Umgang mit Kindern und Jugendlichen mit Zwangsstörungen im Akutspital

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1 Umgang mit Kindern und Jugendlichen mit Zwangsstörungen im Akutspital Lic.phil. Friederike Tagwerker Gloor Klinik für Kinder- und Jugendpsychiatrie, Universität Zürich

2 Spezialsprechstunde Tic & Zwang Kinder- und Jugendpsychiatrie PUK Zürich Leitung: Prof. Dr. med. S. Walitza Sprechstundenteam: Veronika Mailänder Juliane Ball Veronika Brezinka Frederika Tagwerker Gloor 2

3 Zwänge sind häufig, und häufig verheimlicht Prävalenzraten im Kindes- und Jugendalter 1-2 % Schweiz Zentralschweiz Von Beginn bis Diagnosestellung vergehen durchschnittlich 2 Jahre! 3

4 Wer ist von Zwängen betroffen? Vor der Pubertät Jungen erkranken häufiger als Mädchen Adoleszenz Ausgeglichenes Geschlechterverhältnis Erster Erkrankungsgipfel mit Jahren, zweiter Erkrankungsgipfel mit Jahren. Bei 60% Beginn vor dem 25. Lebensjahr. 4

5 Zwangserkrankung im Akutspital Zwangsstörungen im Kindes- und Jugendalter. Vorlesung lic.phil. F. Tagwerker Gloor, KJPP ZH 5

6 Paula, 9 Jahre Wiederholungszwänge Fragezwänge Kann Zwänge nicht wie gewohnt ausführen Eltern und Personal in Zwänge eingebunden 6

7 Thomas, 15 Jahre Unsicherheit, Ekel & Kontaminationsängste Spital als bedrohlicher Ort Reinigen und Desinfizieren des Pflegepersonals unterstützt seine Unsicherheit Zwanghafte Gewohnheiten schleichen sich ein (Reinigungszwänge, Ordnungszwänge) 7

8 Agenda des Referats Zwänge: Symptomatik und Verlauf Besonderheiten kindlicher Zwänge Komorbiditäten Ursachen von Zwangserkrankungen Genetik & Umwelt Kognitive Verarbeitung Umgang mit Zwängen Behandlungsansätze mit Patienten, Eltern und im Behandlungsteam 8

9 Kinder und Jugendliche im Akutspital Im Spital wegen somatischer Erkrankung oder Unfall Fern von zuhause Getrennt von Eltern, Geschwistern Kein normaler Alltag (Schule, Ausbildung) Sorgen oder Schmerzen um Genesung Verunsicherung, Ängste möglich 9

10 Rituale im Kindesalter Rituale geben Sicherheit und Halt, sind angenehm Rituale gehören zur normalen emotionalen und sozialen Entwicklung des Kindes zwischen 2-6 Jahren Rituale beziehen sich meist auf Alltagssituationen Bevorzugung von Kleidungsstücken, Farben Nahrungsmitteln, Wiederholen von Geschichten 10

11 Zwänge bei Kindern Auch auf Situationen des täglichen Lebens bezogen Zwänge sind quälende Rituale, hartnäckig in Durchführung Zwangsrituale werden als belastend und ich-synton erlebt Beeinträchtigen die normale Alltagsbewältigung sehr, auch für Umgebung höchst unangenehm Erst deutlich ab Lebensjahr Eine Zwangserkrankung im Kindes- und Jugendalter ist (ohne Behandlung) eine schwere Erkrankung mit einer schlechten Prognose! 11

12 Klassifikation ICD-10 F42 Zwangsgedanken und / oder Zwangshandlungen mind. 2 Wochen lang bestehend Nehmen viel Zeit über den Tag in Anspruch! DSM - 5 Zwangssto rung ist eine eigene Diagnosegruppe und Einsicht kann, muss aber nicht vorhanden sein. Komorbide Ticstörung muss festgehalten werden. Einsichtsfähigkeit muss immer eingeschätzt werden (gut - eingeschränkt - fehlend) 12

13 Was sind Zwangserkrankungen? Engl: OCD Obsessive Compulsive Disorder Zwangsgedanken (obsessions): aufdringliche (intrusive) unwillkürliche Gedanken, quälend, führen zu Angst und Unsicherheit Zwangshandlungen (compulsions): willkürliche, aber unfreiwillig ausgeführte Handlungen, die helfen, Angst und Unsicherheit zu reduzieren Bei jüngeren Kindern z.t. ohne vorausgehende Zwangsgedanken Erleichternde Wirkung lässt jedoch mit fortschreitender Chronifizierung nach! 13

14 Inhalte kindlicher Zwänge Beziehen sich meist auf Tabus: Verunreinigung, Ansteckung (40%) Aggression (Unfälle, Schaden, Tod) (24%) Symmetrie und Genauigkeit ( just right ) (17%) Religiöse Themen / Schuld (13%) In Pubertät zusätzlich sexuelle Inhalte (4%) Oft Mischformen! 14

15 Häufigste Zwangshandlungen Reinigen / Waschen 69% Ordnen / Zählen / Symmetrie 18 % Kontrolle 36% Wiederholen, Rückversichern 51 % Sammeln, Horten 11% 15

16 Just-right-Zwänge Bedürfnis etwas zu tun, bis es sich genau richtig anfühlt Oft an Kleidung / Erscheinung gekoppelt Positives Erledigungsgefühl fehlt Unterlassen der Handlung geht mit erhöhter Anspannung und Stress einher Je schwerer Just-Right Symptomatik umso schwerer die Zwangssymptomatik 16

17 Einsicht ist das Unsinnige bei Kindern Einige Kinder haben wenig oder keine Einsicht Kinder tendieren zur Integration des Erlebten in ihre Persönlichkeit Weniger Widerstand gegen die Zwänge Apelle an Verstand häufig nicht hilfreich Bsp. Paula: Nur positives Erledigungsgefühl kann Zwang abschliessen. 17

18 Irrationalität der Zwänge 18

19 Früher Beginn und ungünstiger Verlauf (Chronifizierung) In 72% der Fälle bleiben Symptome dauerhaft. Je kürzer vorhanden, desto besser sind Zwänge behandelbar. Klinische Studien belegen relativ ungünstigen Verlauf ins Erwachsenenalter: 20-96% weitere psychische Störung Können zu Persönlichkeitsstörung und sozialer Vereinsamung führen Hohe Unzufriedenheit mit schulischer / beruflicher Situation Bsp. Thomas: Ausführliche Reinigungsrituale können sich zu hartnäckigen Zwängen etablieren. 19

20 Einbindung (Family Accomodation) Eltern oder Personal reagieren entlastend / mit vermehrter Zuwendung. Kinder bedrängen Eltern, Regeln zu beherzigen. Sie werden in die Zwänge eingebunden. Kind kontrolliert zunehmend das Verhalten der Bezugspersonen. Aggressive Auseinandersetzungen sind die Folge. Vorsicht bei Aufforderung zu vehementen Forderungen, Beantworten von Rückversicherungen! 20

21 Komorbide Störungen im Kindes- und Jugendalter (Mediane ) nach Wewetzer 2006 Weitere Psychiatrische Diagnose 70 % Angststörungen 38 % Depression 33 % AD(H)S / oppositionelle und dissoziale Störungen 30 % Ticstörungen 20 % 21

22 take home messages zur Symptomatik Zwänge sind ritualisiert, sichern ab. Meist unfreiwillig und belastend, hoher Leidensdruck. Zwänge sind häufig, und häufig verheimlicht! Einsicht im Kindesalter häufig nicht gegeben. Einbindung der Bezugspersonen ist häufig, sie verschlechtert die Prognose. Komorbiditäten sind fast die Regel. Tendenz zur Chronifizierung ohne Behandlung. 22

23 Ursachen von Zwangsstörungen Zwangserkrankungen sind multifaktoriell bedingt: Genetik Biologie Stress Erlerntes Verhalten Eltern, Umgebung als aufrechterhaltende Faktoren 23

24 Genetische Disposition Familiäre Häufung / Heritabilität bei Zwangsstörungen: % 24

25 Auslösende externe Faktoren (Stress) Angstauslösendes Ereignis Chronische oder akute Stressoren Veränderung der Lebenssituation kritische Lebensereignisse Je unkontrollierbarer der Stress scheint, desto grösser die Belastung! 25

26 Kognitive Risikofaktoren Fehlerhafte oder verzerrte Informationsverarbeitung 26

27 Circulus vitiosus 27

28 take home messages zu den Ursachen Vererbung (Genetik) spielt bei der Entwicklung von Zwängen eine bedeutende Rolle. Äussere Bedingungen und Stress können eine Disposition zum Ausbruch bringen oder Zwänge verstärken. Kognitive Interpretationsfehler verstärken subjektiv die Bedeutung der Besorgnis. Zwänge etablieren sich häufig durch kreisende Gedankenschleifen. 28

29 Umgang mit Zwängen im Akutspital Abwägen Somatische Heilung hat Vorrang Leidensdruck ermessen Chance der Früherkennung durch Pflege Tendenz zur Chronifizierung bedenken Beitrag zum positiven Verlauf leisten 29

30 Multimodale Behandlung (state of the art) Behandlung in der Psychiatrie (ambulant oder stationär): Erste Wahl: Beginn mit Verhaltenstherapie Bei ungenügendem Erfolg: Kombination mit Medikation mit SSRI (Sertralin, ab Alter von 6 Jahren zugelassen) Effektstärke für Verhaltenstherapie alleine 0.97 Effektstärke für SSRI alleine

31 Verhaltenstherapeutische Behandlung der Zwänge Psychoedukation Kognitive Umstrukturierung Entspannungsverfahren Exposition mit Reaktionsverhinderung Generalisierung, Übernahme in Alltag 31

32 Psychoedukation am Krankenbett Beobachten der ungewöhnlichen Verhaltensweisen. Gespräch suchen: Gibt es Belastungen, Sorgen? Zwänge mit Patienten und Eltern vorsichtig ansprechen (Scham, Abwehr!). Verständnis zeigen, Informationen geben. Einbindung der Eltern in Symptomatik beurteilen. Anleitung zum family disengagement. 32

33 Kognitive Umstrukturierung Distanz zu Zwängen schaffen: Vergleich mit Fehlalarm, falsches Programm, zu grober Filter. Förderung der Ich-Dystonie: Zwang wird externalisiert als ungebetener Gast, Monster, Spuk, Krake, Spinne, Schein-Riese. 33

34 Konfrontation mit den Zwängen Exposition (Konfrontation) ist das Kernelement der Verhaltenstherapie bei Zwängen. Im Akutspital: Förderung des Widerstands und Mut zur Konfrontation mit dem Schein-Riesen. Mentale Vorbereitung! Festlegen was genau konfrontiert wird. Erklären! Entspannungsatmung einüben und Vorgehen vorbesprechen. 34

35 Exposition mit Reaktionsverhinderung Sorgfältige, graduierte Konfrontation (Unterlassen der Zwänge) Die gewohnten Rituale dürfen nicht oder weniger lange ausgeführt werden (Reaktionsverhinderung) Angst, Erregung, Wut steigt erst stark an. Tapfer aushalten: Es passiert nichts. Nach einer Weile lässt es nach. Aushalten, Begleiten, Loben! Regelmässiges Üben! Erfahrung machen. Habituation. Verschiedene Zwänge konfrontieren. 35

36 Angstverlauf bei Zwang 36

37 take home messages zum Umgang / Behandlung Absprache im Behandlungsteam wie mit Zwängen umgegangen werden soll. Gespräch mit Eltern und Patienten suchen. Behandlung sollte so früh / rasch wie möglich beginnen! Motivation und Mut gegen den Zwang unterstützen. Konfrontations-Erfahrungen ermöglichen. Zu ambulanter Therapie nach Austritt raten. 37

38 Fazit & Ausblick Zwänge sind eine schwere Erkrankung mit hohem Leidendruck, aber gut behandelbar. Eltern einbeziehen, Einbindung vorbeugen. Über Chronifizierung ohne Behandlung informieren. Mut zur Distanzierung vom Zwang machen. Verdachtsdiagnose in Austrittsbericht festhalten. Zu Abklärung und Behandlung durch kinderpsychiatrische Fachperson / Verhaltenstherapeutin raten (z.b. 38

39 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! Zwangsstörungen im Kindes- und Jugendalter. Vorlesung lic.phil. F. Tagwerker Gloor, KJPP ZH 39

40 Literatur Albermann K. (Hrsg.) (2016): Wenn Kinder aus der Reihe tanzen. Psychische Entwicklungsstörungen von Kindern und Jugendlichen erkennen und behandeln. Zürich: Beobachter. Brezinka V, Tagwerker F, Walitza S (2016). Zwangs- und Ticstörungen bei Kindern und Jugendlichen. Swiss Archives of Neurology, Psychiatry and Psychotherapy, 167(2):64-69 Piacentini J, Langley A & Roblek T (2007). Cognitive-Behavioral Treatment of Childhood OCD. It s only a false alarm. New York: Oxford University Press. Schmidt-Traub S. (2006): Zwänge bei Kindern und Jugendlichen. Ein Ratgeber für Kinder und Jugendliche, Eltern und Therapeuten. Göttingen: Hogrefe. Simons M (2009). Zwangsstörung. In S. Schneider & J. Margraf (Eds.), Lehrbuch der Verhaltenstherapie. Band 3: Störungen im Kindes- und Jugendalter (pp ). Heidelberg: Springer. Wewetzer G. & C. (2012): Zwangsstörungen bei Kindern und Jugendlichen. Ein Therapiemanual. Göttingen: Hogrefe. 40