Komorbidität ein Dinosaurier der Psychopathologie Reiner Bastine, 2012

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Reiner Winter
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1 Komorbidität ein Dinosaurier der Psychopathologie, 2012 ÜBERARBEITETER VORTRAG ZUR FEIER DES 65. GEBURTSTAGS VON PROF. DR. PETER FIEDLER AUSFÜHRLICHE PUBLIKATION: BASTINE, R. (2012). KOMORBIDITÄT: EIN ANACHRONISMUS UND EINE HERAUSFORDERUNG FÜR DIE PSYCHOTHERAPIE. IN: FIEDLER, P. (HRSG.). DIE ZUKUNFT DER PSYCHOTHERAPIE. HEIDELBERG: SPRINGER. E - MAIL: BASTINE@UNI- HEIDELBERG.DE HD.DE

2 Komorbidität 2 = das gemeinsame Auftreten verschiedener, voneinander abgrenzbarer psychischer und/oder somatischer Störungen in einem definiertem Zeitraum (z.b. Wittchen und Hoyer, 2006, 955) Basierend auf dem Krankheitsmodell: morbus (lat. Krankheit) Grundannahme klar voneinander abgegrenzter Krankheitseinheiten mit eigenständigem und charakteristischem (intrinsischen) Verlauf

3 Komorbidität im ICD-10 3 Einerseits: So ersetzt der Begriff Störung den der psychischen Krankheit weitgehend. Andererseits: dem Prinzip der Komorbidität wird Rechnung getragen Weltgesundheitsorganisation/ Dilling, Mombour & Schmidt, 1993, s. 9 Ganz offensichtlich ist das ein klares Bekenntnis zum wissenschaftlich begründeten Einerseits und Andererseits!

4 Nachdenken über das Prinzip Komorbidität 4 Themen: die empirische Befundlage zur Komorbidität psychischer Störungen Schlussfolgerungen zum Prinzip der Komorbidität Komorbidität und Psychotherapie: eine Re-Vision der Grundannahmen der Psychotherapie

5 Komorbidität in epidemiologischen Untersuchungen 5 US National Comorbidity Survey (Kessler et al., 2005) Unter den Fällen erhielten 55 % die Diagnose einer Störung, 45 % Diagnosen für zwei oder mehr Störungen; darunter 23% Diagnosen mit drei oder mehr Störungen Bundesgesundheitssurvey (Jacobi & Wittchen, 2004) Unter den Fällen erhielten 60,5 % die Diagnose einer Störung ( pure Störung), 39,5 % Diagnosen mit zwei oder mehr Störungen 10,3 % Diagnosen mit vier oder mehr Störungen ( hoch komorbid ) Komorbiditätsrate bei einzelnen Störungen: zwischen % 1301 identifizierte Fälle erhielten Diagnosen für psychische Störungen: = im Durchschnitt erhielt jeder klinische Fall 1,8 Diagnosen!

6 Komorbidität bei 5 Hauptdiagnosen Bundesgesundheitssurvey (ohne Persönlichkeitsstörungen!) 6 62,1 % der Angststörungen sind komorbid 44,9 % der Substanzstörungen sind komorbid 61,2 % der affektiven Störungen sind komorbid 54,3 % der somatoformen Störungen sind komorbid 65,2 % der Essstörungen sind komorbid Jacobi et al., 2004

7 Psychotherapeutische Ambulanzen der Universität Mainz: aus dem Jahresbericht Im Jahr 2009 wurden 990 Patienten psychotherapeutisch behandelt, die (bis auf 4 Personen) mindestens eine Diagnose einer psychischen Störung erhielten Insgesamt wurden für diese 986 Personen Diagnosen vergeben = im Durchschnitt erfüllte jeder Patient in vollem Maß die diagnostischen Kriterien für zwei psychische Störungen

8 Schwer zu finden 8 In vielen klinischen Einrichtungen mag es schwierig sein, reine diagnostische Fälle zu finden, die nicht auch unter anderen Arten von Psychopathologie leiden. Clark, Watson & Reynolds, 1995, 128

9 Schlussfolgerungen 1 und 2 9 (1) Komorbidität ist bei psychischen Störungen kein randständiges Phänomen, kein seltenes Ereignis, sondern eher die Regel als die Ausnahme ein alarmierender Befund! (2) Diese empirischen Befunde unterschätzen die Koinzidenz psychischer Störungen noch gravierend, weil nur Volldiagnosen und keine Störungen unterhalb der Kriteriumsschwelle berücksichtigt sind nur wenige übergeordnete Diagnosekategorien erfasst und untergeordnete Kategorien vernachlässigt wurden die Beobachtungszeiträume in Anbetracht der tatsächlichen klinischen Verläufe psychischer Störungen zu kurz sind

10 Schlussfolgerungen 3 und 4 10 (3) Das wissenschaftstheoretische Problem: das Prinzip der Komorbidität erklärt nichts es ist lediglich deskriptiv ( gemeinsames Auftreten ), keine kausale und/oder funktionale Zusammenhänge, keine inhaltliche Begründung des Prinzips Dagegen steht die klinische Realität: verschiedene psychische Auffälligkeiten treten in der Regel nicht zufällig gemeinsam auf, sondern systematisch und erklärbar (4) Wie mache ich aus der Not eine Tugend oder: wie rette ich den Dinosaurier der Psychopathologie? Komorbidität ist ein Charakteristikum psychischer Störungen und hat wichtige Implikationen für die Aufklärung der Ätiologie und Pathogenese sowie die Therapieplanung (Wittchen & Hoyer, 2006, 49) wohl eher eine Sackgasse!

11 Schlussfolgerung 5 11 (5) Es ist offensichtlich, dass die Annahme distinkter, voneinander klar unterscheidbarer Einheiten bei psychischen Störungen wissenschaftlich ein kategorialer Fehler ist und mit der Realität dieser Störungen nicht in Einklang steht (vgl. schon Bastine, 1998). Das Prinzip Komorbidität ist ein Artefakt des Krankheitsmodells und des darauf basierenden diagnostischen Systems, eine vergebene Chance und ein gravierendes Problem für die psychotherapeutische Behandlung. Sachgerechter wäre eine systemische Sichtweise von psychischen Störungen, die von vielfältigen kausalen, funktionalen und miteinander interagierenden Zusammenhängen ausgeht.

12 Komorbidität und Psychotherapie 12 Was tragen störungsspezifische und störungsunspezifische Faktoren zum Ergebnis der Psychotherapie bei? Ein Resümee von Lambert & Barley, 2002: Störungsspezifische psychotherapeutische Methoden / Techniken Beziehungsfaktoren (Common Factors) Erwartungseffekte (Placebo-Effekte) Außertherapeutische Veränderungen

13 Eine gewissenhaft abgeleitete, dennoch grobe Schätzung des relativen Beitrags verschiedener Variablen zum Psychotherapie-Ergebnis Common Factors 30% 13 Extratherapeutic Change 40% Expectancy (placebo effect) 15% Techniques 15% Lambert & Barley, 2002, 18

14 Konsequenzen für das psychotherapeutische Handeln 14 Erforderlich sind die stärkere Berücksichtigung des Lebenskontextes der Patienten störungsübergreifender psychotherapeutischer Handlungsstrategien

15 Das Dilemma zwischen störungsspezifischer Ausrichtung und psychotherapeutischer Praxis 15 Die dominante störungsspezifische Ausrichtung in Forschung Versorgungsplanung und entscheidungen Ausbildung Dagegen steht die unübersehbare Kluft zur klinisch psychotherapeutischen Realität, dokumentiert durch die deutlich begrenzte externe Validität der Behandlungsforschung die massiven Übertragungsprobleme auf die psychotherapeutische Praxis

16 Plädoyer für eine fällige Revision der Grundannahmen für die Psychotherapie 16 PT ist nicht die Behandlung einer isolierten psychischen Störung, sondern sie greift ein in ein komplexes und dynamisches System psychischer Beeinträchtigungen Psychische Probleme stehen in vielfältigen Verbindungen und Wechselwirkungen mit den persönlichen Merkmalen und Eigenschaften des Patienten, mit seiner individuellen Biographie und Entwicklung sowie mit seinem vergangenen und gegenwärtigen Lebensumständen (Bastine, 1992)

17 Was brauchen wir in der Psychotherapie? 17 Es hilft nichts: Störungsspezifische Vorgehensweisen sind nur für einen kleinen Teil der Anforderungen hilfreich, die die psychotherapeutische Praxis an die handelnden Psychotherapeuten stellt Eine sehr viel größere Bedeutung für die vielfältigen Zusammenhänge und Entwicklungen der psychischen Problematik des Patienten haben generelle (störungsübergreifende) therapeutische Handlungsstrategien und - muster Diese Handlungsstrategien sind komplex, zielbestimmt, prozessorientiert (und damit adaptiv auf die Konditionen des Patienten und dessen Entwicklung abgestimmt), und sie schließen die Gestaltung der therapeutischen Beziehung mit ein

18 Literatur 18 Bastine, R. (1992). Psychotherapie. In R. Bastine (Hrsg.). Klinische Psychologie. Band 2. Klinische Psychodiagnostik, Prävention, Gesundheitspsychologie, Psychotherapie, Psychosoziale Intervention (S ). Stuttgart: Kohlhammer. Bastine, R. (1998). Klinische Psychologie. Band 1. Grundlegung der Allgemeinen Klinischen Psychologie (3. Aufl.). Stuttgart: Kohlhammer. Bastine, R. (2012). Ätiologie und Pathogenese. In F. Petermann & H. Reinecker (Hrsg.). Handbuch der Klinischen Psychologie und Psychotherapie (S ). Göttingen: Hogrefe. Bastine, R. (2005b). Differenzialätiologie und Differenzialdiagnose. In F. Petermann & H. Reinecker (Hrsg.). Handbuch der Klinischen Psychologie und Psychotherapie (S ). Göttingen: Hogrefe. Clark, L.A., Watson, D. & Reynolds, S. (1995). Diagnosis and classification of psychopathology: Challenges to the current system and future directions. Annual Review of Psychology, 46, Jacobi, F., Wittchen, H.-U., Hölting, C., Höfler, M., Pfister, H., Müller, N. & Lieb, R. (2004). Prevalence, comorbidity and correlates of mental disorders in the general population: results from the German Health Interviews and Examination (GHS). Psychological Medicine, 34, Kessler, R.C., Chiu, W.T., Demler, O., Merikangas, K.R. & Walters, E.E. (2005). Prevalence, severity, comorbidity of 12-month DSM-IV disorders in the National Comobidity Survey Replication. Archives of General Psychiatry, 62, Lambert, M.J. & Barley, D.E. (2002). Research summary on the therapeutic relationship and psychotherapy outcome. In J.C. Norcross (Ed.). Psychotherapy relationships that work (17-32). New York: Oxford University Press. [dtsch. In M. Hermer & B. Röhrle (Hrsg.). Handbuch der therapeutischen Beziehung (S ). Tübingen:DGVT-Verlag.]. Weltgesundheitsorganisation/ Dilling, H., Mombour, W. & Schmidt, M.H. (Hrsg.) (1993). Internationale Klassifikation psychischer Störungen ICD-10 (2. Aufl.). Bern: Verlag Hans Huber. Wittchen, H.-U. & Hoyer, J. (Hrsg.)(2006). Klinische Psychologie & Psychotherapie. Heidelberg: Springer Verlag.

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