Übergewicht und Adipositas sind in allen Industrienationen

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1 W I S S E N S C H A F T PP Stephan Herpertz Wolfgang Senf Psychotherapie der Adipositas Zusammenfassung Übergewicht und Adipositas sind in allen Industrienationen weit verbreitet und gehen mit einer Vielzahl von Gesundheitsproblemen und massiven psychosozialen Belastungen einher. Neben den Erbanlagen wird die komplexe Ätiologie der Adipositas vornehmlich durch den Lebensstil bestimmt, in den unter anderem intrapsychische und interpersonelle Probleme einfließen. Ein unzureichendes körperliches Wohlbefinden führt bei adipösen Menschen oft zu seelischen Belastungen. Insbesondere adipöse Frauen leiden an einem geringeren Selbstwertgefühl, wozu nicht zuletzt das Schlankheitsideal westlicher Industrienationen beiträgt. Innerhalb des Gesamtkollektivs adipöser Menschen ist von einer Subgruppe auszugehen, bei der die Nahrungsaufnahme unter anderem der Spannungsabfuhr und des zumindest temporären Aufschubs dysphorischer Gefühle dient. Die kognitive Verhaltenstherapie ist ein anerkanntes Behandlungsverfahren innerhalb der multimodalen Therapie der Adipositas. Am Beispiel der Binge-Eating-Störung, die sich neben der Anorexia und Bulimia nervosa als dritte Essstörung neu etabliert hat, werden diagnostische und therapeutische Aspekte vorwiegend psychogener Adipositas beschrieben. Schlüsselwörter: Adipositas, Psychotherapie, Essstörung, Übergewicht, Verhaltenstherapie Summary Psychotherapy of Obesity Overweight and obesity are widespread in all industrial countries and are associated with numerous health problems as well as massive psychosocial stress. Besides a hereditary disposition, the complex etiology of obesity is mainly determined by the life style into which intrapsychic and interpersonal problems merge. An inadequate physical feeling of well-being quite often leads to psychic stress in obese people. Especially obese women suffer from a lack selfesteem due not least to the ideal slim figure propagated in Western industrial nations. Within the collective of obese people, a subgroup of obese people must be assumed for whom food intake serves to release tension or archives at least a temporary respite of dysporic feelings. Cognitive behavior therapy represents an accepted method of treatment within the multimodal therapy of obesity. Taking binge eating as an example, binge eating have been determined as the third eating disorder after anorexia and bulimia, diagnostic and therapeutic aspects of people with primarily psychogenic obesity are described. Key words: obesity, psychotherapy, eating disorder, overweight, behavioral therapy Übergewicht und Adipositas sind in den Industrienationen weit verbreitet. Allein in den Vereinigten Staaten ist die Prävalenz der Adipositas (Bodymass-Index [BMI] > 30 kg/m 2 ) seit 1980 um mehr als 75 Prozent gestiegen (37, 86, 120). Die Prävalenz des Übergewichts bei Kindern und Jugendlichen hat sich in dem gleichen Zeitraum mehr als verdoppelt (22). In Deutschland sind 15 Prozent der Männer und 22 Prozent der Frauen adipös (118). Circa Menschen leiden an einer extremen Adipositas (Grad 3, BMI > 40 kg/m 2 (127, 128).Auch für die Kostenträger ist die Adipositas von erheblicher Bedeutung. Schon jetzt sind circa sieben Prozent der Krankheitskosten in Deutschland (circa 18 Milliarden Euro pro Jahr) der Adipositas zuzuschreiben (126). In den Vereinigten Staaten werden jährlich schätzungsweise 30 bis 50 Milliarden Dollar für Schlankheitskuren, kalorienarme Diäten und Abmagerungspillen ausgegeben (69). Medizinisches Risiko Die Adipositas ist mit verschiedenen Krankheitsbildern assoziiert. Alle größeren prospektiven Studien (n > ) konnten den Nachweis erbringen, dass sich die Mortalität ab einem BMI > 35 kg/m 2 fast verdoppelt und im Rahmen von Stoffwechsel- und Herz-Kreislauf- Erkrankungen um ein Vielfaches ansteigt (99). Psychosoziale Aspekte Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie, Rheinische Kliniken (Direktor: Prof. Dr. med. Wolfgang Senf), Universitätsklinikum Essen Unabhängig von der Ätiologie der Adipositas sind die psychosozialen Belastungen eines adipösen Menschen unverkennbar. Sie sind insbesondere auf die Diskrepanz von steigendem durchschnittlichen Körpergewicht der Bevölkerung (75) und gesellschaftlich tradierten hohen Schlankheitsnormen zurückzuführen (23). Schon adipöse Kinder und Jugendliche sind erheblichen gesellschaftlichen Vorurteilen ausgesetzt, was sich im Erwachsenenalter, insbesondere am Arbeitsplatz, fortsetzt (2, 18, 43, 79, 94, 103). Katamnestische Untersuchungen nach Gewichtsreduktion zeigten fast einheitlich, dass psychosoziale Probleme überwiegend Folge der Adipositas sind (106, 114). Eine Gewichtsreduktion ist in der Regel mit einer Besserung psychischer Symptome insbesondere von Angst und Depressivität verbunden (113, 115, 122). In die gleiche Richtung weisen Untersuchungen bei extrem adipösen Menschen (BMI > 40 kg/m 2 ) mit drastischer Gewichtsreduktion nach Adipositaschirurgie, bei denen eine Besserung fast aller psychosozialen Parameter auch Jahre nach der Operation zu beobachten ist (13, 68, 71). Interessanterweise konnten Studien zur psychosozialen Belastung von adipösen Menschen in der zweiten Hälfte des 20. Jahrhunderts den Nachweis einer größeren psychischen Komorbidität im Vergleich zu Normalgewichtigen nicht erbringen (3, 53, 77, 85, 98). Studien bei adipösen Kindern replizierten letztendlich die Ergebnisse in der Erwachsenenforschung (95, 106, 114, 112) und konnten keinen Unterschied im Hinblick auf psychopathologische Merkmale aufzeigen. Studien neueren Datums verfügen über ein anspruchsvolleres Studiendesign, das neben der Unterscheidung von adipösen Menschen mit und ohne Anliegen einer Gewichtsreduktion und der Verwendung von standardisierten Fragebögen und/oder Interviews auch den Vergleich mit Kontrollprobanden beinhaltet (5, 11, 20, 36, 51, 78, 96). Diese Studien lassen auf eine größere Psychopathologie insbesondere von adipösen Frauen mit dem Wunsch nach einer Gewichtsreduktion im Vergleich zu Normalgewichtigen schließen, wobei Angst und Depression im Vordergrund stehen (7, 8, 11, 12, 38, 48, 60, 61, 77). Deutsches Ärzteblatt PP Heft 6 Juni

2 PP W I S S E N S C H A F T Multifaktorielle Genese Die dichotome Denkweise zur Genese der Adipositas im Sinne von nature versus nurture ist zunehmend einem multifaktoriellen Genesemodell gewichen. Adipositas ist zunächst einmal die Konsequenz einer anhaltenden positiven Energiebilanz, wobei jedoch multiple Faktoren sowohl in die Energieaufnahme als auch in die Energieabgabe eingehen, deren Steuerung sowohl verhaltensbezogenen (Essverhalten, Aktivitätsverhalten) wie auch biologischen Faktoren (Ruhestoffwechsel) obliegt (Grafik 1). Der Phänotyp Adipositas wird heute als Ergebnis der Interaktion von genetischer evolutionärer Prädisposition und Umweltfaktoren verstanden (32).Auch wenn neue Erkenntnisse der Molekularbiologie auf eine stärkere genetisch biologische Kontrolle des Essverhaltens und des Körpergewichts hinweisen (14), ist ein großer Teil der Varianz des Körpergewichts in der Bevölkerung auf Umweltfaktoren (32, 59, 70) wie Ernährung und körperliche Bewegung zurückzuführen.verhaltensbezogene Faktoren sind sowohl im Kontext soziokultureller Rahmenbedingungen wie auch vor dem Hintergrund der individuellen Sozialisation (individuelle Lerngeschichte) zu verstehen. Das individuelle Essverhalten ist unter anderem geprägt durch das (Vorbild-) Verhalten der Eltern einschließlich deren Nahrungsmittelpräferenzen und Esskultur (zum Beispiel Essen als kommunikatives Ereignis). Ebenso stellt das (Vorbild-)Verhalten der Gruppe gleichaltriger Mitmenschen ( peer group ) eine entscheidende Einflussgröße dar (was wird wann, wie und wo gegessen?). Dass seelische (Ver-)Stimmungen sowohl hypo- wie hyperkalorisches Essverhalten induzieren können, ist volksmündlich durch zahlreiche Zitate dokumentiert ( das Problem schlägt auf den Magen, die Wut in sich hineinfressen ). Diese Sprichwörter machen deutlich, dass das Essen neben der Hungersättigung offensichtlich wichtige andere Funktionen erfüllen muss, die sich zum Beispiel unter dem Begriff der Affektregulation zusammenfassen lassen. Bei diesen Menschen findet sich oft eine Koppelung negativer emotionaler Zustände und der Nahrungsaufnahme (zum Beispiel Eltern trösten ihre Kinder durch das Angebot von Süßigkeiten). Die Regulation dysphorischer Stimmungen oder Gefühle kann vielfältig geleistet werden, nicht zuletzt die Unterhaltungs- beziehungs- Grafik 1 weise Genussmittelindustrie hat zu diesem Zweck einen riesigen Markt entwickelt. Im Hinblick auf die Adipositas sind vornehmlich habitualisierte Handlungen im Zusammenhang mit der Nahrungsaufnahme von Interesse, die letztendlich zum Zweck der Spannungsabfuhr und des zumindest temporären Aufschubs dysphorischer Gefühle sowohl qualitativ wie quantitativ das Essverhalten beeinflussen und das Gleichgewicht von Energieauf- und abgabe verändern. Übergewicht und Adipositas als Ausdruck einer suboptimalen bis gestörten Affektregulation ist nicht immer verbunden mit einer psychischen Beschwerdesymptomatik, welche die Kriterien der beiden gängigen psychiatrischen Klassifikationsschemata ICD-10 (28) oder DSM-IV (3) erfüllt. Unterschiedliche, aus der individuellen Biografie verstehbare intrawie interpersonelle Probleme führen häufig zu Störungen der Befindlichkeit, wobei eine hyperkalorische Ernährung, insbesondere von Süßigkeiten, Fastfood et cetera oft dem Versuch dient, dysphorische Stimmungen wenigstens passager zu neutralisieren. Affektregulationsstörungen können auch Ausdruck einer generellen Störung der Impulsivität im Sinne einer Impulskontrollstörung darstellen, Psychoätiologische Faktoren Die multifaktorielle Genese der Adipositas (modifiziert nach: Ehlert U: Verhaltensmedizin. Heidelberg: Springer Verlag Mit freundlicher Genehmigung des Springer Verlages). wie man sie vornehmlich bei bestimmten Persönlichkeitsstörungen wie der affektiv instabilen (Borderline-)Persönlichkeitsstörung finden. So kann die im Rahmen gestörter Impulsivität postulierte Trias von gesteigerter motorischer Aktivität, Aufmerksamkeitsdefizit und unzureichendem planerischem Verhalten (84) mittels Bahnung zu einem erheblichen gestörten Essverhalten bis hin zu einer Essstörung führen. Insbesondere bei Frauen, deren Selbstwertregulation im Gegensatz zu Männern sehr stark vom Körpergewicht abhängig ist (103, 104), induziert Übergewicht und Adipositas im Sinne eines Circulus vitiosus weitere dysphorische Gefühle bis hin zu deutlichen depressiven Symptomen, die oft von einem allgemeinen sozialen Rückzug begleitet werden. 270 Deutsches Ärzteblatt PP Heft 6 Juni 2003

3 W I S S E N S C H A F T PP Psychotherapie als Baustein der multimodalen Behandlung Innerhalb der Psychotherapie setzen sich immer mehr multimodale Behandlungsansätze durch (97), bei denen sowohl kognitiv verhaltenstherapeutische, tiefenpsychologische wie auch familientherapeutische Behandlungselemente angewendet werden. Dennoch kommt der Verhaltenstherapie in der Behandlung der Adipositas nicht zuletzt in Anbetracht einer Vielzahl empirischer Untersuchungen bei kaum vorhandener Datenlage anderer Therapieschulen eine größere Bedeutung zu. Entsprechend den Leitlinien der Deutschen Adipositas-Gesellschaft (25) stellt die Verhaltenstherapie neben der Ernährungs-, Bewegungs- und adjuvanten Pharmakotherapie einen unverzichtbaren Therapiebaustein innerhalb eines jeden multidimensionalen Behandlungskonzepts der Adipositas dar (54, 126, 132) (Grafik 2). Ziel der Verhaltenstherapie ist neben der Modifikation dysfunktionaler Gewohnheiten die Stabilisierung neu erlernter, günstigerer Ernährungs- und Bewegungsverhaltensweisen sowie die Bewältigung psychischer und sozialer Probleme, die häufig eine Folge der Adipositas sind (66). Im Rahmen der Verhaltensanalyse werden ungünstige Verhaltensmuster, die zur Entstehung der Adipositas beigetragen haben, im Hinblick auf ihre auslösenden und aufrechterhaltenden Bedingungen untersucht. Neben der Modifikation und Stabilisierung des Essverhaltens mittels Förderung der Selbstbeobachtung und -kontrolle des Patienten (32) stehen die Stressbewältigung, die Verbesserung der sozialen Kompetenz und die Bearbeitung interpersoneller und intrapsychischer Probleme im Vordergrund der Behandlung (Grafik 3). Als spezifische Behandlungsmethode der Verhaltenstherapie im Rahmen der Adipositasbehandlung gilt die Vermittlung von Techniken, die der Selbstund Stimuluskontrolle dienen, das heißt eine systematische Eingrenzung von Bedingungen, unter denen das problematische Essverhalten auftritt, ermöglichen (Tabelle). Unabdingbare Voraussetzung für eine erfolgreiche Behandlung ist die Erarbeitung und das Einüben alternativer Verhaltensweisen, die den Patienten in die Lage versetzen sollen, seine Umwelt so umzugestalten, dass er die neuen Verhaltensmuster langfristig durchhalten kann. Neben diesen vornehmlich auf die Ernährung abzielenden Behandlungselementen haben auch das Training sozialer Kompetenzen und die Motivation zu körperlicher Aktivität zunehmend an Bedeutung gewonnen. Nicht zuletzt aufgrund erheblicher ge- Grafik 2 Behandlungssäulen der Adipositas Grafik 3 Ziele der Verhaltenstherapie in der Behandlung der Adipositas sellschaftlicher Sanktionen führt die Adipositas viele Menschen in die soziale Isolation, was auch ihren körperlichen Bewegungsspielraum eingrenzt. Ziel eines sozialen Kompetenztrainings ist neben der Förderung sozialer Kontaktaufnahme und Geselligkeit auch das Erlangen größerer Selbstsicherheit, Selbstbehauptung und Durchsetzungsfähigkeit. Die Motivation zu körperlicher Aktivität als ein wichtiger Prädiktor für eine erfolgreiche persistierende Gewichtsreduktion (90) dient neben der Steigerung des Energieumsatzes, dem Abbau von Fettmasse und dem Aufbau von Muskelmasse, auch der Verbesserung der emotionalen Befindlichkeit und der Steigerung der Selbstwirksamkeit. Der Nutzen verhaltenstherapeutischer Behandlungsbausteine in Kombination mit anderen Gewichtsreduktionsmaßnahmen ist im Hinblick auf eine kurzfristige Gewichtsreduktion (ein Jahr) erwiesen (87, 88, 125). Ohne weitere Interventionen lässt sich langfristig (3 bis 5 Jahre) kein weiterer Nutzen beobachten (44). In den letzten Jahren gab es verschiedene Versuche, die Langzeitwirkung verhaltenstherapeutischer Maßnahmen in der Adipositasbehandlung zu verbessern (88). Insbesondere die Behandlungsdauer im Allgemeinen und eine Kontinuität der Therapeut-Patient-Beziehung im Besonderen (zum Beispiel regelmäßiger Telefonkontakt nach Behandlungsende) hatten einen positiven Einfluss auf das Langzeitergebnis (124, 123). Die Studie von Björvell und Rössner (9, 10) mit dem im Hinblick auf Therapiedosis und -dauer umfassendsten Behandlungsangebot, weist bisher die besten Langzeitergebnisse auf. Zehn bis zwölf Jahre nach Ende der Behandlung lag der durchschnittliche Gewichtsverlust immer noch bei 10,5 kg. Allerdings machen diese Studien Deutsches Ärzteblatt PP Heft 6 Juni

4 PP W I S S E N S C H A F T auch deutlich, dass es bei vielen adipösen Menschen nicht allein um die Korrektur eines Fehlverhaltens, sondern um die Schaffung eines Energiedefizits bei anlagebedingtem geringen Energieverbrauch geht (127, 128). Diesen Anforderungen scheinen die wenigsten adipösen Menschen letztendlich dauerhaft gewachsen zu sein. Kritik an der praktizierten Verhaltenstherapie innerhalb der Adipositasbehandlung wird interessanterweise von namhaften Vertretern der Essstörungsforschung (24) geübt, die die ernüchternden Langzeitergebnisse unter anderem auf den vorwiegend psychoedukativen Charakter gängiger verhaltenstherapeutischer Behandlungsangebote zurückführen und eine stärkere Bearbeitung zugrunde liegender hinderlicher Kognitionen fordern (Textkasten 1). Nach Cooper und Fairburn (24) sind langfristige Verhaltensänderungen nur durch eine Veränderung der stabilisierenden Kognitionen zu erreichen, die sich keineswegs nur auf das Essverhalten (rigides und extremes Fasten) und das Körpergewicht, sondern auch auf den beschriebenen sozialen Rückzug und die Vermeidung potenziell Angst auslösender Situationen beziehen. Ziel der kognitiven Verhaltenstherapie innerhalb der Adipositasbehandlung ist die Identifikation und Veränderung von Denkprozessen, Bewertungen, Vorstellungen und Erwartungen, die einer persistierenden Gewichtsreduktion im Wege stehen und zu einer erneuten Gewichtszunahme führen. Häufig gehen Behandler und Patient mit völlig unterschiedlichen Zielvorstellungen in die Therapie der Adipositas. Während die Medizin eine Gewichtsreduktion zwecks Senkung des bekannten kardiovaskulären Risikoprofils empfiehlt, ist das Motiv des Patienten vornehmlich die Verbesserung seiner äußeren Erscheinung, damit verbunden die Hoffnung auf mehr gesellschaftliche Akzeptanz. Schon mäßige Gewichtsverluste in der Größenordnung von fünf bis zehn Prozent des Ausgangsgewichts bringen messbare gesundheitliche Vorteile (42), werden aber von der Mehrzahl adipöser Patienten als völlig unzureichend erachtet. Bedenkenswert ist auch die unscharfe Tabelle Verhaltenstherapie der Behandlungselemente Technik Selbstbeobachtung/ Protokollierung Stimuluskontrolle Problemlösetraining, Erlernen alternativer Verhaltensweisen Psychoedukation Verstärkerpläne Beschreibung beziehungsweise mehrdeutige Therapiezieldefinition vieler Gewichtsreduktionsmaßnahmen. Ist das Ziel die scheinbar unbegrenzte Gewichtsabnahme und damit verbunden die Fortsetzung einer negativen Energiebilanz oder ist das Ziel vornehmlich die Stabilisierung des reduzierten Gewichts? Mit fortschreitender Behandlung verlieren viele Patienten zunehmend die Überzeugung, dass die Gewichtskontrolle den Preis wert ist, den sie zu zahlen vermögen. Dies insbesondere vor dem Hintergrund, dass sich in der Regel nach vier bis sechs Monaten die Gewichtsabnahme deutlich verlangsamt und die Patienten zunehmend realisieren, dass sie weder ihr subjektiv gestecktes Ziel der Gewichtsabnahme noch die damit verbundenen Wünsche wie besseres Aussehen, gesteigertes Selbstbewusstsein und mehr körperliche Aktivität realisieren können. An diesem Punkt geben Patienten häufig nicht nur den Versuch einer weiteren Gewichtsabnahme auf, sondern nehmen wieder alte Essgewohnheiten an, die eine positive Energiebilanz mit sich bringen. Diese häufige Beobachtung Protokollieren des Gewichtsverlaufs; dazu gehören regelmäßiges Wiegen und die Dokumentation einer Gewichtskurve Führen von Esstagebüchern, zwecks Identifikation von problematischen Essgewohnheiten oder deren Auslösern Strukturierte Ess- und Einkaufspläne, die einem problematischen vorwiegend optischen Reiz-Reaktionsmuster begegnen sollen Aufmerksamkeitsfokussierung auf das Essverhalten; dazu gehört die Meidung von Außenreizen und begleitenden Aktivitäten (Fernsehen, Zeitunglesen et cetera), sowie die Drosselung der Essgeschwindigkeit Erlernen allgemeiner Problemlösestrategien Erlernen alternativer Strategien zur Affektregulation Soziale und körperliche Aktivitäten Genusstraining Wissensvermittlung über Bedingungen und Zusammenhänge der Störung/des Problems Wissensvermittlung und Wahrnehmung alternativer niedrigkalorischer Lebensmittel Aufbau adäquaten Verhaltens durch positive Konsequenzen, die dem erwünschten Verhalten kontingent folgen Auf- und Ausbau sozialer Verstärkung Selbstbelohnung mutet paradox an, würde man doch erwarten, dass Patienten an dem erreichten niedrigeren Gewicht festhalten, wie immer auch ihre ursprüngliche Zielvorstellung war (45, 65). Will man also die Langzeiteffekte verhaltenstherapeutisch orientierter Behandlungsangebote verbessern, so muss der Gewichtsstabilisierung eine größere Bedeutung zuerkannt werden. Hierzu sind folgende Punkte wichtig: die Identifikation und Modifikation unrealistischer Vorstellungen über das Körpergewicht nach der Behandlung, die Bearbeitung der Unzufriedenheit mit dem eigenen Körperbild, die Benennung weiterer wichtiger Behandlungsziele (Selbstvertrauen, Partnerschaft, körperliches Wohlbefinden, Fitness et cetera), die Wertschätzung des bisher Erreichten und die Akzeptanz des nicht Änderbaren (zum Beispiel Körperproportionen). Die Mehrzahl adipöser Patienten hat eine unrealistische Vorstellung über das Therapieziel, nicht nur im Hinblick auf das Ausmaß der Gewichtsreduktion, 272 Deutsches Ärzteblatt PP Heft 6 Juni 2003

5 W I S S E N S C H A F T PP sondern auch im Hinblick auf die mit der Gewichtsreduktion assoziierten Veränderungen in anderen Lebensbereichen. Umgekehrt ist aus der Sicht vieler Patienten ein Scheitern am Zielgewicht mit einem Scheitern in anderen wichtigen Lebensbereichen notwendigerweise verknüpft. Voraussetzung für eine erfolgreiche Gewichtsstabilisierung ist eine Verdeutlichung des Zielgewichts des Patienten einschließlich seiner subjektiven Bedeutung. Dazu gehört auch eine Diskussion mit dem Patienten über mögliche Konsequenzen einer gemessen am Zielgewicht erfolgreichen oder erfolglosen Gewichtsabnahme. Auch die Frage, ob die von dem Patienten gewünschten Veränderungen in anderen Lebensbereichen notwendigerweise eine Gewichtsabnahme voraussetzen, ist gemeinsam kritisch zu beleuchten. Neben der Wertschätzung bisheriger Behandlungserfolge des Patienten durch den behandelnden Arzt/Psychologen ist aber der Gefahr einer kollektiven Verleugnung des Nichtänderbaren (genetische Disposition im Hinblick auf Körpergewicht und -proportion) frühzeitig zu begegnen, und Gefühle der Trauer sind mit in die Behandlung einzubeziehen. Binge-Eating-Störung als Beispiel der psychogenen Adipositas Eine primäre Psychogenese ist bei einer Subgruppe adipöser Menschen zu finden, bei denen die Nahrungsaufnahme neben der Sättigung der Regulation negativer Affekte dient. Die Störung der Affektregulation ist bei einer Vielzahl von psychischen Störungen zu finden, wobei insbesondere Angststörungen, depressive Störungen und Essstörungen im Vordergrund stehen. Als eine Extremvariante gestörten Essverhaltens wurde in den letzten Jahren die Binge-Eating-Störung in die vierte Ausgabe des amerikanischen Klassifikationssystems psychiatrischer Störungen (DSM-IV) der Amerikanischen Psychiatrischen Vereinigung (APA) (3) aufgenommen. Unter der Kategorie nicht näher bezeichnete Essstörungen wurde sie zunächst vorläufig unter Forschungsgesichtspunkten Textkasten 1 Beispiel herkömmlicher verhaltenstherapeutischer Behandlungsangebote (Wing 1998) Die Behandlung wird in Gruppen von 10 bis 20 Patienten durchgeführt. Das Behandlungsprogramm umfasst eine Abfolge von vorgeplanten strukturierten Unterrichtseinheiten (Unterrichtseinheit 1 in der Woche 1, Einheit 2 in der Woche 2 et cetera) Eine Ausrichtung auf individuelle Gegebenheiten und Bedürfnisse besteht nicht. (Hat der Patient den Inhalt einer Unterrichtseinheit verstanden, bevor er zur nächsten Einheit wechselt?) Es handelt sich in der Regel um ein Behandlungsteam aus Angehörigen verschiedener Berufsgruppen, die abhängig vom Thema rotieren. subsumiert, hat sich aber in den letzten Jahren auch in Deutschland als eigenständige Essstörungsentität etabliert (Textkasten 2). To binge, zu deutsch fressen, saufen deutet schon auf die Kernsymptomatik der Binge-Eating-Störung hin, nämlich den Heißhungeranfall, der aber nicht von regelhaften gegenregulatorischen Maßnahmen wie es die Diagnose der Bulimia nervosa vorschreibt, begleitet wird. Im ICD-10 (28) wird die Binge-Eating-Störung durch die atypische Bulimia nervosa (F50.3) und die Essattacken bei sonstigen psychischen Störungen (F50.4) nur unzureichend abgebildet. Während die Binge-Eating-Störung in der Allgemeinbevölkerung mit einer Prävalenz von ein Prozent bis drei Prozent ähnlich häufig auftritt wie die Bulimia nervosa ist sie in Stichproben von adipösen Menschen, die unter ihrem Übergewicht leiden und ärztliche oder psychologische Hilfe zwecks Gewichtsreduktion aufsuchen, mit circa 30 Prozent relativ häufig (5, 27, 60, 61, 91, 93, 101, 102, 110). Im Gegensatz zur Anorexia und Bulimia nervosa, an der vornehmlich Frauen erkranken, sind mehr als ein Drittel aller Patienten mit Binge- Eating-Störung Männer (55, 102). Die mit der Binge-Eating-Störung häufig einhergehende Adipositas motiviert die Patienten nicht selten zu regelmäßigen Fastenkuren, meist zeitlich begrenzten Episoden von strengem Diätverhalten und konsekutiver drastischer Gewichtsreduktion. In der Regel setzt danach allerdings wieder eine stete Gewichtszunahme ein, deren Ausmaß nicht selten das Körpergewicht vor Beginn der Diätmaßnahme übertrifft (Jo-Jo Effekt). Adipöse Menschen mit einer Binge- Eating-Störung haben im Vergleich zu nicht essgestörten Adipösen ein geringeres Selbstwertgefühl. Die Komorbidität mit anderen psychischen Störungen insbesondere affektiven Störungen und Persönlichkeitsstörungen ist häufiger zu beobachten (26, 76, 83, 109, 131). Die Entwicklung der Adipositas, oft verbunden mit frühzeitigen Diäten und erfolglosen Versuchen der Gewichtsreduktion, beginnt anamnestisch früher als bei nicht essgestörten adipösen Menschen (27, 50, 62, 76, 102). Weitere Unterschiede bestehen im Hinblick auf die Nahrungs- beziehungsweise Energieaufnahme, die bei adipösen Menschen mit Binge-Eating-Störung sowohl global als auch an Tagen ohne Essanfälle größer ist (41, 130). Es besteht ein direktes Verhältnis von Psychopathologie und dem Grad der Essstörung, weniger erscheint der psychopathologische Befund mit dem Ausmaß der Adipositas assoziiert zu sein (56). Die Ätiologie der Binge-Eating- Störung ist noch weitgehend unklar, wobei davon auszugehen ist, dass das Zusammenspiel von prädisponierenden Faktoren für eine psychische Störung und prädisponierenden Faktoren für Übergewicht und Adipositas die Entwicklung einer Binge-Eating- Störung begünstigt (33). Gezügeltes Essverhalten, definiert als die bewusste hypokalorische Ernährung vor dem Hintergrund einer permanenten kognitiven Kontrolle der Nahrungsaufnahme zum Zweck der Gewichtsreduktion oder der Vermeidung einer Gewichtszunahme, hat in der Pathogenese der Binge-Eating-Störung nicht den Stellenwert wie bei der Bulimia nervosa (57, 58). Im Gegensatz zur Bulimie, bei der gezügeltes Essverhalten im Sinne von Diäten fast immer der Essstörung vorausgeht, ist diese Abfolge bei der Binge-Eating-Störung nur in der Hälfte der Fälle zu beobachten (121, 131). Diätverhalten stellt also nur für die Hälfte der Patienten mit Binge-Eating- Störung einen entscheidenden Risiko- Deutsches Ärzteblatt PP Heft 6 Juni

6 PP W I S S E N S C H A F T faktor dar. Allerdings lassen sich auch bei Menschen mit dieser Störung immer wieder Episoden von Fasten und Diäten beobachten. Diätverhalten mag hier als Versuch angesehen werden, die Kontrolle über das Essverhalten zurückzugewinnen (52, 83). Im Vergleich zur Magersucht oder Bulimia nervosa stellt sich die Prognose der Binge-Eating-Störung nicht nur im Hinblick auf die Essstörungssymptomatik, sondern auch anderer psychologischer Parameter günstiger dar (17, 34, 35). Die Annahme jedoch, dass eine Besserung psychischer Symptome wie auch der Essstörungssymptomatik eine Gewichtsabnahme nach sich zieht, bestätigte sich nicht. Ein Sistieren der Binge-Eating-Störung zieht mittel- und langfristig keine Gewichtsreduktion nach sich (29), sodass wahrscheinlich andere Faktoren, wie zum Beispiel ein hyperkalorisches Ernährungsverhalten auch zwischen den Episoden von Essanfällen das Körpergewicht entscheidend beeinflussen. Psychotherapie der psychogenen Adipositas Textkasten 2 Forschungskriterien für die Binge-Eating- Störung nach DSM-IV (APA 1994) Wiederholte Episoden von Fressanfällen. Ein Fressanfall ist gekennzeichnet durch: Essen einer Nahrungsmenge in einem abgrenzbaren Zeitraum, die definitiv größer ist als die meisten Menschen essen würden. Gefühl des Verlustes der Kontrolle über das Essen Die Fressanfälle treten gemeinsam mit mindestens drei der folgenden Symptome auf: Wesentlich schneller essen als normal Essen bis zu einem unangenehmen Völlegefühl Essen großer Mengen ohne körperliches Hungergefühl Allein essen, aus Verlegenheit über die Menge die man isst Deprimiertheit, Ekel- oder Schuldgefühle nach dem Fressanfall. Es besteht ein deutlicher Leidensdruck wegen der Fressanfälle. Die Fressanfälle treten durchschnittlich an mindestens zwei Tagen in der Woche für sechs Monate auf. Die Fressanfälle gehen nicht mit dem regelmäßigen Einsatz unangemessener, gegenregulatorischer Maßnahmen einher und treten nicht ausschließlich im Verlauf einer Anorexia oder Bulimia nervosa auf. Bei vorsichtiger Einschätzung der Studienlage sollten Therapiekonzepte, die die Behandlung der Essstörung einschließlich der psychischen Komorbidität an den Anfang stellen, wozu auch das (Wieder-)Erlernen eines gesunden Ernährungsverhaltens einschließlich einer Restrukturierung des Einkaufens, Kochens und Verzehrs von Nahrungsmitteln gehört, klassischen Behandlungskonzepten, die primär auf eine Gewichtsreduktion abzielen, vorgezogen werden (29). Im Vordergrund der Psychotherapie steht unter anderem die Analyse auslösender und aufrechterhaltender Faktoren des unkontrollierten Essverhaltens, das durch das Führen eines Ernährungsprotokolls erleichtert wird. Sein wesentlicher Sinn liegt darin, funktionale Zusammenhänge zwischen Essen und Emotionen zu erkennen, um unter anderem im Hinblick auf die Therapieplanung eine unterschiedliche Gewichtung und zeitliche Abfolge von Therapiezielen möglichst gemeinsam mit dem Patienten definieren zu können. Die Fokussierung auf schwerwiegende intrapsychische und interpersonelle Problembereiche ist dann vorrangig, wenn der Patient in Anbetracht einer schweren Psychopathologie auf sein bisheriges dysfunktionales Essverhalten im Sinne einer Regulationsfunktion angewiesen ist. Weitere Schwerpunkte in der Behandlung der psychogenen Adipositas sind die Schärfung der Wahrnehmung interozeptiver Reize des Hungers und der Sättigung, das Erlernen alternativer Umgangsweisen mit spannungsreichen psychischen Verfassungen, der Abbau des für viele adipöse und insbesondere essgestörte Patienten charakteristischen dichotomen Denkens (Schwarz-Weiß-Denken) und schließlich die Identifizierung dysfunktionaler Überzeugungen im Hinblick auf das Körperbild und die Selbstwertregulation. Das der Bulimia nervosa zugrunde liegende und vielfach evaluierte Anti-Diät-Konzept (111), also die Vermeidung von restriktivem Essverhalten ist insbesondere bei den adipösen Patienten mit Binge- Eating-Störung sinnvoll, bei denen das gezügelte Essverhalten einen wichtigen Faktor in der Genese der Essstörung darstellen kann. Allerdings wird zu einem späteren Zeitpunkt die Indikation zu einer Gewichtsreduktionsmaßnahme unter Abwägung medizinischer Aspekte und individueller Machbarkeit neu zu prüfen sein. Gerade zu hohen Erwartungen im Hinblick auf eine Gewichtsreduktion dieser Patienten ist frühzeitig zu begegnen, um die Kaskade von Essanfall, Erleben eigener Insuffizienz, depressiver Stimmung und schließlich Selbstaufgabe frühzeitig unterbrechen zu können. Den Leitlinien der Deutschen Adipositas-Gesellschaft (25) entsprechend ist eine moderate Gewichtsreduktion anzustreben, wobei in bestimmten Fällen auch eine Gewichtsstabilisierung ein Behandlungsziel darstellen kann. Die Indikation zu einer stationären Psychotherapie leitet sich weniger von der Adipositas, sondern von der medizinischen und psychischen Komorbidität ab. In der Regel ist teilstationären oder ambulanten gruppenpsychotherapeutischen Behandlungssettings der Vorzug zu geben.auch im Hinblick auf die Langzeitwirkung besteht ein wichtiges Ziel darin, die Patienten für die Fortsetzung der Behandlung im Rahmen einer Selbsthilfegruppe zu gewinnen (73). Manuskript eingereicht: , angenommen: Zitierweise dieses Beitrags: Dtsch Arztebl 2003; 100: A [Heft 20] Die Zahlen in Klammern beziehen sich auf das Literaturverzeichnis, das beim Verfasser erhältlich oder im Internet unter abrufbar ist. Anschrift für die Verfasser: Priv.-Doz. Dr. med. Stephan Herpertz Klinik für Psychosomatische Medizin und Psychotherapie Rheinische Kliniken Universitätsklinikum Essen Virchowstraße Essen stephan.herpertz@uni-essen.de 274 Deutsches Ärzteblatt PP Heft 6 Juni 2003