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Rainer Acker
vor 6 Jahren
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1 FRAGEBOGEN- KUNDENSTAMMDATEN Teilnehmer (Bei Antwortverweigerungen bitte jeweils >k. A.< eintragen) Kundennummer: ID: (nicht ausfüllen, wird zentral erhoben). Geschlecht: männlich weiblich Geburtsdatum: Tag:... Monat:... Jahr:... Familienstand: verwitwet geschieden verheiratet ledig getrennt lebend in Partnerschaft lebend Sprache: (Nur auszufüllen, wenn TN mangelnde Deutschkenntnisse hat) Angaben zur Wohnung: Straße:... PLZ:... Ort/Stadtteil:... Gebäudeart: Mehrfamilienhaus Hochhaus Einfamilienhaus/Doppelhaushälfte Reihenhaus Service (Altengerechtes) Wohnen Stockwerk:... Anzahl Zimmer:... Wohnungsnr.:... Ergänzung für Lage od. Zugang:... Telefon 1: Fax:... Handy- Nr.:... Vermieter der Wohnung: Vermieter ist SOPHIA-Partner ja Eigentum nein, dann weiter Firma / Name:... Straße:... PLZ:... Ort/Ortsteil:... Telefon 1:... FAX:... Seite: Seite 1 von 7 Datum/Kurzzeichen: /gnu

2 Krankenkasse/Pflegekasse: Name/ Adresse:... Sitz der Pflegekasse:... Versicherungsnummer(n):... Beihilfeversicherung, wenn ja, wo:... Pflegebedürftigkeit: nein Pflegestufe: beantragt Hilfspersonen / Berufliche Helfer Nicht im Haushalt lebende Angehörige / Ansprechpartner: Beziehungsgrad:... berufstätig nicht berufstätig Nicht im Haushalt lebende Angehörige / Ansprechpartner: Beziehungsgrad:... berufstätig nicht berufstätig Nicht im Haushalt lebende Angehörige / Ansprechpartner: Beziehungsgrad:... berufstätig nicht berufstätig Seite: Seite 2 von 7 Datum/Kurzzeichen: /gnu

3 Weitere Ansprechpartner (Professionelle Dienste, z.b. Pflegedienste, Gesetzlicher Betreuer): Funktion... Wie oft vor Ort / Tätigkeit:... Haushaltshilfe vorhanden: ja nein Name:... Schlüssel: ja nein Wie oft vor Ort:... Gesetzlicher Betreuer: ja nein Im Notfall hinschicken: ja nein Name:... Telefon:... Im Notfall sollen folgende Personen in angegebener Reihenfolge benachrichtigt werden: (nur die, die einen Schlüsselhaben und i. d. Nähe wohnen) An letzter Stelle wird der Schlüsselbringdienst informiert: Der Schlüsselbringdienst ist:... Schlüssel beim Dienst bereits vorhanden: ja nein abholbereit Hausarzt: Name:... Fachrichtung:... Praxis:... Telefon (und Handy):... Seite: Seite 3 von 7 Datum/Kurzzeichen: /gnu

4 Krankheit / Behinderung: Augenerkrankungen Grauer Star rechts links Grüner Star rechts links Blindheit rechts links Restsehkraft in % Erkrankung des Gehöres Schwerhörig rechts links Taubheit rechts links Herz- /Kreislauferkrankung Herzrhythmusstörungen Bluthochdruck Herzinfarkt Hörgeräte rechts links Sonstiges Herzinsuffizienz Herzschrittmacher Schlaganfall Bewegungsapparat Gehbehinderung Arthrose Rheuma Osteoporose Multiple Sklerose Amputation Prothesen Sturzgefahr Lungenerkrankung Chronisch obstruktive Pulmonal Disease (COPD) chronische Bronchitis Asthma Sonstige Erkrankungen Parkinson Demenz Depressionen Schilddrüse. Sprachbehinderung Gleichgewichtsstörungen Diabetes insulinpflichtig dauerhaft Bettlägerig Adipös (>95 kg) Krebserkrankung Hilfsmittel: Rollator Rollstuhl Badewannenlifter Brille Stock / Gehhilfen Sauerstoffgerät Pflegebett Sonstiges / Allergien / Wissenswertes (z.b. Allergie gegen Medikament etc.): Schwerbehinderung mit Ausweis: ja nein Merkmal : G ag B RF H BL Grad in %: Seite: Seite 4 von 7 Datum/Kurzzeichen: /gnu

5 Einzunehmende Medikamente: Insulin Blutverdünner Herz Nitro-Spray Psychopharmaka Blutdruck Entwässerung Cortison Schlafmittel Immunsupressiva (wird evtl. bei chron. Erkrankungen wie Rheuma, Morbus Crohn o.ä. genommen) weitere Medikamente weitere Medikamente Aufbewahrung Medikamente: beim Pflegedienst In der Wohnung, wo Ansprechpartner für das Aufladen des Akkus (nur bei IST VIVAGO TYP mit Uhr): Hilft beim Aufladen des Akkus, wenn der TN dazu selber nicht mehr in der Lage ist: Sonstiges: Patenanrufe: ja wöchentlich 14-tägig monatlich keine Gewohnheiten, z.b. Mittagsschlaf:... Regelmäßige Termine:... Geburtsort:... Letzter Beruf:... Patientenverfügung nein wenn ja, wo:... Hobbys:... Familie:... Sonstiges:... Haustiere: Hund Katze Vogel Sonstiges Konfession: kath. evang. ohne sonstige:... Seite: Seite 5 von 7 Datum/Kurzzeichen: /gnu

6 Datenschutz: Ich stelle für die "Soziale Personenbetreuung - Hilfe im Alltag" dem Vertragspartner und dem mit der Vertragserfüllung beauftragten Dienstleistern personenbezogene Daten gemäß 3 Abs.9 Bundesdatenschutzgesetz (z.b. Gesundheitsdaten) zur Verfügung. Ich bin gemäß 4a Bundesdatenschutzgesetz damit einverstanden, dass meine personenbezogenen Daten automatisiert verarbeitet, genutzt und für die Vertragserfüllung an Dritte gemäß 11 Bundesdatenschutzgesetz übermittelt werden. Ort: Datum: (Unterschrift Teilnehmer Von SOPHIA gehört über: Familie Arzt, Krankenhaus Teilnehmer Werbung Pflegedienst Veranstaltung Internet / Presse sonstiges SOPHIA Berater (Name des Mitarbeiters bitte in Druckbuchstaben ausfüllen) Name:... Unternehmen:... Anmerkungen zum Vertrag: Installation: Terminabsprache: mit TN BZ 1 BZ 2 BZ 3 BZ 4 Name: Telefon: Zeitpunkt: so schnell wie möglich Terminwunsch: Allgemeine Lebenssituation des TN / Hinweise zum TN: Seite: Seite 6 von 7 Datum/Kurzzeichen: /gnu

Diese Seite unbedingt ausfüllen: Notruf ID (nicht ausfüllen, wird zentral erhoben) Teilnehmername: Vertragsbeginn: 1-ter des Monats (Monat, Jahr) 15-ter des Monats (Monat, Jahr) Gewünschtes Paket:

7 Diese Seite unbedingt ausfüllen: Notruf ID (nicht ausfüllen, wird zentral erhoben) Teilnehmername: Vertragsbeginn: 1-ter des Monats (Monat, Jahr) 15-ter des Monats (Monat, Jahr) Gewünschtes Paket: SOPHIA BASIS (HNR ohne Schlüssel) Kette Armband Preis 18,36 (monatlich) SOPHIA BASIS GSM (HNR ohne Schlüssel) Kette Armband Preis 18,36 (monatlich plus einmalig 85 Kommunikationsgebühr für zwei Jahre) SOPHIA CLASSIC Kette Armband Preis SOPHIA GSM Kette Armband Preis SOPHIA COMFORT Armband in Grau Beige Textiles Preis Zusatzleistungen: Schlüsselhinterlegung bei BASIS Schlüsseltresor Miete (4,00 ) oder Kauf (79,90 ) Sonstiges: Preis 21,54 (monatlich) Preis Preis Einstellung/ Programmierung des Hausnotrufsystems: Standardeinstellung (rechts im Kasten) Ja (Zusatz zum Vertrag wird nicht benötigt) Nein (Zusatz zum Vertrag ausfüllen und zusenden) Hausnotrufwechsel von einem anderen Anbieter zu SOPHIA: Ja (Technikfragebogen wird nicht benötigt) Nein, dann weiter Standardeinstellungen für COMFORT : - Manueller Alarm Ja - Armband abgelegt nur tagsüber senden Ja - Automatischer Alarm tagsüber Ja - Automatischer Alarm nachts Ja - Erster automatischer Alarm nachts beachten Nein - Nachts bei den Hilfspersonen anrufen Ja - Aktivitätskurven Ja - Inaktivitätsmeldung Nein - Auswertung der Kurven Nein - Netzausfallkontrolle tagsüber Ja - Netzausfallkontrolle nachts Nein Standardeinstellung für BASIS, CLASSIC u. GSM - Tagestaste (periodischer Alarm) Nein Technische Voraussetzungen für das Hausnotrufsystem: GSM Freie Steckdose (höchstens) 1 m neben der Telefondose ist vorhanden Ja Telefondose mit drei Steckmöglichkeiten, wie z.b. in Abbildung rechts Ja Der Standort ist geeignet für den Hausnotruf Ja Es gibt nur ein analoges Telefon Ja Wenn nicht viermal ja angekreuzt ist, dann Technikfragebogen ausfüllen! Seite: Seite 7 von 7 Datum/Kurzzeichen: /gnu

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