25. Oktober Christoph Aebi Universitäts-Kinderklinik und. Universität Bern

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1 Management der Lymphadenitis Minisymposium Infektiologie 25. Oktober 2012 Christoph Aebi Universitäts-Kinderklinik und Institut für Infektionskrankheiten Universität Bern

2 Themata (Fokus zervikale Lymphadenitis) Abgrenzung Grundprinzipien aus dem Alltag Anatomie Aetiologien Diagnostik Therapeutisches Vorgehen

3 Abgrenzung Interdisziplinäre Fragestellung. [Pädiatrie, Infektiologie, Kinderchirurgie, HONK, HNO etc.) Schwerpunkt: infektiöse Aetiologien. Schwerpunkt: Kopf/Hals. Ein paar Fragen zum Management.

4 Grundprinzipien aus dem Alltag / I AKUT BILATERAL: meist VIRAL (z.b. Adeno, HSV, CMV, EBV, HIV, HHV-6 etc.) oder bei Streptokokkenangina (früher auch Diphtherie!). AKUT UNILATERAL: meist S. aureus und S. pyogenes; Ausgangspunkt Tonsillen. AUSNAHME: neonatales Cellulitis/Adenitis-Syndrom durch GBS SUBAKUT/CHRONISCH UNILATERAL: - Katzenkratzkrankheit (B. henselae) - atypische Mykobakteriose -andere, z.b. Francisella tularensis

5 Glanduläre Tularämie [12 J., ; nach Ferienaufenthalt in Mazedonien] F. tularensis 1: 5120 B. henselae 1:64 EBV EBNA-1 positiv keine Chirurgie Abheilung mit Doxy po für 14 Tage Diagnose gestellt durch: Dr. Philipp Agyeman, 2011

6 Tularämie Epidemiologie in Europa

7 Lymphadenitis neonatal, S. aureus

8 Grundprinzipien aus dem Alltag / I Unterscheidung benigne vs. maligne Lymphadenopathie kann schwierig sein. Eindeutige Regredienz innert 4 Wochen und/oder eindeutige anderweitige Aetiologie sind zum Ausschluss einer malignen Krankheit notwendig. Ausschluss einer malignen Erkrankung erfordert Biopsie (NICHT FNP). M. Hodgkin kann über Wochen bis Monate als nicht M. Hodgkin kann über Wochen bis Monate als nicht progrediente zervikale Lymphadenopathie imponieren.

9 Anatomie Lymphknoten ja/nein Laterale Halszyste Mediane Halszyste Zystisches Hygrom

10 Zervikale Lymphadenopathie

11 Zervikale Lymphadenopathie retroaurikulär, nuchal: -Rubella - HHV-6/7 - CAVE: Tinea capitis

12 Tinea capitis mit retroaurikulärer Tinea capitis mit retroaurikulärer Lymphadenopathie

13 Aetiologien Gruppe Infektion Entitäten klassisch bakteriell S. aureus, S. pyogenes, Anaerobier, etc. speziell bakteriell B. henselae; atypische Mykobakerien, F. tularensis etc. etc. virale Lymphadenopathie Adenovirus, EBV, CMV, HSV, HHV-6, HIV, Enteroviren, andere respiratorische Viren parasitäre Lymphadenopathie Toxoplasmose, [Leishmania donovani infantum]

14 Klassische bakterielle Lymphadenitis Lokalisation submandibulär angulär retroaurikulär submental Gesichtshaut; Tonsillen Pinna, Gehörkanal; Unterlippe; Zunge; Nares; Gingiva Kopfhaut Mundboden

15 Katzenkratzkrankheit (B. henselae)

16 Sonderform: okuloglanduläres Parinaud Syndrom Erreger B. henselae F. tularensis etc. [M. tuberculosis, HSV, T. pallidum..]

17 Atypische Mykobakteriose Eigenschaften Kind < 5 Jahre alt; gesund; oft aus ländlicher Gegend unilateral oft submandibuläre LK betroffen Spontanverlauf Monate sonographisch og sc Verkalkungen sichtbar sc oft Fistelgang Erreger z.b. M. avium intracellulare Thorax-Rö zum Ausschluss einer hilären Adenopathie nicht nötig.

18 Atypische Mykobakteriose Management expektativ, solange keine Einschmelzung falls Exzision nötig, dann Totalexzision und NICHT I&D antimikrobielle Therapie selten notwendig, fragliche Wirksamkeit [idr Clarithromycin+Rifampicin 3Mo] CAVE kosmetisches Resultat bei - Fistelgang - Autoinokulation ti

19 Atypische Mykobakteriose Primärläsion submandibulär. [M. scrofulaceum] Fistelgang nach Inzision und Drainage. Autoinokulation intrakutan präaurikulär. störende, später hypotrophe Narbe präaurikulär.

20 Atypische Mykobakteriose - CAVE selten: akut verlaufende atypische Mykobakteriose

21 Aetiologien Gruppe Infektion Inflammation Entitäten klassisch bakteriell S. aureus, S. pyogenes, etc. etc. speziell bakteriell B. henselae; atypische Mykobakerien, F. tularensis etc. etc. virale Lymphadenopathie Adenovirus, EBV, CMV, HSV, EBV, HHV-6, HIV, Enteroviren, andere respiratorische Viren parasitäre Lymphadenopathie Toxoplasmose inkomplettes Kawasaki Syndrom PFAPA Syndrom Seltene Entitäten: Kikuchi-Fujimoto / Rosai-Dorfmann / Sarkoidose etc.

22 Kawasaki Syndrom Diagnostische Kriterien Fieber 5 Tage und 4 der folgenden 5 Kriterien Bilaterale konjunktivale Injektion Exanthem Veränderungen an Lippen und Mundschleimhaut (Erythem, rissige Lippen, Enanthem, Himbeerzunge) Periphere Extremitätenveränderungen (Erythem und Schwellung von Händen und Füssen) Zervikale idr unilaterale Lymphadenopathie 1.5 cm

23 Kawasaki - inkomplett Definition Anderweitig nicht erklärbare erhöhte Entzündungsparameter im Blut (z.b. Lc > 15.0 G/l, CRP > 100 mg/l, BSR > 50 mm/h) PLUS Fieber 5 Tage und 2 der 5 klassischen Kriterien oder Fieber 7 Tage ohne weitere Kriterien bei Säugling < 6 Monaten Newburger JW et al. Pediatrics 2004;114:1708

24 Kawasaki Syndrom Fieber 5 Tage + 4 der 5 folgenden Zeichen Zervikale Lymphadenitis Konjunktivitis Orale Läsionen Extremitätenmanifestationen Exanthem

25 Kawasaki - inkomplett nicht einschmelzende zervikale Lymphadenopathie. (skarlatiniformes) Exanthem. kein Ansprechen auf antimikrobielle Therapie. weitere typische Zeichen des Kawasaki Syndroms fehlen.

26 Kawasaki Syndrom Fieber 5 Tage + 4 der 5 folgenden Zeichen Zervikale Lymphadenitis Konjunktivitis Orale Läsionen Extremitätenmanifestationen Exanthem

27 Aetiologien Gruppe Infektion Inflammation Neoplasie Entitäten M. Hodgkin NHL Solide Tumoren Lymphoproliferative Krankheiten [ID, posttransplant] Hämophagozytische Lymphohistiozytose (HLH) etc.

28 Klinische Diagnostik Lokalisation befallener Lymphknotenstationen? Zeitliche Dynamik? Hautmanifestationen? a. diskret b. Exanthem Zahnstatus?

29 Diskrete Hautläsionen S. pyogenes

30 Lymphadenopathie und Exanthem Lymphadenitis und Scharlachexanthem bei S. pyogenes. Erythrodermie bei toxin-produzierendem S. aureus. Kawasaki Syndrom. Morbilliformes Exanthem bei EBV. etc.

31 Differenzierung benigne vs. maligne (1) Klinische Beurteilung akut bakteriell akut viral neoplastisch Grösse /+++ Erythem/Cellulitis -/ Druckdolenz /+ Konsistenz weich/hart weich hart,, gummig g fixiert fluktuierend -/ unilateral Long S. et al. Principles and Practice of Pediatric Infectious Diseases

32 Beispiel: Lokales Erythem Lymphadenitis mit Weichteilausbreitung (Phlegmone, nekrotisierende Fasziitis) durch Streptokokken der Gruppe A oder Anaerobier Stationäre i.v. antimikrobielle Therapie aggressive Chirurgie

33 Differenzierung benigne vs. maligne Weiche Kriterien: an Malignität denken, falls. Kriterium Supraklavikuläre LK Posteriore zervikale LK Grössenzunahme > 2 Wo Keine eindeutige Regredienz nach 4 Wo Kein Verschwinden nach 12 Wo Keine Entzündung, keine Druckdolenz Derbe,,gummiartigeg Konsistenz Normale Entzündungsparameter Keine Antwort auf empirische Antibiotikatherapie Fieber, Gewichtsverlust, Nachtschweiss

34 Differenzierung benigne vs. maligne (1) Klinische Beurteilung (2) Laborbefunde (LDH, Harnsäure) (3) Bildgebung? Share wave elastography oder ARFI - identifiziert elastische (=harte) Lk - Ausmass der Härte korreliert mit Malignität - bisher keine Daten für Kinder (4) Biopsie CAVE: NIE FMP; IMMER OFFENE BIOPSIE Alam F et al Am J Roentg 2008;191:604

35 Hilfsuntersuchungen sind teuer Was Nichts, beobachten BB, CRP OHNE Sono Sono Sono Serologie EBV Block mononukleoseähnliche KH [EBV, CMV, HIV,Toxo, etc.] Onkologisches Konsilium Wann bilateral, akut, < 3 cm. unilateral, schmerzhaft, ev. Erythem mögliche, aber klinisch nicht sichere Einschmelzung, Dauer bereits mehrere Tage Verkalkung bei V.a. atypische Mykobakteriose (>3-6 Monate) bei konkretem V.a. EBV. nie. V.a. Neoplasie.

36 Therapie der Lymphadenitis Situation Therapie bilateral, akut, < 3 cm Ø nihil, beobachten unilateral, schmerzhaft, ev. Erythem Bartonellose (Katzenkratzkrankheit) [AK Titler 1:>256] z.b. AmoxiClav, Clinda, Cefurox idr p.o. IV: mit Phlegmone/grosser Durchmesser (> 3 cm Ø)/ < 2 Jahre; und schlechter AZ; p.o. intake nicht möglich Switch p.o. nach Ausreifung idr zu Hause abwarten ev. I&D nihil oder Azithromycin x 5 d (30 mg/kg total) I&D in 10% notwendig (nach 4-8 Wo)

37 Therapie der Bartonellose ANTIMIKROBIELL randomisiert, placebo-kontrolliert Azithromycin x 5 d vs. Placebo Endpunkt LK Volumen nach 30 d Verum 7 / 14 Patienten > 80% Reduktion Placebo 1 / 15 Patienten > 80% Reduktion p = CHIRURGISCH Einschmelzung in ca. 10% der Fälle Inzision und Drainage OK, kein Fistelgefahr Bass JW et al. Pediatr Infect Dis J 1998;17:447

38 Therapie der Lymphadenitis Situation atypische Mykobakteriose Tularämie Therapie nihil Exzision in toto ev. antimikrobielle Therapie [z.b. Clarithromyin, Rifampicin] IV: Gentamicin p.o.: Ciprofloxacin, Doxycylin

39 DANKE