und deren Qualitätssicherung

Transkript

1 Blutuntersuchungen in der Apotheke und deren Qualitätssicherung Begleitende Unterrichtsveranstaltung für Pharmaziepraktikanten Frankfurt Apothekerin Iska Krüger Zentrallaboratorium Deutscher Apotheker, Eschborn

2 Inhalt Blutuntersuchungen in der Apotheke Blutmessgeräte und ihre Eigenschaften (Kalibrierung, Messtechnik, Messverfahren) Fehlerquellen bei Blutuntersuchungen Qualitätskontrolle Qualitätssicherung BAK-Leitlinie Rili-BÄK Interne Qualitätskontrolle Externe Qualitätskontrolle 2017 Blutuntersuchungen in der Apotheke und deren Qualitätssicherung 2

3 Blutuntersuchungen in der Apotheke Gegenstand der Ausbildung des Apothekers zählen gemäß 1a Abs. 11 ApBetrO zu den apothekenüblichen Tätigkeiten Patientenscreening Früherkennung und Prävention von Krankheiten Identifikation von Patienten mit schlechter Complianceund Entwicklung von Verbesserungsstrategien Unterstützung/Motivation im Rahmen eines Patientenmanagements (Therapiekontrolle / Therapiebegleitung) 3

4 Blutmessgeräte im POCT-Bereich Point Of Care Testing = Patientennahe Sofortdiagnostik Was wird gemessen? Wie erfolgen die Messungen? Welche Unterschiede zwischen den Geräten sind zu beachten? Welche Vor- und Nachteile gibt es? Wie kann ich Fehler vermeiden und qualitätsgesichert zuverlässige Messergebnisse erhalten? 2017 Blutuntersuchungen in der Apotheke und deren Qualitätssicherung 4

5 Was wird in Apotheken gemessen? Apotheken (%) Kenngröße 5

6 Wichtige Kenngrößen Kenngröße im Blut/ Urin Glucose HbA 1c Albumin/Urin Gesamtcholesterol HDL/LDL -Cholesterol Triglyceride Hämatokrit Harnsäure Leberenzyme (ALT, AST, GGT) Creatinin C-reaktives Protein INR Mögliche Erkrankung/ Risiko Diabetes mellitus Diabetes mellitus Nierenerkrankung Atherosklerose-Risiko, Fettstoffwechselstörung Atherosklerose-Risiko, Fettstoffwechselstörung Atherosklerose-Risiko, Fettstoffwechselstörung Anämie Gicht Hepatitis, Herzinfarkt Nierenerkrankung Infektionen, Entzündungen, Atherosklerose-Risiko Gerinnungsstörungen 6

7 Empfehlungen der Bundesapothekerkammer (BAK)* Ziel Apotheke Patient Bemerkungen 1. Screening BMI / TU / WHR Blutdruck Blutglucose Blutdruck Blutglucose Lipidprofil Gesamtcholesterin allein nicht empfohlen Mikroalbuminurie ß-HCG Mikroalbuminurie ß-HCG 2. Monitoring Blutdruck Blutdruck Blutglucose Blutglucose INR (Quick) INR (Quick) ärztl. Abstimmung HbA 1c ärztl. Abstimmung Peak flow Peak flow * Erstellt in Abstimmung mit der Bundesärztekammer 7

8 Wie erfolgen die Messungen? Messungen im POCT-Bereicherfolgen trockenchemisch aus Kapillarblut mithilfe von Teststreifen/Testkassetten Trockenchemie: Blut- und auch Harnuntersuchungen (quantitative als auch semiquantitative Bestimmungen) Kennzeichen: Trockene Reagenzien sind in oder an einem inerten Träger fixiert Überführung der Reagenzien in den flüssigen, reaktionsfähigen Status allein durch die Probe Flüssigkeitsbewegung auf dem Träger erfolgt nur durch kapillare Oberflächenkräfte 8

9 Trockenchemie - Teststreifenanalytik Vorteile Gerät/Reagenzien sofort benutzbar Keine vorherige Kalibrierung durch Anwender notwendig Nachteile Einfluss der Matrices (Reagenzienzusammensetzung der Teststreifen), Störfaktoren möglich (Gefahr: falsche Messwerte) Geschlossene Systeme, wenig Eingriffsmöglichkeit durch den Benutzer Keine Vorbereitung oder Transport des Untersuchungsmaterials nötig (Kapillarblut) Kurze Messdauer (Sekunden bis wenige Minuten) Gerät benötigt wenig Fläche Einfache Lagerung des Zubehörs 9

10 Wie unterscheiden sich die Blutzuckermessgeräte? 1. Kalibrierung Plasmakalibrierung Vollblutkalibrierung 2. Enzymatische Methode Hexokinase-Methode (HK) Glukosedehydrogenase-Methode (GDH) Glukoseoxidase-Methode (GOD) 3. Messprinzip Elektrochemisch Reflexionsphotometrisch 10

11 Blutzusammensetzung 5 6 Liter Blut 45 % 55% Flüssige Bestandteile Wasser (90 %) Plasmaproteine (8 %) - 60 % Albumin - 40 % Globuline Elekrolyte, Hormone, Nährstoffe usw. (2 %) Zelluläre Bestandteile Erythrozyten (4 5 Mio./µl Blut) (99 %) Leukozyten (4 10 Mio./µl Blut) (< 1 %) Thrombozyten ( / µl Blut) (< 1 %) 11

12 1. Kalibrierung Messwerte eines Plasmakalibrierten Gerätes liegen ca. 12 % höher als diejenigen eines Vollblutkalibrierten Gerätes Vollblut-Glucose = Plasma-Glucose * [1,0 (0,0024 * Hämatokrit%)] Ursache: Volumendifferenz zwischen Vollblut und Blutplasma Blutzuckermessung = Konzentrationsbestimmung! Einfluss des Hämatokrits Inzwischen:Umstellung/ Standardisierung auf Plasmakalibration nahezu vollständig erfolgt 45 % 55% 12

13 Vergleich Blutglucose-Messwerte Plasma Vollblut Plasma venös (mg/dl) Plasma Kapillarblut (mg/dl) Vollblut venös (mg/dl) Vollblut Kapillarblut (mg/dl) Nüchtern Normal < 100 < 100 < 90 < 90 Gestörte Nüchtern Glucose Diabetes mellitus h-postprandial normal < 140 < 160 < 120 < 140 Gestörte Glucosetoleranz Diabetes mellitus Plasma-Kapillarblut > Venöses Plasma > Kapillarblut-Vollblut > venöses Vollblut

14 Hämatokrit Einfluss des Hämatokrits: Hämatokrit= Anteil der zellulären Bestandteile am Blutvolumen in % Normalwerte: Frauen: %, Männer: % Problematisch: Neugeborene (Hämatokrit in ersten Tagen hoch, dann niedrig) Hoher Hämatokrit(bei Flüssigkeitsverlust, Polyglobulien, Polyzythämien) > möglicherweise zu niedrige Blutzuckerwerte ermittelt Niedriger Hämatokrit(bei Anämien, z.b. in der Schwangerschaft) > möglicherweise zu hohe Blutzuckerwerte ermittelt Gebrauchsanweisungen der Geräte beachten (zulässiger Hämatokritbereich!) Interne Hämatokrit-Korrektur durch Erfassen der Aufsauggeschwindigkeit bei manchen Messgeräten 14

15 2. Enzymatische Methode Referenzmethode: Hexokinase-Methode Hexokinase Glucose + ATP Glucose-6-Phosphat + ADP Glucose-6-Phosphat + NADP + Glucose-6- Phosphat- Dehydrogenase 6-Phosphoglucoronat + NADPH + H + Photometrische Bestimmung von NADPH 15

16 2. Enzymatische Methode Glucosedehydrogenase-Methode (GDH) GDH Glucose + NAD + Gluconolacton+ NADH + H + Glucoseoxidase-Methode (GOD) GOD Glucose + O 2 + FAD Gluconat+ H 2 O 2 + FADH 2 16

17 3. Messprinzip- elektrochemisch Bestimmung der Stromstärke GDH: bzw. GOD: NADH + H + + Mediator ox Mediator red + NAD + FADH 2 + Mediator ox Mediator red + FAD Mediator red Mediator + ox + e - 17

18 3. Messprinzip- reflexionsphotometrisch Bestimmung der Farbintensität GDH: NADH + H + + MTT ox MTTH red (=Farbstoff) + NAD + bzw. Diaphorase GOD: H 2 O 2 + Chromogen Peroxidase Farbstoff + 2 H 2 O 18

19 Störfaktoren Glucosedehydrogenase-Methode (GDH): in Verbindung mit dem Cofaktor-PQQ (Pyrrolochinolinchinon): keine Unterscheidung zwischen Glucose und anderen Zuckern (Maltose, Galaktose, Xylose) zu hohe Messwerte Kontraindikationen: Peritonealdialyselösungen(z.B. Extraneal ) einige Immunglobuline Rheumamedikament Orencia (Abatacept, enthält Maltose) Adept (4%ige Icodextrin-Lösung zur Vorbereitung auf gyn. OP) alle Produkte, die Maltose, Galaktose oder Xylose enthalten 19

20 Störfaktoren Glucoseoxidase-Methode (GOD): Sauerstoffgehalt der Probe Einfluss v.a. bei geringer Glucose-Konzentration Hoher Sauerstoffgehalt: zu niedrige Messwerte Niedriger Sauerstoffgehalt: zu hohe Messwerte Mit elektrochemischer Detektion: Einfluss reduzierender Substanzen in großen Mengen, z.b. Vitamin C in der Erkältungszeit zu hohe Messwerte Mit photometrischer Detektion: Einfluss reduzierender Substanzen, z.b. Arzneimittel, Vitamin C zu niedrige Messwerte durch Verbrauch des Indikators 20

21 Auswahl des richtigen Blutzuckermessgerätes Auswahlkriterien Alter Intelligenzquotient Sehvermögen Handhabbarkeit/Geschicklichkeit Insulinverabreichung (Messhäufigkeit) Abnahmeort/Mobilität Zeitfaktor (Schnelligkeit) Computerinteresse 21

22 Vdek Arzneiliefervertrag 2017 Umstellungsquote: Verpflichtung der Apotheken, pro Halbjahr 55 % aller verordneten Packungenmit Teststreifen der preisgünstigeren Gruppe B zu beliefern (Anlage 4 des Vertrags) Ankreuzen des Aut-idem-Feldes durch den Arzt möglich (Sonder-PZN) Gerätetausch und Umstellungsberatung erforderlich Abrechnung einer Pauschale von 20 möglich (und Sonder-PZN) Preisgünstigeren Gruppe B II.1: z. Zt. 76 verschiedene Teststreifen von rund 40 Anbietern (siehe * im Vortrag) gelistet (Stand 01/2017), z.t. auch unbekannte, wenig verbreitete Geräte Patienten müssen Handhabung des neuen Gerätes kennen Beratung durch Apotheke sehr wichtig 22

23 Elektrochemische Blutmessgeräte Accu-Chek Aviva*, Aviva Nano* Contour XT*, Contour next*, Contour next USB* BG Star* Bionano* alphacheck plus*, professional* finetest Auto-coding Premium* beurer-messgeräte* FreeStyle, FreeStyle mini, Lite, Freedom und Freedom Lite GlucoMen GM*, areo*, LX und Visio Gluco-test* und Gluco-test Plus* Medpro Maxi* Omnitest 3* SD Gluconavii* Stada GlucoCheck*, GlucoResult* und GlucoResult To Go* und viele andere DiaCheck* GlucoCheck Comfort*, XL*, Excellent* Testamed GlucoCheck Advance*, Plus* Gluceofine* IME-DC idia* OneTouch Ultra, Ultra 2, Ultra Easy und One Touch Vita*, Select plus*, Verio Pura* TrueYou* Wellion Calla* und Luna duo* Glucofast duo (+ Harnsäure) * Im vdek Vertrag Anlage 4 Teststreifen (01/17) 23

24 Reflexionsphotometrische Blutmessgeräte Accu-Chek Compact Plus und Mobile FineTouch HemoCue Glucose 201+ Accutrend GC* und Accutrend Plus* (+ Cholesterin, bzw. Triglyceride und Lactat) Cholestech LDX (+ Cholesterin, HDL, Triglyceride) Reflotron Plus oder Sprint (+ Cholesterin, HDL, Triglyceride, Harnsäure, ALT, AST, GGT, und viele mehr) Samsung LabGeo PT10 (+ Cholesterin, HDL, Triglyceride, Harnsäure, ALT, AST, GGT, und viele mehr) * Im vdek Vertrag Anlage 4 Teststreifen (01/17) 24

25 Anmeldehäufigkeit Glukose-Messgeräte ZL-Ringversuche 2016 Sonstige (z.b. beurer, Gluco-test und STADA Messgeräte) Accu-Chek- Messgeräte Samsung Labgeo PT10 FreeStyle- Messgeräte OneTouch- Messgeräte Cholestech LDX Contour, Contour next und XT- Messgeräte Accutrend- Messgeräte Reflotron 25

26 Anmeldehäufigkeit Lipid-Messgeräte ZL-Ringversuche 2016 Sonstige (CR3000, Mission Cholesterol, SD LipidoCare und Wellion Luna duo) Samsung LabGeo PT10 Reflotron Cholesterin Cholestech LDX Accutrend- Messgeräte Sonstige (Mission Cholesterol, SD Lipido Care) Sonstige (CR 3000, Mission Cholesterol und SD LipidoCare) Samsung LabGeo PT10 Reflotron Accutrend Plus Cholestech LDX Triglyceride Cholestech LDX Samsung LabGeo PT10 Reflotron HDL 26

27 Roche Diagnostics GmbH Accu-Chek Messgeräte Accu-Chek Aviva* und Aviva Nano* Glucose elektrochemisch Plasma-kalibriert GDH Accu-Chek Compact Plus Glucose photometrisch Plasma-kalibriert GDH Accu-Chek Aviva Connect* Glucose elektrochemisch Plasma-kalibriert GDH Accu-ChekMobile nicht für Messungen in der Apotheke! (Kontaminationen) Glucose photometrisch Plasma-kalibriert GDH 27

28 Accutrend Messgeräte Roche Diagnostics GmbH Accutrend GC* und Plus* Glucose (GOD) und Cholesterin bzw. Glucose (GOD), Cholesterin, Triglyceride und Lactat photometrisch Vollblut-kalibriert Reflotron Messgeräte Reflotron Plus und Sprint 17 versch. Parameter bestimmbar, z.b. Glucose (GOD), Cholesterin, HDL-Cholesterin, Triglyceride, ALT, AST, GGT, Hämoglobin, Creatinin Plasmakalibriert 28

29 Beurer GL-Messgeräte beurer medical Beurer GL 34, GL40, GL 44 und GL 50 Glucose elektrochemisch Plasma-kalibriert GOD 29

30 BG-Geräte Sanofi Aventis BG Star TM * Glucose Elektrochemisch Plasma-kalibriert GOD My Star TM extra Glucose Elektrochemisch Plasma-kalibriert GOD HbA 1c- Schätzwert 30

31 Contour Messgeräte Ascensia Diabetes Care Contournext* & nextusb Glucose Elektrochemisch Plasma-kalibriert GDH Contour XT* Glucose elektrochemisch Plasma-kalibriert GDH 31

32 Cholestech LDX Messgerät Micro-Medical Instrumente GmbH Cholestech LDX Glucose (GOD), Cholesterin, HDL-Cholesterin, Triglyceride Plasmakalibriert 32

33 FreeStyle Messgeräte Abbott GmbH & Co. KG FreeStyle Freedom Lite Glucose elektrochemisch Plasma-kalibriert GDH FreeStyle Lite Glucose elektrochemisch Plasma-kalibriert GDH 33

34 Precision Messgeräte Abbott GmbH & Co. KG FreeStyle Precision neo Glucose Ketone elektrochemisch Plasma-kalibriert GDH 34

35 GlucoCheck Messgeräte GlucoCheck Excellent und XL Glucose elektrochemisch Plasma-kalibriert GOD (Comfortund Excellent), GDH (XL) GlucoCheck Plus Glucose elektrochemisch Plasma-kalibriert GDH aktivmed Testamed GlucoCheck Advance Glucose elektrochemisch Plasma-kalibriert GDH 35

36 GlucoMen Messgeräte A. Menarini Diagnostics GlucoMen Gm* Glucose elektrochemisch Plasma-kalibriert GOD GlucoMen LX Plus Glucose elektrochemisch Plasma-kalibriert GOD GlucoMen areo* Glucose elektrochemisch Plasma-kalibriert GOD 36

37 IME-DC Int. Medical Equipment Diabetes Care IME-DC idia* Glucose elektrochemisch Plasma-kalibriert GDH-FAD IME-DC* Glucose elektrochemisch Plasma-kalibriert GOD 37

38 OneTouch Messgeräte LifeScan Ortho-Clinical Diagnostics GmbH OneTouch Ultra/ Ultra 2 Glucose elektrochemisch Plasma-kalibriert GOD OneTouch Verio Glucose elektrochemisch Plasma-kalibriert FAD-GDH OneTouch Vita* Glucose elektrochemisch Plasma-kalibriert GOD OneTouch Select Plus* Glucose elektrochemisch Plasma-kalibriert GOD 38

39 Stada Messgeräte Stada Arzneimittel AG StadaGluco Result und To Go(plus)* Glucose elektrochemisch Plasma-kalibriert GDH (PQQ) 39

40 FineTouch und Medisafe Fit Terumo Deutschland GmbH FineTouch Glucose photometrisch Plasma-kalibriert GOD MedisafeFit Glucose photometrisch Plasma-kalibriert GOD 40

41 SD LipidoCare Messgerät SD Biosensor SD LipidoCare elektrochemisch Elektrochemisch Cholesterin Triglyceride HDL (LDL berechnet) 41

42 Samsung LabGeo PT10 Leber-Panel: AST, ALT, ALP, GGT, Totales Bilirubin, Direktes Bilirubin, Albumin, Gesamteiweiß, Glucose Lipid-Panel: Glucose, Gesamtcholesterin, HDL, LDL (errechnet), Triglyceride Micro-Medical Instrumente GmbH HbA1c-Panel: HbA1c Biochemie-Panel:AST, ALT, GGT, Glucose, Gesamtcholesterin, HDL, LDL (errechnet), Triglyceride, Creatinin Wellness-Panel:AST, ALT, ALP, GGT, Glucose, Gesamtcholesterin, Alpha-Amylase, Creatinin, Harnstoff 42

43 HemoCue Messgeräte HemoCue GmbH HemoCue Glucose 201+ Glucose photometrisch Vollblut-kalibriert GDH 43

44 Exkurs: Diabetes Typ-1-Diabetes: Autoimmunerkrankung Zerstörung der insulinproduzierenden β-zellen im Pankreas Insulinmangel wird mit Insulin behandelt Diagnose durch Diabetes-assozierte Auto-Antikörper Typ-2-Diabetes: Über 95 % der Diabeteserkrankungen Gestörte Insulinsekretion und/oder Insulinresistenz Folgeerkrankungen: Mikroangiopathie: Retino-, Nephro-, Neuropathie Makroangiopathie: KHK 44

45 Diagnose: Typ-2-Diabetes Symptome eines Diabetes mellitus Erhöhtes Diabetesrisiko Auffällige Plasmaglucose Bestimmung des HbA1c Bestimmung Nüchternplasmaglucose (NPG) oder oraler Glucosetoleranztest (ogtt) > 48 mmol/l > 6,5 % mmol/l 5,7 6,5 % < 39 mmol/ < 5,7 % NPG > 128 mg/dl ogtt > 200 mg/dl NPG mg/dl ogtt mg/dl NPG < 100 mg/dl ogtt < 140 mg/dl Diabetes! Bestimmung NPG und ogtt Kein Diabetes Diabetes! Beratung: Lebensstil, Risikofaktoren, erneute Bestimmung nach 1Jahr Kein Diabetes Quelle: Nationale Versorgungs-Leitlinie (NVL) Therapie des Typ-2-Diabetes Kurzfassung, 1. Aufl., Vers. 3, Sept

46 Diabetes Diagnosekriterien: Messung von Glucose (im venösen Plasma) und HbA1c nur mit standardisierten und qualitätsgesicherten Labormethoden nicht mit POCT-Messgeräten Diabetes mellitus HbA 1c Gelegenheits-Plasmaglucosewert 6,5 % ( 48 mmol/mol) 200 mg/dl ( 11,1 mmol/l) Nüchtern-Plasmaglucose ogtt-2-h-wert im venösen Plasma 126 mg/dl ( 7,0 mmol/l) 200 mg/dl ( 11,1 mmol/l) 46

47 Oraler Glukose-Toleranz-Test (ogtt) Durchführung(beim Arzt): Patient nimmt 2 Tage lang kohlenhydratreiche Nahrung zu sich Vor der Messung: 12-stündige Nahrungskarenz MorgensnüchterntrinktPatient in 3-5 min 75 g (Kinder 1,75 g/kg KG) wasserfreie in 300 ml Wasser gelöste Glukose Plasmaglukosemessung nach 2 Stunden In der Wartezeit: Keine körperliche Aktivität und nicht rauchen! Normale Glucosetoleranz Abnorme Nüchternglucose Gestörte Glucosetoleranz (IGT) Diabetes mellitus Nüchtern < 100 mg/dl < 5,6 mmol/l mg/dl 5,6 6,9 mmol/l < 126 mg/dl < 7 mmol/l 126 mg/dl > 7,0 mmol/l Venöse Plasmaglucose ogtt (2h nach oraler Glucose) < 140 mg/dl < 7,8 mmol/l mg/dl 7,8 11,0 mmol/l > 200 mg/dl > 11,0 mmol/l 47

48 Verlaufskontrolle: Typ-2-Diabetes Körperliche und technische Untersuchungen: Gewicht/BMI, Blutdruck Untersuchung Augen, Füße, periphere Arterien Untersuchung des peripheren Nervensystems Bei Insulinpflicht: Untersuchung der Injektionsstellen Laborwerte: HbA1c Plasmaglukosewerte Lipidprofil Kreatinin Ketonkörper im Urin (nur bei hohen Plasmaglukosewerten) Ggf. Albuminurie 48

49 Gestationsdiabetes Glucosetoleranzstörung, die erstmals während einer Schwangerschaft diagnostiziert wird Diagnose durch ogtt(75 g) in der 24 bis 28. Schwangerschaftswoche Grenzwerte: Zeitpunkt Grenzwerte (mg/dl) Nüchtern 92 Nach 1 Stunde 180 Nach 2 Stunden 153 Bei Risikofaktoren(z.B. familiäre Diabetesbelastung, Übergewicht, hohes Alter) bereits Screening vor der 24. SSW ManifesterDiabetes: Nüchtern-Blutglucose 126 mg/dl, 2h-/Gelegenheits-Blutglucose 200 mg/dl 49

50 Glykosiliertes Hämoglobin - HbA1c Anteil des irreversibel glykosilierten Hämoglobins in Prozent Hämoglobin 97 % HbA 2,5 % HbA 2 < 1 % HbF 90 % HbA % HbA 1 HbA 1a (+Fruc-1,6-diphosphat/ Glucose-6-phosphat) HbA 1b (+ Reaktionspartner) % HbA 1c (+ D-Glucose an β-kette) Aussage über die langfristige Blutzuckereinstellung beim Diabetiker Mittlerer Blutzuckerwert der letzten 2-3 Monate Möglichst beim Diabetiker < 6,5 % (je niedriger, desto geringer kardiovaskuläre und mikroangiopathische Folgeerkrankungen) Referenzwert Nichtdiabetiker: 4-6 % Blutzuckerschwankungen nicht erkennbar 50

51 HbA1c-Bestimmung NGSP (National GlycohemoglobinStandardizationProgram) Standardisierung in den 90er-Jahren entsprechend der Referenzmethode nach DCCT und UKPDS (NGSP-Methode: HPLC (Kationenaustauscher-Verfahren)) IFCC (International FederationofClinical Chemistry) Fortschritte in der Analytik, Verunreinigung im HbA1c-Peak erkannt, deren Konzentration nicht abhängig vom Blutzucker ist, deshalb neue Standardisierung mit reinerem HbA1c-Standard niedrigere HbA1c-Werte (- 2,15 %) Gefahr der Verunsicherung, deshalb: neue Einheit für HbA1c (mmol HbA1c/mol Hb) seit Anteil des irreversibel glykosilierten Hämoglobins in Prozent HbA1c (IFCC) mmol/mol = HbA1c (NGSP) % - 2,15 X 10,929 51

52 Alte und neue HbA1c-Werte im Überblick Ziel für die Zukunft: Kalibrierung der Messgeräte gemäß IFCC; Messwertangabe in mmol/mol Ggf. Umrechnung von IFCC in NGSP unter Angabe in Prozent Erreichtes / Erreichbares (?) Ziel: Kalibrierung der Messgeräte gemäß NGSP Umrechnung von NGSP in IFCC MW-Angabe in mmol/mol(ngsp in Prozent) NGSP [%] IFCC [mmol/mol] 6 42 Oberer Referenzwert 7 53 Therapieziel 8 64 Handlungsbedarf 52

53 Anmeldehäufigkeit HbA1c-Messgeräte ZL-Ringversuche 2016 Sonstige (EuroLyser smart 700/340) DCA und DCA Vantage Samsung LabGeo PT10 Quo-Test A1c NycoCard Reader II Alere Afinion 53

54 Blutmessgeräte für HbA1c-und/oder weitere Bestimmungen DCA und DCA Vantage Siemens Healthcare Diagnostics Methode: Hemmung einer Latex-Immunagglutination Außerdem Bestimmung von Mikroalbumin, Creatinin und D-Dimer NycoCard Reader II AlereGmbH Methode: Boronat-Affinitätstest außerdem Bestimmung von hscrp, D-Dimer, Mikroalbumin Quo-Test A1c MicroMedical Instrumente GmbH Methode: Boronat-Affinitätsfluoreszenz-Quenching EuroLysersmart 700/340 EurolyserDiagnosticaGmbH Methode: Turbidimetrische Bestimmung, viele weitere Parameter CR

55 Fehlerquellen bei Blutuntersuchungen Patient (vor allem Glucose) Messung abhängig vom Zeitpunkt der Untersuchung (Momentaufnahme), z.b. nüchtern oder postprandial Allgemeinverfassung (z.b. Sport, Erkrankungen) Medikamenteneinnahme (Glucokortikoide, Ascorbinsäure) Blut Abhängigkeit der Messung von der Art des verwendeten Blutes: Blutplasma, Vollblut, venöses Blut, Kapillarblut Hämatokrit Teststreifen Lagerung: fest verschlossen und Temperatur beachten Haltbarkeit der Teststreifen (nach Anbruch teilweise verkürzt!!!) Codierung überprüfen (manuelle Eingabe, Code-Chip oder Code-Streifen) Teststreifen beschädigt 55

56 Fehlerquellen bei Blutuntersuchungen Fehler bei der Abnahme Quetschen des Fingers (Plasmawasser) Desinfektionsmittel nicht vollständig verdunstet Hände nicht gewaschen (Triglyceride, Schweiß, ersten Blutstropfen verwerfen) Unterschiede Liegen und Stehen Entnahmeort(Oberschenkel, Fingerkuppe) Blutmenge nicht ausreichend Fehlerhaftes Auftragen des Blutes auf den Teststreifen Transport (Arztpraxis, Labor (Kühlung, Citrat- oder EDTA-Zusatz)) 56

57 Fehlerquellen bei Blutuntersuchungen Messgerät Abhängigkeit des Messwertes von der Kalibration/Messmethodedes Messgerätes (Glucose): plasma-oder vollblutkalibriert; elektrochemisch oder photometrisch Batterien leer, mechanischer Defekt (Glucose) Prüfung mit herstellereigenerkontrolllösung auf Plausibilität der Messwerte, Qualitätskontrolle durchführen Umgebungstemperatur (RT) und Messtemperatur (Enzymbestimmungen 37 C!) Reinigung des Messgerätes (Optik bei photometrischen Geräten) Messgröße (mmol oder mg/dl, womöglich am Gerät falsch eingestellt) Vom Patienten Messung vorführen lassen! Oft schleichen sich kleine Fehler ein. Geräte nicht wechseln! 57

58 Leitlinie der Bundesapothekerkammer Leitlinie zur Qualitätssicherung Physiologisch-Chemischer Untersuchungen Durchführung von Blutuntersuchungen Regulatorische Anforderungen: Um die Zuverlässigkeit der Messergebnissezu gewährleisten, sind Qualitätssicherungsmaßnahmen durchzuführen. Hinweise dazu geben: Richtlinien der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung laboratoriumsmedizinischer Untersuchungen (Rili-BÄK) Ziel: Qualitätssicherung quantitativer laboratoriumsmedizinischer Untersuchungen in der Heilkunde Medizinproduktebetreiber-Verordnung (MPBetreibV) 58

59 BAK-Leitlinie zur Qualitätssicherung 59

60 BAK-Leitlinie zugehörige Dokumente Leitlinie Leitlinie der Bundesapothekerkammer Kommentar zur Leitlinie Standardarbeitsanweisung (SOP) zur Durchführung von Blutuntersuchungen Empfehlungen zum Arbeitsschutz Informationen zum Arbeitsschutz Standard für die Durchführung Formulare nach BioStoffV Arbeitshilfen Qualitätskontrollkarte für die interne Qualitätssicherung Kennzeichnung des Entsorgungsbehälters Checkliste zur Durchführung Zusätzliches Material Informationsbogen für den Patienten Checkliste für die Qualitätssicherung der Patientenberatung zur BZ-Selbstkontrolle 60

61 BAK-Leitlinie Gilt für alle Apotheken, die diese Dienstleistung anbieten Tätigkeit auf Ermittlung und Bekanntgabe der Messwerte beschränkt Zuständig für die Durchführung der Blutuntersuchungen und deren Qualitätssicherung: Apothekenleiter Qualitätssicherungssystem ist einzurichten 4a MPBetrVO und 2a ApBetrO Hinweise: RiliBÄK(Richtlinie der Bundesärztekammer zur Qualitätssicherung laboratoriumsmedizinischer Untersuchungen) Blut = biologischer Arbeitsstoff besondere Vorschriften! TRBA BioStoffV Unfallverhütungsvorschriften der BG Blut = biologischer Arbeitsstoff 61

62 Kommentar I. Einrichtung des Messplatzes Keine starken Magnetfelder im Umkreis von 2 Metern Keine direkte Sonneneinstrahlung und UV-Strahlung Lagerung der Teststreifen: trocken, Kühlschrank oder Raumtemperatur, je nach Herstellerangaben! Luftfeuchtigkeit < 85%, Raumtemperatur C Fußböden und Oberflächen: leicht zu reinigen Waschgelegenheit Diskretion 62

63 Kommentar II. Schulung der Mitarbeiter Voraussetzung für die Durchführung von Blutuntersuchungen: abgeschlossene Ausbildung in Berufen des Gesundheitswesens oder Unterweisung und Beaufsichtigung durch eine fachlich geeignete Person Jugendarbeitsschutzgesetz, Mutterschutzgesetz und Mutterschutzrichtlinienverordnung beachten Empfehlung: Keine Durchführung der Tätigkeit von Schwangeren und Stillenden Zahl der exponierten Beschäftigten begrenzen 63

64 Kommentar III. Arbeitsschutzmaßnahmen Arbeitsschutzgesetz (ArbSchG) Unfallverhütungsvorschriften der Berufsgenossenschaft für Gesundheitsdienst und Wohlfahrtspflege Biostoff- verordnung (BioStoffV) Technische Regeln für biologische Arbeitsstoffe (TRBA) Verordnung zur arbeitsmedizinischen Vorsorge (ArbMedVV) 64

65 Kommentar III-1. Einstufung der Tätigkeit Humanes Probenmaterial = potenziell infektiös, nicht gezielte Tätigkeit gemäß BioStoffV Größtes Risiko: HBV, HCV, HIV Einordnung in Risikogruppe 3** Biol. Arbeitsstoffe, die eine schwere Krankheit beim Menschen hervorrufen/ ernste Gefahr für Beschäftigten darstellen können Gefahr einer Verbreitung in der Bevölkerung kann bestehen, aber wirksame Vorbeugung oder Behandlung möglich Infektionsrisiko begrenzt (über Luftweg nicht möglich) Zuordnung zu Schutzstufe 2 Tätigkeiten mit regelmäßigem Kontakt mit Körperflüssigkeiten, -ausscheidungenoder gewebe; Infektionsgefährdung durch Erreger der Risikogruppe 2 bzw. 3 ** 65

66 Kommentar III-2. Gefährdungsbeurteilung Vor Aufnahme der Tätigkeit erstellen und dokumentieren! Ermittlung und Beurteilung der Gefährdung und Festlegung der Schutzmaßnahmen Insbesondere Maßnahmen zur Prävention von Nadelstichverletzungen Angebot der Immunisierung für die Mitarbeiter Berücksichtigung der/des Biostoff(Identität, Risikogruppe der Erreger, Übertragungswege) Tätigkeit (Art, Dauer und Häufigkeit der Exposition) Besondere Erkenntnisse Aktualisierung bei Bedarf (Veränderungen, Vorfälle) Überprüfung alle 2 Jahre Hilfe: Standard der BAK 66

67 Kommentar III-3. Betriebsanweisung Auf Grundlage der Gefährdungsbeurteilung Vor Aufnahme der Tätigkeit Zur Information der Mitarbeiter In der Arbeitsstätte bekanntmachen, auslegen oder aushängen Inhalte: Art der Tätigkeit und Biostoff(Risikogruppe, Übertragungsweg, Gesundheitsgefahren) Hygienevorgaben Schutzmaßnahmen, arbeitsmedizinische Vorsorge, Immunisierung Verhalten im Notfall, bei Unfällen und Betriebsstörungen Erste-Hilfe-Maßnahmen, postexpositionelleprophylaxe, Verhinderung der Verschleppung von Biostoffen, Dekontamination Entsorgungsmaßnahmen für Abfälle 67

68 Kommentar III-4. Schutzmaßnahmen Nadelstichverletzungen als häufige Unfälle im Gesundheitswesen Vorsicht auch bei Arzneimitteln zur Selbstinjektion, die vom Patienten zurückgebracht werden etc. Infomaterial und MemoCardzu Sofortmaßnahmen bei Stichverletzungen ( Sichere Arbeitsgeräte bei der Punktion: keine oder geringere Gefahr von Stich- oder Schnittverletzungen Broschüre der BG ( Veröffentlichung: Liste sicherer Produkte zum Schutz vor Stich-und Nadelverletzungen z.b. Accu-Chek Safe-T-Pro Uno und Plus 68

69 Kommentar III-4. Schutzmaßnahmen Schriftlicher Reinigungs-und Hygieneplan (Räumlichkeiten, Geräte, Personal) Entsorgung von potenziell infektiösen Abfällen in einem verschließbaren, geruchsdichten, feuchtigkeitsbeständigen und deutlich gekennzeichnetem Behälter Für Lanzetten und Nadeln auch durchstichsicher und bruchfest 69

70 Kommentar III-4. Schutzmaßnahmen Keine Lebens- und Genussmittel am Arbeitsplatz Angebot einer Arbeitsmedizinischen Vorsorgeuntersuchung durch einen Facharzt für Arbeitsmedizin/Betriebsmedizin als Erst-und Nachuntersuchung Begehung des Arbeitsplatzes, Befragung, Untersuchung, Beurteilung Immunisierung Kostenlose Hepatitis B Impfung (einschließlich Wiederholungsimpfungen) ggf. Titerbestimmung nach Erstimpfung sinnvoll! Schutzkleidung (Kittel und Handschuhe) Alle 2 Jahre Schutzmaßnahmen auf Wirksamkeit überprüfen! 70

71 Kommentar III-5. Unterweisung der Mitarbeiter Sicherheitsbewusstsein schaffen! Themen: Betriebsanweisung Hygieneplan Gefahren, Schutzmaßnahmen Wann: Vor Aufnahme der Tätigkeit mindestens einmal jährlich oder bei Bedarf (Veränderungen, Vorfälle ) Zusätzlich: allgemeine arbeitsmedizinische Beratung Dokumentation, Unterschrift der Mitarbeiter 71

72 Kommentar IV. Sicherstellung der Qualität der Untersuchungen Interne Qualitätskontrolle Gerätekontrolle Systemkontrolle Externe Qualitätskontrolle Teilnahme an Ringversuchen 72

73 Kommentar IV. Interne Qualitätskontrolle Gerätekontrolle: Einmal benutzungstäglich Automatische Selbstkontrolle des Gerätes und/oder Prüfung mit einer elektronischen/physikalischen Kontrolle (Geräte-Check-Streifen oder Optikcheckkassette) - nur bei manchen Geräten nötig 73

74 Kommentar IV. Interne Qualitätskontrolle Systemkontrolle: Häufigkeit abhängig von der Anzahl der durchgeführten Blutuntersuchungen in der Apotheke Anzahl der Bestimmungen pro Kalenderwoche 1 6 Bestimmungen des Analyten im Kapillarblut 7 15 Bestimmungen des Analyten im Kapillarblut > 15 Bestimmungen des Analyten im Kapillarblut Kontrollproben- einzelmessung Mind. 1 x wöchentlich bei Benutzung Mind. 1 x benutzungstäglich Mind 2 x benutzungstäglich (mind. 4 h Abstand zwischen den Messungen) Entsprechende Festlegung treffen, z.b. Montags 9 Uhr Täglich 9 Uhr Täglich 9 und 14 Uhr 74

75 Kommentar IV. Interne Qualitätskontrolle Systemkontrolle: Zusätzlich: nach Reparatur/Wartung, bei Reagenzchargenwechsel, Zweifel an erhaltenen Messwerten Messung einer i.d.r. gebrauchsfertigen Kontrolle des Herstellers Wechsel zwischen verschiedenen Konzentrationsbereichen Für jedes Gerät und jeden Analyten Beurteilung nach Rili-BÄK Dokumentation in der Qualitätskontrollkarte (Anlage zur BAK-Leitlinie) Freigabe-oder Sperrvermerk auf dem Gerät anbringen 75

76 Kommentar IV. Interne Qualitätskontrolle Messabweichung der Kontrollprobeneinzelmessung vom Zielwert 1.) Ermittlung des Zielwertes Zielwert[ mg / dl ] = S1+ S2 2 S1 = unterer Wert S2 = oberer Wert 2.) Messung der Kontrollprobe und Ermittlung des Messwertes 3.) Prozentuale Abweichung vom Zielwert berechnen Abw.[%] = 100 ( Istwert Zielwert Zielwert ) 4.) Vergleich der Abw. (%) mit Tabelle B1a Analytein Plasma/Serum/Vollblut bzw. B1b Analyte in Urin 76

77 Kommentar IV. Interne Qualitätskontrolle Tab. B1a (Serum / Plasma/ Vollblut) Tab. B1b Urin Zulässige Abweichung der Einzelwerte bzw. des rel. quadratischen Mittelwertes (Interne Qualitätskontrolle) Gültigkeitsbereich Zulässige Abweichung beim Ringversuch (Externe Qualitätskontrolle) Glucose 11,0 % mg/dl 15,0 % Cholesterin 7,0 % mg/dl 13,0 % Triglyceride 9,0 % mg/dl 16,0 % AST 11,5 % U/l 21,0 % ALT 11,5 % U/l 21,0 % GGT 11,5 % U/l 21,0 % Harnsäure 7,0 % 2 13 mg/dl 13,0 % CRP 13,5 % mg/dl 20,0 % HbA 1c 10,0 % mmol/mol 18,0 % Albumin 15,0 % mg/dl 26,0 % Hämoglobin 4,0 % 2 20 g/dl 6,0 % Rili-BÄK

78 Kommentar IV. Externe Qualitätskontrolle Teilnahme an einem Ringversuch: Einmal jährlich Ergänzt die interne Qualitätskontrolle als Nachweis der objektiven Überwachung der Messergebnisse Bei Erfüllung der Anforderungen Vergabe eines Zertifikates durch den Ringversuchsanbieter 78

79 Kommentar IV. Externe Qualitätskontrolle Pflichten des Ringversuchsanbieters (Zentrallabor): Ankündigung Termine Probenversand, Probeneingang, Messwertabgabe, Abonnement Angebot von Ringversuchen in ausreichender Zahl Alle POCT-/nasschem. Messgeräte auf dem Markt Blut (Urin-) parameter: Glucose, Cholesterin, HDL, Triglyceride, Leberenzyme (AST, ALT, GGT), Harnsäure, (hs)crp, Mikroalbumin, Creatinin, HbA1c, Hämoglobin 79

80 Kommentar IV. Externe Qualitätskontrolle Pflichten des Ringversuchsanbieters (Zentrallabor): Eignungstests für die Kontrollproben ZL-interne Messungen mit allen Blutmessgeräten Kontrollproben ähnlich zu untersuchendem Probenmaterial (Vollblut/ Plasma / Urin) und nicht identisch mit Kalibriermaterial Probenversand 2 Kontrollproben unterschiedlicher Konzentration Gebrauchsanweisung 80

81 Kommentar IV. Externe Qualitätskontrolle Pflichten des Zentrallabors: Zielwertermittlung Referenzmethodenwerte für spezielle Messgeräte mithilfe eines Referenzmessverfahrens in speziellen Referenzlaboratorien Vorliegen vor Beginn des Ringversuchs Ermittlung von Sollwerten Arithmetischer Mittelwert oder Median Median im ZL Vorliegen nach Erhalt aller Messwerte des Ringversuchs Auswertung / Bewertung Rili-BÄK Tabelle B1a bis c, Spalte 5 Fehlersuche, wenn Ungereimtheiten auftreten: Niedrige Bestehensquote Erhebliche Abweichung der Ergebnisse vom ZW bei einem Messgerät Hersteller informieren und Ursache beheben Notfalls Zielwert-Änderung, Erweiterung der Bestehensgrenzenusw. 81

82 Kommentar IV. Externe Qualitätskontrolle Tab. B1a (Serum / Plasma/ Vollblut) Tab. B1b Urin Zulässige Abweichung der Einzelwerte bzw. des rel. quadratischen Mittelwertes (Interne Qualitätskontrolle) Gültigkeitsbereich Zulässige Abweichung beim Ringversuch (Externe Qualitätskontrolle) Glucose 11,0 % mg/dl 15,0 % Cholesterin 7,0 % mg/dl 13,0 % Triglyceride 9,0 % mg/dl 16,0 % AST 11,5 % U/l 21,0 % ALT 11,5 % U/l 21,0 % GGT 11,5 % U/l 21,0 % Harnsäure 7,0 % 2 13 mg/dl 13,0 % CRP 13,5 % mg/dl 20,0 % HbA 1c 10,0 % mmol/mol 18,0 % Albumin 15,0 % mg/dl 26,0 % Hämoglobin 4,0 % 2 20 g/dl 6,0 % Rili-BÄK

83 Kommentar IV. Externe Qualitätskontrolle Pflichten des Ringversuchsteilnehmers: Messungen unter Routinebedingungen mit den angemeldeten Geräten (keine Änderung des Gerätetyps vornehmen!) Exakt an Gebrauchsanweisungen halten Lagerungsbedingungen und Handhabungsvorgaben beachten Kontrollproben korrekt rekonstituieren, wenn erforderlich Übermittlung der Messergebnisse + Zusatzinformationen Bei zu großer Abweichung kein Zertifikat Interne Fehlerbetrachtung, Ursache klären und (möglichst) beseitigen notfalls Messgerätehersteller informieren Dokumentation 5 Jahre aufbewahren 83

84 Kommentar IV. Externe Qualitätskontrolle Ergebnismitteilung: Ergebnisblatt Für jedes Messgerät und jede Messgröße getrennt Messwerte + zulässige Abweichung + tatsächliche Abweichung Beurteilung (entspricht / entspricht nicht) Zertifikat Für jedes Messgerät /jede Messgröße getrennt Gültigkeit 1 Jahr Teilnahmebescheinigung (8 Fortbildungspunkte) Anonymität Freiwilligkeit 84

85 Kommentar IV. Externe Qualitätskontrolle Ergebnisse der ZL-Ringversuche: Die Messergebnissezeigen, dass die Apotheken dem gültigen Anforderungsprofil an die Qualität von Blutuntersuchungen gerecht werden Blutuntersuchungen in Apotheken liefern valide Ergebnisse Erfolgreich teilnehmende Apotheken können ihr Zertifikat als Nachweis bei Kostenträgern, Ärzten oder im Rahmen des Qualitätsmanagement verwenden 85

86 Kommentar IV. Externe Qualitätskontrolle Teilnehmerzahl 3000 Blut-Ringversuche Teilnehmerzahlen (bundesweit) Jahr

87 Kommentar V. Durchführung der Blutuntersuchung Arbeitsschritte und Hinweise zur Beratung sollten standardisiert sein, deshalb: Standardarbeitsanweisung erstellen Verantwortliche benennen Verfahrensabläufe beschreiben Vorbereitung der Messung Probenahme und Analyse Entsorgung der Materialien Desinfektion des Arbeitsbereiches Muster-Standardarbeitsanweisung, Checkliste zur Durchführung und Schaubild in BAK-Leitlinie oder als Anhänge zur BAK-Leitlinie 87

88 Kommentar VI. Beratung des Kunden/Patienten Berücksichtigung von Einflussfaktorenwie Zeitpunkt der Einnahme der letzten Mahlzeit Arzneimittel Krankheiten Diagnose und Therapie durch den Arzt, aber Hilfestellung bei der Einschätzung der Messergebnisseund Dringlichkeit eines Arztbesuches festlegen Schriftliche Angabe der Messwerte (Informationsbogen DDG/ABDA) 88