Beurteilung von Schmerz bei Demenz (BESD)

Transkript

1 Originalien Schmerz : DOI /s Online publiziert: 19. Juli 2006 Deutsche Gesellschaft zum Studium des Schmerzes 2006.Published by Springer Medizin Verlag all rights reserved H. D. Basler 1 D. Hüger 2 R. Kunz 3 J. Luckmann 1 A. Lukas 4 T. Nikolaus 4 M. S. Schuler 5 1 Institut für Medizinische Psychologie, Philipps-Universität, Marburg 2 Bethanien-Krankenhaus Heidelberg 3 Spital Limmattal Schlieren/Schweiz 4 Bethesda Geriatrische Klinik Ulm 5 Diakonie-Krankenhaus Mannheim Beurteilung von Schmerz bei Demenz (BESD) Untersuchung zur Validität eines Verfahrens zur Beobachtung des Schmerzverhaltens Schmerzmessung bei Demenz Fortgeschrittene Demenz führt zu einem Verlust der Kommunikationsfähigkeit. Wie verschiedene Studien zeigen, steigt hierdurch das Risiko einer nicht hinreichenden Schmerzbehandlung [3, 4, 6, 14, 16, 18, 21]. Eine Verbesserung der schmerztherapeutischen Versorgung setzt eine Verbesserung der Schmerzdiagnostik in dieser Patientengruppe voraus. Aus diesem Grund haben Stolee et al. [23] sowie Scherder et al. [19] gefordert, ein Messinstrument für verbal nicht kommunikationsfähige Patienten zu entwickeln, das den testpsychologischen Gütekriterien der Objektivität, Reliabilität und Validität entspricht. Schon seit längerem wird über die Nützlichkeit und Angemessenheit von Messinstrumenten für diese Zielgruppe diskutiert [8, 10, 11, 12, 17, 24, 25]. Herr et al. [9] sowie Scherder et al. [19] kritisieren, dass es derzeit noch keine publizierten Erhebungsinstrumente gibt, die den wünschenswerten Anforderungen an die Messqualität entsprechen. Unserer Meinung nach enthält ein kürzlich in englischer Sprache publiziertes Messinstrument das Potenzial, die derzeitige Situation zu verbessern. Es handelt sich um eine Skala zur Beobachtung des Schmerzverhaltens mit der Bezeichnung Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD; [25]). Die Autoren entwickelten die Skala nach umfangreicher Sichtung der Literatur und der verfügbaren Erhebungsinstrumente. Auf dieser Basis fordern sie, 5 beobachtbare Verhaltensweisen zu erfassen, nämlich F Atmung, F negative Lautäußerungen, F Gesichtsausdruck, F Körpersprache und F Reaktion auf Tröstung. Es handelt sich hierbei außer dem Trost- Item um in breitem Konsens akzeptierte behaviorale Kategorien zur Erfassung des Schmerzes bei Demenz [22]. Die Skala bezieht sich ausschließlich auf beobachtbares Verhalten und nicht etwa auf Urteile über Änderungen von Verhaltensweisen oder Veränderungen der Kognitionen oder der sozialen Interaktionen. Die Verhaltensweisen sind gut operationalisiert und in einer begleitenden Testanweisung erklärt. Wie bei der numerischen Ratingskala (NRS) wird eine Wertespanne von 0 10 zugrunde gelegt, um das Schmerzverhalten zu quantifizieren. Aufgrund ihrer psychometrischen Untersuchungen berichten die Autoren von einer Eindimensionalität der Skala sowie von zwar mäßigen, aber dennoch ausreichenden Werten für deren innere Konsistenz. Die Interraterreliabilität wird als gut geschildert. Angaben zur Retestreliabilität werden allerdings nicht gemacht. Hinweise auf die Validität ergeben sich zum einen aus positiven Korrelationen der Skala mit den Werten einer Skala, die unangenehme Gefühlszustände misst, und zum anderen aus der Tatsache, dass sich die Werte der Skala unter dem Einfluss einer analgetischen Intervention verringern. Die Autoren weisen darauf hin, dass die Datenbasis zum Zeitpunkt der Publikation ihrer Studie noch unzureichend ist, um ein abschließendes Urteil über die Qualität der Skala auszusprechen. In einer vorhergehenden Studie übersetzten wir die Skala ins Deutsche, wobei wir die international üblichen Regeln der Rückübersetzung und des Abgleichs der Fassungen berücksichtigten und gaben der deutschen Fassung den Namen Beurteilung von Schmerzen bei Demenz (BESD). Im Rahmen einer multizentrischen Untersuchung zur Lebensqualität bei Demenz unter dem Akronym H.I.L.DE (Heidelberger Instrumentarium zur Erfassung der Lebensqualität bei Demenz) wurde die Skala eingesetzt, um Schmerz als eine Dimension der Lebensqualität zu erfassen [1]. Aus dieser Unter- Die Autoren sind Mitglieder des Arbeitskreises Schmerz und Alter der Deutschen Gesellschaft zum Studium des Schmerzes (DGSS). Der Schmerz

2 Originalien Abb. 1 8 Kategorien der BESD-Skala suchung liegen bereits Angaben zur psychometrischen Qualität der deutschen Fassung der Skala vor [20]. Die Stichprobe bestand aus 99 nichtkommunikativen Bewohnern von Pflegeheimen mit der Diagnose einer Alzheimererkrankung oder vaskulären Demenz. Das Schmerzverhalten wurde von zuvor geschulten Pflegepersonen am gleichen Tag morgens und abends beobachtet. Die Skala erwies sich wie in der Originalfassung als eindimensional. Die interne Konsistenz betrug Cronbach s α=0,85, die Retestreliabilität bei Messung am gleichen Tag r=0,90 und die Interraterreliabilität r=0,80. Ein Hinweis auf die Validität ergab sich daraus, dass Fremdrating des Schmerzes und BESD-Wert miteinander korrelierten. 520 Der Schmerz Fragestellung Die bisherigen Untersuchungen zur Validität der deutschen Fassung der Skala können jedoch nicht als ausreichend bezeichnet werden. Warden et al. [25] wählten als Methode zur Überprüfung der Gültigkeit die Konstruktvalidierung. Bei dieser Methode werden Hypothesen über die zu erwartenden Veränderungen der Messwerte aufgestellt, wenn eine Intervention erfolgt, von der anzunehmen ist, dass sie das Schmerzerleben beeinflusst. Warden et al. [25] setzten als Intervention eine analgetische Medikation ein. In der vorliegenden Studie wird ein analoges Vorgehen gewählt. Die Hypothese lautet, dass der Einsatz einer analgetischen Medikation bei Patienten mit erhöhten BESD-Werten zu einer Verringerung dieser Werte führt. Falls sich diese Erwartung erfüllt, liegt ein weiterer Beleg für die Validität der Skala vor. Methode Design und Procedere Der Versuchsplan sah eine prospektive einfaktorielle Beobachtungsstudie mit Messwiederholung vor. Der Faktor Messzeitpunkt war 3fach gestuft: F t 1 : vor Intervention, F t 2 : 2 h nach Intervention, F t 3 : 24 h nach Intervention.

3 Zusammenfassung Abstract Patienten, welche die Ein- und Ausschlusskriterien erfüllten (s. unten), erhielten eine medikamentöse Schmerztherapie nach dem WHO-Stufenschema, wobei altersspezifische Besonderheiten der Pharmakokinetik und -dynamik sowie Komorbidität und -medikation berücksichtigt wurden. Auf eine Standardisierung der Medikation wurde verzichtet, da es sich um eine Beobachtungsstudie handelte. Nach einem Zeitraum, in dem eine Wirkung der Schmerzmedikation erwartet werden konnte, wurde das Schmerzverhalten erneut von den gleichen Personen in den gleichen Situationen beobachtet. Der Zeitpunkt der Messungen sowie Zeitpunkt und Art der Schmerzmedikation wurden dokumentiert. Bei 5 der 12 Patienten wurde die Medikation zwischen t 2 und t 3 ausgesetzt, um zu überprüfen, ob unter dieser Bedingung erneut eine Zunahme des Schmerzverhaltens zu beobachten war. Einbezogen wurden konsekutive Patienten aus 3 geriatrischen Akutkliniken, die sich verpflichteten, die Studienbedingungen (gesicherte Diagnose einer Demenz, keine konkurrierende Intervention) einzuhalten. Einschlusskriterien waren F Diagnose einer Alzheimer- oder einer vaskulären Demenz, F verbal nicht kommunikationsfähig, F BESD-Messwerte über dem Wert von 5, F erhöhtes Risiko des Schmerzerlebens. Das erhöhte Risiko des Schmerzerlebens wurde durch die Diagnose einer häufig mit Schmerz verbundenen Erkrankung definiert, die mit Analgetika des WHO Stufenplans üblicherweise behandelt wird. Hierzu gehören F Arthritiden, F Gonarthrose und Koxarthrose, F Zustand nach einer Operation, F Osteoporose sowie F Wirbel- und Knochenbrüche. Schmerz : DOI /s Deutsche Gesellschaft zum Studium des Schmerzes Publishes by Springer Medizin Verlag all rights reserved H. D. Basler D. Hüger R. Kunz J. Luckmann A. Lukas T. Nikolaus M. S. Schuler Beurteilung von Schmerz bei Demenz (BESD). Untersuchung zur Validität eines Verfahrens zur Beobachtung des Schmerzverhaltens Assessment of pain in advanced dementia. Construct validity of the German PAINAD Zusammenfassung Hintergrund. Die BESD-Skala zur Beurteilung des Schmerzes bei Demenz ist eine deutsche Übersetzung der PAINAD-Scale mit den Beobachtungskategorien Atmung, negative Lautäußerungen, Gesichtsausdruck, Körpersprache und Reaktion auf Tröstung. Die vorliegende Untersuchung prüft die Konstruktvalidität der deutschen Fassung. Patienten und Methode. Es handelt sich um eine prospektive einfaktorielle Beobachtungsstudie mit 2facher Messwiederholung (t 1 =vor Intervention, t 2 =2 h nach Intervention, t 3 =24 h nach Intervention). Die Stichprobe bestand aus 12 verbal nichtkommunikativen, multimorbiden Demenzpatienten in der Akutgeriatrie im Alter von M=84,3 Jahren (SD=4,4), 10 davon weiblich. Einschlusskriterien waren mit Schmerz assoziierte Erkrankungen sowie beobachtbares Schmerzverhalten. Alle Patienten erhielten eine analgetische Medikation. Bei 5 Patienten wurde die Medikation ab t 2 bis t 3 ausgesetzt. Das Schmerzverhalten wurde durch Pflegepersonal mit Hilfe der BESD-Skala nach einer Beobachtungszeit von 2 min während der Routinepflege dokumentiert. Ergebnisse. Zu t 2 zeigte sich eine signifikante Verringerung des Schmerzverhaltens mit großer Effektstärke. Diese Verringerung konnte bei fortgesetzter Medikation bis t 3 aufrecht erhalten werden, während in der anderen Teilgruppe das Ausgangsniveau des Schmerzverhaltens erneut erreicht wurde. Schlussfolgerung. Die Schmerzmedikation zeigte einen deutlichen Einfluss auf das Schmerzverhalten. Dies wird als Beleg dafür gewertet, dass die BESD-Skala tatsächlich Schmerz misst. Schlüsselwörter Schmerzmessung Demenz Konstruktvalidität Schmerzmedikation Abstract Background. The observation scale PAIN- AD (pain assessment in advanced dementia) is composed of five behavioral categories: breathing, vocalization, facial expression, body language, and consolability. The present study investigates the construct validity of the German version. Patients and methods. We conducted a prospective one-dimensional observation study with repeated measurements (t 1 =pretreatment, t 2 =2 h posttreatment, t 3 =24 h posttreatment). The sample consisted of 12 verbally noncommunicative demented inpatients with severe comorbidity treated in three geriatric clinics. Their age was M=84.3 years (SD=4.4) on the average. Ten of them were female. Inclusion criteria were pain-related physical illness and observed pain behavior. Every patient was treated with analgesics after t 1. After t 2 the medication was discontinued in five patients until t 3. Nurses documented the PAINAD scores after an observation period of 2 min during routine care. Results. Pain behavior at t 2 diminished considerably displaying a large effect size. Scores continued to be low at t 3 only in the sample with continued medication. Scores in the other part of the sample returned to initial values. Conclusion. The data demonstrate that pain medication strongly impacts the pain behavior of demented patients. The outcome supports the assumption that PAINAD really measures pain. Keywords Pain assessment Dementia Construct validity Pain medication Als Ausschlusskriterien galten F Tumorerkrankungen, F Schmerzen aufgrund einer Neuropathie sowie F andere Demenzerkrankungen. Patienten, die aufgrund einer anderen Erkrankung in ihrer Ausdrucksweise einge- Der Schmerz

4 Originalien schränkt waren (Schlaganfall mit Halbseitensymptomatik, Morbus Parkinson, multiple Sklerose etc.), wurden ebenfalls ausgeschlossen. Eine bestehende Schmerzmedikation war kein Ausschlusskriterium. Der Studienplan wurde der Ethikkommission der Universität Heidelberg vorgelegt und von ihr genehmigt. Das Schmerzverhalten wurde mit Hilfe der BESD-Skala dokumentiert. In jeder der 5 Kategorien Atmung, negative Lautäußerungen, Gesichtsausdruck, Körpersprache und Reaktion auf Tröstung konnten maximal 2 Punkte für Schmerzverhalten vergeben werden, sodass ein Gesamtpunktwert von 10 in Analogie zur numerischen Ratingskala (NRS) für maximales Schmerzverhalten erzielt werden konnte (. Abb. 1). Nach einem informierten Konsens des Betreuers des jeweiligen Patienten wurde das Schmerzverhalten durch Pflegepersonen während verschiedener Routinepflegetätigkeiten, die eine Mobilisierung des Patienten erforderten (z. B. Lagerung, Transfer, Körperpflege), beobachtet. Die Dauer der Beobachtung betrug jeweils 2 min. Unmittelbar nach der Beobachtungszeit trugen die Pflegenden ihre Beobachtungen in einen hierfür erstellten Dokumentationsbogen ein (. Abb. 2). Lag der Punktwert von BESD während einer der Pflegetätigkeiten über 5, wurde der Patient analgetisch nach den oben genannten Kriterien behandelt. Die nachfolgenden Beobachtungen mit BESD zu t 2 und t 3 erfolgten dann nur in der zu t 1 auffälligen Pflegesituation. Alle an der Studie teilnehmenden Pflegenden sowie die für die Behandlung der Patienten zuständigen Ärzte hatten zuvor eine Schulung in der Anwendung des Beobachtungsbogens und Erläuterungen zum Studienplan in einer für alle 3 Zentren gemeinsamen Veranstaltung erhalten. Stichprobenberechnung Abb. 2 9 BESD- Dokumentationsbogen Zur Berechnung der Stichprobengröße wurde der zu t 2 erwartete Effekt herangezogen. Wenn die BESD-Messwerte tatsächlich Schmerz messen, ist zu erwarten, dass die Schmerzmedikation sich in deutlicher Weise auf das zu beobachtende Schmerzverhalten auswirkt. Innerhalb eines einfaktoriellen varianzanaly- 522 Der Schmerz

5

6 Originalien tischen Plans mit 2facher Messwiederholung kann der erwartete große Effekt der analgetischen Medikation bereits bei einem N=11 statistisch gesichert werden, wenn ein Signifikanzniveau von 5% und eine Power von 80% vorgegeben und eine durchschnittliche Korrelation der Messwertreihen von r=0,50 angenommen werden [2]. Um einen möglichen Datenausfall bei einer Person kompensieren zu können, wurde der Stichprobenumfang auf N=12 festgelegt. Statistische Auswertung Die Auswertung der Daten fand mit Hilfe einer einfaktoriellen Varianzanalyse statt, wobei die statistische Signifikanz der Zeiteffekte getestet wurde. Anschließend wurde überprüft, ob unsere Erwartung eines großen Effekts der Intervention erfüllt wurde. Zu diesem Zweck wurden die Effektstärken zu den Messzeitpunkten t 2 und t 3 berechnet, indem jeweils die Differenz der Mittelwerte zu t 1 auf die Standardabweichung der Messwerte zu t 1 bezogen wurde. Die statistische Signifikanz der Effektstärken wurde mit Hilfe von t- Tests für Paardifferenzen überprüft. Stichprobe In Klinik 1 wurde nur ein Patient, in Klinik 2 wurden 6 und in Klinik 3 fünf Patienten rekrutiert. Ihr Alter betrug im Mittel 84,3 Jahre (SD=4,4; Spanne 78 94). Nur 2 von ihnen hatten männliches Geschlecht. Neun hatten die Diagnose einer Alzheimer-Demenz und die Diagnose einer vaskulären Demenz. Nur 6 Patienten waren in der Lage, an einem Mini-Mental-State-Test [7] teilzunehmen. Keiner dieser 6 Patienten erreichte einen Wert von >12, was auf eine sehr starke kognitive Beeinträchtigung der Probanden hinweist. Neben der Schmerzdiagnose gab es im Mittel 10,33 (SD=3,75) weitere Diagnosen als Hinweis auf eine sehr hohe Komorbidität. Medikation Von den 5 Patienten, die nur kurz nach t 1 ein und zu t 3 keine Schmerzmittel erhielten, nahm nur ein Patient zuvor Metamizol 2000 mg/24 h ein. Nach t 1 erhielten 524 Der Schmerz Patienten jeweils Morphinsulfat 2,5 mg s.c., je ein Patient Metamizol 500 mg oral oder Paracetamol 1000 mg. Drei von den 7 Patienten mit einer analgetischen Therapie auch zu t 3 nahmen zuvor keine Schmerzmittel ein. Sie bekamen nach t 1 entweder Morphinsulphat 10 mg, Tramadol 50 mg oder Metamizol 500 mg oral. Die Gabe von Morphinsulfat und Tramadol wurde bei diesen Patienten bis zu t 3 fortgesetzt, Metamizol jedoch auf Tramadol 200 mg/24 h umgestellt. Ein Patient erhielt zu t 1 bereits Fentanyl 25 μg/ h transdermal in Kombination mit Metamizol 2000 mg/24 h. Nach t 1 wurde diese Therapie einmalig um Morphinsulphat 10 mg oral und eine Eisbehandlung erweitert. Anschließend wurde die Dosis Fentanyl bei unveränderter Metamizoltherapie auf 50 μg/h gesteigert. Zwei weitere Patienten nahmen bereits zu t 1 Metamizol 1500 mg/24 h ein. Nach t 1 wurde diese um Tilidin/Naloxon 50/4 mg erweitert und bis zu t 3 in einer Dosierung von mg/24 h weitergeführt. Schließlich bekam vor t 1 ein Patient Buprenorphin 52,5 μg/h transdermal in Kombination mit Metamizol 1000 mg/24 h. Diese wurde nach t 1 mit Morphinsuphat 10 mg oral ergänzt und vor t 3 nochmals einmalig bei unveränderter Buprenorphin- und Metamizolgabe wiederholt. Ergebnisse Den Verlauf der BESD-Werte über die Messzeitpunkte gibt. Tab. 1 wieder. Es zeigt sich ein hoch signifikanter Haupteffekt Zeit, wobei die Effektstärke zu t 2 sich erwartungsgemäß groß darstellt. Dieser Effekt ist ebenfalls erwartungsgemäß auf dem 5%-Niveau zu sichern. Zwar zeigt sich ebenfalls noch ein großer Effekt der Intervention zu t 3, dieser sollte aber wegen der unterschiedlichen Behandlung der Patienten, die zwischen t 2 und t 3 statt gefunden hat, nicht interpretiert werden. Aus diesem Grunde werden die Daten der Patienten in. Tab. 2 nach der Art der Fortführung ihrer Behandlung getrennt dargestellt. Nur bei jenen Patienten konnte zu t 3 ein signifikant verringertes Schmerzverhalten beobachtet werden, die weiterhin analgetisch versorgt worden waren. Die anderen 5 Patienten, bei denen die Medikation zunächst bis t 3 ausgesetzt worden war, zeigten einen erneuten Anstieg des Schmerzverhaltens zum 3. Messzeitpunkt, wobei das Ausgangsniveau beinahe wieder erreicht wurde. Diskussion Nach einer analgetischen Medikation konnte das Ausmaß des Schmerzverhaltens von multimorbiden, verbal nicht kommunikationsfähigen Patienten mit der Diagnose einer Demenz deutlich verringert werden. Bei der Teilgruppe der Patienten, die am 1. Tag ihrer Behandlung keine weitere analgetische Medikation erhalten hatte, stieg das Schmerzverhalten 24 h später erneut fast auf das Ausgangsniveau an. Diejenigen jedoch, deren Schmerztherapie fortgesetzt wurde, zeigten nach 24 h sogar eine zusätzliche Verringerung des Schmerzverhaltens. Warden et al. [25] setzten die Skala bei 25 medikamentös behandelten Patienten ein, deren Ein- und Ausschlusskriterien außer der Demenz nicht näher geschildert werden. Sie führten die Wiederholungsmessung bereits 30 min nach der analgetischen Medikation durch. Hierbei konnten sie eine Effektstärke der Medikation von ES=2,7 feststellen, was wie in unserer Studie einen großen Effekt der Intervention belegt. Wird aber durch diese Ergebnisse tatsächlich die Validität der BESD-Skala bewiesen? Misst die Skala also wie angenommen tatsächlich den Schmerz der Patienten? Als Einwand gegen diese Interpretation könnte vorgebracht werden, dass das Verhalten der Patienten nicht Ausdruck des Schmerzes, sondern Ausdruck von Agitiertheit und Unruhe sein könnte, die Skala also eher ein Messinstrument zur Erfassung unspezifischer Erregungszustände sei. Da auch Erregungszustände durch die verabreichte Medikation positiv beeinflusst worden sein könnten, wäre die beobachtete Veränderung des Verhaltens eher ein Indiz für die Ruhigstellung der Patienten als für die Kontrolle ihres Schmerzes. Dieses Gegenargument gegen die Validität der Skala kann möglicherweise durch die zuvor von uns veröffentlichte Studie entkräftet werden [20]. Als Validitätskriterium für die BESD-Skala wählten wir das neuropsychiatrische Inventar

7 für Demenzkranke [5] sowie die Apathy Evaluation Scale [13]. Das neuropsychiatrische Inventar erfasst 10 nichtkognitive Verhaltensstörungen, wie z. B. Halluzinationen, Euphorie, Enthemmung, Irritabilität, die mit einer Agitiertheit einhergehen. Die Apathieskala erfasst im Gegenteil apathische Verhaltensweisen. In dieser Studie konnte zwischen der BESD- Skala und den beiden erwähnten Messinstrumenten kein Zusammenhang gefunden werden. Hierdurch wird die Vermutung nahe gelegt, dass die BESD-Skala keine unspezifischen Erregungszustände misst, sondern hierdurch tatsächlich das Schmerzverhalten als Ausdruck des erlebten Schmerzes erfasst wird. Ein weiterer Beleg für die Spezifität der Skala könnte darin gesehen werden, dass die BESD-Messwerte auch im zeitlichen Verlauf mit der Verabreichung der analgetischen Medikation in einen Zusammenhang zu bringen sind. Bei Fortführung der Medikation zeigte sich eine unverminderte Reduzierung der Werte, bei einem Aussetzen stiegen diese Werte erneut an. Bewertung der Studie Tab. 1 Einfaktorielle Varianzanalyse der BESD-Werte während der Pflege der Patienten t 1 t 2 t 3 Haupteffekt M (SD) M (SD) M (SD) Zeit N=12 7,50 (1,62) 4,67 (1,92) 5,17 (2,62) F=7,63 df=2,11 p=0,00 Effektstärke ES a =1,75 ES b =1,44 p=0,04 p=0,16 M Mittelwert,SD Standardabweichung; ES a =M t2 M t1 /SD t1 ; ES b =M t3 M t1 /SD t1 ; F Prüfwert, df degrees of freedom Tab. 2 Einfaktorielle Varianzanalyse der BESD-Werte mit und ohne Fortführung der Medikation t 1 t 2 t 3 Haupteffekt M (SD) M (SD) M (SD) Zeit Keine Weitergabe der Medikation t 2- t 3 Weitergabe der Medikation t 2 -t 3 n=5 8,40 (2,07) 4,80 (1,64) 7,00 (2,83) F=4,75 df=2,4 p=0,04 Effektstärke ES a =1,74 ES b =0,68 p=0,02 p=0,23 n=7 6,86 (0,90) 4,57 (2,23) 3,86 (1,57) F=5,30 df=2,6 p=0,02 Effektstärke ES a =2,54 ES b =3,33 p=0,04 p=0,01 M Mittelwert,SD Standardabweichung; ES a =M t2 M t1 /SD t1 ; ES b =M t3 M t1 /SD t1 ; F Prüfwert, df degrees of freedom Die vorliegende Studie hat einige Begrenzungen, die nicht unerwähnt bleiben sollen. Eine Einschränkung besteht in der kleinen Stichprobe, wodurch die Wahrscheinlichkeit eines Stichprobenfehlers erhöht wird. Wir versuchten, diesen Fehler dadurch zu begrenzen, dass wir konsekutive Patienten einbezogen, welche die Ein- und Ausschlusskriterien erfüllten. Dieses Prinzip konnte jedoch nicht immer eingehalten werden, da nicht in allen Fällen rechtzeitig das Einverständnis der Betreuer eingeholt werden konnte oder aber dieses Einverständnis verweigert wurde. Dieses Problem trat vorwiegend in einer Klinik auf, in der nur eine Person für die Studie rekrutiert werden konnte. Weiterhin gab es keine Randomisierung der Patienten auf die beiden Bedingungen Entzug oder Weitergabe der Medikation. Dadurch ist auch ein Detektionsbias nicht auszuschließen. Die Beobachter wussten von der analgetischen Medikation und haben möglicherweise ihr Urteil von diesem Wissen beeinflussen lassen. Dennoch halten wir aufgrund der bisher vorliegenden Daten zur psychometrischen Qualität der BESD-Skala deren weiteren Einsatz für gerechtfertigt. Die Anwendung ist wegen der guten Operationalisierung der Beobachtungskategorien leicht zu erlernen. Sie ist zudem wegen der kurzen Beobachtungszeit und der standardisierten Dokumentation ökonomisch einzusetzen. Diese Gründe haben sicherlich zu der bisher guten Akzeptanz des Instruments durch das Pflegepersonal beigetragen. Weitere Forschung zu dem Instrument ist allerdings erforderlich. Trotz bisher noch nicht völlig ausgeräumter ethischer Bedenken sollte zur Überprüfung der Änderungssensitivität der Skala eine prospektive randomisierte doppelblinde placebokontrollierte Studie durchgeführt werden, mit der der Einfluss der Medikation auf die Ausprägung der BESD-Messwerte auf einer höheren Stufe der Evidenz überprüft werden kann. Mögliche Bedenken könnten vielleicht dadurch ausgeräumt werden, dass die Studiendauer auf 24 h begrenzt und anschließend allen Patienten eine analgetische Medikation unabhängig von der Gruppenzuweisung verabreicht würde. Des Weiteren sollte die Datenbasis zur Berechnung der Gütekriterien der BESD-Skala erweitert werden. Die Fortführung der bereits zuvor erwähnten H.I.L.DE-Studie mit einer Ausweitung der Stichprobe der Demenzkranken auf geplante 350 Personen wird hierzu eine Gelegenheit bieten. Fazit für die Praxis Die deutsche Fassung der PAINAD-Scale unter dem Namen BESD (Beurteilung des Schmerzverhaltens bei Demenz) hat sich als valides Messinstrument erwiesen. Obwohl es nicht möglich ist, die Beobachtungsskala an dem Goldstandard des subjektiven Schmerzerlebens zu validieren, gibt es doch Hinweise mit ausreichender Evidenz, dass durch die Skala tatsächlich Schmerz gemessen wird. Da die Skala zudem eine gute Akzeptanz unter den Anwendern findet, wird sie für den Einsatz in der Praxis bei verbal nicht kommunikationsfähigen Personen empfohlen. Der Schmerz

8 Korrespondierender Autor Prof. Dr. Dr. H. D. Basler Institut für Medizinische Psychologie, Philipps- Universität Bunsenstraße 3, Marburg Danksagung. Die Autoren bedanken sich bei der Firma Mundipharma für die finanzielle Unterstützung dieser Studie. Frau Eveline Löseke und Herr Dr. Wolfgang Sohn haben durch ihre Diskussionsbeiträge wesentlich zum Gelingen der Studie beigetragen. Literatur 1. Becker S, Kruse A, Schröder J, Seidl U (2005) The Heidelberg Instrument for the assessment of quality of life in people suffering from dementia (H.I.L.D.E.) dimensions of quality of life and methods of operationalization. Z Gerontol Geriatr 38: Bortz J, Döring N (2002) Forschungsmethoden und Evaluation für Human- und Sozialwissenschaftler. Springer, Berlin Heidelberg New York 3. Brochet B, Michel P, Barberger-Guteau P, Dartigues J (1998) Population-based study of pain in elderly people: a descriptive survey. Age Ageing 27: Closs S, Barr B, Briggs M (2004) Cognitive status and analgesic provision in nursing home residents. Br J Gen Pract 54: Cummings JL, Mega M, Gray K et al. (1994) The Neuropsychiatric Inventory: comprehensive assessment of psychopathology in dementia. Neurology 44: Ferrell B, Ferrell B, Rivera L (1995) Pain in cognitively impaired nursing home patients. J Pain Symptom Manage 10: Folstein M, Folstein S, McHugh P (1975) Mini- Mental State a practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatric Res 12: Fries B, Simon S, Morris J et al. (2001) Pain in U.S. nursing homes: validating a pain scale for the minimum data set. Gerontologist 41: Herr K, Bjoro K, Decker S (2006) Tools for assessment of pain in nonverbal older adults with dementia: a state-of-the-science review. J Pain Symptom Manage 31: Hurley A, Volicer B, Hanrahan P et al. (1992) Assessment of discomfort in advanced Alzheimer patients. Res Nurs Health 15: Kovach C, Noonan P, Griffie J et al. (2001) Use of assessment of discomfort in dementia protocol. Appl Nurs Res 14: Lane P, Kuntups M, MacDonald S et al. (2003) A pain assessment tool for people with advanced Alzheimer s and other progressive dementias. Home Healthcare Nurse 21: Marin R, Biedrzycki R, Firinciogullari S (1991) Reliability and validity of the Apathy Evaluation Scale. Psychiatry Res 38: Parmelee P, Smith B, Katz I (1993) Pain complaints and cognitive status among elderly institution residents. J Am Geriatr Soc 41: Porter F, Malhotra K, Wolf C et al. (1996) Dementia and response to pain in the elderly. Pain 68: Proctor WR, Hirdes J-P (2001) Pain and cognitive status among nursing home residents in Canada. Pain Res Manag 6: Der Schmerz Radbruch L, Sabatowski R, Loick G et al. (2000) Cognitive impairment and its influence on pain and symptom assessment in a palliative care unit: development of a minimal documentation system. Palliat Med 4: Scherder E (2000) Low use of analgesics in Alzheimer s disease: possible mechanisms. Psychiatry 63: Scherder E, Oosterman J, Swaab D et al. (2005) Recent developments in pain in dementia. BMJ 330: Schuler MS, Becker S, Kaspar R et al. (2006) Psychometric properties of a scale for the behavioral assessment of pain in nursing home residents with advanced dementia (PAINAD-G), submitted 21. Senkstaken E, King S (1993) The problems of pain and its detection among geriatric home residents. J Am Geriatr Soc 41: Snow AL, O Malley KJ, Cody M et al. (2004) A conceptual model of pain assessment for noncommunicative persons with dementia. Gerontologist 44: Stolee P, Hillier L, Esbaugh J et al. (2005) Instruments for the assessment of pain in older persons with cognitive impairment. J Am Geriatr Soc 53: Villaneuva M, Smith T, Erickson J et al. (2003) Pain assessment for the dementing elderly (PADE): reliability and validity of a new measure. J Am Med Dir Assoc 4: Warden V, Hurley A, Volicer L (2003) Development and psychometric evaluation of the Pain Assessment in Advanced Dementia (PAINAD) Scale. J Am Med Dir Assoc 4: 9 15 Fachnachrichten Der Hannelore Kohl Förderpreis 2007 Der mit dotierte Hannelore Kohl Förderpreis wird alle zwei Jahre verliehen. Er ist eine Auszeichnung für hervorragende Leistungen des wissenschaftlichen Nachwuchses auf den Gebieten der Erforschung, Entwicklung und Erprobung von diagnostischen und therapeutischen Verfahren in der Neurorehabilitation Schädelhirnverletzter sowie der Prävention von Schädelhirnverletzungen. Bewerbungen um den Förderpreis 2007 müssen bis zum 31. Dezember 2006 bei der ZNS Hannelore Kohl Stiftung eingereicht sein. Mit der Bewerbung und dem Lebenslauf sind 8 Exemplare einer Arbeit in deutscher oder in englischer Sprache mit deutscher Kurzfassung als Publikation in einer wissenschaftlichen Zeitschrift, als Dissertationsoder Habilitationsschrift, als Buch oder in einem noch nicht veröffentlichten Manuskript einzureichen, sowie ein Lebenslauf. Die Arbeiten dürfen nicht älter als ein Jahr sein. Sie dürfen nicht anderweitig ausgezeichnet oder eingereicht sein. Grundsätzlich werden die eingereichten Exemplare der Arbeiten nicht zurückgegeben. Quelle: ZNS - Hannelore Kohl Stiftung für Verletzte mit Schäden des Zentralen Nervensystems info@hannelore-kohl-stiftung.de