Aktuelle Therapie des Das rupturierte abdominale Aortenaneurysma

Transkript

1 Notfall Rettungsmed : DOI /s y Online publiziert: 1. November 2009 Springer Medizin Verlag 2009 Redaktion U. Kreimeier, München R. Somasundaram, Berlin T. Bey, Orange, (USA) R. Kopp 1, 2 O. Hekeler 1 F. Gumpinger 1 C. Peckelsen 3 W. Gogarten 4 1 Klinik für Viszeral-, Gefäß- und Thoraxchirurgie, Klinikum Harlaching, Städtisches Klinikum München GmbH, München 2 Chirurgische Klinik, Klinikum Großhadern, Ludwig-Maximilians Universität, München 3 Klinik für internistische Akut- und Intensivmedizin, Klinikum Harlaching, Städtisches Klinikum München GmbH, München 4 Klinik für Anästhesiologie und Intensivmedizin, Klinikum Harlaching, Städtisches Klinikum München GmbH, München Aktuelle Therapie des rupturierten abdominalen Aortenaneurysmas Das rupturierte abdominale Aortenaneurysma (raaa) ist ein lebensbedrohlicher Gefäßnotfall mit hoher perioperativer Letalität. Die Diagnosefindung kann bei initial unklaren Bauchschmerzen erschwert sein und erfordert eine schnelle differenzialdiagnostische Abwägung der möglichen Krankheitsursachen. Die freie Ruptur eines abdominalen Aortenaneurysmas wird in der Regel nicht überlebt und nur die nach retroperitoneal gedeckte Aneurysmaruptur erlaubt in einem begrenzten Zeitfenster die korrekte Diagnosefindung, die Stabilisierung des Patienten und die anschließende zielgerichtete operative Therapie. Die aktuellen Verfahren der endovaskulären Therapie eröffnen im Einzelfall, bei geeigneter Aortenkonfiguration, kritischer Indikationsstellung und bestehender endovaskulärer Expertise zusätzliche, die bisherigen Therapieoptionen ergänzende Behandlungsmöglichkeiten. Über die operative Möglichkeit, Gefäßrekonstruktionen an der abdominalen Aorta durchführen zu können, wurde erst vor etwas mehr als 50 Jahren berichtet. Die Erstbeschreibung der operativen Therapie eines damals symptomatischen Bauchaortenaneurymas mit zusätzlichem Verschluss der linken A. iliaca communis gebührt Charles Dubost ( ), der die infrarenale Aorta durch ein homologes Aortensegment mit Neuimplantation der linken A. iliaca communis ersetzte [6]. Allerdings verstarben im gleichen Zeitraum im Jahr 1955 Albert Einstein ( ) und Thomas Mann ( ) an einem rupturierten Bauchaortenaneurysma. Auch ein halbes Jahrhundert später ist die Sterblichkeitsrate der Patienten mit einem raaa mit 50 90% weiterhin hoch. Immer noch versterben Patienten mit präklinisch nicht erkanntem rupturierten Aortenaneurysma ohne eine Klinik zu erreichen nach kurzer Symptomatik im hämorrhagischen Schock. Die präklinische Therapie und die Erstbehandlung im Schockraum bestehen in der Stabilisierung der Vitalfunktionen, der Diagnosestellung und Durchführung bildgebender Verfahren (. Abb. 1). Durch die Einführung neuer endovaskulärer Therapieverfahren ergeben sich im Einzelfall verbesserte Behandlungs Abb. 1 8 Gedeckt rupturiertes infrarenales Aortenaneurysma. Die Computertomographie zeigt das direkt unterhalb der Abgänge der Nierenarterien (juxtarenal) gedeckt rupturierte Aortenaneurysma mit rechts retroperitonealer und mesenterialer Einblutung. Offen chirurgische Therapie mit subdiaphragmaler Abklemmung der Aorta und Implantation einer Rohrprothese Notfall + Rettungsmedizin

2 Tab. 1 Rupturrisiko des abdominalen Aortenaneurysmas a Durchmesser der Aorta (cm) Risiko der Aneurysmaruptur innerhalb von 1 Jahr (%) 5 Jahren (%) 4 4,9 < , , a Die verfügbaren Daten beziehen sich auf das aneurysmabezogene Rupturrisiko bei Männern; für Frauen muss das angenommene Rupturrisiko bezogen auf den angegebenen Aneurysmadurchmesser mit höheren Werten angegeben werden Tab. 2 Mögliche Symptomatik bei Patienten mit akut rupturiertem abdominalem Aortenaneurysma (raaa) Sichtbarer und tastbarer pulsierender Befund im Mittelbauch Dumpfer diffuser Bauchschmerz Heftiger Abdominalschmerz im Mittelbauch Schmerzausdehnung in den Rücken oder primäre Rückenschmerzen Tachykardie mit Hypotension Hämorrhagischer Schock Erbrechen Anurie Periphere Extremitätenischämie durch periphere Embolisation chancen, obwohl durch die vorgegebene anatomische Form der Aorta und die weiter fortschreitende Degeneration der Aortenwand klare Grenzen für die mechanische Belastbarkeit und die endovaskuläre Verankerungsmöglichkeit der aortalen Stentgrafts bestehen. E Bei unklaren abdominellen Beschwerden und akuter Schocksymptomatik muss an ein gedeckt rupturiertes Aortenaneurysma gedacht werden. Durch das begrenzte therapeutische Zeitfenster, das für Diagnosefindung, operative oder endovaskuläre Therapie und die komplexe perioperative Notfall- und Intensivbehandlung zur Verfügung steht, ist ein definiertes Behandlungskonzept für die Therapie dieser Patienten von entscheidender Bedeutung. Definition, Prävalenz, Risikofaktoren und Ätiologie Von einem Aneurysma der Aorta spricht man bei einer nachweisbaren permanenten und lokalisierten Erweiterung der Aorta um mehr als 50% im Vergleich zu einem benachbarten gesunden Aortenabschnitt. Der Durchmesser der normalen Aorta im abdominalen Abschnitt beträgt in Abhängigkeit von Alter und Geschlecht etwa mm. Bei 3% der Bevölkerung und einem Alter von mehr als 65 Jahren ist ein relevantes Aneurysma der Aorta abdominalis zu erwarten und 0,9% dieser Bevölkerungsgruppe sterben an einem rupturierten Aneurysma [28]. Während die perioperative Letalität bei elektiver Operation nur bei 1 3% liegt, beträgt sie bei gedeckt rupturierten Aortenaneurysmen 30 50%. Bei frei rupturierten Aneurysmen erreichen die meisten Patienten nicht mehr lebend die Klinik oder haben im Zustand des schweren hämorrhagischen Schocks eine perioperative Letalität von 50 90%. > Die Letalität des raaa mit hämorrhagischem Schock beträgt etwa 50 90% Durch sonographische Screeninguntersuchungen konnte in einer britischen Untersuchung gezeigt werden, dass der frühzeitige sonographische Nachweis eines abdominalen Aortenaneurysmas mit anschließender elektiver Operation zu einer fast 40%igen Reduktion sowohl der Notfalloperationen bei Patienten mit einem rupturierten Aneurysma als auch einer gleichfalls reduzierten aneurysmaassoziierten Mortalität geführt hat [26]. Das infrarenal lokalisierte Aortenaneurysma im Abschnitt V stellt mit etwa 80% aller Aortenaneurysmen die häufigste Form dar. Dabei kann die Ausdehnung des Aneurysmas nur die distale Aorta oder zusätzlich die Aortenbifurkation mit den abzweigenden Iliakalarterien betreffen. Bekannte Risikofaktoren für die Entstehung eines Aortenaneurysmas sind: F Alter, F männliches Geschlecht vor allem innerhalb der weißen Bevölkerung, F Nikotinabusus und F arterieller Hypertonus. Genetisch bedingte Ursachen für die Entstehung von Aortenaneurysmen sind bekannt für: F Marfan-Syndrom, F Ehlers-Danlos-Syndrom Typ IV, F zystische Medianekrose sowie F mykotische und inflammatorische Aneurysmen. Eine immunpathogenetische Ursache ist zu vermuten bei: F der Takayasu-Arteriitis und F anderen Riesenzellarteriitiden. In 10 20% der Fälle kann sich aus einer akuten Aortendissektion beginnend in der deszendierenden thorakalen Aorta (Typ Stanford B) ein Aneurysma im Sinne einer chronisch expandierenden Aortendissektion (bisher als Aneurysma dissecans bezeichnet) entwickeln, sofern nicht andere Umstände wie relevante Organischämien oder die Beteiligung der Aorta ascendens und des Aortenbogens (Typ A Dissektion) den Krankheitsverlauf entscheidend beeinflussen. Rupturrisiko und Indikation zur Operation Das jeweilige Rupturrisiko infrarenaler Aneurysmen in Abhängigkeit vom Durchmesser der Aorta ist in. Tab. 1 angegeben [23]. In Berichten aus dem sog. Small Aneurysma Trial [27] konnte gezeigt werden, dass unter Berücksichtigung des individuellen perioperativen Risikos der Patient von der Ausschaltung eines infrarenalen Aneurysmas durch offene Operation ab einem Durchmesser von 5,5 cm profitiert. Im Stadium des rupturierten Aortenaneurysmas ist die Indikation zur Operation oder Intervention im Prinzip immer gegeben, da andere Therapiemöglichkeiten nicht zur Kontrolle der Blutungsursache führen können. In Ausnahmefällen können ein hohes biologisches Patientenalter, schwerste kardiopulmonale Begleiterkrankungen, ein nicht behandelbares Tumorleiden oder der eindeu 494 Notfall + Rettungsmedizin

3 Zusammenfassung Abstract tige Patientenwille Gründe dafür sein, die Therapie nicht fortzuführen. Notfall Rettungsmed : Springer Medizin Verlag 2009 DOI /s y Symptomatik und präklinische Befunde Der Verdacht auf ein rupturiertes Aortenaneurysma kann sich auf die anamnestischen Angaben eines bekannten Aortenaneurysmas stützen, Schmerzen im Oberbauch mit Ausstrahlung in den Rücken oder ein palpabler pulsierender Tumor im Oberbauch können weitere klinische Hinweise sein. E Akute oder anhaltende Rückenschmerzen können erste klinische Zeichen eines rupturierten abdominalen Aortenaneurysmas darstellen. Typische Symptome eines Aneurysmas sind in. Tab. 2 zusammengestellt. Nicht selten werden die Beschwerden zunächst als Nierenkolik oder Lumbalgie fehlgedeutet. Durch den zunehmenden Blutverlust kann es im weiteren Verlauf zur zunehmenden Tachykardie und Hypotonie im Sinne des hämorrhagischen Schocks mit eingeschränkter respiratorischer Funktion kommen. Seltene Perforationslokalisationen sind direkte Einblutungen in benachbarte Anteile des Dünndarms (aortoduodenale Fistel) mit intermittierender, meist erheblicher unterer gastrointestinaler Blutung oder eine Perforation in die V. cava inferior mit zunehmender Rechtsherzbelastung und den Zeichen der unteren venösen Einflussstauung mit livider Verfärbung der Extremitäten (Differenzialdiagnose: Lériche-Syndrom bei infrarenalem Aortenverschluss; [17]). An eine mögliche aortoduodenale Fistel mit akuter peranaler Blutung ist insbesondere bei schon vorbestehender abdominaler Aortenoperation mit Ausbildung eines penetrierenden infrarenalen Nahtaneurysmas zu denken. Differenzialdiagnostisch müssen aber weitere mögliche Ursachen des akuten Abdomens berücksichtigt werden (. Tab. 3). Im Idealfall ist es in den Notarztfahrzeugen möglich, bei Patienten im hämorrhagischen Schock eine grob orientierende sonographische Untersuchung des Abdomens vorzunehmen. Bei Verdacht auf ein rupturiertes Bauchaor R. Kopp O. Hekeler F. Gumpinger C. Peckelsen W. Gogarten Aktuelle Therapie des rupturierten abdominalen Aortenaneurysmas Zusammenfassung Das rupturierte abdominale Aortenaneurysma (raaa) stellt einen Blutungsnotfall mit hämorrhagischem Schock und hoher perioperativer Letalität dar. Die präklinische Beurteilung erfordert eine rasche differenzialdiagnostische Abklärung, zielführende Diagnostik und eine sofortige Behandlung in spezialisierten Zentren. Die klassische operative Therapie besteht weiterhin als Standard in der offen chirurgischen Ausschaltung des Aneurysmas durch Implantation einer Rohr- oder Bifurkationsprothese. In den vergangenen Jahren wurde bei ausgewählten Patienten mit einem abdominalen Aortenaneurysma und geeigneter Aortenkonfiguration zunehmend die endovaskuläre Therapie durch Implantation eines aortobiiliakalen oder monoiliakalen Stentgrafts eingesetzt. Die endovaskuläre Therapie rupturierter abdominaler Aneurysmen ermöglicht bei sorgfältiger Patientenauswahl und detaillierter präoperativer Planung neue minimalinvasive Therapieoptionen auch bei Patienten mit schwerer Begleitmorbidität, obwohl die bisherigen Mitteilungen noch keine abschließende Beurteilung zulassen und Langzeitverläufe noch fehlen. Die perioperative Therapie besteht in der Behandlung des Mehrorganversagens nach hämorrhagischem Schock und Ischämie-Reperfusions-Syndrom durch Volumensubstitution, optimierter Gerinnungstherapie, der Aufrechterhaltung der Normothermie und der Beachtung einer möglichen intestinalen Ischämie und des abdominalen Kompartmentsyndroms. Schlüsselwörter Rupturiertes abdominales Aortenaneurysma Ischämie- und Reperfusionsschaden Implantation einer Gefäßprothese Endovaskuläre Therapie Stentgraft Current therapy of ruptured abdominal aortic aneurysms Abstract Ruptured abdominal aortic aneurysms (raaa) still represent a vascular emergency with hemorrhagic shock and high perioperative mortality. Preclinical evaluation requires a rapid consideration of various differential diagnoses, straightforward diagnostic procedures and immediate treatment in specialized centres. Open surgical repair still remains the gold standard for treating ruptured abdominal aortic aneurysm. The mainstays of standard therapy consist of immediate bleeding control by open surgical aortic clamping or endovascular balloon occlusion, aneurysma exclusion by implantation of a tube or bifurcated alloplastic prosthesis. Endovascular aortic repair by implantation of bifurcated or aortomonoiliac stent grafts is increasingly being used in selected patients with suitable aortic configuration in an attempt to improve patient survival. For patients with ruptured abdominal aortic aneurysms endovascular aortic repair has become a new minimally invasive treatment option even in patients with severe comorbidities, although the data reported so far are not yet conclusive enough and long term results are missing. Perioperative therapy requires treatment of multiorgan failure following hemorrhagic shock and ischemia reperfusion damage by fluid administration, coagulation support, maintenance of normothermia and awareness of intestinal ischemia and abdominal compression syndrome. Keywords Ruptured abdominal aortic aneurysm Ischemia and reperfusion injury Implantation of aortic prosthesis Endovascular therapy Stent graft Notfall + Rettungsmedizin

4 Tab. 3 Differenzialdiagnose des unklaren Abdomens Magenulkus, Ulkusperforation Akute (chronisch rezidivierende) Pankreatitis Akute Cholezystitis, Choledocholithiasis Akute mesenteriale Ischämie Nephrolithiasis Abdominale Aortendissektion Rupturiertes abdominales Aortenaneurysma tananeurysma ist ein schnellstmöglicher Transport in die nächste Klinik mit gefäßchirurgischer und am besten auch interventioneller Versorgungsmöglichkeit dringlich geboten und die aufnehmende Klinik über die erhobenen Befunde zu informieren (Schockraumalarmierung, Anästhesieteam, Bereitstellung eines Operationssaals, operatives und endovaskuläres Operationsteam). Präklinische Therapie Das Ziel der präklinischen Therapie besteht in der Stabilisierung von Atmung und Kreislauf mit der Wiederherstellung einer adäquaten Organperfusion [5]. Solange der Patient ansprechbar und orientiert ist, kann ein systolischer Blutdruck um mmhg toleriert werden und durch moderate kristalloide Volumensubstitution der Kreislauf auf niedrigem Niveau stabil gehalten werden (permissive Hypotension). > Präklinisch ist die Stabilisierung von Atmung und Kreislauf am wichtigsten Die Applikation von Analgetika sollte in der präklinischen Phase kritisch gestellt werden, da die schmerzbedingte Anspannung der Bauchwandmuskulatur einer raschen Expansion des retro- oder intraabdominalen Hämatoms entgegenwirken kann. Eine präklinische Intubation ist unter kontinuierlicher Messung der peripheren Sauerstoffsättigung nur selten notwendig und sollte nach Möglichkeit vermieden werden, da die erforderliche Sedierung ebenfalls zur Relaxation der Bauchwandmuskulatur und damit zur zunehmenden abdominalen Blutung führen würde. Zwei großlumige periphere Zugänge ermöglichen in der Regel eine ausreichende Volumen- und intravenöse Kreislauftherapie. Durch die Sauerstoffgabe über eine Maske kann auch bei niedrigem Hämatokrit in den meisten Fällen eine ausreichende Gewebeoxygenierung aufrechterhalten werden. Ein arterieller Hypertonus mit Blutdruckspitzen sollte durch kurzwirksame Antihypertensiva behandelt werden. Präoperative Diagnostik Im Schockraum erfolgt zunächst eine orientierende sonographische Untersuchung zum Ausschluss oder Nachweis freier Flüssigkeit und zur Beurteilung der abdominalen Aorta und der parenchymatösen Organe. Bei weiter bestehendem Verdacht auf eine abdominale Ursache der Schmerz- und Schocksymptomatik erfolgt die weitere Diagnostik beim ausreichend stabilen Patienten durch eine computertomographische (CT) Angiographie. In Untersuchungen konnte gezeigt werden, dass die erforderliche Zeitverzögerung für die Durchführung der CT-Angiographie beim ausreichend stabilen Patienten keinen negativen Einfluss auf die Prognose der Patienten mit rupturiertem Bauchaortenaneurysma hatte [19]. Andererseits ermöglicht die optimierte bildgebende Diagnostik wiederum einen zusätzlichen Zeitgewinn durch die anschließend geplant und zielorientiert durchführbare Therapie. Lediglich bei instabilen Patienten mit fallendem Blutdruck (systolischer Blutdruck <50 mmhg) trotz Volumensubstitution und Katecholamintherapie (siehe nachfolgender Algorithmus) sollte unmittelbar ein Transport in den Operationssaal erfolgen mit sofortiger Laparotomie und Abklemmung der Aorta unter Notfallbedingungen. > Durch die Notfallsonographie kann man ein raaa erkennen oder ausschließen Für die genaue Bestimmung des Aneurysmadurchmessers und die Auswahl des geeigneten Stentsystems ist eine gute CT- Angiographie (Multi-Slice-CT) möglichst mit multiplanarer Rekonstruktion erforderlich. Entsprechend der präoperativen Diagnostik mit Darstellung der Konfiguration der Aorta müssen die Möglichkeiten, aber auch die Grenzen der endovaskulären Therapie unter Berücksichtigung des Allgemeinzustandes des Patienten durch den endovaskulär erfahrenen Gefäßchirurgen beurteilt werden. Zusätzlich müssen mögliche intraoperative Probleme und deren endovaskulär oder offen chirurgisch durchzuführende Therapiemöglichkeiten im Rahmen der präoperativen Diagnostik abgeschätzt und auch beherrscht werden. Schockraummanagement und perioperative Therapie Ziele der diagnostischen und therapeutischen Maßnahmen während der Schockraumphase bestehen in der raschen Diagnosesicherung und der Aufrechterhaltung einer Minimalperfusion mit dem Ziel der raschen Durchführung der operativen oder interventionellen Therapie und Beseitigung der abdominalen Blutungsursache. Die Therapie des hypovolämen Schockes sollte durch Gabe von kristalloiden Lösungen erfolgen mit dem Ziel, einen mittleren arteriellen Blutdruck von mmhg und einen systolischen Blutdruck von mmhg im Sinne der permissiven Hypotension anzustreben [15]. Die Wertigkeit hypertoner/ hyperonkotischer Lösungen in der präklinischen Schockphase ist bisher noch nicht ausreichend untersucht. Obwohl es durch die Anwendung hypertoner/hyperonkotischer Lösungen zu einer frühzeitigen Stabilisierung des Kreislaufs kommen kann, scheint die präklinische Behandlung mit hypertonen/hyperonkotischen Lösungen bei Patienten mit relevanter oder unkontrollierter Blutung zu keiner Verbesserung des Überlebens zu führen [14, 15]. Durch Gabe geringerer Flüssigkeitvolumina lässt sich die Gefahr unerwünschter Nebenwirkungen, wie z. B. die Verstärkung der Koagulopathie und Hypothermie, verringern. Die kombinierte Gabe von Noradrenalin und Vasopressin scheint nach aktuellen Studien bei Patienten nach reanimationspflichtigem hypovolämem Schock im Vergleich zur alleinigen Behandlung mit Noradrenalin günstiger zu sein [22]. Studien zur Bedeutung von artifiziellen Sauerstoff 496 Notfall + Rettungsmedizin

5 trägern (z. B. Perfluorokarbone oder hämoglobinähnliche Sauerstoffträger) haben aber in den ersten klinischen Anwendungsstudien bisher noch keinen Behandlungsvorteil belegen können [2, 29]. Während des operativen Eingriffs muss neben der Volumen- und Katecholamintherapie zur Verbesserung und Aufrechterhaltung der Organperfusion zusätzlich die Gerinnungssituation optimiert und eine Normothermie angestrebt werden, bei gleichzeitiger Volumensubstitution und gegebener Auskühlung durch das offene Abdomen. Die intensivmedizinische Behandlung dieser Patienten erfordert eine differenzierte Therapie der respiratorischen Insuffizienz, die durch den hämatom- und blutungsassoziierten abdominalen Druck verstärkt wird, der andererseits für die Stabilisierung der noch bestehenden diffusen abdominalen Blutung erforderlich ist (cave: abdominales Kompartment-Syndrom). Pleuraergüsse müssen frühzeitig diagnostiziert und entlastet werden, um eine meist invasive aber bestmögliche Beatmungstherapie sowie eine ausreichende Mikrozirkulation und Gewebeoxygenierung aufrechthalten zu können. Die kurzzeitige Okklusion oder nur partielle Abklemmung der Aorta hat bei infrarenaler Positionierung des Ballonkatheters oder Freisetzung des Stentgrafts meistens keinen wesentlichen Einfluss auf die Kreislaufsituation. Bei allerdings suprarenaler oder thorakaler Position der Aortenklemme oder des aortalen Ballonkatheters ist es von Vorteil, die kardiale Pumpfunktion und den Füllungszustand des Herzens durch eine transösophageale eingeführte Echokardiographiesonde zu beurteilen. Algorithmus bei Verdacht auf ein rupturiertes abdominales Aortenaneurysma Pat. instabil - RR < 70 mm Hg aortale Ballonblockade - intraop. Angio (EVAR?) OP offene Therapie - ggf. mit Ballonblockade Einzelfallentscheidung: unfit for open surgery und ungeeignet für EVAR keine Therapieoption V.a. rupturiertes AAA Diagnostik: Notfallsonographie, Labor ja nein nein Pat. stabil -RR 70 mm Hg - permissive Hypotension - CT-Angio geeignet für EVAR? ja Endovaskuläre Therapie (EVAR) - ggf. Ballonblockade - mono oder biiliacal Voraussetzungen : Stentgrafts verfügbar? endovasculäre und offene OP Erfahrung? Abb. 2 8 Algorithmus zur Behandlung des gedeckt rupturierten abdominalen Aortenaneurysmas. V.a. Verdacht auf; Pat. Patient; AAA abdominales Aortenaneurysma; RR Blutdruck nach Riva Rocci; EVAR endovaskuläre Therapie; OP Operation; Hb Hämoglobin; EK Erythrozytenkonzentrat Es konnte in Untersuchungen gezeigt werden, dass die Einführung eines Behandlungsalgorithmus mit klaren Kriterien für die durchzuführenden diagnostischen Maßnahmen und die anschließende operative oder endovaskuläre Therapie zu einer Verbesserung der Behandlungsergebnisse führen kann [21]. In. Abb. 2 ist ein in unserer Klinik etablierter Algorithmus zur Behandlung von Patienten mit Verdacht auf ein rupturiertes Bauchaortenaneurysma dargestellt. F Patienten mit stabilem Kreislauf (systolischer Blutdruck 70 mmhg) ohne wesentliche Volumensubstitution erhalten eine CT-Angiographie zur weiteren Abklärung und Therapieplanung (offen chirurgisch oder endovaskulär). F Patienten mit einem systolischen Druck von mmhg unter Volumentherapie, sonographisch nachgewiesenem rupturierten infrarenalen Aneurysma, einem retroperitonealen Hämatom oder freier intraabdominaler Flüssigkeit werden im Operationssaal durch weitere Volumengabe, Blutsubstitution und moderate Katecholamingabe stabilisiert und die aortale Blutungsursache nach Möglichkeit durch einen transfemoral eingebrachten Katheter kontrolliert. Durch eine intraoperative Angiographie wird die aortale Gefäßsituation abgeklärt und dementsprechend endovaskulär oder konventionell offen operiert. F Patienten mit einem systolischen Blutdruck unter 50 mmhg trotz Volumen- und Katecholamintherapie werden nach kurzer sonographischer orientierender Untersuchung sofort in den Operationssaal gebracht, unter Notfallbedingungen laparotomiert und die Aorta abgeklemmt. F Entsprechend dem Allgemeinzustand des Patienten und dem Befund der CT-Angiographie (Konfiguration der Aorta, Verankerungszonen, Zugangsgefäße) ist zu entscheiden, ob eine offen chirurgische oder endovaskuläre Therapie durchgeführt wird. F Bei Patienten mit schwerer Begleitmorbidität, begrenzter Lebenserwartung, hohem perioperativen Risiko für den konventionellen chirurgischen Eingriff und fehlenden endovaskulären Therapiemöglichkeiten ist im Einzelfall eine Therapiebegrenzung zu empfehlen [7]. Offen chirurgische Therapie Die offen chirurgische Therapie wird über einen transperitonealen Zugang durchgeführt. Die Blutungskontrolle erfolgt durch Abklemmen der Aorta entweder subdiaphragmal, suprarenal oder infrarenal bei ausreichend langem infrarenalem Aortensegment [10, 25]. Distal wird die Aorta entweder in Höhe der Bifurkation geklemmt Notfall + Rettungsmedizin

6 Typ I Typ II Typ III A B C Abb. 3 8 Morphologische Klassifikation infrarenaler Aortenaneurysmata. Unter Berücksichtigung der Konfiguration des proximalen und distalen Aorten- bzw. Iliakalsegments sind die Aortenaneurysmen Typ I, Typ IIA und IIB sowohl für ein offen chirurgisches als auch ein endovaskuläres Therapieverfahren geeignet, während die Typen IIC und III wegen fehlender distaler oder proximaler Verankerungsmöglichkeit im Prinzip nur offen chirurgisch versorgt werden Aneurysmawand mit Bauchtüchern tamponiert werden. Infolge der Ischämie Reperfusion und der vorhergehenden Minderperfusion im Rahmen des Schockzustandes besteht die Gefahr der Ausbildung eines abdominalen Kompartmentsyndroms. Bei langer aortaler Klemmzeit (>45 min), hämorrhagischem Schock oder suprarenalem Abklemmen wird eine Erweiterung des Abdominalraumes mit vorübergehendem Bauchdeckenersatz durch ein alloplastisches Netz zur Vermeidung des abdominalen Kompartmentsyndroms empfohlen. Sekundär kann nach Stabilisierung der intestinalen Ischämiephase ein abdominaler Vakuum Schwamm Verband als temporärer Bauchdeckenersatz verwendet werden. Als primäre Komplikationen der offen chirurgischen Therapie sind die Nachblutung, der embolische Verschluss der Prothese oder der Iliakalgefäße, die segmentale Darmischämie (10%; meistens im Sigmabereich), die Nierenfunktionsstörung nach suprarenaler Abklemmung oder protrahiertem Schock (30%) und das abdominale Kompartmentsyndrom (30%) zu beachten. Als Spätkomplikationen nach offen chirurgischer Therapie können Bauchwandhernien (20%), Nahtaneurysmen (5%) und selten aortoduodenale Fisteln (<1%) auftreten. Endovaskuläre Therapie Abb. 4 8 Operative Therapie monoiliakaler Aortenstentgraft. Kreislaufinstabiler Patient und intraoperative Reanimation a bei einem in die V. cava rupturierten infrarenalen Aortenaneurysma (Computertomographie), b endovaskuläre Therapie durch Implantation eines monoiliakalen Aortenstentgrafts mit endovaskulärer Okklusion der kontralateralen A. iliaca communis und Anlage eines femorofemoralen cross over -Bypass (Computertomographie, Rekonstruktion) oder die Aa. iliaca communes werden jeweils getrennt abgeklemmt. Nach Eröffnen des Aneurysmas wird der Thrombus und das retroperitoneale Hämatom ausgeräumt, retrograd blutende Lumbalarterien und die A. mesenterica inferior abgangsnah umstochen und anschließend eine Rohrprothese eingenäht. Bei zusätzlich bestehenden großen Iliakalaneurysmen ist die Implantation einer Bifurkationsprothese (Y Prothese) erforderlich bei allerdings deutlich längeren aortalen Abklemmzeiten und geringeren perioperativen Überlebensraten. Das schnelle Abklemmen der Aorta mit Ausschaltung des Aneurysmas durch Implantation einer Gefäßprothese ist das etablierte Therapie verfahren. Bei anhaltender diffuser Blutung sollte das Retroperitoneum nach Verschluss der Die endovaskuläre Therapie konnte in den letzten 10 Jahren bei Patienten mit einem infrarenalen Aortenaneurysma und bei geeigneter Konfiguration der Aorta in der Elektivsituation erfolgreich angewendet werden (. Abb. 3). In zwei randomisierten Studien, die die elektive offene Aneurysmaausschaltung mit der Stentgraftimplantation bei infrarenalem Aneurysma verglichen haben, zeigt sich in Bezug auf die perioperative Letalität ein Vorteil für die endovaskuläre Therapie (30 Tage Letalität 1,2 1,6 vs. offene Operation 4,6%; [9, 24]), obwohl die Ergebnisse der Langzeitverläufe noch ausstehen. Die meisten Studien zeigen zusätzlich für die endovaskulär behandelten Patienten eine kürzere Verweildauer auf der Intensivstation sowie einen kürzeren Krankenhausaufenthalt. Erwartungsgemäß liegt aber die Rate der im weiteren Verlauf erforderlichen 498 Notfall + Rettungsmedizin

7 Reinterventionen in der endovaskulär behandelten Gruppe höher (etwa 10 20%, davon vorwiegend endovaskuläre Reinterventionen) als in der offen operierten Patientengruppe [18]. Die bisherigen Berichte über die Behandlung symptomatischer und rupturierter Aortenaneurysmen zeigen in ausgewählten Patientenkollektiven einen möglichen Vorteil für die endovaskuläre Behandlung in Bezug auf die perioperative Letalität. Allerdings konnte in den bisher nur wenigen prospektiv kontrolliert und teilweise randomisiert durchgeführten Studien zwar die Durchführbarkeit der endovaskulären Therapie beim raaa gezeigt werden, allerdings ohne eindeutige Unterschiede zwischen den Therapieverfahren (endovaskulär vs. offen chirurgisch) hinsichtlich des Überleben der Patienten und bei weiterhin hoher Letalität in beiden Behandlungsgruppen [3, 12]. Demgegenüber berichten einzelne spezialisierte Zentren über eine deutliche Reduktion der Letalität nach endovaskulärer Behandlung des raaa mit einer Mortalität zwischen 13 30% im jeweiligen Kollektiv bei in einzelnen Studien mehr als 100 behandelten Patienten [8, 13, 20] im Vergleich zur unverändert hohen Letalität von 40 50% nach offen chirurgischer Therapie. Dabei bleibt zu berücksichtigen, dass diese Patientenkollektive aufgrund der Selektion geeigneter Patienten für die endovaskuläre Therapie nicht direkt miteinander verglichen werden können. Auch im eigenen Patientenkollektiv konnte bei ausgewählten Patienten mit einem symptomatischen oder rupturierten abdominalen Aortenaneurysma eine geringere Letalität von 20% (n=15), im Vergleich zu 39,5% in der offen operierten Gruppe (n=262) erzielt werden, bei allerdings ungleicher Fallzahl. Für die korrekte distale Freisetzung des Stentgrafts werden die Abgänge der Aa. renales und der A. iliaca interna auf beiden Seiten durch intraoperative Angiographie dargestellt. Bei instabilen Patienten oder unter laufender Reanimation ermöglicht die Implantation eines monoiliakalen Stentgrafts (. Abb. 4) über einen einseitigen femoralen Zugang eine schnellstmögliche Ausschaltung der aortalen Blutungsquelle und damit die Chance zur raschen Stabilisierung der Kreislaufsituation

8 Tab. 4 Kriterien für die endovaskuläre Therapie des rupturierten abdominalen Aortenaneurysmas Aortenkonfiguration geeignet für endovaskuläre Therapie Ausreichend langes infrarenales Aortensegment (>10 mm) Distale iliakale Verankerungsmöglichkeit (kein Iliakaaneurysma) Kinking <60 Endovaskulär erfahrenes Team Erfahrung in der offenen Chirurgie der Aorta Erfahrung mit der elektiven endovaskulären Therapie Möglichkeit der multiplanaren Rekonstruktion der CT-Angiographiedaten Bestehendes Notfalllager von Aortenstentgrafts Erfahrung im endovaskulären Komplikationsmanagement CT computertomographisch. des Patienten [4]. Die kontralaterale A. iliaca communis wird anschließend durch einen Okklusionsstentgraft verschlossen und die Perfusion der kontralateralen unteren Extremität durch Anlage eines iliako/femoro-femoralen cross over -Bypass wiederhergestellt. Durch die intraoperative Angiographie wird die korrekte Platzierung des Stentgrafts und die Ausschaltung des Aneurysmas nachgewiesen und mögliche Endoleckagen ausgeschlossen. Zur Bestätigung der erfolgreichen Ausschaltung des rupturierten Aneurysmas muss direkt postoperativ eine erneute Kontrolle des Befundes durch CT-Angiographie erfolgen und ggf. die Notwendigkeit der Reintervention bei nachgewiesener weiter bestehender Blutung (Endoleak) beurteilt werden. Primärkomplikationen nach endovaskulärer Therapie sind eine insuffiziente Ausschaltung des rupturierten Aneurysmas mit Endoleak und erforderlicher Reintervention oder offener Konversion, thrombotische Verschlüsse des Stentgrafts oder der Becken-Bein-Strombahn oder die Ausbildung eines abdominalen Kompartmentsyndroms (etwa 10 20%), das auch nach endovaskulärer Therapie auftreten kann. Als sekundäre Komplikationen sind neu aufgetretene Endoleckagen im Verlauf durch die fortschreitende Expansion der Aorta, Stentgraftmigrationen oder Materialermüdungen zu nennen. Kriterien für die Stentgraft-Implantation Für die korrekte endovaskuläre Implantation eines Stentgrafts ist die präoperative Planung des Eingriffs anhand der Daten der Mehrschicht-CT-Angiographie mit nach Möglichkeit multiplanarer dreidimensionaler Rekonstruktion von entscheidender Bedeutung. Die Kriterien, die für die endovaskuläre Therapie im Einzelfall erfüllt sein müssen, sind in. Tab. 4 angegeben. Es ist wichtig, diese Kriterien im Rahmen eines festgelegten Behandlungskonzeptes als Standard zu definieren, damit in der Notfallsituation klare Entscheidungshilfen vorgegeben sind und in der Akutsituation vom Standard abweichende Kompromisse möglichst vermieden werden. Der Einsatz der endovaskulären Therapie muss bei ungünstiger Aortenkonfiguration auch zu einem ungünstigen Therapieergebnis führen. Deshalb darf die endovaskuläre Therapie nicht als Notlösung bei objektiv fehlenden Therapiemöglichkeiten eingesetzt werden. Mögliche Probleme nach der Stentgraft-Implantation Das Ziel der Stentgraft-Implantation ist die komplette und definitive Ausschaltung des abdominalen Aneurysmas bei erhaltener Durchblutung der Viszeral-, Nieren- und Iliakalarterien. Zur Kontrolle der Gefäßabgänge wird die korrekte Freisetzung des Stentgrafts durch eine intraoperative Gefäßdarstellung überprüft. Durch die intraoder perioperative Röntgenkontrastdarstellung werden Leckagen in das ehemalige Aneurysmagebiet (Endoleak Typ I IV) nachgewiesen, die sowohl an den aortalen Fixierungszonen des Stentgrafts (Typ I), über aortale Seitenäste (Typ II), den Verbindungsstellen der Stentgraftsegmente (Typ III) oder als Undichtigkeit des Prothesenmaterials (Typ IV) auftreten können [11]. Meist gelingt es, nachweisbare Leckagen am proximalen oder distalen Stentgraftende (Endoleak Typ I) schon während des Ersteingriffs durch nochmalige Dehnung oder Stentverlängerung zu behandeln. Lumbale Gefäßäste oder retrograd perfundierte Mesenterialgefäße (Endoleak Typ II) bedürfen in der Regel zunächst keiner weiteren Therapie, verschließen sich häufig spontan durch Thrombosierung und werden deshalb zunächst in Abständen von 3 6 Monaten kontrolliert. In etwa 2 5% der Fälle zeigen sich im Verlauf persistierende Endoleaks, die durch selektive Sondierung und Embolisation, Thrombininjektion oder in Einzelfällen durch offen chirurgische oder laparoskopische Intervention behandelt werden. Bei den meisten Patienten wird nach der Stentgraft-Implantation eine temporäre systemische inflammatorische Reaktion mit vorübergehender Temperaturerhöhung, einem Anstieg der Infektparameter (C-reaktives Protein, Leukozyten) und Zeichen der Gerinnungsaktivierung (D- Dimere) für die Dauer von etwa 3 4 Tagen beobachtet. In äußerst seltenen Fällen (meistens thorako-abdominale Aneurysmen oder Dissektionen) kann es bei Patienten mit eingeschränkter Leberfunktion und möglicherweise in Verbindung mit zurückbelassenen Restaneurysmen und Mobilisierung des Thrombusmaterials zu einer überschießenden und schwerwiegenden Gerinnungsaktivierung mit ausgeprägter Gerinnungsstörung kommen. Postoperative Verlaufskontrollen Nach offen chirurgischer Therapie können die Patienten in der Regel durch jährliche Ultraschalluntersuchungen des Abdomen kontrolliert werden. Nach endovaskulärer Therapie eines raaa ist zu beachten, dass es durch die weiter fortschreitende Degeneration der Aortenwand mit zusätzlicher Knickbildung in der Längsachse oder durch die Zunahme des Gefäßdurchmessers zu einer Wanderung (Migration) oder Lockerung (Dislokation) des Stentgrafts kommen kann. Deshalb sind regelmäßige Kontrolluntersuchungen der Patienten in zumindest jährlichen Abständen erforderlich. 500 Notfall + Rettungsmedizin

9 E Endovaskuläre Aneurysmatherapie: Regelmäßige Verlaufskontrollen sind erforderlich, um Dislokationen der Stentgrafts oder Leckagen zu erkennen. Diese Untersuchungen werden im Bereich der abdominalen Aorta durch CTbzw. Magnetresonanzangiographie, Röntgen des Abdomens oder, als neue Alternative, durch kontrastverstärkte Sonographie durchgeführt [16]. Mögliche Wanderungen des Stents oder eine Endoleckage mit Austritt von Blut in das ehemalige Aneurysma können bei frühzeitiger Diagnosestellung meistens erneut endovaskulär durch eine Stentgraftverlängerung behandelt werden. Die Indikation zur Konversion nach endovaskulärer Therapie (etwa 5%) sollte im Einzelfall frühzeitig als elektiver Eingriff gestellt werden, da die Konversion zur offen chirurgischen Therapie in der Notfallsituation mit einer deutlich erhöhten Mortalität verbunden ist. Fazit für die Praxis Die offene gefäßchirurgische Behandlung rupturierter abdominaler Aortenaneurysmen ist in erfahrenen gefäßchirurgischen Kliniken weiterhin das etablierte Therapieverfahren mit nachgewiesen guten Langzeitergebnissen. Die endovaskuläre Therapie der rupturierten Aneurysmen der abdominalen Aorta durch Stentgraft-Implantation stellt bei ausgewählten Patienten mit geeigneter Konfiguration der Aorta ein weiteres, die bisherige Therapie ergänzendes, minimalinvasives Verfahren mit im Einzelfall geringer perioperativer Morbidität und Letalität dar. Insbesondere für Patienten mit schweren Begleiterkrankungen stellt die endovaskuläre Behandlung eine zusätzliche Therapieoption zur Behandlung des Aortenaneurysmas dar. Da generell ein Fortschreiten der Aneurysmaerkrankung zu erwarten ist, sind regelmäßige Kontrolluntersuchungen zu empfehlen, um ggf. sekundär notwendige endovaskuläre Reinterventionen oder offen chirurgische Operationen frühzeitig durchführen zu können. Perioperativ sind bei Patienten mit rupturierten abdominalen Aortenaneurysmen die Folgen der Ischämie und der nachfolgenden Reperfusion der Viszeralorgane, Nieren und unteren Extremitäten zu berücksichtigen und die Ausbildung eines abdominalen Kompartmentsyndroms zu beachten. Korrespondenzadresse Dr. R. Kopp Klinik für Viszeral-, Gefäß- und Thoraxchirurgie, Klinikum Harlaching, Städtisches Klinikum München GmbH Sanatoriumsplatz 2, München Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Literatur 1. Allenberg JR, Schumacher H, Kallinowski F et al (1996) Klassifikation des infrarenalen Aortenaneurysmas (AAA): endovaskuläre oder konventionelle Chirurgie? Gefäßchirurgie 1: Angele MK, Schneider CP, Chaudry ICH (2008) Bench-to-bedside review: latest results in hemorrhagic shock. Crit Care 12: Arya N, Makar RR, Lau LL et al (2006) An intentionto-treat by endovascular repair policy may reduce overall mortality in ruptured abdominal aortic aneurysm. J Vasc Surg 44: Brunner S, Kopp R, Franz WM (2007) Endovascular repair of symptomatic abdominal aortic aneurysm complicated by postoperative acute myocardial infarction with cardiogenic shock. Clin Res Cardiol 96(4): Christ F, Lackner CK (2004) Präklinische Versorgung des Patienten mit Schock. Internist 45: Dubost C, Allary M, Oeconomos N (1952) Resection of an aneurysm of the abdominal aorta: reestablishment of the continuity by a preserved human arterial graft, with result after five months. Arch Surg 64(3): EVAR trial participants (2005) Endovascular aneurysm repair and outcome in patients unfit for open repair of abdominal aortic aneurysm (EVAR trial 2): randomised controlled trial. Lancet 365: Franks S, Lloyd G, Fishwick G et al (2006) Endovascular treatment of ruptured and symptomatic abdominal aortic aneurysms. Eur J Vasc Endovasc Surg 31: Greenhalgh RM, Brown LC, Kwong GP et al (2004) EVAR trial participants. Comparison of endovascular aneurysm repair with open repair in patients with abdominal aortic aneurysm (EVAR trial 1), 30- day operative mortality results: randomised controlled trial. Lancet 364: Grotemeyer D, Strauß K, Weis-Müller BT et al (2008) Rupturiertes Bauchaortenaneurysma. Chirurg 79: Heikkinen MA, Arko FR, Zarins CK (2004) What is the significance of endoleaks and endotension. Surg Clin North Am 84: Hinchliffe RJ, Bruistens L, MacSweeney STR, Braithwaite BD (2006) A randomized trial of endovascular and open surgery for ruptured abdominal aortic aneurysm results of a pilot study and lessons learned for future studies. Eur J Vasc Endovasc Surg 32: Hinchliffe RJ, Powell JT, Cheshire NJ, Thompson MM (2009) Endovascular repair of ruptured abdominal aortic aneurysm: a strategy in need of definitive evidence. J Vasc Surg 49(4): Kentner R, Safar P, Prueckner S et al (2005) Titrated hypertonic/hyperoncotic solution for hypotensive fluid resuscitation during uncontrolled hemorrhagic shock in rats. Resuscitation 65: Kreimeier U, Messmer K (2002) Small-volume resuscitation: from experimental evidence to clinical routine. Advantages and disadvantages of hypertonic solutions. Acta Anaesthesiol Scand 46: Kopp R, Weckbach S, Minaifar N et al (2008) Kontrast-verstärkte Sonographie für die Verlaufskontrolle nach endovaskulärer Aortentherapie als Alternative zur CT-Angiographie. Gefäßchirurgie 13: Kopp R, Weidenhagen R, Hoffmann R et al (2006) Immediate endovascular treatment of a symptomatic aortoiliac aneurysm ruptured into the inferior vena cava. Ann Vasc Surg 20(4): Laheij RJ, Buth J, Harris PL et al (2001) Need for secondary interventions after endovascular repair of abdominal aortic aneurysms. Intermediateterm follow-up results of a European collaborative registry (EUROSTAR). Br J Surg 88: Lloyd GM, Brown MJ, Norwood MGA et al (2004) Feasibility of preoperative computer tomography in patients with ruptured abdominal aortic aneurysm: a time-to-death study in patients without operation. J Vasc Surg 39: Mayer D, Pfammatter T, Rancic Z et al (2009) 10 years of emergency endovascular aneurysm repair for ruptured abdominal aortoiliac aneurysms: lessons learned. Ann Surg 249: Mehta M, Taggert J, Darling RC et al (2006) Establishing a protocol for endovascular treatment of ruptured abdominal aortic aneurysms: outcomes of a prospective analysis. J Vasc Surg 44: Raab H, Lindner KH, Wenzel V (2008) Preventing cardiac arrest during hemorrhagic shock with vasopressin. Crit Care Med 36[Suppl.]:S474 S Powell JT, Brown LC (2001) The natural history of abdominal aortic aneurysms and their risk of rupture. Acta Chir Belg 101: Prinssen M, Verhoeven ELG, Buth J et al (2004) A randomised trial comparing conventional and endovascular repair of abdominal aortic aneurysms. N Engl J Med 351: Schildberg FW, Valesky A (2004) Aneurysmen der Aorta abdominalis. In: Heberer G, Dongen RJAM van (Hrsg) Gefäßchiurgie; Springer, Berlin Heidelberg 26. Thompson SG, Ashton HA, Gao L, Scott RA (2009) Multicentre Aneurysm Screening Study Group. Screening men for abdominal aortic aneurysm: 10 year mortality and cost effectiveness results from the randomised Multicentre Aneurysm Screening Study. BMJ 338:b United Kingdom Small Aneurysm Trial Participants (2002) Long-term outcomes of immediate repair compared with surveillance of small abdominal aortic aneurysms. N Engl J Med 346: Wilmick A, Quick C (1998) Epidemiology and potential for prevention of abdominal aortic aneurysm. Br J Surg 85: Winslow RM (2006) Current status of oxygen carriers ( blood substitutes ). Vox Sang 91: Notfall + Rettungsmedizin