Klinische Qualitätssicherung und verbesserung in der nephrologischen Praxis: was bringt was?

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1 Klinische Qualitätssicherung und verbesserung in der nephrologischen Praxis: was bringt was? Thomas Weinreich, Villingen-Schwennigen: QS Status: Wo stehen wir, was sind die nächsten Schritte? Gerhard Lonnemann, Langenhagen: Was tun bei Patienten, die die QS Ziele nicht erreichen? Georg Schlieper, Aachen: Beeinflussung mortalitäts- und morbiditätsrelevanter Faktoren Der Risikopatient an der Dialyse 54. Kasseler Symposium, Mai 2011

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3 Klinische Qualitätssicherung und verbesserung in der nephrologischen Praxis: was bringt was? Was tun bei Patienten, die die QS Ziele nicht erreichen? Qualitätsparameter für die ambulante Hämodialyse: Hämoglobin >10 g/dl Kt/V > 1,2 Dialysezeit mindestens 4 Std Dialysefrequenz: 3 x / Woche

4 Was tun bei Patienten, die die QS Ziele nicht erreichen? Hämoglobin >10 g/dl nicht erreicht. Blutung ausschließen Eisenmangel ausgleichen ESA-Dosis anpassen ESA-Response verbessern (z. B. Vitamin C) Knochenmarkserkrankung ausschließen (z.b myelodysplastisches Syndrom) Erythropoeitin-Antikörper ausschließen

5 Was tun bei Patienten, die die QS Ziele nicht erreichen? Dialysezeit mindestens 4 Std und Dialysefrequenz 3 x / Woche nicht erreicht: Selbsterklärend!!

6 Was tun bei Patienten, die die QS Ziele nicht erreichen? Kt/V Hst > 1,2 nicht erreicht: K = t = V = Dialysatorclearance: Herstellerangaben, oder K = Qb x ([A V]/A) Dialysezeit in Minuten Verteilungsraum der zu messenden Substanz (Normogramm aus Körpergröße und -gewicht)

7 Frage 1: Welche Faktoren beeinflussen entscheidend die Dialysatorclearance für kleinmolekulare harnpflichtige Substanzen? 1. Oberfläche des Dialysators 2. Dialysemembran (chemischer Aufbau, Porengröße) 3. Blutfluß 4. Dialysatfluß 5. Ultrafiltrationsrate 6. Alle Antworten Nur Antworten 1, 3 und 4 8. Keine Antwort

8 Qd = 500 ml/min

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10 Wichtige Parameter für eine effektive Dialysatorclearance Oberfläche des Dialysators (maximal 10%) Dialysemembran (high vs low-flux bis 5%) Effektiver Blutfluß, Qb > 300 ml/min Dialysatfluß, Qd = 500 ml/min Ultrafiltrationsrate (maximal 15%)

11 Frage 2: Zur Bewertung der Ganzkörperclearance bei einer gegebenen Dialysatorclearance im extrakorporalen Kreislauf über eine AV-Fistel: welches ist das adäquate Modell? 1. Extrakorporaler Kreislauf in Reihe mit dem Körperkreislauf 2. Extrakorporaler Kreislauf parallel zum Körperkreislauf

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13 TA Depner, Kidney Int 1994;45:1522

14 Frage 3: Welche Faktoren reduzieren die Ganzkörperclearance bei gegebener Dialysatorclearance? 1. Hohes Herzminutenvolumen (HZV) 2. Niedriges HZV 3. Hoher Fluß in der AV-Fistel 4. Niedriger Fluß in der AV-Fistel 5. Rezirkulation in der AV-Fistel 6. Antworten 1, 4 und 5 7. Antworten 2, 3 und 5 8. Keine Antwort

15 RA Sherman, Semin Dial 1991;4:221 D Schneditz et al, Kidney Int 1992;42:1450

16 Bedeutung der Harnstoff-Äquilibrierungsrate zwischen intra- und extrazellulärem Kompartment für die Ganzkörperclearance

17 Bedeutung der Harnstoff-Äquilibrierungsrate zwischen intra- und extrazellulärem Kompartment für die Ganzkörperclearance MTCurea = mass transfer coefficient for urea normal: ca 800 ml/min, bei <400 ml/min Gefahr der insuffizienten Dialyse

18 Frage 4: Wie stark kann eine schlechte MTC urea die Ganzkörperclearance reduzieren? 1. Gar nicht 2. Bis 10% 3. Bis 20% 4. Bis 30% 5. Bis 40% 6. Bis 50% 7. Bis 80% 8. Bis 100%

19 Bedeutung der Harnstoff-Äquilibrierungsrate zwischen intra- und extrazellulärem Kompartment für die Ganzkörperclearance

20 Ganzkörperclearance für kleinmolekulare Substanzen Die Ganzkörperclearance bei einem gegebenen Kt/V ist durch die folgenden Patientenabhängigen Faktoren beeinflusst: Herzzeitvolumen Fluss in der AV-Fistel Grad der Rezirkulation in der AV-Fistel Harnstoff-Äquilibrierungsrate zwischen intraund extrazellulärem Kompartment (mass transfer coefficient = MTCurea)

21 Frage 5: Wie identifiziere ich Patienten mit schlechter Ganzkörperclearance trotz gutem Kt/V? 1. unmöglich 2. Blutabnahme aus der Shuntarterie und einer kontralateralen Vene innerhalb von 20 Sekunden nach HD Ende 3. Blutabnahme aus der Shuntarterie innerhalb von 20 Sekunden und nochmal nach 2 Minuten nach HD Ende 4. Blutabnahme aus der Shuntarterie innerhalb von 20 Sekunden und nochmal nach 1 Stunde nach HD Ende

22 TA Depner, Kidney Int 1994;45:1522

23 Was tun bei Patienten, die die QS Ziele nicht erreichen? MTC urea Ein hoher rebound von Harnstoff (>50%) 1 Std nach HD-Ende ist ein starker Hinweis auf eine niedrige Harnstoff-Äquilibrierungsrate und eine schlechte Ganzkörperclearance.

24 Frage 6: Wie kann eine unzureichende Ganzkörperclearance verbessert werden? 1. Unmöglich, weil eine schlechte MTC urea genetisch bedingt und nicht beeinflußbar ist. 2. Verbesserung des HZV (Anämieausgleich, Vermeidung von intradialytischen Hypotonien, Therapie von Rhythmusstörungen, KHK etc) 3. Chirurgische Reduktion zu großer Shuntvolumina 4. Verlängerung der Dialysezeit

25 From adequate to optimal dialysis long 3 x 8 hr dialysis: a reasonable compromise. Charra B. Centre de Rein Artificiel de Tassin, France. Nefrologia. 2005;25 Suppl 2: Time seems to be a central factor, providing a high treatment safety margin. While it is quite difficult to achieve excellent dialysis results with short sessions, long-dialysis is easy to perform with high reliability.

26 Weitere Aspekte einer optimalen Hämodialyse Mittelmolekülclearance: high-flux versus low-flux Intradialytische Kreislaufstabilität: Ultrafiltrationsrate Dialysatnatrium Dialysattemperatur Sollgewicht

27 Frage 7: Wie können die Ergebnisse der chronischen Hämodialysetherapie verbessert werden? 1. Hohe Dosis (Kt/V: 1,5 statt 1,2) 2. High-flux statt low-flux 3. Biokompatible Membranen, ultrafiltriertes Dialysat 4. Vermeidung intradialytischer Komplikationen (Blutdruckabfälle, Krämpfe etc) 5. Dialysezeit wichtiger als Dosis 6. Alle Antworten außer 1.

28 Serum beta-2 microglobulin levels predict mortality in dialysis patients: results of the HEMO study AK Cheung et JASN 2006:17: predialysis serum beta(2)m levels were associated with all-cause mortality (relative risk = 1.11 per 10-mg/L increase in beta(2)m level; 95% confidence interval 1.05 to 1.19; P = 0.001),

29 Unter HD mit synthetischen Membranen und ultrafiltriertem Dialysat reduziert high-flux HD die mittleren CRP-Spiegel um 15% im Vergleich zu lowflux HD n = 50 ESRD Patienten, (Mittelwerte +/- SD) die Symbole repräsentieren den Mittelwert von 26 wöchentlichen CRP- Messungen mean CRP (mg/l) / P<0, / (Lonnemann, ISBP 2007) low-flux high-flux

30 Effect of Dialysis Dose and Membrane Flux in Maintenance Hemodialysis Garabed Eknoyan et al., for the Hemodialysis (HEMO) Study Group N Engl J Med 2002;347: Standard dose N = 926 N e x t High dose N = 920 Low Flux N = 925 High Flux N = 921 Duration of session (min) ekt / V Urea reduction ratio (%) β2-m clearance (ml/min)

31 Effect of Dialysis Dose and Membrane Flux in Maintenance Hemodialysis Garabed Eknoyan et al., for the Hemodialysis (HEMO) Study Group N Engl J Med 2002;347: standard dose high dose high flux low flux

32 Effect of Membrane Permeability on Survival of Hemodialysis Patients Locatelli, F. et al. J Am Soc Nephrol 2009;20:

33 Effect of Membrane Permeability on Survival of Hemodialysis Patients Locatelli, F. et al. J Am Soc Nephrol 2009;20:

34 Effect of Membrane Permeability on Survival of Hemodialysis Patients Locatelli, F. et al. J Am Soc Nephrol 2009;20:

35 Weitere Aspekte einer optimalen Hämodialyse Mittelmolekülclearance: high-flux versus low-flux Intradialytische Kreislaufstabilität: Ultrafiltrationsrate Dialysatnatrium Dialysattemperatur Sollgewicht

36 Intradialytische Kreislaufstabilität Die hämodynamische Stabilität während der Hämodialyse ist gefährdet, wenn die Ultrafiltrationsrate die refilling -Rate von Wasser aus dem Interstitium ins Blut übersteigt. Angewandte Interventionen: Erhöhung der refilling -Rate durch i.v. Gabe von osmotisch wirksamen Substanzen (NaCl, Albumin, Glukose) Reduktion der UF-Rate durch Verlängerung der Dialysezeit (3 x lang, 6 x kurz)

37 The effect of frequent or occasional dialysis-associated hypotension on survival of patients on maintenance haemodialysis. Tislér A et al, Nephrol Dial Transplant Dec;18(12):

38 Blood volume tracking (BVT) dialysis Time course of the blood volume reduction (BV, %), total weight loss (WL, kg), dialysate conductivity (DC, ms/cm) and weight loss rate (WLR, L/h) Santoro A. et al, Kidney Int Sep;62(3):

39 Blood volume controlled hemodialysis in hypotension-prone patients: a randomized, multicenter controlled trial. Santoro A. et al, Kidney Int Sep;62(3): Blutvolumen-kontrollierte Dialyse verbesserte die intradialytische Kreislaufstabilität Besonders Patienten mit einer hohen Inzidenz von intradialytischer Hypotension in der konventionellen HD profitieren.

40 Natrium-Gradient und interdialytische Gewichtszunahme (IDWG) in chronischen Dialysepatienten Studie Patienten Pre HD PNa Munoz Mendoza 2011 n= ,7 + 2,9 mmol/l Dial Na Na -Gradient Korrelation: Na-Gradient/ IDWG mmol/l Median: 140 mmol/l 4,6 + 4,4 mmol/l, positiv in 83% r = 0,21 p< Hecking 2011 n= ,9 + 2,4 mmol/l 138,9 + 1,8 mmol/l positiv r = 0,25 p=0.004 J. Munoz Mendoza et al, Nephrol Dial Transplant, 2011;26:1281 M. Hecking et al, Am J Nephrol, 2011;33:39

41 Kreislaufstabilität und Dialysattemperatur Reduction of hypotensive side effects during online-hdf and low temperature HD Donauer J et al, Nephrol Dial Transplant. 2003;18: Cool dialysate reduces asymptomatic intradialytic hypotension and increases baroreflex variability Chesterton LJ et al, Hemodial Int. 2009;13: Sodium profiling, but not cool dialysate, increases the absolute plasma refill rate during hemodialysis Brummelhuis WJ et al, ASAIO J. 2009;55:575-80

42 Weitere Aspekte einer optimalen Hämodialyse Mittelmolekülclearance: high-flux versus low-flux Intradialytische Kreislaufstabilität: Ultrafiltrationsrate Dialysatnatrium Dialysattemperatur Sollgewicht

43 Dry-Weight: A Concept Revisited in an Effort to Avoid Medication-Directed Approaches for Blood Pressure Control in Hemodialysis Patients Rajiv Agarwal* and Matthew R. Weir Clin J Am Soc Nephrol 5: doi: /CJN Relative plasma volume monitoring and body impedance analysis help to assess dry-weight. Sodium restriction is a modifiable risk factor that can lead to better blood pressure (BP) control. Restricting dialysate sodium is a simple but underexplored strategy that can reduce thirst, limit interdialytic weight gain, and assist the achievement of dry-weight. Achievement of dry-weight can improve interdialytic BP, reduce pulse pressure, and limit hospitalizations.

44 Nephrol Dial Transplant Mar;13(3): Dietary salt restriction and reduction of dialysate sodium to control hypertension in maintenance haemodialysis patients. Krautzig S, Janssen U, Koch KM, Granolleras C, Shaldon S. Department of Nephrology, Medical School Hannover, Germany.

45 Salzzufuhr und Dialysat-Natrium Chronische Überwässerung (erhöhtes ECFV) ist hauptsächlich bedingt durch hohe Kochsalzzufuhr und ist assoziiert mit der hohen Mortalität bei ESRD Patienten. (V. Wizemann, NDT 2009;24:1574) Erhöhung der Dialysat- und Plasma-Natrium Konzentrationen zur Mobilisierung des erhöhten ECFV mag in der Kurz-HD erforderlich sein, ist auf lange Sicht aber delitär. Moderate Kochsalzrestriktion und niedrig-adaptiertes Dialysat- Natrium zur Vermeidung eines positiven Natrium-Gradienten führen zu: Geringer interdialytischer Gewichtszunahme Niedriger Ultrafiltrationsrate Intradialytischer Kreislaufstabilität Guter Blutdruckeinstellung Reduktion der Herzhypertrophie Verbessertem Überleben.

46 From adequate to optimal dialysis long 3 x 8 hr dialysis: a reasonable compromise. Charra B. Centre de Rein Artificiel de Tassin, France. Nefrologia. 2005;25 Suppl 2: Long dialysis (3 x 8 hours/week) has been used in Tassin for three decades now, without method modifications. Results have been excellent considering both morbidity and mortality. Best survival compared to short dialysis is mainly due to low cardiovascular mortality. It is probably due to a good control of arterial hypertension, without antihypertensive medication, and the low rate of intradialytic hypotension. Slow ultrafiltration, allowed by the extended dialysis session, associated with a low-salt diet and a moderate interdialysis weight gain, tend to normalize extracellular volume and ensure normotension. Long hemodialysis assure a good dialysis dose in terms of small and even middle molecules, with good nutrition, anemia correction, phosphate and potassium control with few drugs. Optimal dialysis needs several conditions, each of them necessary. Time seems a central factor, providing a high treatment safety margin. While it is quite difficult to achieve excellent dialysis results with short sessions, long-dialysis is easy to perform with high reliability.

47 Zusammenfassung Eine adäquate Ganzkörperclearance und kardiovaskuläre Stabilität erfordert die individualisierte Hämodialyse mit folgenden Parametern: Zusätzlich zum ekt/v von 1,2 Dialysezeit nach MTC urea und verträglicher UF-Rate ausrichten Dialysat-Na + an Plasma-Na + adaptieren Sollgewicht nach Bioimpedanz-Daten und/oder Blutvolumen-Monitoring einstellen Ultrafiltriertes Dialysat und synthetische Highflux Membranen für alle (?)

48 Danke für Ihre Mitarbeit und Aufmerksamkeit!