Radiologische Differenzialdiagnose der rheumatoiden Arthritis

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1 Radiologe 2012 DOI /s Springer-Verlag 2012 M.C. Wick A.S. Klauser Department Radiologie, Medizinische Universität Innsbruck, Innsbruck Radiologische Differenzialdiagnose der rheumatoiden Die rheumatoide (RA) ist eine symmetrische periphere Polyarthritis unbekannter Ätiologie und führt unbehandelt oder bei Versagen einer medikamentösen Therapie zur typischen Zerstörung und Deformierung betroffener Gelenke in Form von knorpeligen Usuren, Knorpelschwund und subchondralen knöchernen Erosionen [5]. Die progressive entzündliche Zerstörung der Gelenke ist nicht nur schmerzhaft und führt zu einer Herabsetzung der Lebensqualität, sondern auch zu schwerster physischer Beeinträchtigung und frühzeitiger Mortalität [15]. Obwohl die Pathogenese der RA kompliziert ist und die Suche nach dem einzigen Trigger der Erkrankung bisher erfolglos verlaufen ist, konnte die lange Liste potenzieller Umweltfaktoren auf einige wenige klassische Risikofaktoren der RA eingeschränkt werden. Diese sind z. B.: F eine lebenslange kumulative Belastung mit chronischen Infektionen, F bestimmte Bakterien und Viren, F der Alterungsprozess als ursächlich für eine beschleunigte Immunoseneszenz bei RA-Patienten, F Rauchen, F Hormonstörungen, F spezifische Diäten und F eine niedrige sozioökonomische Lebenslage. Eine frühe und treffsichere Diagnosestellung bei RA stellt eine klinisch große Herausforderung dar, da sich daraus unmittelbare therapeutische Konsequenzen ableiten. Es gibt jedoch keinen epidemiologischen, genetischen, klinischen, serologischen oder radiologischen Test, mit dessen alleiniger Anwendung die Diagnose RA definitiv gestellt werden kann. In diesem Übersichtsartikel sollen die wichtigsten radiologischen Merkmale der RA und die diagnostisch häufigsten Differenzialerkrankungen dargestellt werden. Rheumatoide Pathophysiologie und Diagnose Die Diagnose der RA erfolgt, entsprechend den 2010 veröffentlichten Kriterien des American College of Rheumatology (ACR) und der European League Against Rheumatism (EULAR), wie bei den meisten Autoimmunerkrankungen des rheumatischen Formenkreises durch die richtige Kombination einerseits der individuellen Patientenanamnese, klinischer Zeichen, und serologischer Biomarker, andererseits in Zusammenschau mit der radiologischen Diagnostik, allen voran der Anwendung konventioneller Röntgenbilder von Händen und Füßen [1]. Der pathophysiologische Krankheitsverlauf der RA kann in 5 Stadien eingeteilt werden, von denen jedoch die ersten 2 nicht mittels konventioneller Röntgenbilder darstellbar sind [6]. Stadium I. Während des I. Stadiums der RA findet eine klinisch asymptomatische zelluläre Immunantwort auf einen unbekannten Triggerfaktor statt. Dieses Stadium ist radiologisch nicht fassbar. Stadium II. Im II. Stadium kommt es zu einer synovialen T- und B-Zell-Infiltration mit entzündlicher Angiogenese. Eine frühe radiologische Erkennung der synovialen Aktivierung gelingt bereits mittels hochauflösendem Ultraschall und Farboder Powerdopplerultraschall (PDUS) bzw. Ultraschallsignalverstärkern. Außerdem könnten diese Prozesse auch mittels spezieller (wassersensitiver) MRT-Sequenzen bereits früh als Knochenmarködem bildgebend dargestellt werden. Die klinischen Symptome im Stadium II (Müdigkeit, grippeartiges Unwohlsein und leichte Gelenksteifigkeit) sind allerdings meistens zu uncharakteristisch, sodass eine radiologische Abklärung nicht initiiert wird. Stadium III. Dieses Stadium ist durch eine synoviale Proliferation und neutrophile Akkumulation gekennzeichnet und von überdurchschnittlich starkem Gelenkschmerz, -schwellung, Morgensteifigkeit und Schwäche begleitet. Die periartikuläre Weichteilschwellung ist mittels MRT, aber auch mittels Röntgenbildern und Ultraschall diagnostizierbar. Dabei erkennt man eine spindelförmige Verdickung des periartikulären Weichteilmantels und eine radiologische Obliteration des interartikulären Baufetts mit Versteichen der Fettstreifen und Fettdreiecke zwischen den Gelenken (. Abb. 1). Stadium IV. Eine synoviale Invasion in den Gelenkknorpel, die Sehnen und den subchondralen Knochen im Stadium IV ist als periartikuläre Osteopenie als winzige Erosionen auf Röntgenbildern sowie als kleine kartilaginäre Usuren im MRT zu erkennen (. Abb. 1). Marginale Erosionen sind definitionsgemäß der cha- Der Radiologe

2 Abb. 1 8 Posterioranteriore Röngenaufnahme der rechten Hand eines 54-jährigen Patienten mit früher RA. An den MCP-Gelenken 2 5 kann man einige der typischen radiologischen Features der RA in Form von Gelenkspaltverschmälerungen (Doppellinie MCP 5 vs. 3), der Obliteration des interartikulären Baufetts mit Versteichen der Fettstreifen und Fettdreiecke zwischen den Gelenken (durchgehender Pfeil vs. unterbrochener Pfeil) und marginale Erosionen (Sternchen) mit Unterbrechen der kortikalen Grenzlamelle erkennen. RA Rheumatoide. MCP-Gelenke Metakarpophalangealgelenke Abb. 2 8 Röntgen p.a. des linken Vorfußes einer 58-jährigen Patientin mit Osteoarthrose des Großzehengrundgelenks (MTP 1). Man erkennt die asymmetrische Reduktion des Gelenkspalts (mediale vs. zentrale Doppellinie), subchondrale Osteosklerose (durchgehender Pfeil), die Ausbildung subkortikaler Geröllzysten ohne Unterbrechung der kortikalen Grenzlamelle (unterbrochene Pfeile) und Entstehung osteoproliferativer Randanbauten (Sternchen) rakteristische projektionsradiographische Befund bei RA, wobei es zum Eindringen von Pannus in die bare areas kommt. Die bare areas erstrecken sich halbringförmig als knorpelfreie Zone zwischen Knorpel und Gelenkkapsel. Radiologisch findet sich dabei als frühester fassbarer Befund die Destruktion der Grenzlamelle der knöchernen Silhouette. Der röntgenologische Schwund der Grenzlamelle kann dabei durch eine im Rahmen einer Demineralisation bei arthritischem Kollateralphänomen auftreten oder aber einer oberflächlichen Destruktion, hervorgerufen durch den über die Gelenkfläche kriechenden Pannus, entsprechen. Die Gelenkspaltverschmälerung ist das Leitsymptom der und ein Direktzeichen der progredienten irreversiblen Knorpelzerstörung (. Abb. 1; [2]). Die konzentrische Gelenkspaltverschmälerung hilft bei der Abgrenzung zur Arthrose, wo es eher zu einer asymmetrischen Gelenkspaltverschmälerung kommt. Fokale marginale Demineralisationszonen an den Prädilektionsstellen entzündlicher Erosionen können in Zusammenschau mit einer gelenknahen Demineralisation und synovialen Weichteilschwellungen sehr wertvoll für die röntgenologische Frühdiagnose einer RA sein. Stadium V. Schließlich ist das Vollbild der frühen RA im Stadium V, nämlich die symmetrische polyartikuläre Darstellung irreversibler subchondraler Erosionen und Gelenkspaltverschmälerung durch Knorpelschwund sowie Überdehnung der Kapselstrukturen auf Röntgenbildern so charakteristisch, dass das Röntgenbild alleine sowohl zur Diagnose/Differenzialdiagnose als auch zur Beurteilung des Krankheitsverlaufs der diagnostizierten RA in fast allen Fällen ausreicht [3]. Obwohl eine periphere Polyarthritis der Metakarpophalangeal- (MCP-), Metatarsophalangeal- (MTP-) und proximalen Interphalangeal(PIP)-Gelenke beider Hände und Füße das charakteristische klinische Zeichen der RA ist, gibt es eine Menge anderer rheumatischer und nichtrheumatischer Erkrankungen wie z. B. systemischer Lupus erythematodes (SLE), systemische Sklerose (SS), Psoriasisarthritis (PsA), rheumatisches Fieber, Parvoviruspolyarthritis, Gicht oder Sarkoidose, bei denen auch eine periphere Polyarthritis auftreten kann. Radiologische Diagnose Die artikulären Manifestationen der RA können grob in 2 Kategorien eingeteilt werden: F reversible intra- und periartikuläre Zeichen der entzündlichen Synovitis und F eine irreversible strukturelle intraartikuläre Gelenkzerstörung als Folge der chronischen Synovitis. Die Einteilung in diese 2 Kategorien ist sinnvoll und radiologisch hilfreich, um den Schweregrad der RA, die radiologische Prognose und die richtige Auswahl der medikamentösen Therapie beurteilen zu können. Bei einigen Patienten beginnt die RA zuerst mit einem Befall eines (einzelnen) großen Gelenks, wie z. B. der Schulter oder des Knies. In solchen Fällen muss manchmal die Diagnose auf der Basis einer Analyse der Synovialflüssigkeit, zusätzlicher Labortests und bildgebender Verfahren gefunden werden. Manchmal ist es auch notwendig, abhängig von den Ergebnissen der Laboruntersuchungen frühzeitig eine aggressive entzün- 2 Der Radiologe 2012

3 Zusammenfassung Abstract dungshemmende medikamentöse Therapie zu initiieren und mit der definitiven Diagnose RA den weiteren Verlauf der Erkrankung abzuwarten, bis eine RA nach Auftreten einer der Hände, Füße, Handgelenke, Knöchel oder Ellenbogen mit letzter Sicherheit bestätigt werden kann. Knorpelige Usuren, eine Gelenkspaltverschmälerung auf Grund flächiger Knorpelzerstörung und subchondrale Erosionen sind die radiologischen Kardinalzeichen der RA, und radiologisch erkennbare Usuren und Erosionen bekommen besonders mit fortschreitender Krankheitsdauer einen zunehmenden Stellenwert [19]. Im Gegensatz zu vielen anderen chronischen Gelenkerkrankungen treten beim radiologischen Krankheitsbild der RA keine osteoproliferativen/-phytären knöchernen Randanbauten auf. Röntgenbildgebung Im klinischen Alltag werden standardisierte Röntgenbildaufnahmen der Hände und Füße in p.-a.- und tangentialer Projektionsebene (Zitherspielerstellung) zur Beurteilung von Gelenkzerstörungen verwendet. Andere bildgebende Modalitäten wie die kontrastmittelunterstützte Magnetresonanztomographie (MRT) oder PDUS, sind zwar nicht überall als Surrogat für die Krankheitsaktivität akzeptiert, werden jedoch zunehmend neben wissenschaftlicher Studien in Schwerpunktzentren verwendet, da die damit messbare Hyperämie und entzündliche Synoviaverdickung hilfreich für eine frühere Diagnosestellung als auch für die Remissionsbeurteilung ist. Die konventionelle Röntgenbilddarstellung ermöglicht eine rasche, einfache, kosteneffektive und relativ strahlenarme Beurteilung entzündeter Gelenke und die Möglichkeit einer einfachen Archivierung der Bilder zur Langzeitbeobachtung des Krankheitsverlaufs. Bei den meisten RA-Patienten treten strukturelle irreversible Zerstörungen in Form von Erosionen erstmals zwischen dem 1. und 2. Krankheitsjahr auf. Bei 15 30% aller Patienten mit RA können kortikale Erosionen der MCP- und PIP-Gelenke sogar schon im 1. Jahr nach Einsetzen der ersten Krankheitssymptome auftre- Radiologe 2012 [jvn]:[afp] [alp] Springer-Verlag 2012 M.C. Wick A.S. Klauser Zusammenfassung Klinisches/methodisches Problem. Eine frühe Diagnosestellung bei rheumatoider (RA) stellt eine große klinische Herausforderung dar, da sich daraus unmittelbare therapeutische Konsequenzen ableiten. Es gibt keinen epidemiologischen, genetischen, klinischen, serologischen oder radiologischen Test, mit dessen alleiniger Anwendung die Diagnose der RA definitiv gestellt werden kann. Radiologische Standardverfahren. Die Diagnose der RA erfolgt durch die Kombination von Patientenanamnese, klinischen Zeichen und serologischen Biomarkern in Zusammenschau mit der radiologischen Diagnostik, allen voran der Anwendung konventioneller Röntgenbilder der Hände und Füße. Empfehlung für die Praxis. In diesem Übersichtsartikel werden die wichtigsten radiologischen Merkmale zur Diagnose der RA und der diagnostisch häufigsten Differenzialerkrankungen dargestellt. Schlüsselwörter Rheumatoide (RA) Risikofaktoren Bildgebung Differenzialdiagnose Radiologie Radiological differential diagnosis of rheumatoid arthritis ten und auf Röntgenaufnahmen der Hände und Füße erkennbar sein [4, 18]. Bei einigen RA-Patienten kommt es zu ersten Erosionen am Processus styloideus ulnae oder den MTP. Daher ist es entscheidend, beide Hände und beide Füße inklusive der Hand- und Fußwurzelgelenke auf den Röntgenbildern abzubilden. Erosionen sind nur dann auf konventionellen Röntgenbildaufnahmen erkennbar, wenn die kortikale Grenzlamelle der Gelenkflächen und des gelenkflächennahen Knochens vollständig unterbrochen ist. DOI /s Radiologische Differenzialdiagnose der rheumatoiden Abstract Clinical/methodical issue. Establishing an early and reliable diagnosis of rheumatoid arthritis (RA) is of major importance but can be a great clinical challenge leading to direct therapeutic consequences. No single epidemiological, genetic, clinical, serological or radiological test exists which can exclusively diagnose RA. Standard radiological methods. In general diagnosis of RA includes a case history, clinical signs, laboratory abnormalities and radiological examinations, viz. conventional radiography of the joints of the hands and feet. Practical recommendations. This review summarizes the most important radiological features of RA and the radiological findings of its closest differential diagnoses. Keywords Rheumatoid arthritis Risk factors Imaging Differential diagnosis Radiology Magnetresonanztomographie Die MRT ist eine im Vergleich zum konventionellen Röntgen sensitivere, aber auch viel teurere und aufwendigere Methode, um Zeichen einer wie z. B. knöcherne Erosionen der Gelenke in Händen und Füßen darzustellen [12]. Außerdem fällt es vielen Menschen im typischen Alter der RA-Entstehung schwer, die lange Untersuchungszeit z. B. mit gestreckten Armen auf dem Bauch in der Magnetröhre zu liegen. In einer Studie von Karlund et al. [7] wurden konventionelle Röntgenaufnahmen mit MRT-Bildern von 55 Patienten mit früher RA verglichen und 7-mal mehr Erosionen der MCP- und PIP-Gelenke im MRT detektiert als auf den Röntgenaufnahmen. Die klinische, diagnostische und v. a. therapeutische Relevanz subklinischer Erosionen, welche nur im MRT, aber nicht im Röntgen gesehen werden können, ist bisher allerdings nicht eindeutig geklärt. Spezielle MRT-Sequenzen, wie z. B. Turbo-inversion-recovery-magnitude- (TIRM-), T2-gewichtete fettgesättigte (T2-FS-) und kontrastmittelunterstützte T1-gewichtete fettgesättigte(t1-fs)- Sequenzen werden eingesetzt, um ein Knochenmarködem (TIRM, T2-FS) so- Der Radiologe

4 Tab. 1 Zur Abklärung einer RA zu berücksichtigende diagnostische und differenzialdiagnostische radiologische Veränderungen Erkrankung Rheumatoide Osteoarthrose Akute virale Reaktive Psoriasisarthritis Kristalline Kennzeichen Bilateraler symmetrischer Befall der kleinen Gelenke von Hand, Handund Fußwurzelgelenken sowie Füßen mit Bevorzugung von MCP-, MTPund PIP-Gelenken Periartikuläre Osteopenie Marginale kortikale Erosionen mit Unterbrechung der Grenzlamelle Symmetrische Gelenkspaltverschmälerung Keine osteoproliferativen Randanbauten (Osteophyten, subkortikale Sklerose) Asymmetrische Reduktion der Gelenkspaltweite Subchondrale Osteosklerose Osteophyten Subkortikale Geröllzysten im Prodromalstadium einer Virusinfektion mit begleitendem Hauterythem Niemals Auftreten von Erosionen Oftmals niedriger Serumtiter von Rheumafaktoren Chronischer Virusgelenkbefall führt zu gelenkflächennahen Osteolysen Meistens asymmetrische Monarthritis Patientenanamnese (stattgehabte Urethritis oder Darminfektion; Zeichen einer Enthesopathie; Keratoderma blenorrhagica oder Balantitis; radiologische Zeichen einer Sakroiliitis und/oder Spondylitis; positiver HLA-B27-Haplotyp) Mitbeteiligung der Fingerfaszien (Wurstfinger) Bandförmige subchondrale Entkalkung Asymmetrischer und oligoartikulärer Befall der DIP Irreguläre marginale Erosionen Wurstfinger und Wurstzehen Erosionen an Sehnen- und Bandansätzen Spondylitis Paramarginale Syndesmophyten, proliferative Osteitis/Periostitis und Ankylosierungen Urat- oder Kalziumpyrophosphatkristalle in der Synovialflüssigkeit Erosionen der DIP wie ausgestanzte Löcher Keine periartikuläre Osteopenie Auftreten von Tophi MCP-Gelenke Metakarpophalangeal-, MTP-Gelenke Metatarsophalangealgelenk, PIP proximales, DIP distales Interphalangealgelenk. wie synoviale Entzündungen (T1-FS) der schmerzhaften Gelenke feststellen zu können. Knochenmarködem und synoviales Kontrastmittelenhancement sind typische MRT-Zeichen einer RA und differenzialdiagnostisch sehr wertvoll, wenn sie ein Loco-typico-Verteilungsmuster aufweisen. Ein Knochenmarködem der Hände und Füße ist vorhersagend für die Entwicklung knöcherner Erosionen [9]. Mittels MRT ist es auch möglich, hypertrophiertes, entzündlich verändertes Synoviagewebe (Pannus) zu detektieren, was ebenfalls mit der späteren Entwicklung von Erosionen korreliert [10]. Ultraschall Ultraschall ist eine weitere Methode, um rasch und günstig den Grad einer Gelenkentzündung röntgenstrahlenfrei zu erfassen und eignet sich besonders gut, um den Verlauf der RA und einer Therapie zu kontrollieren. Außerdem konnte gezeigt werden, dass Ultraschall bei RA fast genauso sensitiv ist wie die MRT [17]. Radiologische Differenzialdiagnose Eine Reihe unterschiedlichster Erkrankungen muss bei der Differenzialdiagnose der RA berücksichtigt werden. Die diagnostischen Zeichen einiger RA-ähnlicher Erkrankungen sind in. Tab. 1 aufgelistet. Osteoarthrose Die Osteoarthrose (OA) ist eine typische chronische, altersassoziierte degenerative Gelenkerkrankung, die zur Knorpeldegradierung und verminderten Gelenkbeweglichkeit führt. Sie ist die häufigste degenerative Gelenkerkrankung und tritt meistens in den Hand- und Fußgelenken, Knien, Hüft- und Wirbelgelenken auf [8]. Eine erosive OA, auch aktivierte OA genannt (engl. osteoarthritis ), manifestiert sich meistens in den PIP und distalen Interphalangealgelenken (DIP) postmenopausaler Frauen. Obwohl mittels MRT die Knorpelbeschaffenheit bei OA direkt bildgebend darstellbar ist, stellt die konventionelle Röntgenbildanalyse nach wie vor die wichtigste Modalität bei der Beurteilung und Verlaufskontrolle der OA dar. Auf die Reduktion des Gelenkknorpels kann indirekt sehr gut mit Hilfe der Beurteilung der Gelenkspaltweite rückgeschlossen werden (. Abb. 2). Typischerweise ist die Verschmälerung der Gelenkspaltweite nicht uniform über die gesamte Breite des Gelenks verteilt und fast immer von einer subchondral vermehrten Sklerosierung begleitet. Außerdem kommt es zur Ausbildung periartikulärer Osteophyten und subkortikaler Zysten mit intakter Knochenlamelle, sog. Geröllszysten (. Abb. 2). Intraartikuläre freie Gelenkkörper mit Reizerguss treten nur bei der OA und nicht bei der RA auf. Die erosive aktivierte OA kann dem Bild einer Psoriasisarthritis täuschend ähneln und lässt sich oft nur durch den psoriasistypischen distalen Gelenkbefall differenzieren. Akute virale Polyarthritis In sehr seltenen Fällen können akute Virusinfektionen wie Rubella, Parvovirus B19, und Hepatitis B ein akutes Polyarthritissyndrom auslösen welches zwischen einigen Tagen und mehreren Wochen, selten aber länger als 6 Wochen andauern kann [11]. Meistens tritt eine akute virale im Prodromalstadium einer Virusinfektion auf und ist auch von einem klinisch auffälligen Hauterythem begleitet. Eine akute Virusarthritis führt nie zu knöchernen Erosionen, sondern nur zur periartikulären Weichteilschwellung. Eine chronische Hepatitis-C- Infektion kann in seltenen Fällen ebenfalls eine Poly- oder Oligoarthritis hervorrufen. Diese Virusinfektionen sind wie die RA häufig auch mit dem serologischen Nachweis von Rheumafaktoren (RF), antinukleären Antikörpern (ANA) und erhöhten Akutphaseproteinen assoziiert. Eine großer Gelenke wurde auch im Rahmen einer Erkrankung 4 Der Radiologe 2012

5 Abb. 4 8 Röntgen p.a. des IP des rechten Großzehs eines 67-jährigen Patienten mit kristalliner Gichtarthritis. Die Erosionen des gelenknahen Knochens im überhängenden Gelenkanteil erscheinen wie scharf abgrenzbare ausgestanzte Löcher (Sternchen). Im medialen Gelenkspalt erkennt man die Kalziumpyrophosphatausfällung in Form eines kleinen Gichttophus (Pfeil). IP Interphalangeale Abb. 3 9 Die Röngenaufnahme p.a. der linken Hand eines 49-jährigen Patienten mit aggressiver Psoriasisarthritis zeigt die charakteristische Pencil-cup - Destruktion der DIP- Gelenke 2 4 (Sternchen) sowie eine proliferative Periostitis (Pfeile). DIP distale Interphalangeale mit dem humanen T-lymphotropic-Virus Typ 1 (HTLV-I) beschrieben [14]. HTLV- I-Infektionen sind oft auch mit niedrigen Serumtitern von Rheumafaktoren assoziiert, aber, und dies ist diagnostisch beweisend für eine HTLV-I-, mit dem Nachweis spezifischer antiviraler Antikörper. Der chronische Virusgelenkbefall führt nicht zur Ausbildung RA-typischer Erosionen und knorpeliger Usuren, sondern zu Arthritiden mit gelenkflächennahen Osteolysen. Reaktive Sofern eine Monarthritis eines großen Gelenks, wie z. B. dem Kniegelenk, vorliegt, stellt die reaktive die erste Differenzialdiagnose zu einer RA dar, da die klinischen Zeichen einer Monarthritis bei RA und Monarthritis bei reaktiver fast identisch sind. Die Diagnose einer reaktiven stimmt jedoch dann eher, falls Patientenanamnese, physikalische Untersuchung und folgende Punkte zumindest teilweise zutreffen: F kürzlich stattgehabte Urethritis oder Darminfektion, F asymmetrische Gelenkbeteiligung, F Symptome oder Zeichen einer Enthesopathie (Entzündung an Sehneninsertionen), F Keratoderma blenorrhagica oder Balantitis (ehemals Reiter-Syndrom), radiologische Zeichen einer Sakroiliitis und/oder Spondylitis, F positiver HLA-B27-Haplotyp. Bei einer reaktiven ist eine der Hände im Gegensatz zur RA meistens asymmetrisch und betrifft nicht nur das Gelenk sondern auch die Fingerfaszien, was zu dem für die reaktive charakteristischen Bild von Wurstfingern führt. Weiter sind für die infektiöse eine rasche Destruktion des artikulären Kortex, eine starke Weichteilschwellung und eine bandförmige subchondrale Entkalkung charakteristisch. Im Karpus können fokale Befunde auf ein infektiöses Geschehen hinweisen. Psoriasisarthritis Viele Jahre lang wurde die Psoriasisarthritis für eine nur milde Gelenkerkrankung gehalten. Bei manchen Patienten ohne RF oder anti-ccp-antikörper sind die RA und die Psoriasisarthritis klinisch so sehr ähnlich, dass man sie nur schwer voneinander differenzieren kann. Erschwerend kommt oft hinzu, dass die typischen Hautmanifestationen der Psoriasisarthritis häufig erst Jahre nach dem Auftreten von Gelenkentzündungen beginnen [13]. Daher spielt die Erhebung einer individuellen Familienanamnese dieser Patienten diagnostisch eine große Rolle, da die Psoriasisarthritis familiär gehäuft vorkommt. Bei der Mehrzahl der Patienten sind jedoch die klinischen Kardinalzeichen wie Schuppenflechte der Haut, Fingernageldystrophie, Wurstfinger und -zehen, Beteiligung der Wirbelsäule und/oder mutilierende Arthritiden ausreichend vorhanden, um eine sichere Diagnose stellen zu können. Generell gilt, dass bei frühen radiologischen Veränderungen eine sehr aggressive Form der Psoriasis vorliegt [16]. Eine auf einen Strahl begrenzte Demineralisation wird beim Strahlbefall der Psoriasisarthritis beobachtet, stellt aber generell ein selteneres Phänomen dar. Zu den typischen radiologischen Features der Psoriasisarthritis gehören das gleichzeitige Auftreten von Erosionen und knöchernen osteo- und periostalen Proliferationen. Gelenkspaltverschmälerungen, Pencil-cup -Osteolysen, Ankylosen und Spondyitiden gehören ebenfalls zur Psoriasisarthritis (. Abb. 3). Kristalline Die kristalline (Gicht und Pseudogicht) kann wie die RA einen chronischen kontinuierlichen Krankheitsverlauf aufweisen wie auch eine polyartikuläre Manifes- Der Radiologe

6 tationsform der Gelenkentzündungen. Die Diagnose der kristallinen basiert auf dem Nachweis von Urat- oder Kalziumpyrophosphatkristallen in der Synovialflüssigkeit entzündeter Gelenke. Im Gegensatz zur RA erscheinen bei der Gichtarthritis Erosionen fast wie ausgestanzte Löcher, sind oft an typischen überhängenden Gelenkrändern lokalisiert, betreffen überwiegend die DIP und sind nicht von einer periartikulären Osteopenie begleitet (. Abb. 4). Außerdem können durch das Auftreten von Tophi und dem Fehlen serologischer Marker der RA die 2 Entitäten ebenfalls voneinander unterschieden werden. Fazit für die Praxis F Ziel der radiologischen Abklärung bei Patienten mit einem klinischen Verdacht auf RA ist es, die typischen röntgenologischen Veränderungen der RA mit den möglichen untypischen Veränderungen RA-ähnlicher Krankheitsbilder zu vergleichen. F In Zusammenschau mit der individuellen Patientenanamnese, klinischen Zeichen und serologischen Biomarkern muss eine rasche und zuverlässige Entscheidung getroffen werden, da das frühe Einführen einer antirheumatischen Therapie den gesamten Krankheitsverlauf des Patienten beeinflusst. F Die Anfertigung einfacher konventioneller Röntgenbilder der Hände und Füße ist zu diesem Zweck nach wie vor die radiologisch sinnvollste und verlässlichste Methode. Korrespondenzadresse PD Dr. M.C. Wick Department Radiologie, Medizinische Universität Innsbruck, Anichstr. 35, A-6020 Innsbruck, Österreich marius.wick@i-med.ac.at Interessenkonflikt. Der korrespondierende Autor gibt an, dass kein Interessenkonflikt besteht. Literatur 1. Aletaha D, Neogi T, Silman AJ et al (2010) 2010 rheumatoid arthritis classification criteria: an American College of Rheumatology/European League Against Rheumatism collaborative initiative. Ann Rheum Dis 69: Arnett FC, Edworthy SM, Bloch DA et al (1988) The American Rheumatism Association 1987 revised criteria fort he classification of rheumatoid arthritis. Rheum 31: Brown JH, Deluca SA (1995) The radiology of rheumatoid arthritis. Am Fam Physician 52: Fuchs HA, Kaye JJ, Callahan LF et al (1989) Evidence of sigificant radiographic damage in rheumatoid arthritis within the first 2 years of disease. J Rheumatol 32: Gabriel SE (2001) The epidemiology of rheumatoid arthritis. Rheum Dis Clin North Am 27: Harris ED Jr (1990) Rheumatoid arthritis: pathophysiology and implications for therapy. N Engl J Med 322: Karlund M, Ostergaard M, Jensen KE et al (2000) Magnetic resonance imaging, radiography, and scintigraphy of the finger joints: one year follow up of patients with early arthritis. The TIRA Group. Ann Rheum Dis 59: Kellgren JH, Lawrence JS (1957) Radiological assessment of osteo-arthrosis. Ann Rheum Dis 16: McQueen FM, Stewart N, Crabbe J et al (2003) Bone edema scored on magnetic resonance imaging scans of the dominant carpus at presentation predicts radiographic joint damage of the hands and feet six years later in patients with rheumatoid arthritis. Rheum 48: Mc Queen FM, Steward N, Crabbe J et al (1999) Magnetic resonance imaging of the wrist in early rheumatoid arthritis reveals progression of erosions despite clinical improvement. Ann Rheum Dis 58: Mehta A, Lu X, Block T et al (2001) Synovial stimulatory protein fragments copurify with woodchuck hepatitis virus: implications for the etiology of arthritis in chronic hepatitis B virus infection. Rheum 44: Ostendorf B, Scherer A, Mödder U et al (2004) Diagnostic value of magnetic resonance imaging of the forefeet in early rheumatoid arthritis when findings on imaging of the matacarpophalangeal joints of the hands remain normal. Rheum 50: Rahman P, Nguyen E, Cheung C et al (2001) Comparison of radiological severity in psoriatic arthritis and rheumatoid arthritis. J Rheumatol 28: Sato K, Maruyama I, Maruyama Y et al (1991) in patients with human T lymphotropic virus type I. Clinical and immunopathologic features. Rheum 34: Scott DL, Pugner K, Kaarela K et al (2000) The links between joint damage and disability in rheumatoid arthritis. Rheumatology (Oxford) 39: Siannis F, Farewell VT, Cook RJ et al (2006) Clinical and radiological damage in psoriatic arthritis. Ann Rheum Dis 65: Terslev L, Torp-Pedersen S, Savnik A et al (2003) Doppler ultrasound and magnetic resonance imaging of synovial inflammation of the hand in rheumatoid arthritis: a comparative study. Rheum 48: Van der Heijde DM, van Leeuwen MA, van Riel PL et al (1992) Biannual radiographic assessments of hands and feet in a three-year prospective followup of patients with early rheumatoid arthritis. Rheum 35: Wick MC, Anderwald C, Weiss RJ et al (2004) Radiological progression of joint damage in a longitudinal cohort of early DMARD-treated rheumatoid arthritis patients followed for 10 years. Scand J Rheumatol 33: Der Radiologe 2012