Für Aneurysmata der deszendierenden

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1 157/ Schattauer GmbH Indikationen und Ergebnisse A. Thalhammer, J. Balzer, M. Doss, V. Jacobi, T. Vogl Schlüsselwörter Thorakale Aorta, endoluminale Therapie, Stentgraft, Aortenaneurysma, Aortendissektion Zusammenfassung Ziel: Darstellung der sinnvollen Indikationen für eine interventionelle Aortenstentgraftimplantation zur Erreichung guter Akut- und Langzeitergebnisse. Patienten, Material und Methode: Daten von 51 Patienten mit thorakalen Aortenaneurysmata, Typ B Dissektionen, gedeckten Perforationen und einer aorto-bronchialen Fistel, die zur interventionellen thorakalen Aortenstentimplantation vorgestellt worden waren, wurden ausgewertet. Alle Patienten wurden interdisziplinär mit der thoraxchirurgischen und radiologischen Klinik besprochen. 20 Patienten wurden primär chirurgisch und 31 primär interventionell behandelt. Bei allen wurde eine Multidetektor-CT-Angiographie durchgeführt. Die Stentgraftimplantation erfolgte in einer DSA-Angiographieeinheit unter Vollnarkose, wobei 29 Patienten eine Talent LPS und 4 eine Excluder -Endoprothese implantiert bekamen. Ergebnisse: 29 Patienten hatten Aneurysmata im Bereich der deszendierenden thorakalen Aorta, 21 Patienten eine Typ-B-Dissektion, 19 eine gedeckte Perforation und 1 Patient eine aortobronchiale Fistel. Der Follow-up-Zeitraum betrug 13,4 Monate. Bei 29 Patienten war die Stentgraftimplantation erfolgreich, bei 2 Patienten ließ sich die Prothese wegen massiver iliakaler Gefäßkinckings und -verkalkungen nicht in die Aorta vorschieben. Bei einem Patienten trat eine iliakale Dissektion auf, die in gleicher Sitzung operativ behandelt wurde. In 2 Fällen zeigte sich in der Kontrolle ein Endoleak, das erfolgreich in einer zweiten Intervention verschlossen wurde. Ein Patient verstarb periinterventionell. Neurologische Komplikationen traten nicht auf. Schlussfolgerung: Die perkutane Behandlung von Läsionen der deszendierenden thorakalen Aorta mittels Stentgraftimplantation ist eine sichere, erfolgversprechende Alternative zur chirurgischen Therapie. Vor Intervention ist eine Multidetektor-CT-Angiographie erforderlich, um die Möglichkeit einer endoluminalen Therapieoption zu prüfen und die Intervention exakt zu planen. Keywords Toracic aorta, endoluminal treatment, stentgraft, aortic aneurysm, aortic dissection Summary Aim: Determination of the conditions for good acute and long term results of interventional therapy of lesions of the thoracic aorta using stent-grafts. Patients, material and methods: 51 patients with aneurysm of the thoracic aorta (type B dissections) covered rupture and aortobronchial fistula were evaluated. All cases were discussed in an interdisciplinary conference consisting of thoracic surgeon and interventional radiologist. Primarily, 20 patients were operated and 31 were treated by intervention. For all a multidetector row CT angiography was ordered prior to the discussion. All procedures were performed in a DSA suite under general anaesthesia. In 29 patients Talent LPS tube grafts and in four patients an Excluder graft was implanted. Results: 29 patients had an aneurysm of the thoracic aorta, 21 a type B dissection, 19 a perforation and one patient had an aortobronchial fistula. The follow up was 13.4 months. In 29 patients the stent-graft implantation was successful, in 2 patients stent-graft delivery failed due to severe calcification and kincking of both common iliac arteries. One patient had an iliacal dissection after stentgraft delivery which was treated successfully by surgery. In two patients CT angiographic control detected endoleaks, which were treated with a second stent-graft placement. One patient with an acute perforation of the descending aorta died due to cardiac failure prior to stent-graft implantation. Any neurological complication did not occur. Conclusion: Percutaneous treatment of lesions of the descending thoracic aorta using stent-grafts is a safe and feasible alternative treatment to surgical repair. Prior to the intervention a multidetector row CT angiography is necessary for exact planning of the endoluminal treatment. Thoracic aortic stenting: indications and results Hämostaseologie 2004; 24: Für Aneurysmata der deszendierenden thorakalen Aorta, Typ-B-Dissektionen und Rupturen der thorakalen Aorta gibt es unterschiedliche therapeutische Ansätze. Bei einem Durchmesser über 4 cm oder progredientem Durchmesser bei einem bekannten Aneurysma sollten operativ oder interventionell therapiert werden. Akute Typ-B-Dissektionen werden üblicherweise medikamentös antihypertensiv behandelt. Bei ischämischen Komplikationen, Progression der Dissektion mit beginnender Rupturgefahr, persistierenden thorakalen Schmerzen oder Scheitern der antihypertensiven Therapie werden invasive Maßnahmen notwendig (12, 13). Sowohl die konservative als auch die chirurgische Therapie weisen relativ hohe Mortalitätsraten von 20 bis 50% auf (7, 12). Akute Rupturen seien sie aneurysmatischer oder traumatischer Genese erfordern das sofortige chirurgische oder interventionelle Eingreifen. Chirurgisch wird dabei der entsprechende Teil der Aorta durch eine Rohrprothese ersetzt. Auch hier ist die Mortalitätsrate hoch (2, 14). Die perkutane endoluminale Therapieoption zeigt vielversprechende Ergebnisse in Bezug auf die erfolgreiche Platzierung des Stentgrafts, die Mortalitätsrate und die vorläufigen Langzeitergebnisse (3, 6, 15, 17). Wir berichten über unsere Erfahrungen bei 31 Patienten mit Läsionen der deszendierenden thorakalen Aorta, die nach einer Multidetektor-CT-Angiographie primär endovaskulär behandelt wurden. Patienten, Material und Methode Die Daten von 51 Patienten mit Läsionen der deszendierenden thorakalen Aorta, die uns von Januar 2001 bis Dezember 2002

2 158/22 Thalhammer et al. vorgestellt worden waren, wurden ausgewertet. Alle Fälle wurden in einer interdisziplinären Gefäßkonferenz besprochen (Thoraxchirurgie, Gefäßchirurgie, Radiologie) und das Procedere festgelegt. 20 Patienten wurden primär chirurgisch und 31 Patienten primär interventionell mittels aortaler Stent-graft-Implantation behandelt. Bei allen Patienten wurde eine Multidetektor-CT-Angiographie (Volume Zoom, Siemens, Erlangen) der gesamten Aorta und Beckenstrombahn angeordnet. Dazu wurden 150 ml Kontrastmittel mit einem Fluss von 3 bis 4 ml/s über einen kubitalen venösen Zugang appliziert. Die Schichtdicke betrug 3 mm mit einem Tischvorschub von 1,5 mm/rotation. Zur Interventionsplanung wurden die axialen Schichten, multiplanare Rekonstruktionen und 3D- Rekonstruktionen ausgewertet. Bestimmt wurden (Abb. 1, Abb. 2) Durchmesser und Länge der Läsion, Gefäßdurchmesser oberhalb und unterhalb der Läsion, Abstände von der Läsion zur linken Arteria subclavia und zum Truncus coeliacus der Minimaldurchmesser der Beckenarterien. Bei 20 Patienten war auf Grund anatomischer Kriterien (meist zu enge Beckenarterien) oder wegen der Größe oder Ausdehnung der Läsion eine endovaskuläre Therapie nicht möglich. Bei 31 Patienten wurde eine Stentgraftimplantation durchgeführt. Alle Interventionen wurden in einer DSA- Einheit (Multistar Plus, Siemens, Erlangen) unter Vollnarkose in Rückenlage vorgenommen. Zunächst wurde über einen kubitalen Zugang ein 5F-Pigtail-Katheter in der aszendierenden Aorta platziert. Nach chirurgischer Präparation der Femoralarterie (rechts: n = 23; links: n = 8) und Querinzision der Arterie wurde ein steifer Führungsdraht (Lunderquist extra stiff, Cook, Bloomington, USA) in der aszendierenden thorakalen Aorta platziert. Nach Durchführung einer DSA der thorakalen Aorta mit frei projiziertem Aortenbogen (LAO ) über den transbrachialen Zugang, wurde der Stentgraft über den liegenden steifen Führungsdraht an die gewünschte Abb. 1 Schema der gemessenen Durchmesser (D) und Längen (L) aus CT-Angiographiedaten D1: maximaler Aortendurchmesser proximal der Läsion (landing zone); D2:,aximaler Durchmesser der Läsion; D3: maximaler Aortendurchmesser distal der Läsion (landing zone); Abstand der Läsion von der linken Arteria subclavia (L1), vom inneren Aortenbogen (L2), vom Truncus coeliacus (L4); L3: Läsionslängsausdehnung Stelle platziert und freigesetzt. Um während der Freisetzung eine Verschiebung in Richtung des Blutflusses zu vermeiden, wurde wenn nötig der mittlere arterielle Blutdruck auf ca. 70 mmhg mittels Nitroprussid (n = 16) gesenkt. Bei 8 Patienten wurde mittels Adenosin (6-12 mg) ein kurzer Herzstillstand provoziert. Anschließend wurde der Stentgraft mittels eines weichen Ballonkatheters an die Aortenwand modelliert. Zum Abschluss wurde eine Kontrollangiographie der thorakalen Aorta durchgeführt. Nach Entfernung des Führungsdrahtes wurde die Atherotomie mittels Gefäßnaht versorgt und die Wunde verschlossen. Alle Patienten wurden mindestens 24 h intensivmedizinisch überwacht, und drei Tage lang mit einem Cephalosporin der dritten Generation antibiotisch behandelt. Im Follow-up wurde 24 h, 3, 6 und 12 Monate nach Stentgraftimplantation eine CT-Angiographie durchgeführt. Nach 12 Monaten fanden Jahreskontrollen statt mit arterieller und venöser Phase zur Detektion von Endoleaks. Ergebnisse Zu einer Stentgraftimplantation waren 31 Patienten (12 Frauen, 19 Männer; Lebensalter: 66,4 ± 17,4 Jahre) vorgesehen. Einschlusskriterien: akute Rupturen, periaor- Abb. 2 CT-angiographische Durchmesserbestimmung auf Höhe des Aortenbogens (D1), der Läsion (D2), distal der Läsion (D3) und Bestimmung der Durchmesser der Iliakalarterien (vgl. Abb. 1)

3 159/23 tale Hämatome, Hämatothoraces, Hämoptysen, Pseudoaneurysmata, Organischämien, persistierende thorakale Schmerzen und medikamentös nicht zu beherrschende Hypertonien vor. Bei den Läsionen handelte es sich um 12 Typ-B-Dissektionen (Abb. 5), 15 Aneurysmata der deszendierenden thorakalen Aorta, von denen 12 akut gedeckt perforiert waren (Abb. 3), 3 akute gedeckte Rupturen (Abb. 4) und 1 aortobronchiale Fistel. Der durchschnittliche, in der CT-Angiographie bestimmte Durchmesser lag bei 47,9 mm, die mittlere Länge der Läsionen betrug 63,9 mm (Tab. 1). Bei 29 der 31 Patienten war die Stengraftimplantation erfolgreich, wobei 29 Talent LPS und 4 Excluder Endografts eingesetzt wurden. Zwei Patienten benötigten primär zwei Stentgrafts auf Grund der Längsausdehnung der aortalen Läsion, bei zwei weiteren war wegen eines in der Kontroll-CT-Angiographie detektierten Endoleaks eine Reintervention mit Implantation eines weiteren Endografts nötig. Der mittlere Durchmesser der Stentgrafts lag bei 35,44 mm mit einer mittleren Länge von 113,50 mm (Tab. 2). Bei zwei Patienten war es wegen massiver Gefäßverkalkungen und Kinckings der Beckenarterien nicht möglich, das stentgrafttragende Device in die Aorta vorzuschieben. Bei zwei weiteren Patienten war es schwierig, das Device einzuführen, da sie nur sehr zarte Beckenarterien mit einem minimalen Durchmesser von 8 mm hatten (Device-Durchmesser: 25 French bzw. 9,3 mm). Hierbei waren die Beckengefäße elastisch genug, um das Device vorzuschieben, jedoch trat bei einem der Patienten eine iliakale Dissektion auf, die in der gleichen Sitzung erfolgreich mittels TEA behandelt wurde. Ein Patient mit akuter, gedeckter Perforation verstarb periinterventionell im Herz-Kreislaufversagen bevor der Stentgraft platziert und entfaltet werden konnte. Die mittlere Interventionszeit lag bei 91,7 ± 12,9 min, die mittlere Durchleuchtungszeit bei 13,6 ± 8,4 min. Im Mittel wurden 202,4 ± 70,0 ml Kontrastmittel appliziert. Postinterventionell wurden alle Pa- Abb. 3 Gedeckt rupturiertes Aneurysma: DSA vor und nach Stentgraftimplantation ohne Endoleak Abb. 4 Traumatisch bedingte, gedeckte Aortenruptur: DSA vor und nach Stentgraftimplantation sowie 3D-Rekonstruktion der CT-Angiographie nach Intervention Abb. 5 Aortendissektion Typ B: DSA des wahren Lumens vor und nach Stentgraftimplantation ohne retrograde Füllung des falschen Lumens Tab. 1 Durchmesser und Längen aus dem Datensatz der CT-Angiographie (n = 31) D1: maximaler Aortendurchmesser proximal der Läsion (landing zone); D2:, maximaler Durchmesser der Läsion; D3: maximaler Aortendurchmesser distal der Läsion (landing zone); Abstand der Läsion von der linken Arteria subclavia (L1), vom inneren Aortenbogen (L2), vom Truncus coeliacus(l4); L3: Läsionslängsausdehnung

4 160/24 Thalhammer et al. tienten mindesten 24 Stunden intensivmedizinisch überwacht. Bei zwei Patienten kam es zur Wundinfektion im Bereich des Leistenzuganges, die in beiden Fällen mittels i.v.-antibiose therapiert wurde. Zwei weitere Patienten mit akuter Perforation und Einblutung in die Lunge entwickelten eine Pneumonie, die ebenso erfolgreich antibiotisch behandelt wurde. Bei keinem der Patienten entwickelte sich ein Subclavian- Steal-Syndrom. Neurologische Komplikationen traten nicht auf, ebenso fanden sich keine Embolisationen in die Peripherie. Der mittlere Kontrollzeitraum lag bei 13,4 Monaten. Alle Patienten waren frei von Symptomen bezüglich ihrer aortalen Läsion. Eine Stentmigration oder ein Stentbruch trat nicht auf. Die beiden, in der ersten Kontroll-CT-Angiographie detektierten Endoleaks wurden erfolgreich mittels Reintervention geschlossen. Bei 10 der 12 Patienten mit einer Typ-B-Dissektion kam es zu einer Thrombosierung des falschen Lumens, bei den restlichen beiden Patienten persistierte wegen eines distal gelegenen Reentries die Kontrastierung des falschen Lumens. Es gab hier jedoch keine Progression von Seiten der klinischen Symptomatik und von Seiten der Ausmaße. Infektionen der endoluminal implantierten Stentgrafts waren weder laborchemisch noch CT-morphologisch feststellbar. Diskussion Tab. 2 Größen der implantierten Stentgrafts (n = 33) Oversize: Differenz des Stentdurchmessers zu den Landing-Zonen (vgl. Abb. 1) Unbehandelt zeigen Läsionen der deszendierenden thorakalen Aorta (Aneurysmata, gedeckte Rupturen, Dissektionen, Fisteln) einen Progress und führen häufig zum Tod des Patienten. Die meisten Patienten benötigen eine invasive Therapie (7). Chirurgisch wird hier die deszendierende thorakale Aorta ersetzt (offene Thorakotomie, proximale und distale Klemmen der Aorta und extrakorporaler Kreislauf). Die Patienten haben in der Regel ein hohes Lebensalter und eine hohe Komorbidität (2, 13, 14). Die Mortalitätsrate von Notfalloperationen beträgt bis zu 50%, selbst bei elektiv geplanten Eingriffen liegt sie zwischen 3 und 20%. Die Inzidenz einer postoperativen Paraplegie wird mit 4-14% angegeben (2, 13, 14). Die endovaskuläre Stentgraftimplantation der deszendierenden thorakalen Aorta stellt eine deutlich geringere invasive Therapieoption mit relativ geringen Komplikationsraten, insbesondere bei Älteren und Notfallpatienten (6, 15). Als erste beschrieben Autoren 1994 die erfolgreiche endovaskuläre Stentgraftimplantation im Bereich der deszendierenden thorakalen Aorta (4). Die erhebliche Weiterentwicklung der endovaskulären Prothesen ließ die Intervention sicherer und komplikationsärmer werden (8-11). Vor der Intervention ist eine Spiral-CT- Angiographie des Thorax, Abdomens und des Beckens unabdingbar (1, 5, 8). Trotzdem beschreiben Autoren Zugangskomplikationen von 27% (18). Bei unseren Patienten traten Zugangsprobleme in drei Fällen (zweimal nicht möglich, einmal iliakale Dissektion) auf. Dies mag daran liegen, dass in unserem Institut ein wichtiges Entscheidungskriterium für eine Intervention das minimale Lumen der Beckenarterien ist, das mindestens 8 mm betragen muss. Bei stark verkalkten Beckenarterien mit geringer Elastizität sollte das Lumen mindestens 10 mm betragen, da das stentgrafttragende Device einen Außendurchmesser von 28 French (9,3 mm) besitzt. Wichtig zur Planung des Eingriffes ist auch die exakte Darstellung des Aortenbogens mit seinen Abgängen. Einige Autoren postulieren die komplikationslose Überstentung der linken Arteria subclavia (9), andere sehen in der Überstentung eine Problematik mit Ischämie der abhängigen Region (8, 15). Die Überstentung der anterioren Spinalarterie führt im Gegensatz zur operativen Therapie deutlich seltener in der Regel zu keinen persistierenden neurologischen Defiziten (1, 5).Wir beobachteten keine neurologischen Komplikationen, obwohl bei 12 Patienten der mittlere und distale Anteil der deszendierenden thorakalen Aorta in den Stentgraft einbezogen werden musste. Während in der Literatur Endoleaks bei bis zu 29% der Patienten beschrieben werden (8), traten bei unserem Kollektiv zwei Endoleaks in der frühen Kontrolle auf die in einer zweiten Intervention erfolgreich therapiert wurden. Wir erachten es als sinnvoll, die Intervention in einer OP-Standards entsprechenden DSA-Angiographieeinheit durchzuführen, da wegen der deutlich besseren bildgebungstechnischen Qualität eine exakte Platzierung des Stentgrafts erst möglich ist. Des Weiteren bevorzugen wir die Intervention in Vollnarkose mit der Möglichkeit einer Blutdruckabsenkung oder auch eines kurzen Herzstillstandes. Bei 4 Patienten implantierten wir einen Excluder -Stentgraft. Nachdem der Hersteller jedoch von Stentbrüchen berichtet hatte, nahmen wir von weiteren Implantationen dieser Prothese Abstand. Die 4 Patienten sind in enger Kontrolle, Stentbrüche traten noch nicht auf. Für die Kontrolluntersuchungen erachten wir die enge Spiral-CT-Angiographie als die beste Methode zur Detektion von Komplikationen und zur Dokumentation des langfristigen Erfolges. Die intraarterielle DSA wie in der Literatur postuliert (16) ist seit Einführung der Mehrschicht- Spiral-Computertomographen nicht mehr nötig. Schlussfolgerung Die transluminale Versorgung thorakaler Läsionen der deszendierenden Aorta hat sich als sichere, komplikationsarme Alter-

5 161/25 nativmethode zur chirurgischen Intervention dargestellt. Ergibt sich aus der CT-Angiographie die Option einer transluminalen Therapie, sollte sie der Operation vorgezogen werden. Literatur 1. Bortone AS, Schena S, Mannatrizio G et al. Endovascular stent-graft treatment for diseases of the descending thoracic aorta. Eur J Cardiothorac Surg 2001; 20: Coady MA, Rizzo JA, Hammond GL et al. Surgical intervention criteria for thoracic aortic aneurysms: a study of growth rates and complications. Ann Thorac Surg 1999; 67: Dake M, Kato N, Mitchell R et al. Endovascular stent-graft placement for the treatment of acute aortic dissection. N Engl J Med 1999; 340: Dake M, Miller G, Semba C et al. Transluminal placement of endovascular stent-grafts for the treatment of descending thoracic aortic aneurysms. N Engl J Med 1994; 331: Grabenwöger M, Hutschala D, Ehrlich M et al. Thoracic aortic aneurysms: treatment with endovascular self-expandable stent grafts. Ann Thorac Surg 2000; 69: Greenberg R, Resch T, Nyman U et al. Endovascular repair of descending thoracic aortic aneurysms: an early experience with intermediate-term follow-up. J Vasc Surg 2000; 31: Griepp RB, Ergin MA, Galla JD et al. Natural history of descending thoracic and thoracoabdominal aneurysms. Ann Thorac Surg 1999; 67: Heijmen RH, Deblier IG, Moll FL et al. Endovascular stent-grafting for descending thoracic aortic aneurysms. Eur J Cardio-thorac Surg 2002; 21: Inoue K, Hosokawa H, Iwase T et al. Aortic arch reconstruction by transluminally placed endovascular branched stent-grafts. Circulation 1999; 100: Kato N, Dake MD, Miler C et al. Traumatic thoracic aortic aneurysm: treatment with endovascular stent-grafts. Radiology 1997; 205: Nienaber C, Fattori R, Lund G et al. Nonsurgical reconstruction of thoracic aortic dissection by stent-graft placement. N Engl J Med 1999; 340: Safi H, Miller III C, Subramaniam M et al. Thoracic and thoracoabdominal aneurysm repair using cardiopulmonary bypass, profound hypothermia, and circulatory arrest via left side of the chest incision. J Vasc Surg 1998; 28: Schepens M, Defauw J, Hamerlijnck R et al. Surgical treatment of thoracoabdominal aortic aneurysms by simple cross-clamping. Risk factors and late results. J Thorac Cardiovasc Surg 1994; 107: Svensson L, Crawford E, Hess KR et al. Variables predictive of outcome in 832 patients undergoing repairs of the descending thoracic aorta. Chest 1993; 104: Temudom T, D Ayala M, Marin M et al. Endovascular grafts in the treatment of thoracic aortic aneurysms and pseudoaneurysms. Ann Vasc Surg 2000; 14: Thurnher SA, Grabenwöger M. Endovascular treatment of thoracic aortic aneurysms: a review. Eur Radiol 2002; 12: White G, Yu W, May J et al. Endoleak as a complication of endoluminal grafting of abdominal aortic aneurysms: classification, incidence, diagnosis, and management. J Endovasc Surg 1997; 4: White R, Donayre C, Walot I et al. Endovascular exclusion of descending thoracic aortic aneurysms and chronic dissections: initial clinical results with the AneuRx device. J Vasc Surg 2001; 33: Korrespondenzadresse: Dr. Axel Thalhammer Institut für diagnostische und interventionelle Radiologie Klinikum der Johann-Wolfgang-Goethe-Universität Theodor Stern Kai Frankfurt Tel. 0 69/ , Fax axelthalhammer@hotmail.com