Invasive Methoden bei Rückenschmerzen aus neurochirurgischer Sicht. A.Resch Neurochirurgische Klinik des Klinikum Klagenfurt

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1 Invasive Methoden bei Rückenschmerzen aus neurochirurgischer Sicht A.Resch Neurochirurgische Klinik des Klinikum Klagenfurt

2 Funktionen der Wirbelsäule Stabilität: Stabilisierung von Kopf, Oberkörper, ermöglicht aufrechten Gang Beweglichkeit und Stoßdämpfung mechanischer Schutz: Rückenmark, Organe des Oberkörpers

3 Anatomischer Aufbau der Wirbelsäule 24 Wirbel 23 Bandscheiben

4 Wirbelsäule Doppel-S-Form

5 Wirbel Ein Wirbel besteht aus Körper, Bogen, Wirbelgelenksfortsätzen, Querfortsätzen und Dornfortsatz

6 Stabilität der Wirbelsäule

7 Bandstrukturen der Wirbelsäule Lig. Flavum Längsband der Dornfortsätze vorderes Längsband Band zw. Dornfortsätzen hinteres Längsband

8 Muskelkorsett der Wirbelsäule schräge und quere Bauchmuskeln gerade Bauchmuskeln viereckiger Lendenmuskel Rückenstrecker großer Lendenmuskel

9 Bandscheibe - Aufbau Faserring Gallertkern

10 Wirbelkanal Wirbelkanal enthält das Rückenmark und ab L1 die Caudafasern Nervenwurzeln verlassen paarweise den Wirbelkanal durch Foramina intervertebralia Dura umhüllt Rückenmark und Cauda

11 Rückenschmerzen Wahrscheinlichkeit, im Laufe des Lebens an Rückenschmerzen zu erkranken % % aller Rückenschmerzen klingen innerhalb von 6-8 Wochen ab Ursache für 30 % aller Arbeitsunfähigkeitstage und vorzeitigen Erwerbsunfähigkeiten 7 % werden chronisch diese verursachen hohe Kosten

12 Definition Rückenschmerz (low back pain): - Schmerzen unterhalb der Rippenbogens beginnend und bis in die inferiore gluteale Muskulatur reichend - mit oder ohne Beinschmerz Akut ( < 6 Wochen) Subakut (6-12 Wochen) Chronisch (> 12 Wochen) Unspezifisch: kein klar definiertes morphologisches Korrelat Spezifisch (15%): definiertes strukturell-morphologisches Substrat

13 Therapie akuter unspezifischer Kreuzschmerzen ausreichende Analgesie: systemischen und lokale Pharmakotherapie (Paracetamol, NSAR, Myolytika, Infiltrationsverfahren) adäquate Schmerztherapie hilft bei Chronifizierungsvermeidung manuelle Therapie Sekundärprävention mit Physiotherapie Keine Immobilisierung Rasche berufliche Wiedereingliederung

14 Red Flags für spezifischen Rückenschmerz Alter <20 und >55a Traumaanamese Therapieresistenz bzw. Beschwerdezunahme trotz Therapie, Schmerzzunahme in Ruhe Bek. Tumoranamnese, entzündliche Systemerkrankung, bek. Osteoporose Neurologische Defizite Drogeneabusus, HIV, Einnahme von Immunsupressiva bzw. Steroiden Schwere strukturelle Deformitäten Allgem. Krankheitsgefühl, Gewichtsverlust, Fieber

15 Diagnostik Anamnese Klinische Untersuchung inkl. neurol. Status Röntgen inkl. Funktionsaufnahmen CT, MRT, evtl. Myelographie

16 Spezifischer Rückenschmerz Entzündungen Tumore Frakturen degenerative Erkrankungen metabolische Knochenerkrankungen

17 Degenerative Erkrankungen Discopathie Discusprolaps Spinalkanalstenose Synovialiszyste Spondylolisthese

18 Bandscheibe - Ernährung Wechsel von Be- und Entlastung Schwamm-Prinzip

19 Bandscheibe - Druckbelastung im Alltag Druck in der unteren LWS

20 Belastung der Bandscheiben 2,4 6

21 Risikofaktoren für Wirbelsäulendegeneration Missverhältnis zwischen Be- und Entlastung (langes Sitzen, Drehbewegungen, häufiges Heben schwerer Lasten,...) Rauchen Körpergröße Genetische Disposition

22 Degeneration des Bewegungssegmentes Flüssigkeits-/ Höhenverlust der Bandscheibe Verschmälerung des Zwischenwirbelraumes Einriß des Anulus fibrosus mit Austritt von Bandscheibengewebe Mehrbelastung und Verplumpung der Wirbelgelenke Einengung des Wirbelkanals Instabilität durch Gefügelockerung

23 Discopathie Häufig asymptomatisch Natürlicher Alterungsprozeß der Bandscheibe black disc im MRT Diffuse Lumbalgien Pseudoradikuläre Ausstrahlung möglich Exazerbation durch Sitzen Bewegung: Besserung (DD zur Instabilität) Schmerzverstärkung durch Husten, Niesen, Pressen

24 Austritt von Nucleuspolposus-Gewebe durch den Anulus fibrosus mit Irritation und Kompression neuraler Strukturen Intraspinal, intraforamnial, extraforaminal Discusprolaps

25 Discusprolaps-Symptome Lumbalgie Radikulopathie: Schmerzen, Sensibilitätsstörungen oder Lähmungen entsprechend der betroffenen Nervenwurzel Blasen- /Darmentleerungsstörung

26 Discusprolaps - Therapie Konservativ analgetische Therapie Physiotherapie gezielte Blockaden Operation (absolute/relative Indikation) - mikrochirurgische Laminotomie - endoskopisch

27 Discusprolaps OP-Indikation Akut: - Störungen der Blasen- und Mastdarmfunktion - kurzfristig aufgetretenen hochgradigen Lähmungen Dringlich: - höhergradige Lähmungen Indiziert: - geringe bis mäßige Lähmungen, die keine Besserung aufweisen - Ausgeprägte Gefühlsstörungen - Therapieresistente Schmerzen > 8 Wochen

28 Mikrochirurgische Laminotomie

29

30 Nach der Operation am ersten postoperativen Tag Mobilisation kein Mieder stationärer Aufenthalt drei bis fünf Tage nach sechs Wochen zunehmende Belastung und Sport ambulante oder stationäre Physiotherapie nach drei bis sechs Monaten volle Belastung je nach Beruf Fortführung der im Rahmen der Physiotherapie erlernten Verhaltensregeln und Übungen

31 Ergebnisse und Komplikationen bei Bandscheibenoperation Schmerzfreiheit 85 % neue Bandscheibenvorfälle ( Rezidive") 4-5 % Entzündung (Risikofaktoren!) 1 % z.b. Wundinfektion, Spondylodiszitis Nervenverletzung 0,06 % Duraverletzung 3 %

32 Endoskopische Bandscheibenoperationen Indikationen: - Foramenstenosen - Bandscheibenvorfall - Wirbelkanalstenose

33 Vorteile: Endoskopische Bandscheibenoperation - minimal-invasiv, dadurch geringeres Trauma im Zugangsweg (Faszien, Muskeln, Bänder) - weniger Schmerzen, Blutverlust - geringeres Infektionsrisiko - Vollnarkose nicht unbedingt notwendig Nachteile: - technisch anspruchsvolles Operationsverfahren, deswegen flache Lernkurve - teurer als herkömmliche Laminotomie, da teilweise Einmalinstrumente

34 Endoskopische Bandscheibenoperation

35 Endoskopische Bandscheibenoperation

36 Endoskopische Bandscheibenoperation

37 Spinalkanalstenose - Definition Einengung des Wirbelkanals durch Bandscheibenvorwölbung, verdickte Lig. flavum (discoligamentär) bzw. hypertrophierte Facettenglenke (ossär) Erkrankung des höheren Lebensalters

38 Spinalkanalstenose

39 Spinalkanalstenose Pathogenese: Degeneration der Bandscheibe Höhenverlust der Bandscheibe mit Mehrbelastung der Facettengelenke und Zusammanfaltung der Bänder Kompression nervaler Strukturen Segmentale Instabilität durch Bandlaxation

40 Spinalkanalstenose - Klinik Lumbalgien radikuläre Schmerzen neurologische Defizite Claudicatio - spinalis - Symtomatik: Schmerzzunahme beim Gehen, Besserung im Sitzen und Vornüberbeugen

41 Spinalkanalstenose - Therapie Konservative Therapie Operative Therapie zur Dekompression: Beidseitige Laminotomie Einseitige Laminotomie mit Undercutting zur Gegenseite Laminektomie

42 Dekompressive Laminotomie Interlaminäre Fensterung mit Undercutting nach kontralateral Bilaterale interlaminäre Fensterung mono-, multisegmental Erhaltung der dorsalen Zuggurtung durch Schonung der medianen Strukturen

43 Dekompressive Laminotomie bds. präop. postop.

44 Dekompressive Laminektomie Entfernung der dorsalen Mittellinienstrukturen Dornfortsatz, Laminae, mediale Facettengelenksanteile und Bandstrukturen

45 Dekompressive Laminektomie

46 Synovialiszyste Vom Facettengelenk ausgehende Zyste mit Einengung des Wirbelkanals und Kompression neuraler Strukturen Überbelastung mit chronischem Gelenkserguß bei Degeneration der Facettengelenke

47 Synovialiszyste - Klinik Lumbalgie und/oder Radikulopathie Schmerzen, Sensibilitätsstörungen oder Lähmungen entsprechend der betroffenen Nervenwurzel Sehr selten Blasen- /Darmentleerungsstörung Claudicatio spinalis-symptomatik

48 Synovialiszyste - Therapie Konservative Therapie Operative Entfernung über Laminotomie Evtl. Stabilisierungsoperation

49 Sponddylolisthese Spondylolisthesis vera (6%) : - angeborene Spondylolyse Degenerative Spondylolisthese

50 Schwerdegrad der Spondylolisthese Einteilung nach Meyerding Grad 1-4

51 Degenerative Spondylolisthese Wirbelgleiten durch degenerative Gefügelockerung Häufigstes Segment L4/5

52 Degenerative Spondylolisthese Risikofaktoren: Weibliches Geschlecht Adipositas Überdurchschnittliche Körpergröße Ausgeprägte lumbale Lordose Ausgeprägte Beckeninklination Steilgestellte Facettengelenksflächen

53 Degenerative Spondylolisthese Dignostik: CT, MRT (nicht immer Stufe sichtbar, evtl indirekte Instabilitätszeichen wie Facettengelenkserguß oder Knochenödem,...) Röntgen der LWS inkl. Funktionsaufnahmen

54 Degenerative Spondylolisthese Klinik: belastungsabhängige Lumbalgie Vornüberbeugen, Aufrichten Umdrehen in der Nacht bei Listhese und konsekutiver Spinalkanalstenose: Claudicatio spinalis

55 Degenerative Spondylolisthese Therapie: Ausschöpfung der konservativen Therapie inkl. Infiltrationstherapie je nach Symptomatik Operative Therapie bei: Therapieresistenten rezidivierenden Rückenund/oder Beinschmerzen mit wesentlicher Beeinträchtigung der Lebensqualität trotz intensiver konservativer Therapie Progrediente neurologische Defizite

56 Stabilisierungsoperation Dorsale Spondylodese Dorsale Spondylodese plus interkorporelle Fusion - anteriore interkorporelle Fusion (ALIF) - posteriore interkorporelle Fusion (PLIF) - transforaminale interkorporelle Fusion (TLIF)

57 Dorsale Spondylodese Implantation von Pedikelschrauben und rigiden Stäben von dorsal Röntgen- oder navigationsgestützt

58 Dorsale Spondylodese Röntgen Navigation

59 Dorsale Spodylodese offen minimal invasiv

60 PLIF Entfernung der Bandscheibe und Implantation von 2 Cages über beidseitige Laminotomie

61 ALIF Entfernung der Bandscheibe von ventral und Ersatz durch Cage

62 TLIF Transforaminale Einbringen des Cages nach Ausräumung des Bandscheibenfachs

63 Risiken und Komplikationen Infektion, Blutung Verletzung der Nervenwurzel Duraverletzung mit Liquorfistel Implantatfehllage, -bruch Pseudarthrosebildung Anschlußdegeneration

64 Nach der Operation Mobilisierung am 1. postoperativen Tag Ruhigstellung für ca. 3 Monate mit Mieder Miederentwöhnung im Rahmen des Rehaaufenthalts Volle Belastbarkeit nach ca. 6 Monaten Fortführung der im Rahmen der Reha erlernten Verhaltensregeln und Übungen

65 Zusammenfassung Wirbelsäulenoperationen den meisten Wirbelsäulenpatienten kann durch konsequente konservative Therapie eine Operation erspart werden Schmerzen müssen sich durch pathologische Veränderungen erklären lassen, nur dann ist eine Operation indiziert auch durch gelungene Operation können nicht alle Beschwerden behoben werden eine Operation behandelt ein Symptom,die Gesamterkrankung der WS bleibt unbeeinflußt Operation befreit den Patienten nicht von seiner Eigenverantwortung für seine Wirbelsäule