Interventioneller Aortenklappenersatz. Prof. Dr. A. Haverich

Transkript

1 Interventioneller Aortenklappenersatz Prof. Dr. A. Haverich Oktober 2008

2 Aortenklappenstenose Ätiologie, Pathologie, Symptome, Diagnostik, Therapie

3 Ätiologie Aortenklappenstenose Prävalenz der schweren AK-Stenose bei >75jährigen: > 3%

4 Pathologie Aortenklappenstenose Risikofaktoren: Hyperkalzämie Hypertonus Nikotin Diabetes mellitus Sklerose Degeneration + Kalzifizierung Verengung Druckbelastung linker Ventrikel Schwere Aortenklappenstenose nach rheumatischem Fieber

5 Symptome Hypertrophie des Herzmuskels => zunächst Kompensation Herzinsuffizienz Dyspnoe (NYHA I-IV) Angina pectoris Synkopen Bild: F.H. Netter. Innere Medizin. Thieme Verlag

6 Diagnostik Auskultation Echokardiographie Herzkatheter inkl. Koronarangiografie

7 Therapie bisher: Chirurgischer Aortenklappenersatz

8 Chirurgischer Aortenklappenersatz. Ergebnisse Perioperative Sterblichkeit in Deutschland in 2007: 3,8% (1) Überlebensdauer post-op bei Patienten >80 Jahre: 6,7 Jahre (Median) = Sterblichkeit der Normalbevölkerung (2) Überlebensdauer post-op bei Patienten >85 Jahre: 6,1 Jahre (Median) = Sterblichkeit der Normalbevölkerung (2) Morbidität post-op bei >80 jährigen Patienten (2) Apoplektischer Insult : 3-5% Myokardinfarkt: 1-4% Term. Nierenversagen: 5-12% Perm. AV-Block: 5%

9 Chirurgischer Aortenklappenersatz. Grenzen. Erhebliches individuelles Patientenrisiko oder Inoperabilität 30% Patienten mit hochgradiger AK-Stenose nicht zur OP vorgestellt => Interventionelle Verfahren mögliche Alternative (3)

10 Interventioneller Aortenklappenersatz Indikation, Entwicklung, Verfahren

11 Entwicklung der Indikation 2002: Compassionate mode. Nur Patienten, die für konventionelles Verfahren abgelehnt wurden (4) 2006: Extrem erhöhtes OP-Risiko und interdisziplinäre Entscheidung (5) 2008: Hochrisikopatienten oder Kontraindikation für konvent. AKE (6)

12 Erweiterung der Indikation ab 2008 Transapikal: Alter >75 erhöhtes Risiko (7) Transfemoral: Alter >75 Log. Euroscore >15% (8) CAVE: Euroscore überschätzt Risiko bei Klappenpatienten

13 Chronologie (Teil 1) 2002 Cribier et al. Percutaneous transcatheter implantation of an aortic valve prosthesis for calcific aortic stenosis: first human case description. Circulation, 2002 Dec 10; 106(24): => Cribier-Edwards-Valve => Edwards-Sapien-Valve (transapikal oder transfemoral) 2003 Khambadkone S, Bonhoeffer P Percutaneous implantation of pulmonary valves. Expert Rev Cardiovasc Ther Nov; 1(4): Grube et al. First report on a human percutaneous transluminal implantation of a self-expanding valve prosthesis for interventional treatment of aortic valve stenosis Catheter Cardiovasc. Interv Dec; 66(4): => CoreValve (nur transfemoral)

14 Chronologie (Teil 2) 2005 Paniagua D, Fish RD et al. First human case of retrograde transcatheter implantation of an aortic valve prosthesis. Tex Heart Inst J. 2005; 32(3): Sochman J, Rösch J et al. Percutaneous transcatheter one-step mechanical aortic disc valve prosthesis implantation: a preliminary feasibility study in swine. Cardiovasc. Intervent Radiol Jan-Feb; 29(1): Lichtenstein SB, Webb JG et al. Transapical transcatheter aortic valve implantation in humans: initial clinical experience. Circulation Aug 8;114(6): Asgar AW, Moat N et al. Transcatheter aortic valve intervention through the axillary artery for the treatment of severe aortic stenosis. J Thoracic Cardiovasc Surg Mar; 137(3): 773-5

15 Verfahren: Transfemoraler Aortenklappenersatz Einführen Schleuse in Arteria femoralis Vorschieben Ballonkatheter und Aufweitung der verengten Aortenklappe (= Ballonvalvuloplastie) Positionierung der Schleuse mit darinliegender Klappe in Aortenposition Zurückziehen der Schleuse, Selbstentfaltung der Prothese Gegebenenfalls Nachdilatation der Prothese, Kontrolle Verschluss der Punktionsstelle mittels minimalinvasiver Gefässnaht

16 Verfahren: Transfemoraler Aortenklappenersatz Quelle:

17 Verfahren: Transapikaler Aortenklappenersatz Kleiner Einschnitt im Brustkorb zwischen zwei Rippen Einführen Schleuse in Herzspitze Vorschieben Ballon-Katheter und Aufweitung der verengten Klappe Einführen Katheter mit Klappe bis in Aortenklappenposition Entfaltung des Stentgeflechts Gegebenenfalls Nachdilatation der Prothese, Kontrolle Verschluss der Mini-Thorakotomie

18 Verfahren: Transapikaler Aortenklappenersatz Quelle:

19 Interdisziplinäre Indikation und Patientenselektion

20 Interventioneller Aortenklappenersatz Bisherige Ergebnisse, Risiken, Kosten, Markt

21 Bisherige Ergebnisse nach Karck et al. (9) Edwards-Sapien CoreValve (transfemoral) Implantierte Klappen >1.000 >1.000 CE-Zeichen Ja Ja FDA-Zulassung Nein Nein 30-Tage- Mortalität Tage- Mortalität % (4) 20% (10) Transfemoral: 12% (5) Transapikal: 10% (7) 8% (8) Verbesserung Ergebnisse durch Lerneffekt und Ausdehnung Indikation auf gesündere Patienten?

22 Risiken Transapikal Paravalvuläre Insuffizienz X X Aortenklappeninsuffizienz X X Initiale Ballonvalvuloplastie (Rhythmus, Aorteninsuffizienz, Aortendissektion, Aortenruptur) X Transfemoral Fehlpositionierung, Dislokation X Repositionierbar Langzeitergebnisse?? Konversion zu konventionellem Verfahren = Hochrisikoeingriff X X X Blutung und Tamponade Myokard X AV-Block X X (häufiger) Verletzung der Mitralklappe X Verlegung der Koronarostien X X Läsion der peripheren Gefäße X Embolisation (z.b. Apoplektischer Insult) X X (häufiger)

23 Markt 09. April 2009: Medtronic übernimmt CoreValvce Inc. Übernahmepreis: 700 Mio USD Der Erwerb von CoreValve gibt unseren wachstumsorientierten Strategien zusätzlichen Schub und wird die Behandlung von über Menschen weltweit mit schwerer Aortenstenose verbessern. Medtronic-Vorstandschef Bill Hawkins Indikation für perkutanen Aortenklappenersatz nach compassionate mode Europa + USA: Implantationen/Jahr (11)

24 MHH: NUB Status 1 in 2009 Status 1: Angefragte Methoden/Leistungen, welche die Kriterien der NUB- Vereinbarung der Vertragsparteien erfüllen -> können mit den Krankenkassen verhandelt werden. 2009: 10 Implantationen vereinbart

25 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit.

26 Literatur (1) Gummert JF et al. Cardiac Surgery in Germany during 2007: a report on behalf the Germand Society for Thoracic and Cardiovascular Surgery. Thoracic Cardiovasc Surg 2008;56: (2) Likosky DS et al. Long-term survival of the very elderly undergoing aortic valve surgery. Circulation 2008; 118:Suppl:944 (3) Lung, B et al. A prospective survey of patients with valvular heart disease in Europe: the Euro Heart Survey on valvular disease. Eur Heart J. 2003;24: (4) Cribier A et al. Treatment of calcific aortic stenosis with the percutaneous heart valve. J Am Coll Cardiol 2006;47: (5) Webb JG et al. Percutaneous transarterial aortic valve replacement in selected high-risk patients with aortic stenosis. Circulation 2007;116: (6) Vahanian A et al. Transcatheter valve implantation for patients with aortic stenosis: a position statement from the European Association of Cardio-Thoracic Surgery (EACTS) and the European Society of Cardiology (ECS), in collaboration with the European Association of Percutaneous Cardiovascular interventions (EAPCI). Eur J Cardiothoracic Surg 2008;34:1-8 (7) Walther T et al. Transapical minimally invasive aortic valve implantation; the initial 50 patients. Eur J Cardiothoracic Surg 2008;33:983-8 (8) Piazza N et al. Procedural and 30-day outcomes following transcatheter aortic valve implantation using the third generation CoreValve revalving system results from the multicenter expanded evaluation registry one year after being CE mark approved on behalf of all actively participating centers. Circulation 2008;118:Suppl:807 (9) Karck et al. Percutaneous Aortic Valve Implantation Contra. Herz. 2009;34:130-9 (10) Grube et al. Percutaneous implantation of the CoreValve self-expanding valve-prosthesis in high-risk patients with aortic valve disease: the Siegburg First-in-Man- Study. Circulation 2006;114: (11) Robiscek F: Will the use of percutaneous aortic valve remain compassionate? Eur J Cardiothorac Surg 2008;34:9-10