Herzschrittmachertherapie im Kindesalter

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1 Herzschrittmachertherapie im Kindesalter Bert Hansky 1, Thomas Breymann 1, Eva Welisch 2, Kazutomo Minami 1, Eugenia Crespo-Martinez 2, Hans Meyer 2, Reiner Körfer 1 Cardiac Pacing in Children On the basis of 65 children treated with pacemakers for AV block (n = 42) sinus node dysfunction (n = 21) or ventricular tachycardia, changes in cardiac pediatric pacing are described. Congenital AV blocks (n = 17) were more frequent than congenital sinus node dysfunctions (n = 3). Disturbances of cardiac rhythm following cardiac surgery (n = 43) correlated with the number and the kind of the operative procedure. ZUSAMMENFASSUNG Anhand von 65 Patienten mit AV-Block zweiten bis dritten Grades (n = 42), Sinusknotendysfunktionen (n = 21) und tachykarden Rhythmusstörungen (n = 2) werden die Veränderungen in der Schrittmachertherapie im Kindesalter gezeigt. Kongenitale AV-Blockierungen (n = 17) waren häufiger als angeborene Sinusknotendysfunktionen (n = 3). Die Häufigkeit von Rhythmusstörungen (n = 43) nach herzchirurgischen Eingriffen korrelierte mit Anzahl und Art des Eingriffs. Die Verwendung dünner bipolarer Elektroden ermöglichte auch bei Kindern die frühzeitige Implantation atrial synchronisierter Schrittmacher, so daß epi- und myokardiale Elektroden nur noch Patienten mit einem Körpergewicht unter 7 kg implantiert wurden. Die Implantation solcher Schrittmacher, die bei angeborenen oder erworbenen AV- Blockierungen die Synchronität von Vorhof und Kammer wieder herstellen, sollte bereits im Kindergartenalter erfolgen. Schlüsselwörter: Herzschrittmacher, Kind, Indikation, Komplikation, antitachykarder Schrittmacher SUMMARY The use of thin bipolar leads has enabled the use of atrial synchronized pacemakers in young children, too. Thus, the use of epicardial and myocardial leads could widely be restricted to neonates and infants. Children with a more extensive AV block should receive a physiological DDD pacemaker preferably at preschool age. Key words: Cardiac pacing, child, indication, complication, anti-tachycardiac pacemaker Nur selten ist bereits im Kindesalter die Implantation eines Herzschrittmachers erforderlich. Von den 1997 in 850 deutschen Einrichtungen durchgeführten Schrittmacheroperationen betrafen lediglich 104 Implantationsmeldungen Patienten, die jünger als 20 Jahre waren (13). Das American College of Cardiology (ACC) und die American Heart Association (AHA) unterscheiden in ihren Richtlinien zur Schrittmacherimplantation bei Kindern und Jugendlichen drei Klassen von Rhythmusstörungen, die im Textkasten Indikationen zusammengestellt sind (5). Neuere Erkenntnisse und verbesserte technische Möglichkeiten haben insbesondere für die Indikationsgruppe II b in den letzten Jahren zu einem Meinungswandel für eine Schrittmacherimplantation geführt. Besteht bei Kindern aufgrund der unter Klasse I und II angeführten Rhythmusstörungen die Indikation zur Schrittmachertherapie, muß individuell die Wahl des Systems und des 1 Klinik für Thorax- und Kardiovaskularchirurgie (Direktor: Prof. Dr. med. Reiner Körfer) des Herz- und Diabeteszentrums Nordrhein- Westfalen, Bad Oeynhausen 2 Kinderkardiologische Klinik (Direktor: Prof. Dr. med. Hans Meyer) des Herz- und Diabeteszentrums Nordrhein-Westfalen optimalen Operationszeitpunktes erfolgen. Beides hängt maßgeblich vom Schweregrad der Symptomatik, der kardialen Anatomie und der Größe des Kindes ab. Im Herzzentrum Nordrhein- Westfalen wurden seit der Eröffnung im November 1984 bei 65 Kindern und Jugendlichen bis zu 16 Jahren Herzschrittmacher implantiert. Ihr Durchschnittsalter betrug vier Jahre und sieben Monate, wobei 62 von ihnen bei der Erstimplantation jünger als 14 Jahre waren. Die Indikation zur Schrittmacherimplantation waren Sinusknotendysfunktionen (n = 21) und höhergradige AV-Blockierungen (n = 42). Zwei Kinder erhielten wegen intermittierender ventrikulärer Tachykardien ein antitachykardes Schrittmachersystem (ICD) (Glossar). Angeborene Rhythmusstörungen betrafen häufiger den AV-Knoten (n = 17) als den Sinusknoten (n = 3). In 43 Fällen traten die Rhythmusstörungen nach herzchirurgischen Eingriffen auf (Tabelle 1). Wie andere Autoren (4) beobachteten wir Rhythmusstörungen am häufigsten nach Fontanoperationen. Bei einem Kind mit angeborener Sinusknotenfunktionsstörung trat nach Korrektur eines komplexen Vitiums zusätzlich ein AV- Block auf. Es wurde daher mit einem DDDR-System versorgt (Tabelle 2, Abbildung 1). Rezidiveingriffe und Komplikationen Häufigster Anlaß für Rezidiveingriffe (n = 27) waren Aggregatwechsel. Die Ursachen für den rascheren Batterieverschleiß im Kindesalter liegen in der höheren Stimulationsfrequenz und dem Bestreben, möglichst A-2660 (40) Deutsches Ärzteblatt 96, Heft 42, 22. Oktober 1999

2 Indikationen zur Schrittmachertherapie bei Kindern und Jugendlichen (Richtlinien der ACC und AHA) Klasse I (Schrittmacherimplantation grundsätzlich indiziert): 1. AV-Block zweiten und dritten Grades mit symptomatischer Bradykardie bei kongestivem Verlauf angeborener Vitien mit eingeschränkter Ventrikelfunktion (low cardiac output) 2. Sinusknotendysfunktion mit symptomatischer Bradykardie 3. Postoperativer AV-Block zweiten bis dritten Grades länger als sieben Tage 4. Angeborener AV-Block dritten Grades mit breitem QRS-Komplex oder ventrikulärer Dysfunktion bei Kindern unter zwei Jahren mit einer ventrikulären Frequenz < 50 55/min bei kongenitalen Herzerkrankungen mit einer Kammerfrequenz < 70/min 5. Anhaltende, pausenbedingte ventrikuläre Tachykardie bei dokumentierter Pacer-Effizienz Klasse II a (Schrittmacherimplantation angeraten): 1. Brady-Tachykardie-Syndrom mit notwendiger antiarrhythmischer Langzeitmedikation 2. Angeborener AV-Block dritten Grades bei Kindern nach dem ersten Lebensjahr mit einer ventrikulären Frequenz < 50/min mit abrupten Pausen von zwei bis drei Zykluslängen der Kammergrundfrequenz 3. Langes QT-Syndrom mit 2:1 Überleitung oder AV-Block dritten Grades 4. Asymptomatische Sinusbradykardie bei Kindern bis zu zwölf Jahren mit komplexen kongenitalen Herzerkrankungen bei Pausen > 3 Sekunden bei einer Ruhefrequenz < 35/min Klasse II b (Schrittmacherimplantation vorteilhaft, Effizienz jedoch nicht generell akzeptiert): 1. Vorübergehender postoperativer AV-Block dritten Grades mit wiedererlangtem Sinusrhythmus bei verbleibendem bifaszikulären Block 2. Asymptomatischer angeborener AV-Block dritten Grades bei Neugeborenen, Kindern und Jugendlichen bei ausreichendem Ersatzrhythmus schmalem QRS-Komplex normaler Ventrikelfunktion 3. Asymptomatische Sinusbradykardie bei Jugendlichen mit kongenitalen Herzerkrankungen bei Pausen > 3 Sekunden bei einer Ruhefrequenz < 35/min Klasse III (Schrittmacherimplantation nicht indiziert): 1. Postoperativer AV-Block zweiten bis dritten Grades mit Rückkehr der normalen AV-Leitung innerhalb von sieben Tagen 2. Asymptomatischer postoperativer bifaszikulärer Block mit oder ohne AV-Block ersten Grades 3. Asymptomatischer AV-Block zweiten Grades Typ I (progressiv verlängertes PR-Intervall bis zur Blockierung) 4. Asymptomatische Sinusbradykardie bei Jugendlichen mit Frequenzen über 40/min und Pausen > 3 Sekunden kleine Aggregate zu implantieren. Die überwiegend durch kleinere Batterien erreichte Volumenreduktion von Schrittmachern bedingt raschere Batterieerschöpfungen. Die durch hohe Reizschwellen epi- oder myokardialer Elektroden notwendige Stimulationen mit Impulsspannungen von mehr als fünf Volt und einer Impulsdauer bis zu einer Millisekunde beschleunigen zusätzlich den Batterieverschleiß. 20 Rezidiveingriffe wurden aufgrund von Komplikationen notwendig, wobei nur zwei davon durch Aggregatdefekte bedingt waren. Während sich ein Aggregat trotz normaler Batteriespannung nicht umprogrammieren ließ, stimulierte das andere spontan mit einer Interventionsfrequenz von 140 Schlägen pro Minute (bpm). Dies hatte bei dem Jugendlichen mit einer Trisomie 21 zu Aggressivität und Unruhe geführt. Nach dem Aggregatwechsel zeigte er wieder sein gewohntes Verhaltensmuster. Eine Schrittmachertascheninfektion, die zur Entfernung des gesamten Systems zwang, sahen wir nur einmal bei einem Neugeborenen mit einer Wunddehiszenz. Bei Wundheilungs- oder Narbenproblemen im Bereich der Schrittmachertasche sollte die implantierende Klinik unbedingt informiert werden. Das zeigt das Beispiel eines vierjährigen Jungen, bei dem nach DDD-Implantation ein subkutanes Fadengranulom auftrat. In mehrwöchigen erfolglosen Therapieversuchen durch den Kinderarzt und einen ambulanten Chirurgen hatte man dieses Granulom lediglich eröffnet und lokal Antibiotika appliziert. Als das Kind nach heftigem Drängen der Eltern erneut bei uns vorgestellt wurde, konnten wir durch Exzision des Granuloms mit Entfernung des verursachenden Fadens eine Infektion des Schrittmachersystems verhindern. Elektrodenkomplikationen sind bei Kindern häufiger als bei Erwachsenen. Postoperative Venenabflußbehinderungen durch transvenöse Elektroden sollen in bis zu 21 Prozent der Fälle auftreten (2). Wir mußten nur einmal ein zwölfjähriges Mädchen wegen einer postoperativen Venenthrombose nach VVI-Implantation vorübergehend mit Antikoagulantien A-2662 (42) Deutsches Ärzteblatt 96, Heft 42, 22. Oktober 1999

3 behandeln. Die anderen 17 Elektrodenkomplikationen erforderten eine operative Revision (Tabelle 3). Während inakzeptable Reizschwellenanstiege allein bei myokardialen Schraubelektroden auftraten, betrafen Dislokationen nur endokardiale Elektroden. Isolationsdefekte infolge durchgescheuerter Elektroden- Ummantelungen sahen wir hingegen ausschließlich bei subpektoral implantierten Elektroden. Elektrodenbrüche traten nur bei unipolaren Elektroden auf. Bipolare Elektroden sind aufgrund ihrer zwei Drahtwendeln resistenter gegenüber Elektrodenbrüchen. Darüber hinaus bieten sie den Vorteil, daß durch die doppelte Ummantelung bei koaxialem Aufbau Verletzungen der äußeren Ummantelung nicht zwangsläufig zu einem Isolationsdefekt der innen verlaufenden, differenten Elektrodenwendel führen. Die schwerwiegendste Elektrodenkomplikation war eine Ventrikelperforation durch eine damals noch relativ steife bipolare Schraubelektrode. Fünf Monate nach der DDD- Implantation kam es zu einer Perforation der Ventrikelwand mit blutigem Perikarderguß. Nach Entfernung der Elektrode über eine mediane Sternotomie wurde eine transvenöse Ventrikelelektrode implantiert, ohne daß weitere Komplikationen auftraten. Schrittmacherelektroden Anders als noch vor wenigen Jahren ist es heute durch die technische Weiterentwicklung problemlos möglich, Kindern bereits im Alter von drei bis vier Jahren DDD-Schrittmacher mit transvenösen Elektroden zu implantieren (Abbildung 1). Als 1995 bei einem vierjährigen Mädchen mit einem komplexen Vitium wegen zunehmender Herzinsuffizienz unter VVI-Stimulation die Umwandlung in ein DDD-System erfolgen mußte, wurde eine überlange transvenöse Vorhofelektrode implantiert und in die abdominale Schrittmachertasche durchgezogen (Abbildung 2). Heute würden wir in dieser Situation zwei Elektroden mit wesentlich dünnerem Querschnitt transvenös Tabelle 1 Kardiale Diagnosen bei Kindern mit Herzrhythmusstörungen Kardiale Diagnose n AV-Block SSS VT angeb. postop. angeb. postop. Atrialer Septumdefekt Ventrikelseptumdefekt Komplexe Vitien bei biventrikulären Herzen Komplexe Vitien bei univentrikulären Herzen (nach Fontanprozedur) Nach Herztransplantation 81 1 Rhythmusstörung ohne Herz-OP 14 2 Insgesamt SSS = sick sinus syndrome, VT = ventrikuläre Tachykardie Tabelle 2 Arten der antibradykarden Schrittmacher Schrittmacher- Wahrnehmung Stimulation Anzahl der Indikation bezeichnung (sensing) Elektroden AAI Atrium Atrium 1 Symptomatische Bradykardie bei ungestörter AV-Leitung VVI Ventrikel Ventrikel 1 Symptomatische Bradykardie bei chronischem Vorhofflimmern DDD Atrium und Atrium und 2 AV-Blockierung Ventrikel Ventrikel mit/ohne Sinusknotendysfunktion VDD Atrium und Ventrikel 1 AV-Blockierung Ventrikel ohne Sinusknotendysfunktion Ein R als 4. Buchstabe im Schrittmacher-Code kennzeichnet die Möglichkeit einer frequenzadaptiven Stimulation Tabelle 3 Elektrodenbedingte Komplikationen Gesamt Endokardiale Epimyokardiale Elektroden Elektroden Dislokation 3 3 Isolationsdefekt 3 3 Elektrodenbruch Reizschwellenanstieg 5 5 Ventrikelperforation 1 1 A-2664 (44) Deutsches Ärzteblatt 96, Heft 42, 22. Oktober 1999

4 Abbildung 1: B.O. (4 Jahre, 10 Monate): Transposition der großen Arterien (TGA), Vorhofumkehr-OP (nach Mustard) und Trikuspidalklappenersatz 7/93, angeborene Sinusknotendysfunktion, postoperativer AV-Block; DDD-R-Implantation 7/98 Abbildung 2: S.K. (4 Jahre, 3 Monate): Fallot sche Tetralogie, postoperativer AV-Block nach Korrektur-OP (6/92), myokardiale VVI-Implantation 6/92, Umwandlung in ein DDD-System 6/95 Abbildung 3: K.R. (7 Jahre, 5 Monate): Intrauterine Pankarditis mit konsekutiver Mitralinsuffizienz, Mitralklappenrekonstruktion 8/90, ICD-Implantation wegen rezidivierender ventrikulärer Tachykardien 12/97 Grafik Endokardiale Elektroden Myokardiale Schraubelektrode Epikardiale Elektrode Schematische Darstellung der Schrittmacherelektroden plazieren und das Aggregat subpektoral implantieren. Wir verwenden derzeit bei Kindern bipolare Schraubelektroden (Abbildung 1) mit einem Durchmesser von 1,7 mm, die sich bereits ab einem Körpergewicht von etwa 7 kg transvenös implantieren lassen. Für zwei Elektroden sollte das Körpergewicht 12 kg nicht unterschreiten. Darunter ist die transvenöse Elektrodenimplantation technisch zwar möglich, begünstigt jedoch in hohem Maße venöse Abflußbehinderungen. Auch ohne Venenthrombose kann so durch Lymphabflußstörungen ein Chylothorax entstehen. Als Mindestmaß für die transvenöse Implantation wird bei Elektrodendurchmessern von 2 bis 2,3 mm ein dopplersonographischer Venenquerschnitt von 5 mm für eine und ein Venendurchmesser von 7 mm für zwei Elektroden gefordert (6). Der venöse Zugang der Wahl ist vor allem bei kleinen Kindern die linke Vena subclavia, da die Elektrode so in einem C-förmigen Bogen verläuft. Als Zugangswege sind auch die Vena jugularis und bei größeren Kindern die Vena cephalica geeignet. Bei sehr kleinen Kindern lassen sich die Aggregate noch nicht thorakal implantieren. Es ist in diesen Fällen daher günstiger und risikoärmer, zunächst auf epikardiale Elektroden zurückzugreifen und den Schrittmacher in einer abdominalen Tasche unterzubringen. Einige Autoren empfehlen, diese Tasche unter dem Rippenbogen oder auf dem Zwerchfell anzulegen (12). Allerdings erschwert solch eine Aggregatlage die Schrittmacherabfrage und spätere Aggregatwechsel werden wesentlich aufwendiger. Während Schrittmacheroperationen bei Kindern mit normaler Herzanatomie technisch der Vorgehensweise bei Erwachsenen entsprechen, gestalten sich diese Eingriffe bei komplexen Vitien oft sehr schwierig (Abbildung 1, 2). Neben der Klärung der individuellen Herzanatomie durch eine Herzkatheteruntersuchung ist für die Elektrodenplazierung eine Röntgendurchleuchtung in zwei Ebenen bei der Implantation sehr hilfreich. Bei transvenösen Implantationen bevorzugen wir, wie auch andere Autoren (3, 6), Schraubelektroden. Die aktive Fixierung der Elektrodenspitze sichert selbst bei komplexen Vitien eine feste Verankerung und ermöglicht zugleich die Bildung größerer intrakardialer Schlaufen. Diese Schlaufen dienen zur Kompensation wachstumsbedingter Streckungen im Elektrodenverlauf (Abbildung 1, 2). Die Verwendung resorbierbarer Fäden bei der Elektrodenfixierung soll zusätzlich ein späteres Nachziehen der Elektrode in das Venensystem ermöglichen. Dennoch ist meist nach zwei bis drei Jahren eine operative Verlängerung der Schlaufe erforderlich. Durch regelmäßige Thoraxröntgenaufnahmen im Rahmen der Schrittmacherkontrollen läßt sich der richtige Zeitpunkt dafür bestimmen. Reizschwellenmessungen geben Aufschluß darüber, ob und wann ein Elektrodenwechsel vorzunehmen ist. Während epi- und myokardiale Elektroden nur stillgelegt werden, versuchen wir transvenöse Elektroden zu explantieren, um eine Ansammlung von Elektrodenschrott im Laufe des Lebens zu vermeiden. Im Gegensatz zu Erwachsenen ist bei Kindern der Anteil epikardialer Elektroden und myokardialer Schraubelektroden deutlich höher. Die Grafik zeigt schematisch die we- A-2666 (46) Deutsches Ärzteblatt 96, Heft 42, 22. Oktober 1999

5 sentlichen Unterschiede der drei Elektrodentypen, deren Merkmale in der Tabelle 4 zusammengestellt sind. Auf das Herz aufgenähte, epikardiale Elektroden weisen meist bessere chronische Reizschwellenwerte auf als myokardiale Schraubelektroden. Sofern bei nicht voroperierten Kindern keine endokardialen Elektroden zu implantieren sind, verwenden wir daher epikardiale Elektroden. Schrittmacher bei univentrikulären Herzen Sind durch eine Fontanoperation bei univentrikulären Herzen beide Hohlvenen direkt mit der Pulmonalarterie verbunden, ist eine transvenöse Elektrodenimplantation nicht möglich. Bei der heute bevorzugten schrittweisen Kreislauftrennung werden die Kinder bis zur totalen kavopulmonalen Konnektion (TCPC) mitunter bis zu viermal operiert. Dadurch ist es möglich, betroffene Kinder frühzeitiger zu versorgen und die Indikation auf komplexere Vitien auszudehnen. Allerdings beobachtet man häufiger Sinusknotenfunktionsstörungen. Ursache dafür sind die mehrfache operative Freilegung der Sinusknotenregion mit möglichen Verletzungen ernährender Gefäße und postoperative Narbenbildungen am Vorhof. Durch den Sinusrhythmusverlust entwickeln diese Kinder einen AV-junktionalen Ersatzrhythmus, der über den Verlust einer effektiven Vorhofkontraktion zum Anstieg des zentralen Venendruckes (ZVD) führen kann. Die dadurch hervorgerufene Ödemneigung, verstärkt durch nächtliche Bradykardien, kann ein Eiweißverlustsyndrom verursachen. 15 der 79 bei uns operierten Fontankinder benötigten einen Schrittmacher. Während zwei der Kinder aus der Anfangszeit VVI-Systeme mit myokardialen Schraubelektroden erhielten, versorgten wir die anderen 13 Kinder mit Vorhofschrittmachern (AAIR). Dabei kann eine Implantation der Vorhofelektrode nur nach erneuter Freilegung des Vorhofes erfolgen. Wir eröffnen den Vorhof und schrauben eine endokardiale Elektrode unter Bildung eines kurzen Bogens Tabelle 4 Vergleich der Elektrodentypen Epikardiale Myokardiale Endokardiale Elektroden Elektroden Elektroden Vorteile Steroidelektroden auch bei Rezidiv- Steroidelektroden bipolare Elektroden eingriffen einsetzbar bipolare Elektroden an Vorhof und transvenös zu Ventrikel einsetzbar plazieren (außer nach Fontan-OP) Indikation nicht voroperierte voroperierte Kinder Kinder ab 7 kg KG Kinder bis 7 kg KG bis 7 kg KG mechanischer Trikuspidalklappenersatz Nachteile nur bei Erst-OP nur am Ventrikel erst bei älteren verwendbar verwendbar Kindern verwendbar Perikardiotomie oder Perikardiotomie Röntgendurch- Sternotomie notwendig leuchtung bei transnotwendig nur unipolare venöser Implantation Elektrode oft hohe chronische Reizschwelle von innen in die native Vorhofwand. Ein transhepatischer Zugang, wie er bei älteren Kindern beschrieben wurde (1), ist für kleinere Kinder ungeeignet. Der positive Effekt der Vorhofstimulation war am augenfälligsten bei einem dreijährigen Mädchen, das nach der TCPC allmorgendlich Ödeme im Gesicht und an den Armen hatte. Am Morgen nach der Schrittmacherimplantation blieben diese Ödeme erstmals wieder aus. Bei erneutem Auftreten am Tag danach zeigte die Schrittmacherkontrolle einen Stimulationsverlust durch eine Elektrodendislokation. Daraufhin wurde die Elektrode neu plaziert. Seither funktioniert das System regelrecht und das Kind ist frei von morgendlichen Ödemen. Antitachykarde Schrittmachersysteme im Kindesalter Tachykarde Rhythmusstörungen mit der Notwendigkeit einer ICD-Implantation treten im Kindesalter sehr selten auf. Da die bislang zur Verfügung stehenden Elektroden für Erwachsene konzipiert sind, können sie erst ab einem Körpergewicht von etwa 25 kg eingesetzt werden. Bietet bei kleineren Kindern die Positionierung der proximalen Spule Schwierigkeiten, muß man unter Umständen zusätzlich eine subkutane Elektrode implantieren. Obwohl die ICD-Aggregate in den letzten Jahren erheblich kleiner wurden, sind sie für eine pektorale Implantation bei Kindern ungeeignet. Sie müssen daher in einer abdominalen Tasche versenkt werden (Abbildung 3). Kongenitale Rhythmusstörungen Die angeborenen Rhythmusstörungen lassen sich in drei Gruppen zusammenfassen. Sinusknotenerkrankungen, die im Kindesalter sehr selten sind, führen meist nur intermittierend zu symptomatischen Bradykardien. Oft gelingt es nur durch wiederholte Langzeit-EKG-Aufzeichnungen, die ursächlichen Pausen zu erfassen. Da diese wie bei unseren beiden Patienten nur sehr selten auftreten, genügt vielfach die Implantation eines VVI- Systems zum Synkopenschutz. Bei den angeborenen AV-Blockierungen ist ein ausreichender Ersatzrhythmus für die Therapieplanung entscheidend. Kinder ohne ausreichenden Ersatzrhythmus benötigen den Schritt- A-2668 (48) Deutsches Ärzteblatt 96, Heft 42, 22. Oktober 1999

6 macher bereits im Neugeborenenalter. Sie erhalten bei uns ein VVI-System mit epikardialer Elektrode, die über einen Schnitt unter dem Rippenbogen auf den rechten Ventrikel genäht wird. Einige der Kinder mit angeborenem AV-Block und ausreichendem Ersatzrhythmus werden erst nach dem Kleinkindalter durch eine allgemeine Leistungsschwäche oder verstärkte Müdigkeit auffällig. Oftmals wissen weder die Eltern noch die behandelnden Ärzte, welchen positiven Effekt eine normalisierte Pulsfrequenz auf die Entwicklung dieser Kinder hätte. Aufgrund unserer Erfahrungen empfehlen wir, in diesen Fällen großzügiger als bisher die Indikation zur Implantation eines DDD-Systems zu stellen. Je nach Größe des Kindes sollte die Implantation zwischen dem vierten Lebensjahr und dem Schulalter erfolgen. Neben der verbesserten Lebensqualität der Patienten lassen sich nur so Übergänge in ein chronisches Vorhofflimmern verhindern, die in Einzelfällen bereits im Kindesalter auftreten können (7). Wahl des Schrittmachersystems Wie bei Erwachsenen ist auch im Kindesalter die Wahl des zu implantierenden Schrittmachersystems von der Art der Rhythmusstörung abhängig (Tabelle 2). Neben DDD-Schrittmachern gibt es als Zweikammersysteme auch VDD-Schrittmacher, bei denen nur eine Elektrode ( single lead technique ) implantiert wird. Vereinzelt wurden auch bei Kindern derartige VDD-Systeme mit den im Erwachsenenalter gebräuchlichen Elektroden eingesetzt (7, 8, 9, 10, 11). Nach den Ergebnissen einer multizentrischen Studie hatten 2,4 Prozent der so versorgten Kinder ein atriales undersensing, während bei den anderen Patienten eine weitgehende AV-Synchronität erzielt wurde (7). Durch die Langzeitaufzeichnungen moderner Schrittmacher weiß man jedoch, daß der Anteil nicht registrierter atrialer Signale bei VDD-Schrittmachern möglicherweise deutlich höher liegt, als bisher angenommen wurde. Da zudem der feste Abstand zwischen dem atrialen Wahrnehmungsteil und der stimulierenden Elektrodenspitze eine individuelle Anpassung am wachsenden Herzen verhindert und VDD-Elektroden dicker und steifer sind als herkömmliche bipolare Elektroden, lehnen wir eine VDD-Implantation bei Kindern ab. Vorsichtsmaßnahmen nach Schrittmacherimplantation Glossar AAI: Schrittmacher mit Wahrnehmung und Stimulation im Vorhof AAIR: AAI-Schrittmacher mit belastungsabhängiger Frequenzanpassung ASD: Vorhofseptumdefekt DDD: Schrittmacher mit Wahrnehmung und Stimulation im Vorhof und Ventrikel DDDR: DDD-Schrittmacher mit belastungsabhängiger Frequenzanpassung ICD: implantierbarer Kardioverter/Defibrillator (antitachykarder Schrittmacher) PR-Intervall, QRS, QT: Zeitabstände der entsprechenden Zacken oder Wellen im EKG TCPC: totale kavopulmonale Konnektion TGA: Transposition der großen Arterien VDD: Schrittmacher mit Wahrnehmung in Vorhof und Ventrikel bei ausschließlicher Ventrikelstimulation VSD: Ventrikelseptumdefekt VVI: Schrittmacher mit Wahrnehmung und Stimulation im Ventrikel ZVD: zentraler Venendruck Die verbesserte Leistungsfähigkeit durch die Schrittmacherimplantation führt dazu, daß nach abgeschlossener Wundheilung rasch Fragen nach sportlichen Aktivitäten oder Einschränkungen durch den Schrittmacher aufkommen. Grundsätzlich gelten auch für Kinder die für alle Schrittmacherträger notwendigen Vorsichtsmaßregeln gegenüber starken elektromagnetischen Feldern. Sofern von Seiten ihrer kardialen Grunderkrankung keine Einschränkungen bestehen, gestatten wir den Patienten eine normale sportliche Betätigung. Wir raten lediglich von Aktivitäten ab, bei denen das Schrittmacheraggregat einer starken mechanischen Belastung ausgesetzt sein könnte. Dazu zählen wir Sportarten wie Fechten, Boxen oder Tauchen in größeren Tiefen (>10 m). Zitierweise dieses Beitrags: Dt Ärztebl 1999; 96: A [Heft 42] Literatur 1. Adwani SS, Sreeram N, DeGiovanni JV: Percutaneous transhepatic dual chamber pacing in children with fontan circulation. Heart 1997; 77: Figa FH, McCrindle BW, Bigras JL, Hamilton RM, Gow RM: Risk factors for venous obstruction in children with transvenous pacing leads. PACE 1997; 20: Fischer W, Ritter P: Schrittmacherindikation bei einem Kind. In: Praxis der Herzschrittmachertherapie. Berlin, Heidelberg, New York: Springer, 1997; Fishberger SB, Wernovsky G, Gentles TL et al.: Long-term outcome in patients with pacemakers following the fontan operation. Am J Cardiol 1996; 77: Gregoratos G et al.: Pacemaker Implantation Guidelines. JACC 1998; 31: Molina JE, Dunnigan AC, Crosson JE: Implantation of transvenous pacemakers in infants and small children. Ann Thor Surg. 1995; 59: Ovsyscher IE, Katz A, Rosenheck S, Erdman S, Bondy C: Single lead VDD pacing: multicenter study. PACE 1996; 19: Rosenheck S, Elami A, Amikam S, Erdman S, Ovsyshcher IE: Single pass lead VDD pacing in children and adolescents. PACE 1997; 20: Rosenheck S, Sharon Z, Leibowitz D, Gotsman MS: Two-year follow-up in pediatric and adult patients with single-pass lead VDD pacing system. Am J Cardiol 1998; 81: Rosenthal E, Bostock J: VDD pacing in children with congenital complete heart block: advantages of a single pass lead. PACE 1997; 20: Seiden HS, Camunas JL, Fishburger SB et al.: Use of single lead VDD pacing in children. PACE 1997; 20: Young JN, Bacaner TJ, Powell CA: Preperitoneal suprahepatic pacemaker generator placement in the pediatric population. Ann Thor Surg 1997; 63: Irnich W, Batz L: Jahresbericht 1997 des Deutschen Zentralregisters Herzschrittmacher. Herzschrittmacher 1998; 18 (Suppl. 15): Anschrift für die Verfasser Dr. med. Bert Hansky Herz- und Diabeteszentrum NRW Georgstraße Bad Oeynhausen Deutsches Ärzteblatt 96, Heft 42, 22. Oktober 1999 (49) A-2669