BdP Strategieheft Der Pneumolge als Versorgerfacharzt Dr. Wolfgang Schürmann Seiten-ID:

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1 BdP Strategieheft Der Pneumolge als Versorgerfacharzt Dr. Wolfgang Schürmann Seiten-ID: Beitrag erschien am

2 ARZNEIMITTELRABATTVERTRÄGE IN DER PNEUMOLOGIE: Rabattverträge entwickeln sich rasant Das GKV-WSG hat die Grundlage zum Abschluss von Rabattverträgen zwischen Krankenkassen und Pharmafirmen gelegt. Eine Vielzahl solcher Verträge sind bereits abgeschlossen worden. Eine aktuelle Gesamtübersicht finden Sie unter: bullets/vertragsstatus_originalhersteller_zum01dez08.pdf. Die Zahl der geschlossenen Verträge steigt rasant an. Im September 2008 gaben die Apotheken 24,9 Millionen rabattierte Arzneimittel ab. Dies entspricht einem Absatzanteil von 45,6% im GKV-Gesamtmarkt. Gegenüber dem Vorjahresmonat hat sich der Absatz rabattierter Arzneimittel um 12,4 Millionen PE (100,8 Prozent) erhöht. Der Umsatz von Rabattarzneimitteln belief sich im September 2008 auf 551,8 Mio. Euro zu AVP bzw. 244 Millionen Euro zu HAP. Dies entspricht Zuwachsraten von 105,9 Prozent bzw. 109,6 Prozent. Die Marktrelevanz von Rabattverträgen steigt demnach weiterhin rasant an (Pro Generika: Der Arzneimittelmarkt der gesetzlichen Krankenversicherung von Januar bis zum September 2008, 12. November ) Inhalative Medikamente sind anders: Die Rabattverträge spielen in der Pneumologie eine außergewöhnliche Rolle. Die Sonderstellung entsteht durch die vorwiegende Verwendung inhalativer Medikamente in unserem Fachgebiet. Rabattverträge für inhalative Medikamente bringen spezielle Probleme: Die Arzneimittelsicherheit wird beeinträchtigt. Die Deviceschulung in der Praxis wird sinnlos. Die individuelle Auswahl des Devices für die speziellen Belange des Patienten wird unmöglich. Die Compliance des Patienten wird durch den Austausch (mehr als bei anderen Darreichungsformen) in Frage gestellt. Diese Besonderheiten haben die medizinischen Fachgesellschaften und Berufsverbände zu eindeutigen und ablehnenden Stellungnahmen veranlasst. Gemeinsame Stellungnahme von DGP und BdP Die Verschreibung von Inhalativa durch den Arzt erfolgt nicht nur unter pharmakologischen Gesichtspunkten, sondern unter besonderer Berücksichtigung physikalischer Eigenschaften des Inhalationssystems, der speziellen und dosisrelevanten Galenik sowie der individuellen Krankheitssituation bzw. auch der intellektuellen und manuellen Fähigkeiten des Patienten. Die korrekte Handhabung der Systeme muss intensiv geschult und überprüft werden. Dies ist auch in den Disease Management Programmen (DMP) Asthma und COPD so verankert. Ein Austausch von Inha- lationssystemen ohne Berücksichtigung der oben genannten Kriterien und ohne erneute Schulung widerspricht allen Empfehlungen nationaler und internationaler Fachgesellschaften und gefährdet die betroffenen Patienten... ( Austausch von Inhalatoren in der Apotheke aufgrund des Rahmenvertrages vom 1. April.2008 und individueller Rabattverträge, T. H. Voshaar, Pneumologie 2008; 62: ) Stellungnahme der Bundesvereinigung Deutscher Apothekerverbände (ABDA) Für die Apotheken besteht aufgrund der Neufassung des Rahmenvertrages explizit die Möglichkeit, von der Verpflichtung zur Abgabe rabattbegünstigter Arzneimittel abzusehen, wenn der Abgabe aus Sicht des Apothekers im konkreten Einzelfall pharmazeutische Bedenken ( 17 Absatz 5 Apothekenbetriebsordnung) entgegenstehen. Pharmazeutische Bedenken bestehen, wenn durch den Präparateaustausch trotz zusätzlicher Beratung des Patienten der Therapieerfolg oder die Arzneimittelsicherheit im konkreten Einzelfall gefährdet sind. Im Verlauf des Beratungsgesprächs wird für das pharmazeutische Personal der Apotheke klar, dass (z.b.) die Umstellung auf ein anderes Inhalationssystem diesem 66-jährigen Patienten nicht vermittelt werden kann. Die Schulung der Inhalationstechnik war ein langer, aufwendiger Prozess. Die Apotheke entscheidet sich daher, pharmazeutische Bedenken 15

3 Nach einem Urteil des Bundesgerichtshofs (BGH) vom 17. April 2007 haftet der Arzt auch für die richtige Medikamentenauswahl durch den Apotheker. gegen die Abgabe eines Rabattarzneimittels mit anderer Inhalationstechnik zu äußern und das verordnete Präparat abzugeben. Es kann auch eine Rücksprache mit dem Arzt sinnvoll sein, da ja auch der verordnende Arzt durch das Aut-idem Kreuz ein bestimmtes Arzneimittel vorschreiben kann, das der Apotheker dann nicht austauschen darf ( Pharmazeutische Zeitung online Ausgabe 38/2008) Wer trägt die Verantwortung? Aus der vorwiegenden Verwendung inhalativer Medikamente ergeben sich auch spezielle juristische Aspekte. Das Vorgehen für die Festlegung der Austauschbarkeit von Medikamentendarreichungsformen ist im SGB V festgelegt: Der Gemeinsame Bundesausschuss gibt in den Richtlinien nach 92 Abs. 1 Satz 2 Nr. 6 SGB V unverzüglich Hinweise zur Austauschbarkeit von Darreichungsformen unter Berücksichtigung ihrer therapeutischen Vergleichbarkeit ( 129, Abs. 1a SGB V). Die Hinweise zur Austauschbarkeit von Darreichungsformen (Aut idem/ fünf Tranchen) des Gemeinsamen Bundesausschusses (GBA) traten zwischen 2002 und 2004 in Kraft. Sie enthalten keine Hinweise zur Austauschbarkeit von inhalativen Medikamenten. Wegen der unübersehbaren Schwierigkeiten beim Vergleich inhalativer Devices ist vorerst nicht mit einem Beschluss in dieser Angelegenheit zu rechnen. In den letzten Monaten wurden dennoch mehrere Rabattverträge für inhalative Medikamente (z.b. Budesonid, Formoterol und Salbutamol) abgeschlossen. Insbesondere wegen der eben genannten fehlenden rechtlichen Grundlagen ergeben sich besondere haftungsrechtliche Probleme beim Austausch von inhalierbaren Medikamenten. Die Substitution könnte man nur dann guten Gewis- sens freigeben, wenn man sich davon überzeugt hat, dass alle Präparate und Device-Kombinationen in der Substitutionsgruppe bedenkenlos bei dem konkreten Patienten gegeneinander ausgetauscht werden können. Der juristische Geschäftsführer der Landesärztekammer Brandenburg führte dazu aus: Ausgehend von dem Grundsatz, dass der Arzt im Rahmen einer Arzneitherapie vor dem ersten Einsatz des Arzneimittels den Patienten vollumfänglich über etwaige Nebenwirkungen aufklären muss, trifft den Arzt eine Aufklärungspflicht nicht nur bei einem Wechsel des Wirkstoffs, sondern auch dann, wenn aufgrund der Rabattverträge die Substitution des verordneten Arzneimittels durch Apotheker zugelassen wird. Dies folgt aus einem Urteil des Bundes- 16

4 gerichtshofs (BGH) vom 17. April 2007 (VI ZR 108/06), das entgegen der Vorinstanz dem Selbstbestimmungsrecht des Patienten einen weitergehenden Stellenwert einräumt. Der Patient müsse vor dem Einsatz eines neuen Medikaments über dessen Risiken aufgeklärt werden, damit er entscheiden kann, ob er in dessen Erprobung überhaupt einwilligen oder ob er wegen der möglichen Nebenwirkungen von vornherein darauf verzichten will. Übertragen auf die Arzneimittelsubstitution bedeutet dieses Urteil, dass der Arzt auch für die richtige Medikamentenauswahl durch den Apotheker haftet. Wie gehts weiter? Die Pharmaberatungsfirma Progenerika analysiert den Pharmamarkt (und stützt sich dabei u. a. auf Daten von Insight health). Sie kommt zu folgender Beobachtung: Die Daten des Monats September 2008 belegen erneut, dass die Rabattverträge ihren Siegeszug zumal im Generikamarkt fortsetzen. Dies nimmt angesichts der gesetzlichen Rahmenbedingungen auch nicht wunder: Rabattverträge mit Krankenkassen zu vereinbaren, stellt für Generikahersteller ein betriebswirtschaftliches Muss dar. Von einer souveränen und autonomen Entscheidung der pharmazeutischen Unternehmer pro oder contra Rabattvereinbarung kann seit dem GKV-WSG keine Rede mehr sein, das die Aut-idem-Regelung mit Rabattverträgen verknüpft hat. Generikaherstellern, die ihre Marktpositionen im GKV-Arzneimittelmarkt, ihrem Schlüsselmarkt, halten oder ausbauen wollen, bleibt gar keine andere Wahl, als mit möglichst vielen marktstarken Krankenkassen Verträge nach 130a Abs. 8 SGB V zu schließen. Die betriebswirtschaftliche Ratio eines Rabatts bleibt dabei auf der Strecke. Sie besteht darin, dass der Hersteller/Lieferant den Preis eines Produktes in der Erwartung reduziert, die damit verbundenen Erlöseinbußen durch Mengensteigerungen zu kompensieren. Dieses Tauschgeschäft Preis gegen Menge ist im GKV-Markt indes weitgehend außer Kraft gesetzt Die Berufsverbände werden nicht verhindern können, dass sich diese Entwicklung fortsetzt. Parallel zu dieser Entwicklung werden die betroffenen Firmen ihre Außendienstaktivitäten bei niedergelassenen Ärzten und entsprechende Sponsorinaktivitäten reduzieren und sich auf die Abschlüsse von Rabattverträgen konzentrieren. Die Sonderstellung der Pneumologie durch die vorwiegende Verwendung von inhalativen Medikamenten wird uns so lange einen kleinen Vorteil verschaffen, wie die Frage der Austauschbarkeit inhalativer Medikamente nicht geklärt ist. Darüber hinaus wird der Verband nichts unversucht lassen, um die Kollegen davon zu überzeugen, dass das Aut-idem Kreuz eine der wichtigsten Waffen ist, um die Verordnungshohheit nicht aus der Hand zu geben und Arzneimittelsicherheit zu gewährleisten. Bei der jetzigen Rechtslage ist die Verwendung der Aut-idem Kreuze bei inhalativen Medikamenten (wirtschaftliche Verordnungsweise vorausgesetzt) nicht mit einer Regressgefahr verbunden. Dr. Wolfgang Schürmann 17

5 PNEUMOLOGISCHE ASSISTENTIN (PA) In 120 Stunden von der Helferin zur pneumologischen Assistentin Die wohl wertvollste und entwicklungsfähigste Ressource in der pneumologischen Praxis stellt die Mitarbeit unserer Helferinnen dar, die tagtäglich mit großem Engagement hoch qualifizierte Arbeit leisten. Die besondere Schnittstelle zwischen Arzt und Patient in den Bereichen Diagnostik, Beratung, Schulung und Therapie erfordert nicht nur Einfühlungsvermögen, sondern auch medizinisches Fachwissen. Um unsere Helferinnen an dem rasanten medizinischen Wissensfortschritt angemessen teilhaben zu lassen, die Abläufe in der Praxis zu optimieren und den Umgang mit dem Patienten zu trainieren, werden seit vielen Jahren Seminare zur Qualifikation als Pneumologische Assistentin (PA) für Assistenzpersonal aus pneumologischen Praxen angeboten, die nicht nur die Vermittlung medizinischen und pneumologischen Fachwissens beinhalten, sondern sich auch mit Schulung, Kommunikation, diagnostischen und therapeutischen Prozessen sowie der Veränderung der Anforderungen an die pneumologische Praxis insgesamt befassen. Die Ausbildung zur Pneumologischen Assistentin (PA) erfolgt in drei Seminarblöcken mit insgesamt 120 Unterrichtsstunden, die an mehreren Wochenenden übers Jahr verteilt stattfinden. Bestandteil der Seminarreihe ist auch die Erstellung einer Übersicht über die Praxisstruktur durch die angehende PFA.. Im Teil A (ein Wochenende) werden nach einem kurzen Streifzug durch die Geschichte der Medizin und Vorstellung der Teilnehmer Grundlagen zur Diagnostik in der Pneumologie (Lungenfunktion, CO-Diffusion, Blutgase, Spiroergometrie, Bronchoskopie) ausführlich erarbeitet und praktisch geübt. Besonderes Augenmerk wird hier auf die Qualitätssicherung 18