Alles RMK oder was? Dr. Uwe Zemlin Fachtagung

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1 Alles RMK oder was? Rehabilitanden-Management-Kategorien (RMK) als Steuerungskonzept für die medizinische Reha Abhängigkeitskranker: Forschungsergebnisse und Anwendungsperspektiven Dr. Uwe Zemlin Fachtagung

2 Danksagung an die DRV Baden-Württemberg für die Förderung der `Differentiellen Indikationsstudie RMK und an Nina Ammelburg & Christian Schmidt & Sebastian Bernert Charité, Lehrstuhl für Versorgungssystemforschung und Grundlagen der Qualitätssicherung in der Rehabilitation, für die statistischen Auswertungen und die gute Zusammenarbeit

3 Gliederung 1. Das Konzept der Rehabilitanden- Management-Kategorien (RMK) und seine Anwendungsoptionen 2. Differenzielle Indikation für stationäre Kurzzeitbehandlung, Kombibehandlung und Tagesrehabilitation auf der Grundlage von Rehabilitanden-Management-Kategorien (RMK)

4 Gliederung 1. Das Konzept der Rehabilitanden- Management-Kategorien (RMK) und seine Anwendungsoptionen 2. Differenzielle Indikation für stationäre Kurzzeitbehandlung, Kombibehandlung und Tagesrehabilitation auf der Grundlage von Rehabilitanden-Management-Kategorien (RMK)

5 Ausgangssituation Wie erfolgt bisher die konkrete Behandlungsplanung hinsichtlich - der prioritären Behandlungsmaßnahmen (im Rahmen einer weitgehend vorgegeben Behandlungsdauer) und - der adaptiven Modifikation der Behandlungsdauer? Lässt sich diese Behandlungsplanung standardisieren? Wie entscheidet man, welche der indizierten Behandlungsmaßnahmen prioritär und welche nachrangig sind? Dieser Entscheidungsraum wird bisher durch klinikspezifische Vorgehensweisen und Verfahren gesteuert, die bislang nicht über den Klinikhorizont hinaus transparent sind und damit auch nur begrenzt einer Evidenzbasierung zugänglich sind! Ein konsentiertes Verfahren, das die wesentlichen diagnostischen Dimensionen erfasst, würde einen erheblichen Fortschritt bedeuten 5

6 Gegenstand: Therapiesteuerung RMK Selektive Indikation: Zuweisung zu Behandlungsprogrammen (Kurzzeit, Langzeit, Kombibehandlung, Wiederholerbehandlung..) durch den Leistungsträger nach Empfehlung der vorbehandelnden PSB: - Nach Antragstellung der vorbehandelnden Stelle erfolgt eine Kostenzusage mit definierter Behandlungsdauer im Rahmen einer Budgetierung, die sich allerdings nur bedingt nach dem Schweregrad bzw. den individuellen Bedarfen richtet (z.b. Wiederholerbehandlung) Adaptive Indikation: Konkrete Festlegung des individuellen Behandlungsplanes mit indizierten Behandlungsmaßnahmen und individuell erforderlicher Behandlungsdauer im Rahmen eines Budgets je nach individueller Problemausprägung nach eingehender Diagnostik in der Klinik. Interkurrente Indikation: Anpassung des Behandlungsplanes an Behandlungsverläufe und zusätzliche Erfordernisse, die erst im Behandlungsverlauf offenkundig werden. 6

7 Konzept der RMK (A) (B) RMK-Bedarfsgruppierung Hauptindikationsgruppen (Major-Categories, z.b. Sucht) Was sind RMK? Indikationsgruppen (Basis-Categories, z.b. Alkoholabhängigkeit AL) Reha-relevanter Schweregrad (bio-psycho-soziale Beeinträchtigung) + Behandlungsanforderungen (Therapie-Orientierungs-Werte etc.) Rehabilitanden-Management-Kategorien z.b. RMK-SUCHT-AL-1 bis RMK-SUCHT-AL-4 7

8 Entwicklungsschritte der RMK (I) 1 2 Bedarfsgruppe Diagnose + Assessment- Messwerte SUCHT- AL-1 SUCHT- AL-2 SUCHT- AL-3 SUCHT- AL-4 3 Therapierelevante Bedarfsdifferenzierung Substanzbezogene Beeinträchtigung Bedarfsgruppenbezogene Therapieanforderungen Psychische Beeinträchtigung - Psychische Symptomatik - Persönliche Ressourcen Soziale Beeinträchtigung - Arbeitsbezogenes Erleben & Verhalten - Alter, Arbeitslosigkeit - Soziale Unterstützung 8 8

9 Entwicklungsschritte der RMK (II) Empirische Basis 10 Kliniken RMK-Sucht Hauptstudie 2007/08 Stichprobe: rund 730 Teilnehmer Allgemeine Hospitalgesellschaft AG (AHG) AHG Kliniken Daun - Thommener Höhe AHG Kliniken Daun - Am Rosenberg AHG Klinik Wilhelmsheim AHG Klinik Schweriner See AKG Dr. Zwick GmbH und Co. KG Fachklinik Furth im Wald Fachklinik Fredeburg Paracelsus-Kliniken-Deutschland GmbH Berghofklinik Bad Essen salus GmbH salus klinik Lindow Bundesverband für stat. Suchtkrankenhilfe e.v. (buss) LWL-Ostwestf. Rehazentrum Bernhard- Salzmann-Kl. Fachklinik St. Marienstift Dammer Berge Ergebnisse Entwicklung von indikationsspezifischem RMK-Assessment Ableitung / Konsentierung von RMK-Bedarfsgruppen Sucht Entwicklung eines Algorithmus für die RMK-Gruppen- Zuordnung Entwicklung einer RMK-Software für die Praxis-Implementation 9

10 RMK Bedarfsdimensionen und Einzel- Assessments Substanzbezogene Dimension - Alcohol Use Disorders Identification Test (AUDIT) - Alkohol-Abstinenz-Selbstwirksamkeits-Erwartung (AASE- Versuchung) - Anzahl vorangegangener Entzugsbehandlungen Psychische Dimension RMK-Assessment 220 Items (34 Fragen), 12 Seiten Psychische Symptomatik - Trait-Angst (STAI-X2) - Schwere der Depression (BDI-II) - Klinische Symptome (SCL-90/SCL-9) Persönliche Ressourcen - Allgemeine Selbstwirksamkeitserwartungen (SWE) - Aktive Copingstrategien (COPE) - Lebenszufriedenheit (SOEP-Item) Soziale Dimension Erwerbsproblematik - Alter und Arbeitslosigkeit Soziale Unterstützung - Praktische Unterstützung und Emotionale Arbeitsbezogenes Erleben und Verhalten Unterstützung (F-SozU) - Erfolgserleben im Beruf und Offensive Problembewältigung (AVEM) 10

11 Beschreibung RMK-SUCHT-AL-1* Geringe substanzbezogene Beeinträchtigung: Vergleichsweise geringste Ausprägung alkoholassoziierter Probleme. Die Selbstwirksamkeitserwartung in Bezug auf künftige Alkoholabstinenz ist vergleichsweise hoch, die selbsteingeschätzte Gefährdung (Versuchung) ist eher gering. In der Vorgeschichte wurde nur bei einem kleinen Teil der Rehabilitanden mehr als eine Entzugsbehandlung durchgeführt. Geringe psychische Beeinträchtigung: Klinische Symptome von Angst und Depression sind vergleichsweise schwach ausgeprägt. Das allgemeine psychische Befinden der letzten sieben Tage ist gut. Funktionale Copingstrategien und Selbstwirksamkeitserwartungen sind gut entwickelt, es wird eine hohe Lebenszufriedenheit angegeben. Geringe soziale Beeinträchtigung: In dieser Gruppe ist ein geringerer Teil arbeitslos. Hinsichtlich der arbeitsbezogener Erlebens- und Verhaltensmuster und der sozialen Unterstützung zeigen sich nur geringfügige Beeinträchtigungen.

12 Beschreibung RMK-SUCHT-AL-2* Mittlere substanzbezogene Beeinträchtigung: Mittlere Ausprägungen alkoholassoziierter Probleme treten auf. Die Selbstwirksamkeitserwartung in Bezug auf künftige Alkoholabstinenz ist relativ gering, die selbsteingeschätzte Gefährdung (Versuchung) ist recht hoch. In der Vorgeschichte wurde relativ häufig mehr als eine Entzugsbehandlung durchgeführt. Hohe psychische Beeinträchtigung: Vor allem klinische Symptome von Angst und Depression sind ziemlich stark ausgeprägt. Das allgemeine psychische Befinden der letzten sieben Tage ist relativ schlecht. Geringe soziale Beeinträchtigung: In dieser Gruppe ist ein geringerer Teil der Rehabilitanden arbeitslos. Arbeitsbezogene Erlebens- und Verhaltensmuster, vor allem aber die soziale Unterstützung erscheinen vergleichsweise unproblematisch.

13 Beschreibung RMK-SUCHT-AL-3* Mittlere substanzbezogene Beeinträchtigung: Mittlere Ausprägungen alkoholassoziierter Probleme treten auf. Die Selbstwirksamkeitserwartung in Bezug auf künftige Alkoholabstinenz ist relativ gering, die selbsteingeschätzte Gefährdung (Versuchung) ist recht hoch. In der Vorgeschichte wurde in der Hälfte der Fälle mehr als eine Entzugsbehandlung durchgeführt. Geringe psychische Beeinträchtigung: Klinische Symptome von Angst und Depression sind relativ gering ausgeprägt. Das allgemeine psychische Befinden der letzten sieben Tage ist vergleichsweise gut. Funktionale Copingstrategien und Selbstwirksamkeitserwartungen sind vorhanden, die Lebenszufriedenheit ist vergleichsweise hoch. Hohe soziale Beeinträchtigung: Häufig besteht Arbeitslosigkeit. Des Weiteren zeigen sich überwiegend negative arbeitsbezogene Erlebens- und Verhaltensmuster sowie vor allem eine stark verminderte soziale Unterstützung.

14 Beschreibung RMK-SUCHT-AL-4* Hohe substanzbezogene Beeinträchtigung: Hohe Ausprägungen alkoholassoziierter Probleme und gefährlichen Trinkverhaltens treten auf. Die Selbstwirksamkeit in Bezug auf künftige Alkoholabstinenz ist gering, die selbsteingeschätzte Gefährdung (Versuchung) ist hoch. In der Vorgeschichte wurden mehrfach Entzugsbehandlungen durchgeführt. Hohe psychische Beeinträchtigung: Klinische Symptome von Angst und Depression sind ausnehmend häufig. Das allgemeine psychische Befinden der letzten sieben Tage ist schlecht. Dem typischen Patienten der SUCHT-AL-4 fehlt es außerdem an funktionalen Copingstrategien und an einer ausreichenden allgemeinen Selbstwirksamkeitserwartung. Die Lebenszufriedenheit ist reduziert. Hohe soziale Beeinträchtigung: Häufig besteht Arbeitslosigkeit. Des Weiteren zeigen sich überwiegend negative arbeitsbezogene Erlebens- und Verhaltensmuster sowie vor allem eine als stark vermindert wahrgenommene soziale Unterstützung.

15 Bedarfsgruppen Alkoholentwöhnung Beeinträchtigung auf den sechs Subdimensionen Dimension Gruppierung [in % betroffener Pat.] AL-1 AL-2 AL-3 AL-4 Substanzbezogene Beeinträchtigung insges. 50.5% % % % % Psychische Beeinträchtigung Psychische Symptomatik insges. 55.9% + 9.1% % % % Persönliche Ressourcen insges. 42.3% + 1.9% % % % Soziale Beeinträchtigung Erwerbsproblematik Arbeitslosigkeit insges. 40.2% % % % % Arbeitsbezogenes Erleben & Verhalten insges. 64.9% % % % % Soziale Unterstützung insges. 58.0% % % % % ++++ >75% maximale Beeinträchtigung ++ >26-50% starke Beeinträchtigung +++ = 51-75% sehr starke Beeinträchtigung + = 0-25% weniger starke Beeinträchtigung 15

16 RMK-Bedarfsgruppen Kurzcharakteristik AL-3 AL-4 s o z i a l Stark auffällig auffällig AL-1 AL-2 Stark auffällig substanzbezogen auffällig auffällig Stark auffällig psychisch 16

17 RMK-Klinikanwendung RMK Software Patient RMK- Grouper Arzt/Psychologe Rehabilitation Therapieverordnung RMK- Assessment 12 Seiten, 34 Fragen, 220 Items RMK-Bogen Bedarfsgruppe Assessment- Ergebnisse Therapieorientierungswerte 17

18 Latente Klassen-Analyse (LCA) Ergebnisse der Hauptstudie bestätigt! Hauptstudie 2007/08 Implementation 2009 AL-3 (n=117) 20% AL-4 (n=111) AL-3 (n=245) 16% AL-4 (n=275) 19% 18% 34% AL-2 (n=190) 27% AL-1 (n=154) Gesamt-n=572 =78% der Gesamtstichprobe (n=731 aus 10 Kliniken) 34% AL-2 (n=489) 32% AL-1 (n=478) Gesamt-n=1.487 = 97% der Gesamtstichprobe (n=1.533 aus 12 Kliniken) 18

19 Anwenderbefragung - Ergebnisse (I) - Erfahrungen mit der RMK-Implementation - Integrierbarkeit der RMK-Diagnostik in die klinikinterne Routine belegt RMK-Assessment und Software von Patienten und klin. Personal überwiegend akzeptiert Geeigneter Baustein der Routine-Diagnostik zur Erfassung von reharelevanten Bedarfsprofilen, indikativ durch weitere Assessments zu ergänzen Anhaltspunkte zur Optimierung von Einzelaspekten der RMK-Instrumente RMK-Auswertungsbogen als therapeutisch-relevante zusätzliche Information Grundlage für therap. Exploration des Behandlungsbedarfs zu Beginn der Behandlung Mitarbeiterschulungen zur optimalen Interpretation und Nutzung der RMK-Ergebnisse notwendig 19

20 Anwenderbefragung - Ergebnisse (II) - Aussagen zum RMK-Konzept allgemein - Anzahl und Charakteristik der RMK-Gruppen klinisch plausibel und relevant RMK-Ergebnis entspricht zumeist (ca. 80%) dem klinischen Eindruck/Befund Abweichungen vor allem bei klinisch sehr auffälligen Patienten RMK-Ergebnis sollte durch klinischen Experten überprüft werden Assessmentbasierte Ableitung der Bedarfsgruppen als geeignetes Klassifikationsinstrument befürwortet Entwicklungsbedarf: Berücksichtigung der somatischen Komorbiditäten Therapeutische Konsequenzen der RMK- Bedarfsgruppierung bislang unklar Entwicklung von therapeutischen Empfehlungen für die Bedarfsgruppen notwendig 20

21 Gliederung 1. Das Konzept der Rehabilitanden- Management-Kategorien (RMK) und seine Anwendungsoptionen 2. Differenzielle Indikation für stationäre Kurzzeitbehandlung, Kombibehandlung und Tagesrehabilitation auf der Grundlage von Rehabilitanden-Management-Kategorien (DiffIndStudRMK)

22 DiffIndStudRMK: Fragestellungen 1. Unterscheiden sich die Klientele der drei Behandlungsansätze Kurzzeit-, Kombi- und tagesklinische Behandlung hinsichtlich der Verteilung über die Rehabilitanden-Management-Kategorien und wie unterscheiden sie sich von der Langzeitbehandlung? 2.Welche Patientengruppen (im Sinne von RMK) profitieren mehr und welche weniger von den jeweiligen Behandlungsansätzen? 3.Lassen sich auf der Basis der Behandlungsergebnisse Empfehlungen für die Zuweisung von Patienten zu den Behandlungsansätzen formulieren? 22

23 Stichprobenbeschreibung Behandlung TK Langzeit Kurzzeit Kombi Anzahl (N) Geschlecht männlich in % 65,8 74,7 53,1 60,0 Alter (MW) 47,5 47,3 49,3 48,8 Arbeitslosigkeit in % 35,9 37,3 16,3 20,7 Alleinlebend ja in % 27,2 35,0 24,5 25,7 Bezugsperson ja in % 93,9 86,8 91,8 91,2 Mehr als 1 Entzug in % 69,2 69,3 67,3 50,0 23

24 1. Unterscheiden sich die Klientele der Behandlungsansätze hinsichtlich der Verteilung über die Rehabilitanden- Management-Kategorien? 24

25 Verteilung der Bedarfsgruppen TK Langzeit Kurzzeit Kombi Gesamt RMK-1 34,8 28,7 27,6 33,8 30,3 RMK-2 20,5 30,1 46,9 35,8 31,6 RMK-3 25,9 19,5 12,2 16,2 19,4 RMK-4 18,8 20,0 13,3 14,2 18,7 N

26 Katamnestische Erfolgsquoten (1) DGSS 1 RMK-1 RMK-2 RMK-3 RMK-4 Gesamt Abstinent 71,2% 64,4% 61,9% 47,7% 63,5% In % Abstinent 79,7% 75,3% 72,2% 59,3% 73,6% (>4 Wochen) N

27 Katamnestische Erfolgsquoten (2) DGSS 1 TK Langzeit Kurzzeit Kombi Gesamt Abstinent 55,0% 60,5% 70,5% 75,2% 63,7% In % Abstinent 65,0% 70,6% 82,0% 83,4% 73,6% (>4 Wochen) N

28 Katamnestische Erfolgsquoten (3) DGSS 4 RMK-1 RMK-2 RMK-3 RMK-4 Gesamt Abstinent In % 51,4 % 44,0% 39,2% 27,6% 42,3% Abstinent (>4 Wo.) 57,4% 51,1% 45,0% 33,8% 48,6% N

29 Katamnestische Erfolgsquoten (4) DGSS 4 TK Kurzzeit Langzeit Kombi Gesamt Abstinent in % 38,3% 39,3% 44,9% 57,7% 42,3% Abstinent (>4 Wo.) 44,4% 45,5% 53,1% 63,3% 50,5% N

30 Katamnestische Erfolgsquoten, nach Behandlungsansatz und RMK Kriterium: durchgängig abstinent; (N=543) DGSS1 TK Langzeit Kurzzeit Kombi Gesamt RMK 1 64,5% 69,9% 83,3% 76,3% 71,7% RMK 2 62,5% 60,7% 58,1% 78,0% 64,4% RMK 3 50,0% 58,9% 85,7% 77,8% 62,6% RMK 4 30,8% 44,4% 71,4% 69,2% 48,3% Gesamt 55,1% 60,3% 69,8% 76,4% 63,9% Cave: kleine Fallzahlen! 30

31 Katamnestische Erfolgsquoten, nach Behandlungsansatz und RMK Kriterium: letzte 30 Tage abstinent; (N=543) DGSS1 TK Langzeit Kurzzeit Kombi Gesamt RMK 1 74,2% 80,6% 88,9% 78,9% 71,7% RMK 2 68,8% 69,7% 77,4% 90,2% 75,7% RMK 3 61,1% 71,4% 85,7% 83,3% 72,7% RMK 4 46,2% 53,7% 85,7% 84,6% 59,8% Gesamt 65,4% 70,5% 82,5% 84,5% 74,0% Cave: kleine Fallzahlen! 31

32 Direkte Veränderungsmessung Familie Katamnese enthält Fragen speziell zur Familiensituation 4 Fragen mit folgenden Inhalten: besserer Umgang mit Problemen in der Familie aufgrund der Behandlung geringeres Konfliktpotential mit Familie und Freunden aufgrund der Behandlung Ordnung wichtiger familiärer Angelegenheiten aufgrund der Behandlung Festigung der Stellung in der Familie aufgrund der Behandlung Bildung eines Konstruktes mit 3-Abstufungen der Bewertung des Reha-Erfolges von nicht erfolgreich, überwiegend erfolgreich bis hin zu vollkommen erfolgreich 32

33 Direkte Veränderungsmessung Familie (N=353) RMK-1 RMK-2 RMK-3 RMK-4 nicht erfolgreich 11,0% 13,0% 26,4% 29,1% überwiegend erfolgreich 32,1% 26,1% 49,3% 26,7% vollkommen erfolgreich 56,9% 60,9% 34,8% 46,7% N

34 Direkte Veränderungsmessung Familie (N=357) TK Langzeit Kurzzeit Kombi nicht erfolgreich 13,2% 18,6% 9,5% 12,9% überwiegend erfolgreich 30,2% 36,7% 31,0% 27,1% vollkommen erfolgreich 56,6% 44,6% 59,5% 60,0% N

35 Direkte Veränderungsmessung Alltag Katamnese enthält Fragen speziell zur Alltagssituation 4 Fragen mit folgenden Inhalten: Besserer Umgang mit Schwierigkeiten im Alltag aufgrund der Behandlung Bessere Umsetzung von Veränderungen im Alltag aufgrund der Behandlung Neue Schwerpunktsetzung im Alltag aufgrund der Behandlung Besserer Umgang mit Einsamkeit aufgrund der Behandlung Bildung eines Konstruktes mit 3-Abstufungen der Bewertung des Reha-Erfolges von nicht erfolgreich, überwiegend erfolgreich bis hin zu vollkommen erfolgreich 35

36 Direkte Veränderungsmessung Alltag (N=388) RMK-1 RMK-2 RMK-3 RMK-4 nicht erfolgreich 15,1% 14,5% 18,8% 26,2% überwiegend erfolgreich 29,4% 28,2% 32,5% 33,8% vollkommen erfolgreich 55,5% 57,3% 48,8% 40,0% N

37 Direkte Veränderungsmessung Alltag (N=394) TK Langzeit Kurzzeit Kombi nicht erfolgreich 25,0% 18,3% 16,0% 11,1% überwiegend erfolgreich 25,0% 31,0% 22,0% 38,5% vollkommen erfolgreich 50,0% 50,8% 62,0% 51,8% N

38 Direkte Veränderungsmessung Arbeit Katamnese enthält Fragen speziell zur Arbeitssituation 2 Fragen mit folgenden Inhalten: Besserer Umgang mit Problemen bei der Arbeit aufgrund der Behandlung Selbstvertrauen, eigene Anliegen bei der Arbeit einzubringen aufgrund der Behandlung Bildung eines Konstruktes mit 2-Abstufungen der Bewertung des Reha-Erfolges von nicht erfolgreich und erfolgreich. 38

39 Direkte Veränderungsmessung Arbeit (N=270, nur arbeitende Patienten) RMK-1 RMK-2 RMK-3 RMK-4 nicht erfolgreich 16,3% 21,1% 11,1% 18,6% erfolgreich 83,7% 78,9% 88,9% 81,4% N

40 Direkte Veränderungsmessung Arbeit (N=274, nur arbeitende Patienten) TK Langzeit Kurzzeit Kombi nicht erfolgreich 15,8% 20,8% 14,7% 13,9% erfolgreich 84,2% 79,2% 85,3% 86,1% N

41 Fazit: Take home message Alle Behandlungsansätze weisen die gleiche Erfolgsabstufung auf: RMK1 schneidet am besten ab, gefolgt von RMK 2 und 3, die beide etwa auf dem gleichen Level liegen. RMK4 weist die schlechtesten Erfolgsquoten auf. Alle Ansätze sind bei RMK1 etwa gleich erfolgreich mit einem leichten Prä für die Kurzzeitbehandlung. Die Kombi-Behandlung erscheint besonders geeignet für RMK2. Die (wenigen) Rehabilitanden aus RMK 3 und 4 werden auch in der Kurzzeit und Kombi erfolgreich behandelt. Allerdings sind spezifische Selektionen bei der Zuweisung von RMK 3 und RMK4 zu Kurzzeit- und Kombibehandlung zu vermuten, die mit dem vorhandenen Datensatz (noch) nicht aufgeklärt werden können. Die Langzeit hat bei der Behandlung von RMK4 ein leichtes Prä gegenüber der Tagesklinik. Die Kombibehandlung schneidet insgesamt sehr gut ab. Dabei ist aber zu berücksichtigen, dass sich die Klienten im Katamnesezeitraum noch in ambulanter Behandlung befanden. 41

42 Herzlichen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! 42