Hämodiafiltration - Aufwand, therapeutischer Nutzen und klinische Erfahrungen

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1 Hämodiafiltration - Aufwand, therapeutischer Nutzen und klinische Erfahrungen Roland E. Winkler Praxisverbund für Dialyse und Apherese Rostock Potsdam,

2 DIALYSE- STANDARD DER DAFKN 2006

3 DIALYSE- EFFEKTIVITÄT Dialyseeffektivität wird mit k*t/ V beschrieben Daugirdas: K*t/V= -ln(r-0,008*t) + (4-3,5*R)*UF/W (R = post-/prädialytischem Harnstoff, UF: Ultrafiltrationsvolumen in kg, W: postdialytisches Gewicht in kg) k*t/v umfasst also nur die Elimination eines kleinen wasserlöslichen Moleküls Vernachlässigung hydrophober und proteingebundener Toxine Vernachlässigung inflammatorischer und nutritiver Aspekte

4 MORTALITÄT Die Höhe der Albuminkonzentration ist mit einem Mortalitätsrisiko verbunden: Serumalbumin- Konzentration ,0 Mortalitätsrisiko , , ,3 < 25 18,5 Aus Lowry, E., L.Lew: Amer J. Kidney Dis. 1990, 15: 458

5 MORTALITÄT Die Höhe der Inflammation ist mit einem Mortalitätsrisiko verbunden: Reiner Fürth,Analyse der prädiktiven Bedeutung der Expression von pro- und antiinflammatorischen Zytokinen auf Protein- und Genexpressions (mrna)- Ebene bei HD- Patienten Dissertation, Heinrich-Heine- Universität, Düsseldorf 2007

6 EINFLUSS DER INFLAMMATION AUF ALBUMIN N = 192 Patienten

7 URÄMIETOXINE

8 WASSERLÖSLICHE URÄMIE- TOXINE /EUTOX- GRUPPE

9 EUROPEAN SOCIETY FOR ARTIFICIAL ORGANS 2007 KREMS Raimond Vanhoulder und EUTOX- Gruppe : - Die meisten urämischen Toxine sind hydrophob und/oder eiweißgebunden (albumingebunden) - Low flux- Dialyse entfernt nur unbedeutenden Anteil an Toxinen

10 HYDROPHOBE UND MITTELMOLEKÜL- TOXINE / EUTOX- GRUPPE

11 PROTEINGEBUNDENE URÄMIE- TOXINE/ EUTOX- GRUPPE

12 EUTOX UND DIE URÄMISCHEN TOXINE

13 INFLAMMATION UND ERNÄHRUNG

14 MIA- HYPOTHESE UND INFLAMMATION

15 OXIDATIVER STRESS UND INFLAMMATION Christoph Müller Oxidativer Stress bei Hämodialysepatienten Dissertation, Kaiserslautern, 2003

16 AGE UND INFLAMMATION Christoph Müller Oxidativer Stress bei Hämodialysepatienten Dissertation, Kaiserslautern, 2003

17 KOMPLEMENTAKTIVIERUNG UND INFLAMMATION Ahrenholz P., Winkler RE, et al. Das Adacolumn- Projekt, Auftragsforschung, unveröffentlicht

18 LEUKOZYTENDEPLETION UND INFLAMMATION Ahrenholz P., Winkler RE, et al. Das Adacolumn- Projekt, Auftragsforschung, unveröffentlicht

19 DIALYSE- WASSER UND INFLAMMATION Reiner Fürth,Analyse der prädiktiven Bedeutung der Expression von pro- und antiinflammatorischen Zytokinen auf Protein- und Genexpressions (mrna)- Ebene bei HD- Patienten Dissertation, Heinrich-Heine- Universität, Düsseldorf 2007

20 ERNÄHRUNG UND INFLAMMATION Christoph Müller Oxidativer Stress bei Hämodialysepatienten Dissertation, Kaiserslautern, 2003

21 KONSEQUENZ Einsatz ultrapuren Dialysewassers Einsatz biokompatibler Membranen (adsorptiv?) Entfernung hydrophober und/oder proteingebundener Urämie Toxine?

22 HIGH FLUX DIALYSE ONLINE HÄMODIAFILTRATION

23 DIE KARDIOPROTEKTIVE DIALYSE

24 ERHÖHUNG DER EFFEKTIVITÄT FÜR KLEINE MOLEKÜLE KONVEKTIV- DIFFUSIVE VERSUS DIFFUSIVE METHODEN * * *: P<0.05 compared to others; AFB value; : P<0.05 compared to AFB values; Ding F, Ahrenholz P, Winkler RE, Ramlow W, Tiess M, Michelsen A: On-line hemodiafiltration (HDF) versus Acetate-Free Biofiltration (AFB): A Prospective Cross-Over Study.

25 DIFFERENTE ENTFERNUNG VON TOXIN- KLASSEN Differente Toxinmuster im Dialysat low flux- versus high flux- Dialyse Vanholder, et al. Int J Artif Organs,2001, 24:

26 BETA-2-MIKROGLOBULIN- ENTFERNUNG MITTELS ONLINE HDF Ahrenholz, P., Winkler, R.E.. et al. Dialysis membrane dependend removal of middle molecules during hemodiafiltration-the beta-2-m/albumin- relationship Clin Nephrol 2004, 62 (1): 21-28

27 DIFFERENTER ALBUMINVERLUST Ahrenholz, P., Winkler, R.E.. et al. Dialysis membrane dependend removal of middle molecules during hemodiafiltration-the beta-2-m/albumin- relationship Clin Nephrol 2004, 62 (1): 21-28

28 ALBUMIN

29 ALBUMIN DALTON In 24 Stunden Synthese von 17 g Albumin und 5 g Globulin (Schmidt/Thews 1987) HWZ Albumin Tage 50% in dieser Zeit neu synthetisiert Glomeruläres Filtrat: 4 mg/dl entsprechend bei Primärfiltrat von 180 l/ die = 7,2 g Albumin Peritonealdialyse: 6-10 g Proteinverlust/ die Hämodialyse in etwa gleicher Verlust wie GFR 6-12 g Aminosäuren/ Session; 2-3 g Peptide/ Session

30 DAS ALBUMIN UNTER KONVEKTION Ding F, Ahrenholz P, Winkler RE, Ramlow W, Tiess M, Michelsen A: On-line hemodiafiltration (HDF) versus Acetate-Free Biofiltration (AFB): A Prospective Cross-Over Study. Artif Org, 2002, 26 (2):

31 ALBUMIN Gesteigerte Synthese bei Verlust:

32 EINFLUSS DER ONLINE HDF AUF ANÄMIE UND ESA- VERBRAUCH

33 RETROSPEKTIVE, MULTIZENTRISCHE ANALYSE AUSGANGSSITUATION Beobachtungszeitraum: 12 Monate retrospektiv 3 Zentren des Praxisverbundes für Dialyse und Apherese Rostock N = 261 Patienten Auswertbare Patienten Hämodialyse: n = 166 Auswertbare Patienten ol- Hämodiafiltration: n = 67 * Auswertbare Parameter: - Albumin - CRP - spkt/v; ekt/v; ekrt/v - Hämoglobin - ESF- Verbrauch/ Woche * HDF Patienten länger als 12 Monate am Verfahren Mixed Patienten länger als 6 Monate aber weniger als 12 Monate HDF

34 HÄUFIGKEIT DER ESF- APPLIKATION UND MITTLERE HÄMOGLOBIN- KONZENTRATION n= 94 n=35 n= 104 D1/D2 p=0,0006; D1/D3 p= 0,009 Wilcoxon test

35 MITTLERE ESF- DOSIERUNG UND HÄUFIGKEIT DER KONVEKTIV- DIFFUSIVEN VERFAHREN (ON-LINE HÄMODIAFILTRATION) D1/D2 p=0,002; D1/D3 p<0,0001 Wilcoxon test

36 C-REAKTIVES PROTEIN UND ALBUMIN Alb: HD/olHDF p=0,01; CRP: HD/olHDF p=0,02, Wilcoxon test International Journal of Artificial Organs, accepted

37 HÄMOGLOBIN UND ESF- VERBRAUCH/WOCHE HD/HDF: Hb p=0,01 s; ESA p= 0,1 ns Wilcoxon test Nieren- und Hochdruckkrankheiten 2009 (38)3: 85-95

38 INTRAINDIVIDUELLE HB VARIABILITÄT HD/olHDF: p= 0,02 Wilcoxon test Nieren- und Hochdruckkrankheiten 2009 (38)3: 85-95

39 RELATION ESF-VERBRAUCH : SPKT/V HÄMODIALYSE 12 Monate retrospektiv N= 166 Patienten Spkt/V n= 664 Messungen

40 RELATION ESF- VERBRAUCH : SPKT/V ONLINE- HÄMODIAFILTRATION 12 Monate retrospektiv N = 67 Patienten Spkt/V n = 268 Messungen

41 INFLAMMATION Die AENEAS- Datenbank Therapiequalität und Therapieeffizienz bei Dialysepatienten in Deutschland C. Wanner, G. Asmus, J. Braun, F. Dellanna, R. Fiedler, J. Galle, M. Girndt, K. Gondolf, K. Hahn, M. Koch, L.C. Rump, H.W. Schneider, R. Valentin, A. Voßkühler, R.E. Winkler, H.J. Müller > 7368 Patienten, 40 Zentren CRP, Albumin, Hb, ESF- Dosierung, shpt in Deutschland; initial retrospektive Auswertung- prospektive, longitudinale Untersuchungen geplant Hintergrund: Um Zusammenhänge zwischen bei Dialysepatienten häufig auftretenden Erkrankungen wie Anämie oder shpt und Inflammation herzustellen und daraus Erkenntnisse für die Behandlung der Patienten ableiten zu können, wurde bisher auf internationale Datenbanken zurückgegriffen. AENEAS ( Anwenderfreundliche Evaluation in der Nephrologie zu Entzündung, Anämie und SHPT ) hat zum Ziel, eine große deutsche übergreifende Dialyse-Datenbank aufzubauen, in der Daten für wissenschaftliche Auswertungen dokumentiert werden. Poster und Proceedings GfN 2007;EDTA; ASN 2007; WCN 2009

42 RETROSPEKTIVE ANALYSE AENEAS- DATENBANK ESF/Wo U/kgKG Spkt/V < 1.2 Gruppen N Einschlusskriterien Patienten Spkt/V mindestens einmal im Quartal 1095 Spkt/V 1.2 Albumin mindestens einmal im Quartal Hb mindestens einmal im Quartal 3391 Albumin < 4.0 g/dl Spkt/V, Albumin und Hb mindestens einmal pro Quartal 416 Albumin 4.0 g/dl Mittels des Wilcoxon-Tests für unabhängige Stichproben lässt sich kein deutlicher Unterschied (p = 0.37) im ESF-Verbrauch für die Spkt/V-Gruppen zeigen, wohin bzgl. der Albumin-Gruppen ein deutlicher Unterschied (p = 0.03) besteht. N(gesamt)= 7638 Patienten in 40 Zentren Poster GfN 2008 Tübingen WCN 2009 Mailand

43 KORRELATION HB UND ALBUMIN-/CRP- QUOTIENT AENEAS- Register 2009 n= 303 Patienten

44 HFR und HDF vs. HD

45 REDUZIERTE INFLAMMATION UNTER HFR/HDF VS. HD Panichi V et al. Nephrol Dial Transplant 2006, 21:

46 ENTFERNUNG PROINFLAMMATORISCHER ZYTOKINE Ahrenholz, Winkler et al. Unpublished data

47 ERHÖHUNG DER REMOVAL RATE Ahrenholz, Winkler et al. Unpublished data

48 ALBUMINVERLUST BEI ONLINE HDF

49 VERBESSERTE ALBUMINBINDUNGSKAPAZITÄT Ahrenholz, Winkler et al. Unpublished data

50 SCHLUSSFOLGERUNGEN 1 Es gibt einen Zusammenhang zwischen Hb, ESF- Verbrauch, CRP und Albuminkonzentration Online- HDF entfernt pro- und mikroinflammatorische Substanzen (CRP niedrig, Albumin hoch) Durch die Albuminentfernung während HDF werden proteingebundene Toxine eliminiert. Die Serum- Albuminbindungskapazität wird in der HDF erhöht

51 SCHLUSSFOLGERUNGEN 2 olhdf entfernt ein weit größeres Spektrum an urämischen Toxinen olhdf besitzt einen positiven Einfluss auf Inflammation und Nutrition olhdf ist in der Lage, eine ESA-Resistenz zu durchbrechen

52 UND...

53 SURIVIVAL LOW FLUX DIALYSE 50% der Patienten leben 8,6 Jahre 75% der Patienten leben 2 Jahre N =

54 SURVIVAL HIGH FLUX DIALYSE 25% der Patienten leben 12 Jahre 50% der Patienten leben 7,5 Jahre 75% der Patienten leben 3,8 Jahre N=

55 SURVIVAL HEMODIAFILTRATION 50 % der Patienten leben 18 Jahre 75 % der Patienten leben 10 Jahre N=

56 GEGENÜBERSTELLUNG SURVIVAL Verfahren Überleben Anteil der Patienten in% 75% 50% 25% Max Low flux 2 Jahre 8,6 Jahre 15 Jahre High flux 3,8 Jahre 7,5 Jahre 12 Jahre 19 Jahre HDF 10 Jahre 18 Jahre 31,6 Jahre N= 110 N= 109 N= 107

57 40 JAHRE UND 35 JAHRE DIALYSE

58 MORTALITÄT Die Höhe der Inflammation ist mit einem Mortalitätsrisiko verbunden: Reiner Fürth,Analyse der prädiktiven Bedeutung der Expression von pro- und antiinflammatorischen Zytokinen auf Protein- und Genexpressions (mrna)- Ebene bei HD- Patienten Dissertation, Heinrich-Heine- Universität, Düsseldorf 2007

59 MORTALITÄT Die Höhe der Albuminkonzentration ist mit einem Mortalitätsrisiko verbunden: Serumalbumin- Konzentration ,0 Mortalitätsrisiko , , ,3 < 25 18,5 Aus Lowry, E., L.Lew: Amer J. Kidney Dis. 1990, 15: 458

60 B. CANAUD UND ÜBERLEBEN Kidney Int Oct;70(8):1524; author reply Mortality risk for patients receiving hemodiafiltration versus hemodialysis: European results from the DOPPS. Canaud B, Bragg-Gresham JL, Marshall MR, Desmeules S, Gillespie BW, Depner T, Klassen P, Port FK. Department of Nephrology, Lapeyronie University Hospital, Montpellier. After adjustment, high-efficiency HDF patients had a significant 35% lower mortality risk than those receiving low-flux HD (relative risk=0.65, P=0.01). These observational results suggest that HDF may improve patient survival independently of its higher dialysis dose. Owing to possible selection bias, the potential benefits of HDF must be tested by controlled clinical trials before recommendations can be made for clinical practice

61 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!