transforaminale interkorporelle Fusion (TLIF) Spondylodese Dynamische Implantate

61 Implantation von Pedikelschrauben und rigiden Stäben von dorsal Spondylodese

62 Dynamisch Implantate Alternative zu rigiden Systemen Verhinderung der Anschlußdegeneration

63 PLIF Entfernung der Bandscheibe, Implantation von Cages, Pedikelschrauben und Stäben von dorsal

64 Entfernung der Bandscheibe von ventral und Ersatz durch Cage, Implantation von Pedikelschrauben und Stäben von dorsal ALIF

65 Implantate Keine sichere Datenlage bezüglich Vor- und Nachteile verschiedener Stabilisierungssysteme rasante Entwicklung bei neuen Implantaten Medizinindustrie überschwemmt Wirbelsäulenchirurgen mit Innovationen vor Einsatz selten fundierte wissenschaftliche Evaluation Fokus der meisten Publikationen auf Darstellung technischer Möglichkeiten selten fundierte Begründung zur Indikationsstellung noch seltener kritische Wertung der dargestellten Techniken

66 Zusammenfassung Wirbelsäulenoperationen Indikation zur Operation gut überlegt und gezielt den meisten Wirbelsäulenpatienten kann durch konsequente konservative Therapie eine Operation erspart werden auch durch gelungene Operation können nicht alle Beschwerden behoben werden Bandscheibenschaden ist keine Krankheit, sondern Ausdruck einer Störung der funktionellen Einheit der Wirbelsäule!

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70 Wichtiges Kriterium: Objektivierbarkeit der Beschwerden Strenge Indikationsstellung! Schmerzfreiheit nach der Operation in nur 85% Restischialgien durch Narbenbildung in 10% Komplizierter Verlauf (Infektion,Narbe, Rezidiv, fehlende motorische Restitution, postoperative Instabilität) auch bei adäquater Operationstechnik in 15%