Werden Kliniker zu ICF Anwender? Wahrnehmungen aus der RELY 1-Studie. Wout de Boer Swiss Academy of Insurance Medicine University Hospital Basel

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1 Werden Kliniker zu ICF Anwender? Wahrnehmungen aus der RELY 1-Studie Wout de Boer Swiss Academy of Insurance Medicine University Hospital Basel

2 Wout EL de Boer 1, Nicole Vogel 1, Stefan Schandelmaier 2, Thomas Zumbrunn 3, Katrin Fischer 4, Andrea Leibold 4, David Y von Allmen 1, Monica S Bachmann 1, Sarah Kedzia 1, Renato Marelli 5, Gordon H Guyatt 6, Regina Kunz 1 1 asim, Swiss Academy of Insurance Medicine, University of Basel Hospital, Basel, Switzerland 2 Basel Institute for Clinical Epidemiology and Biostatistics, University of Basel Hospital, Basel, Switzerland 3 Clinical Trial Unit, University of Basel Hospital, Basel, Switzerland 4 Fachhochschule Nordwest Schweiz, Olten, Switzerland 5 Psychiatrie Leonhardstrasse Basel, Switzerland 6 Department of Clinical Epidemiology and Biostatistics, McMaster University, Hamilton, Canada

3 Übersicht Was ist die ICF? Die ICF in der Begutachtung Zwei Instrumente für die psychiatrische Begutachtung Die RELY 1-Studie Der Akzeptanz der ICF basierten Empfehlungen für die Gesprächsführung

4 ICF in der Begutachtung ICF = Ein Gerüst von Konzepten welche zusammen der Konzept von Behindert-sein abbilden Ein Haufen von über 1400 relevante Begriffe Eine hierarchische Klassifikation dieser Begriffe

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6 ICF Body functions Body structure Activity & participation Environmental factors Personal factors b s d e pf components b1-b8 s1-s8 d1-d9 e1-e5 - chapters b110-b899 s110-s899 d110-d999 e110-e599-2nd level b1100-b7809 s1100-s8309 d1550-d9209 e1100-e5959-3rd level b11420-b54509 s11000-s th level codes

7 ICF in der Begutachtung Konzeptuell: Der Bezug zwischen medizinisches (Krankheit) und soziales (Arbeit) durch Funktionen (Aktivitäten/ Kapazität) Produkt: Festlegung von Fähigkeiten in ICF-Begriffe (Klassifikation) Prozess: Erheben von Fähigkeiten Argumentativ: was meint der Antragsteller und stimmt das?

8 ICF in der Begutachtung: Festlegung von Fähigkeiten Mehrere Instrumente sind mehr oder weniger ICF basiert => output specification EUMASS core set Schwedische ASU Liste Holländische Liste funktionellen Möglichkeiten Mini ICF Keiner dieser Instrumente ist für die Begutachtung validiert Es bräuchte eine ICF basierte Kodierung von Arbeit

9 ICF in der Begutachtung: Festlegung von Fähigkeiten (2) Wir arbeiten mit dem Mini ICF (Linden et.al. 2009/2015) Mini ICF enthält 13 Items: arbeitsrelevante Fähigkeiten Unsere Ergänzungen: Bezug zu bisherige Tätigkeiten Bezug zu angepassten Tätigkeiten 12 mentalen Funktionen Beschreibungen von 9 angepassten Tätigkeiten (in einem grossen Hotel) => IFAP: Instrument Funktionelles Assessment in der Psychiatrie 9

10 Mentalen Funktionen Fähigkeiten bisherigen Tätigkeiten Fähigkeiten angepassten Tätigkeiten Temperament und Persönlichkeit Strukturierung von Aufgaben Strukturierung von Aufgaben Umgänglichkeit Flexibilität Flexibilität Psychische Stabilität Entscheidungs- und Urteilsvermögen Entscheidungs- und Urteilsvermögen Offenheit neuen Erfahrungen Durchhaltefähigkeit Durchhaltefähigkeit Selbstvertrauen Kontaktfähigkeit zu Dritten Kontaktfähigkeit zu Dritten Psychische Energie und Antrieb Gruppenfähigkeit Gruppenfähigkeit Aufmerksamkeit Familiäre Beziehungen Familiäre Beziehungen Gedächtnis Spontanaktivitäten Spontanaktivitäten Emotionale Funktionen Selbstpflege Selbstpflege Denken Verkehrsfähigkeit Verkehrsfähigkeit Höhere kognitive Funktionen Selbstwahrnehmung/ Zeitwahrnehmung 10 Anpassung an Regeln und Routinen Selbstbehauptungs-fähigkeit Anpassung an Regeln und Routinen Selbstbehauptungs-fähigkeit

11 Leistungsfähigkeit Strukturierung von Aufgaben Flexibilität Entscheidungs- und Urteilsvermögen Durchhaltefähigkeit Kontaktfähigkeit zu Dritten Anforderungen Arbeit Aufgaben- Arbeit nicht am Abend Strukturierung Arbeit nicht in der Nacht Arbeit bis max. xx Std/T Entscheidungs- /Urteilsvermögen Arbeit bis max. xx Std/Wo Flexible Arbeitszeiten Beeinträchtigung Keine leicht mittel schwer Flexibilität Durchhaltefähigkeit Gruppenfähigkeit Kontaktfähigkeit zu Erhöhter Pausenbedarf Dritten Familiäre Beziehungen Spontanaktivitäten Selbstpflege Verkehrsfähigkeit Gruppenfähigkeit Vermeidung bestimmter Stressfaktoren Verständnisvolle Mitarbeiter Familiäre Beziehungen Reduzierte Arbeitsgeschwindigkeit Reduzierte Arbeitsdichte Anpassung an Regeln und Routinen 11 Selbstbehauptungs-fähigkeit Reduzierte Effizienz Anforderung an sozialen Kontakt

12 Erhebung Will man funktionsorientiert festlegen, soll man funktionsorientiert erheben Dies erfordert die Selbsteinschätzung des Antragstellers Gutachter haben keine professionelle Tradition für die Erhebung dieser Selbsteinschätzung => Funktionsorientiertes Interview 12

13 Konventionelle psychiatrische Begutachtung Prozess Informationsbeschaffung Aktenstudium Anamnese Befund Beurteilung arbeitsfähig? Funktionsorientierte psychiatrische Begutachtung (neue Elemente dunkel unterlegt) Prozess Informationsbeschaffung Dokumentation mit Instrument IFAP Beurteilung arbeitsfähig? Aktenstudium funktionsorientiertes Interview Anamnese Befund 13

14 Funktionsorientiertes Interview: Erheben von Fähigkeiten Am Anfang des Begutachtungsgespräches: Einleitung: wer sind wir, was werden wir machen? Bisherige Arbeit: was war das, wie sah das aus? Stellungnahme: was geht (nicht)? Begründung: welche Beschwerden verhindern die Aufnahme der Arbeit? Zusammenfassung Dann weiter wie der Psychiater möchte: überprüfen, ergänzen

15 Die RELY 1-Studie Die RELY 1-Studie überprüfte, ob eine stärker standardisierte und funktionsorientierte Begutachtung dazu führt, dass Gutachter die gleichen Fähigkeiten und Einschränkungen der versicherten Person erfassen und dadurch in den Einschätzungen ihrer Leistungs- und Arbeitsfähigkeit auf einem akzeptablen Niveau übereinstimmen. 15 xxxx xxxx

16 Training 26 als Gutachter erfahrene Psychiater Training von 3x3 Stunden + Übung in eigener Praxis Training evaluiert über eine Internetumfrage 19 Psychiater wurden befragt nach Teilnahme an der RELY 1-Studie

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18 Wie gut werden die Empfehlungen für den Gespräch aufgenommen? Wir haben von 30 Videos jede erste Stunde transkribiert Wir haben ein Kodierschema nach dem funktionsorientierten Interview entwickelt: Einleitung, bisherige Arbeit, Stellungnahme zur AF, Arbeitsrelevanten Beschwerden, andere Themen Wir haben die Transkripte Kodiert (2 Kodierer) Wir haben Konsens gemacht (3 Kodierer) Wir haben anhand eines Minimalkriteriums ausgewertet: eine Äusserung reicht

19 Ergebnisse (1) In 30 Interviewstunden fanden wir Äusserungen. Von denen waren 3987 Äusserungen von Psychiatern gemäss Empfehlungen und 8716 andere Äusserungen von Psychiatern Von den Antragstellern kamen 7471 Äuserungen über empfohlene Themen und über andere Themen 19

20 Ergebnisse (2) Nach Minimum Kriterium (mindestens 1x gesagt/ gefragt in der ersten Stunde) Einführung 30/30 Arbeit 28/30 Stellungnahme 14/30 Arbeitsrelevanten Beschwerden 20/30 Zusammenfassung 10/30 Stellungnahme 3/10

21 Diskussion (1) Das funktionsorientierte Interview wird teilweise umgesetzt. Speziell schwierig scheinen die Stellungnahme und die Zusammenfassung zu sein Die Stellungnahme wurde beim Training oft diskutiert: potentiell kontrovers/ konfliktauslösend Manche Psychiater hatten ihre Lösung noch nicht gefunden; einige wenige meinten, man soll so nicht das Gespräch anfangen 21

22 Diskussion (2) Wieso geht die Zusammenfassung vergessen? Er kann etwas technisches sein: der Gutachter hat die Zusammenfassung vergessen oder er hat die Information nicht so im Kopf, dass er sie nicht zusammenfassen kann Es kann auch sein, dass der Gutachter Angst hat, dass die Zusammenfassung nicht stimmt und dass er deswegen angreifbar ist. Die Zusammenfassung ist, in unserem Vorgehen, auch eine Festlegung der Meinung des Antragstellers und damit würde sich der Gutachter auch etwas festlegen. Und die Zusammenfassung kann konfrontativ sein: dies ist was der Antragsteller meint und möchte, und der Gutachter soll sich dazu äussern. 22

23 Interviews mit den Psychiatern Alle Psychiater meinten, die funktionsorientierte Begutachtung sei der richtige Weg Sechs aus 12 Psychiater meinten, sie hatten das funktionsorientierte Interview in der Studie gut umgesetzt Alle Psychiater meinten, es braucht mehr Übung und Feedback, um dies zu lernen

24 Schlussfolgerung Anwendung der ICF in der Begutachtung ist zum Teil trivial, zum Teil wirklich schwierig: Effektive Gesprächsführung Eindeutige Festlegung in einem Instrument Die Erhebung der Funktionalität, über die Selbsteinschätzung, fragt Übung und Feedback Ausserhalb der RELY Studie ist Supervision/ Intervision erwünscht