Übersicht: Teil 2: zentral erworbene Sprach- & Sprechstörungen

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1 Übersicht: Teil 2: zentral erworbene Sprach- & Sprechstörungen 2.1 Definition und Ursachen 2.2 Einteilung und Symptomatik: Aphasie Dysarthrophonie Sprechapraxie 1

2 Störungen von Sprache und Sprechen Sprachentwicklungs -störung Redeflusstörung Stottern Poltern Aphasie, Dysarthrie, Sprechapraxie Erworbene zentrale Sprachstörung 2

3 Übersicht Aphasie Völliger oder teilweiser (Dysphasie) Verlust der schon vorhandenen Fähigkeit, sprachliche Informationen zu geben oder zu verstehen infolge eines hirnorganischen Prozesses Sprechapraxie Erworbene zentralmotorische Störung des Sprechens, Störung der Programmierung von Sprechbewegungen Dysarthrie Artikulationsstörungen bei zentralen Erkrankungen Ursache /Definition 3

4 Zentrale Repräsentation der Sprache Die Wernicke- Region: Sprachverständnis die Broca-Region: Sprachproduktion. Beide Zentren sind durch den Fasciculus longitudinalis superior (= arcuatus) miteinander verbunden. Die Broca-Region aktiviert die Mund- und Zungenregion des motorischen Cortex. Der Gyrus angularis koordiniert Eingänge vom visuellen, akustischen und somatosensorischen Cortex und beeinflusst das Wernicke- Zentrum. 4

5 Lokalisation der Schädigung Dysarthrophonie Aphasie Sprechapraxie Kortikale Gesichtsareale (links- oder rechts) Extrapyramidalemotorisches System Verbindungen zwischen den kortikalen Gesichsarealen und den Hirnnervenkernen im Hirnstamm Kleinhirnläsion Wernicke und Broca-Zentrum Transcortikal: Bahnsysteme zwischen höheren assoziativen Zentren Fasciculus arcuatus Definition und Ursachen benachbarte Gebiete des Broca-Zentrums linksseitig: V. a. prämotorischer Cortex frontales Operculum Inselrinde Marklager 5

6 Häufigste Ursache A. cerebri anterior A. cerebri media A. cerebri posterior A. basilaris A. inf. ant. cerebelli A. vertebralis Insult: Mediainsult links 6

7 Ätiologie bei Aphasikern Ursache der Aphasie Häufigkeit in % Schlaganfall 80 Schädel-Hirn-Trauma 10 Hirntumor 7 Hirnatrophie 1 Entzündliche Erkrankungen des ZNS 1 Hypoxie 1 Zahlen BRD 2010/2012: Schlaganfälle, Lebenszeit-Prävalenz ca. 20%, Krankenhausletalität 9,5%, Aphasie 45% d. F., ca. 25% auf dauernde Pflege angewiesen Quelle: Deutsches Ärzteblatt Definition/ Ursachen 7

8 Erkrankung Schädel-Hirn-Trauma Zerebrovaskuläre Erkrankungen Degenerative Stammganglienerkrankungen M. Parkinson M. Huntington Steele-Richardson-Olszewski Syndrom Multisystemdegeneration Auftretenshäufigkeit dysarthrischer Störungen 30-50% der schweren SHT 15 30% der Überlebenden 75-90% 80-90% ca. 75% bis 100% Degenerative Kleinhirnerkrankungen Zerebelläre Ataxie Friedreichsche Ataxie unbekannt 100% Entzündliche Erkrankungen Multiple Sklerose 40 50% Erkrankungen des motorischen Neurons Amyotrophe Lateralsklerose bis 100% Erkrankungen des neuromuskulären Übergangs Myasthenia gravis <10% Ursachen 8

9 Übersicht: Teil 2: zentral erworbene Sprach- & Sprechstörungen 2.1 Definition und Ursachen 2.2 Einteilung und Symptomatik: Aphasie Dysarthrophonie Sprechapraxie 9

10 Definition: Aphasie - Sprachmodalitäten: Sprechen, Verstehen, Lesen, Schreiben, Gestik Aphasie ist eine erworbene Störung der Sprache in allen Modalitäten nach vollzogenem Spracherwerb infolge einer umschriebenen Hirnschädigung [nach Wallesch1986] trotz intakter Sprech- und Hörorgane Einteilung 10

11 Aphasische Syndrome 4 aphasische Standardsyndrome und Sonderformen Standardsyndrome: Globale Aphasie Wernicke-Aphasie Broca-Aphasie Amnestische Aphasie Sonderformen Leitungsaphasie Transkortikal-sensorische Aphasie Transkortikal-motorische Aphasie Gemischt-transkortikale Aphasie Einteilung 11

12 Globale Aphasie - Symptome = schwerste Form der Aphasie Expressive Sprache: Äußerungen fehlen ganz oder sie sind weitestgehend unverständlich. Sie bestehen aus: Sprachautomatismen (Floskeln) Gemisch aus: Einzelwörter unterschiedlicher Kategorien, Silben und Lautfolgen, deren Sinn nicht erkennbar ist semantische Paraphasien (Wörter die es zwar gibt, die aber an der gebrauchten Stelle nicht passen) Symptomatik 12

13 Broca-Aphasie Symptome: Verlangsamte, unflüssige und agrammatische, telegrammstilartige Sprache (mühsam, schwerfällig) Kurze Sätze, Funktionswörter fehlen Sprechanstrengung: Suche nach Wörtern, lange Pausen, allgemeine Verlangsamung der Sprache Semantische Paraphasien (=Ersetzung eines Wortes durch ein anderes mit Beziehung zum gesuchten Wort : Jacke statt Mantel) Phonematische Paraphasien (= durch Lautverwechslung veränderte Wörter: Bulme, statt Blume) Sprachverstehen ist weniger beeinträchtigt ggf. gekoppelt mit Dysarthrie Symptomatik 13

14 Wernicke-Aphasie Symptome: Flüssige, überschießende Sprache (hektische, unverständliche endlose Wortfolgen) semantische Paraphasien & phonematische Paraphasien Neologismen (Wortneuschöpfungen) Paragrammatismus (Ineinanderschachteln von Wörtern, Satzteilen und Sätzen, Satzschlangen ) Logorrhoe mit natürlicher Intonation Sprachverstehen: stark eingeschränkt Symptomatik 14

15 Amnestische Aphasie: Symptome: Wortfindungsstörung: gerade sinntragende Wörter können nicht abgerufen werden (wirkt umständlich, redundant, gequält) Stocken, Satzabbrüche Gebrauchen von Wörtern, die nicht ganz dem Beabsichtigtem entsprechen Redefloskeln ( Na wie heißt das noch. ) Ersatzwörter ( das Dings ) Umschreiben des Begriffs ( das braucht man zum essen ) Sprechfluss flüssig und gut artikuliert Sprachverständnis normal Symptomatik 15

16 Dysarthrie/Dysarthrophonie = Störungen der Steuerung und Koordination von Sprechbewegungen (Fehlsteuerung der Muskulatur) mitbetroffen: Steuerung der Atmung beim Sprechen, der Stimmgebung, der Artikulationsbewegungen.mit Auswirkungen auf: Artikulation Sprechrhythmus Sprechmelodie Qualität der Stimme Aphasie ist eine erworbene Störung der Sprache in allen Modalitäten Symptomatik 16

17 Apraxie = Störung in der Planung von Bewegungen und Bewegungsabfolgen Ursachenhypothese: Störung des Zugriffs auf automatisierte motorische Routinen Formen: Sprechapraxie Buccofaziale Apraxie Gliedmaßenapraxie Aphasie ist eine erworbene Störung der Sprache in allen Modalitäten Symptomatik 17

18 Nicht-aphasische zentrale Sprachstörungen, synonym: kognitive Dysphasie, sekundäre Aphasie Beruhen auf Veränderungen der kognitiven Exekutivfunktionen, die an der Planung und Steuerung sprach- und kommunikationsrelevanter Verarbeitungsprozesse beteiligt sind. z.b. Demenz, Vergiftungen, Bewussteinseintrübungen klassische aphasische Symptome lassen sich nicht nachweisen Symptome 18

19 Übersicht: Dysphagie: Schluckstörungen 3.1 Definition und Ursachen 3.2 Symptomatik 3.3 Diagnostik 3.4 Therapie 3.5 Dysphagie nach Tumorbehandlung 19

20 Der Schluckvorgang 1) orale Vorbereitungsphase 2) orale Phase, ca. 1 Sek. 3) pharyngeale Phase, 0,5 1 Sek. 4) ösophageale Phase, 8 20 Sek. 20

21 Neuroanatomische Grundlagen des Schluckens Beteiligt sind: Großhirnkortex (motorischer Cortex) kortikobulbäre Bahnen: vom Cortex zu den Hirnnervenkernen Hirnstamm: Schluckzentrum efferente Systeme zur Innervation der Schluckmuskulatur und der Speicheldrüsen afferente Systeme: oropharyngeale und laryngeale Sensibilität und Geschmackssinn Schluckmuskulatur Definition und Ursachen 21

22 >> Schluckstörungen 10. Schluckstörungen (Syn.: Dysphagie) Definition Störung der Aufnahme, der Zerkleinerung oder des Transports von Nahrung/Flüssigkeiten in der oralen, pharyngealen oder ösophagealen Phase (einschließlich des Transports von Speichel und Sekret) Definition 22

23 >> Schluckstörungen Klassifikation oropharyngeal durch funktionelle und/oder anatomische Störungen des Pharynx und des oberen Ösophagussphinkters Abb. 1 ösophageal durch Erkrankungen des tubulären Ösophagus und des unteren Ösophagussphinkters Abb. 2 sekundär durch systemische Erkrankungen Abb. 3 Definition 23

24 Häufigkeiten neurogener Dysphagien häufigste Ursache Insult (häufigste Dysphagie-Ursache) Akutphase 50% (Aspiration 22%) chronische Phase 25% Parkinson-Syndrom ca. 50% Multisystematrophien Schweres Schädel-Hirn-Trauma sehr häufig Multiple Sklerose ca % Amyotrophe Lateralsklerose > 70% in der Frühreha-Phase Im Verlauf fast immer, in 25% primär bulbärer Beginn, dann regelhaft Systemische Muskelatrophien und - dystrophien Critical-illness-Polyneuropathie Polymyositis, Dermatomyositis, Einschlusskörpermyositis Hochbetagte, Demenz Ursachen fast immer häufig > 50% sehr häufig 24

25 Alter, Demenz und Dysphagie Häufigkeit Dysphagie: - Alzheimer- Demenz: ca. 70% - vaskuläre Demenz: 10-20% - > 65 Lj: 10-30% Dysphagie Muskuläre Schwäche, Infektionsneigung Malnutrition Ursachen 25

26 Schlucken im Alter - Presbyphagie die Gewebeelastizität lässt nach Die Übertragungsgeschwindigkeit der Nervenfasern wird langsamer, damit wird die Wahrnehmungsfähigkeit eingeschränkt und die Bewegungen langsamer aufgrund arteriosklerotischer hirnorganischer Veränderungen wird die Steuerung des Schluckvorganges negativ beeinflusst trockene Schleimhäute als Medikamenten-NW und bei geringer Flüssigkeitsausfnahme Zahnverlust (geringere sensible Wahrnehmung bei Zahnprothesen) Ursachen 26

27 Medikamente, die eine (zumeist vorbestehende) Dysphagie verschlimmern können Betablocker, Diuretika Schleimhauttrockenheit Benzodiazepine (Valium, Tranxilium, Dormicum) und andere zentral sedierende Medikamente Aminoglykosid-Antibiotika über eine Beeinflussung der neuromuskulären Übertragung Kortikosteroide, Cholesterinsenker über Auslösung einer Myopathie / Myositis Neuroleptika (bes. Haloperidol) und Metoclopramid (MCP) über Dopamin-Antagonismus: Parkinson ähnliche Symptome Nicht steroidale Antirheumatica (Ibuprofen, Diclophenac, Aspirin) und Bisphosphonate (Osteoporose): Schleimhautschäden des Ösophagus (bes. ältere Patienten) Ursachen 27

29 >> Schluckstörungen Symptome allgemein Druckgefühl Schmerzen beim Schlucken speziell oropharyngeale Dysphagie Schwierigkeiten bei der Einleitung des Schluckaktes Verschlucken, Aspiration (mit Pneumonien) Husten, Regurgitationen ösophageale Dysphagie Speisen bleiben stecken häufiges Nachtrinken evtl. retrosternaler Schmerz Symptomatik 29

30 klinische Penetrations-/ Nach Nahrungs- und Flüssigkeitsaufnahme: Aspirationszeichen Plötzliche Veränderung der Stimmqualität: gurgelnd oder rau Husten und Räuspern Plötzliche Atemgeräusche (Stridor, gurgelndes Geräusch), Atemnot Atemstopp, Zyanose Symptomatik 30

31 >> Schluckstörungen Komplikationen Aspiration (mit Atemnot oder Aspirationspneumonie) Fehl- oder Unterernährung deutlicher Gewichtsverlust Exsikkose/Dehydration Appetitlosigkeit Abb. 14: Aspirationspneumonie (Ott_Thiemepaper) Symptomatik 31

33 >> Schluckstörungen Diagnostik Ziel: Erkennen der gestörten Schluckphase und Lokalisation der Störung ausführliche Anamnese! klinische Untersuchung Krankheitsverlauf bisherige Therapie Medikamentenanamnese Essgewohnheiten Körpergewicht! besonderes Augenmerk auf Motorik & Sensibilität Beurteilung der Phonation Schutzreflextestung Beurteilung des Schluckaktes neurologischer Status (v.a. Hirnnervenfunktion V,VII,IX,X,XII) Diagnostik 33

34 >> Schluckstörungen Instrumentelle Diagnostik Endoskopie: transnasale Endoskopie (flexibel) mit Schluckprüfung (FEES) Röntgenbreischluck/ Video-Kinematographie (Hochgeschwindigkeitssequenz) Manometrie Elektromyographie: Analyse neuro- & myogener Störungen Diagnostik 34

35 FEES: Schwere Dysphagie mit Aspiration 35

36 Röntgen-Kinematographie: Barium 36

37 Peritrast 37

38 Breibolus 38

40 >> Schluckstörungen Therapie sehr variabel; je nach zu Grunde liegender Ätiologie funktionelle Störungen Ziele Tumoren, Divertikel, Aspiration konservativ funktionelle Therapie: logopädische Schlucktherapie chirurgisch 1) Patienten vor Aspiration schützen 2) Wiederherstellung des Transports von Nahrung in den Magen Therapie 40

41 Hilfsmittel 41

43 Tumorbehandlung: Folgen der chirurgischen Therapie 2. häufigste Ursache für Dysphagien Durch die Entfernung von Muskeln, Knorpeln und Knochen, ggf. Zähnen kommt es zu: Verringerung der kontraktilen Kräfte zur Zerkleinerung, Formung und Weiterbeförderung des Bolus Schädigung peripherer Nerven Sensibilitätsstörungen --> Paresen Vernarbungen und Narbenschrumpfungen im Schlucktrakt Die ausgeprägtesten Schluckstörungen entstehen: - bei Fixation der Zunge am Mundboden - Resektion des Zungengrund - ausgedehnte Larynxteilresektionen mit/ohne Pharynxresektion 43

44 Radiatio im oropharyngealen Bereich Nervenschädigung, sekundär durch Fibrosierung der Halsweichteile narbige Induration von Haut und Bindegewebe und Muskulatur (einschließlich Ösophagussphinkter) mit Einschränkung der Beweglichkeit aufgrund mechanischer Behinderung ( Holzhals ) Xerostomie durch Mukositis nach Tumortherapie 44