Leistungsanforderung Erleben/Rückkauf und angeführte Leistungsarten

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1 Polizzennummer Raiffeisenbank BLZ/Fil. Berater Ref.Nr. Leistungsanforderung Erleben/Rückkauf und angeführte Leistungsarten Versicherungsnehmer/in Firmenname/Rechtsform Straße, Platz, Hausnummer, Stiege, Tür Postleitzahl Wohnort Versicherte Person (nur angeben, wenn mit VN nicht ident) Vorname, Familienname, Titel Erleben per Teilfälligkeit per (bitte unbedingt die Fragen unter Betrifft Gehaltsumwandlung beantworten!) Rückkauf per (frühestens nächstfolgender Monatserster) Achtung: Bitte unbedingt die Angaben unter Betrifft ausfüllen und Fragen Gehaltsumwandlung beantworten! Teilrückkauf per EUR (frühestens nächstfolgender Monatserster) Achtung: Bitte unbedingt die Angaben unter Betrifft ausfüllen und Fragen Gehaltsumwandlung beantworten! Polizzenvorauszahlung EUR (bis zur Höhe des Rückkaufswertes möglich) Achtung: Bitte unbedingt die Angaben unter Betrifft ausfüllen für Gehaltsumwandlungsverträge nicht möglich! Heirat (Kopie Heiratsurkunde) RAI 07/RV 207/RV 307/RV 407/RV 507/RV 607/RL 607 (Ableben des Kindes) Rentenzahlung ab (Kopie Sterbeurkunde) (Offert mit Bekanntgabe Ablebensbezugsrecht beilegen) Betrifft: (Teil)Rückkauf, Polizzenvorauszahlung, Teilrückkauf (Zutreffendes bitte ankreuzen!) Der/die Versicherungsnehmer/in wurde über die möglichen steuerliche Konsequenzen und über die Höhe des Rückkaufswertes aufgeklärt. Zuständiges Wohnsitzfinanzamt: Vor Überweisung wird eine diesbezügliche Aufklärung und (bei Rückkauf) die Bekanntgabe des Rückkaufswertes erwünscht. Bei RPS: Mit dem Rückkauf gilt auch die Unfallversicherung unter gleicher Polizzennummer ( Einpolizzer-RPS ) als storniert. Die Weiterführung der Unfallversicherung ist nur über einen Konvertierungsantrag möglich. ***Handelt es sich um eine Lebensversicherung als Zukunftssicherung nach 3/1/15 EStG (Gehaltsumwandlung)? Wenn - Stehen Sie noch in einem Arbeits- oder Dienstverhältnis mit Ihrem Arbeitgeber als Prämienzahler? Voraussichtliches Pensionseintrittsdatum Wenn Wann wurde das Arbeits- oder Dienstverhältnis beendet? (bitte genaues Austrittsdatum bekanntgeben) ***Versicherungen nach 3/1/15 (Gehaltsumwandlung, Gehaltserhöhung - Abschluss ab ) Erforderliche Mindestlaufzeiten für eine steuerunschädliche Auszahlung: - Er- und Ablebensversicherung - 10 Jahre bzw. 15 Jahre bei Abschluss ab Erlebensversicherung (keine gleichteilige Er- und Ablebenssumme) - Pensionsantritt (Liegen diese Voraussetzungen zum Auflösungszeitpunkt nicht vor und besteht noch ein aufrechtes Dienstverhältnis, ist durch den Dienstgeber eine Nachversteuerung der geleisteten Prämien als sonstiger Bezug gemäß 67 EStG vorzunehmen.) Die Auszahlung wird beantragt von (bei mehreren Personen muss für jede Person eine Leistungsanforderung gestellt werden) Versicherungsnehmer Bezugsberechtigter Überbringer Bankinstitut als Gläubiger Gläubiger-GIIN: Gesetzlicher Vertreter von: : (Bezugsberechtigter) Die Auszahlung erfolgt auf folgendes Bankkonto: Konto lautet auf: IBAN: BIC: Angaben über den Antragssteller - juristische Person Firmenname / Rechtsform Telefon Firmensitz: Straße Platz Hausnummer, Stiege, Tür Seite 1 von 5

2 Postleitzahl Ort Auf Grund gesetzlicher Bestimmungen benötigen wir Ihren Identitätsnachweis und weitere unbedingt erforderliche Informationen! Firmenbuchnummer: keine vorhanden Beantwortung der folgenden Fragen ist nicht erforderlich, wenn der Anspruchsteller bzw. Bezugsberechtigte ein Bank/Finanzinstitut ist! US-Steuerpflicht? Wenn, TIN/Steuernummer Steueransässigkeit außerhalb Österreichs?, bitte und Steuernummer angeben Angaben über den Antragssteller - natürliche Person Straße, Platz, Hausnummer, Stiege, Tür PLZ Wohnort Auf Grund gesetzlicher Bestimmungen benötigen wir Ihren Identitätsnachweis und weitere unbedingt erforderliche Informationen! Identitätsdaten: Reisepass Führerschein Personalausweis Ausweisnumme Ausstellende Behörde Ausstellungs-/Gültigkeitsdatum Identitätsnachweis geprüft durch Raiffeisenbank: Ort und der Behörde Stempel Österreichischer sbürger? Wenn, welcher US-sbürgerschaft? US-Steuerpflicht? Wenn, TIN/Steuernummer Steueransässigkeit außerhalb Österreichs?, bitte und Steuernummer angeben Politisch exponierte Person? z.b. s- und Regierungschefs, Mitglieder von Bundes- und Landesregierungen, Parlamentsmitglieder, Richter der obersten Gerichte, Vorstände von Zentralbanken, Botschafter, Geschäftsträger, hochrangige Offiziere, Mitglieder der Verwaltungs-, Leitungs- oder Aufsichtsorgane staatlicher Unternehmen und deren unmittelbare Familienmitglieder oder ihnen bekanntermaßen nahe stehende Personen. Die übermittelten Informationen, soweit aufgrund des Gemeinsamen Meldestandard Gesetzes erforderlich, werden an das Finanzamt übermittelt. Einverständnis des Vinkulargläubigers Datum Unterschrift des/der Versicherungsnehmers/in bzw. des/r Bezugsberechtigten Seite 2 von 5

3 Wirtschaftlicher Eigentümer Wirtschaftliche Eigentümer sind natürliche Personen, in deren Eigentum oder unter deren Kontrolle der Kunde letztendlich steht. Gibt es einen oder mehrere wirtschaftliche Eigentümer (natürliche Personen) im Sinne des 128 ff. VAG? Wirtschaftlicher Eigentümer 1 Straße, Platz, Hausnummer, Stiege, Tür Postleitzahl Wohnort Ist österreichischer sbürger?, wenn, welcher? Ist Wirtschaftlicher Eigentümer 1 eine politisch exponierte Person*)? Wirtschaftlicher Eigentümer 2 Straße, Platz, Hausnummer, Stiege, Tür Postleitzahl Wohnort Ist österreichischer sbürger?, wenn, welcher? Ist Wirtschaftlicher Eigentümer 2 eine politisch exponierte Person*)? Wirtschaftlicher Eigentümer 3 Straße, Platz, Hausnummer, Stiege, Tür Postleitzahl Wohnort Ist österreichischer sbürger?, wenn, welcher? Ist Wirtschaftlicher Eigentümer 3 eine politisch exponierte Person*)? Wirtschaftlicher Eigentümer 4 Straße, Platz, Hausnummer, Stiege, Tür Postleitzahl Wohnort Ist österreichischer sbürger?, wenn, welcher? Ist Wirtschaftlicher Eigentümer 4 eine politisch exponierte Person*)? Seite 3 von 5

4 Zeichnungsberechtigte Person 1 Straße, Platz, Hausnummer, Stiege, Tür Postleitzahl Wohnort Ist österreichischer sbürger?, wenn, welcher? Ist Zeichnungsberechtigte Person 1 eine politisch exponierte Person*)? Führerschein Personalausweis Reisepass Zeichnungsberechtigte Person 2 Nummer, Ort und der Behörde, Ausstellungs- und Gültigkeitsdatum Straße, Platz, Hausnummer, Stiege, Tür Postleitzahl Wohnort Ist österreichischer sbürger?, wenn, welcher? Ist Zeichnungsberechtigte Person 2 eine politisch exponierte Person*)? Führerschein Personalausweis Reisepass Nummer, Ort und der Behörde, Ausstellungs- und Gültigkeitsdatum *) z.b. s- u. Regierungschefs, Mitglieder von Bundes- u. Landesregierungen, Parlamentsmitglieder, Richter der obersten Gerichte, Vorstände von Zentralbanken, Botschafter, Geschäftsträger, hochrangige Offiziere, Mitglieder der Verwaltungs-, Leitungs- oder Aufsichtsorgane staatlicher Unternehmen und deren unmittelbare Familienmitglieder oder ihnen bekanntermaßen nahe stehende Personen. Juristische Person hat gem. 94 GMSG vorwiegend passive Geschäftstätigkeit? Passive Geschäftstätigkeit gibt es in verschiedenen Arten, am bekanntesten sind Zinsen, Dividenden, Investition in Wertpapiere wie Aktien oder Anleihen oder in Immobilienobjekte, die Mieterträge generieren. Falls die Einkünfte vorwiegend aus passiver Geschäftstätigkeit generiert werden, sind folgende notwendige Informationen zu FATCA und GMSG zu beantworten: Wirtschaftlicher Eigentümer 1 US-sbürgerschaft? US-Steuerpflicht? Wenn, TIN/Steuernummer Steueransässigkeit außerhalb Österreichs?, bitte und Steuernummer angeben Wirtschaftlicher Eigentümer 2 US-sbürgerschaft? US-Steuerpflicht? Wenn, TIN/Steuernummer Steueransässigkeit außerhalb Österreichs?, bitte und Steuernummer angeben Seite 4 von 5

5 Wirtschaftlicher Eigentümer 3 US-sbürgerschaft? US-Steuerpflicht? Wenn, TIN/Steuernummer Steueransässigkeit außerhalb Österreichs?, bitte und Steuernummer angeben Wirtschaftlicher Eigentümer 4 US-sbürgerschaft? US-Steuerpflicht? Wenn, TIN/Steuernummer Steueransässigkeit außerhalb Österreichs?, bitte und Steuernummer angeben Es wird bestätigt, dass keine US-Person direkt oder indirekt eine Beteiligung von mindestens 25 % am Versicherungsnehmer auf welcher Ebene auch immer hält. (US-Person ist z.b. eine natürliche oder juristische Person mit US Wohnsitz / US Firmensitz / US sbürgerschaft / US Steuerpflicht). Es wird zudem bestätigt, dass der Versicherungsnehmer weder seinen Sitz in den USA hat, noch nach dem Recht der USA organisiert oder in den USA eingetragen ist. (Sollte diese Erklärung nicht möglich sein, ist das Ausfüllen des Formulars W-9 / W-8BEN-E erforderlich.) Ort, Datum Unterschrift zeichnungsberechtigte Person 1 Unterschrift zeichnungsberechtigte Person 2(ist bei Kollektivzeichnungsberechtigung zwingend erforderlich) Firmenstempel (falls vorhanden) Alle Angaben, insbesondere die Identitätsdaten, wurden überprüft und die Richtigkeit wird bestätigt. Ort, Datum Unterschrift Berater Seite 5 von 5