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1 Elsevier / Urban & Fischer Verlag LESEPROBE Mehr Informationen zum Buch Alle Bücher des Verlages Wertvolles Expertenwissen speziell für Ausbildung, Studium und Beruf R Medizin R Medizinstudium R Pflege R Komplementäre und integrative Medizin R Veterinärmedizin R Medizinische Fachberufe

2 Reinhard Larsen Anästhesie 9. Auflage Mit 475 Abbildungen und 290 Tabellen

3 Zuschriften und Kritik an: Elsevier GmbH, Urban & Fischer Verlag, Hackerbrücke 6, München, Anschrift des Verfassers: Professor Dr. med. Reinhard Larsen Universität des Saarlandes Fasanenweg Homburg/Saar Wichtiger Hinweis für den Benutzer Die Erkenntnisse in der Medizin unterliegen laufendem Wandel durch Forschung und klinische Erfahrungen. Herausgeber und Autoren dieses Werkes haben große Sorgfalt darauf verwendet, dass die in diesem Werk gemachten therapeutischen Angaben (insbesondere hinsichtlich Indikation, Dosierung und unerwünschten Wirkungen) dem derzeitigen Wissensstand entsprechen. Das entbindet den Nutzer dieses Werkes aber nicht von der Verpflichtung, anhand weiterer schriftlicher Informationsquellen zu überprüfen, ob die dort gemachten Angaben von denen in diesem Buch abweichen und seine Verordnung in eigener Verantwortung zu treffen. Für die Vollständigkeit und Auswahl der aufgeführten Medikamente übernimmt der Verlag keine Gewähr. Wie allgemein üblich wurden Warenzeichen bzw. Namen (z.b. bei Pharmapräparaten) nicht besonders gekennzeichnet. Bibliografische Information der Deutschen Nationalbibliothek Die Deutsche Nationalbibliothek verzeichnet diese Publikation in der Deutschen Nationalbibliografie; detaillierte bibliografische Daten sind im Internet über abrufbar. Alle Rechte vorbehalten 9. Auflage 2010 Elsevier GmbH, München Der Urban & Fischer Verlag ist ein Imprint der Elsevier GmbH Das Werk einschließlich aller seiner Teile ist urheberrechtlich geschützt. Jede Verwertung außerhalb der engen Grenzen des Urheberrechtsgesetzes ist ohne Zustimmung des Verlages unzulässig und strafbar. Das gilt insbesondere für Vervielfältigungen, Übersetzungen, Mikroverfilmungen und die Einspeicherung und Verarbeitung in elektronischen Systemen. Um den Textfluss nicht zu stören, wurde bei Patienten und Berufsbezeichnungen die grammatikalisch maskuline Form gewählt. Selbstverständlich sind in diesen Fällen immer Frauen und Männer gemeint. Planung: Martina Braun, München Lektorat: Kathrin Herlitz, Dr. Bernhard Gall, München Redaktion: Willi Haas, München Herstellung: Petra Laurer, München Satz: abavo GmbH, Buchloe; TnQ, Chennai/Indien Druck und Bindung: L.E.G.O. S.p.A., Lavis (TN), Italien Fotos: Prof. Dr. R. Larsen (Abb. 44.5: Medtronic) Zeichnungen: Katja Dalkowski, Buckenhof Umschlaggestaltung: Spiesz Design, Neu-Ulm Titelfoto: Getty Images/Stockbyte ISBN Aktuelle Informationen finden Sie im Internet unter und

4 Inhaltsverzeichnis I Pharmakologische und physiologische Grundlagen Narkosetheorien und Wirkmechanismen von Anästhetika Pharmakokinetische Grundlagen Inhalationsanästhetika Intravenöse Anästhetika, Benzodiazepine und Neuroleptika Opioide Totale intravenöse Anästhesie (TIVA) Muskelrelaxanzien Lokalanästhetika Kardiovaskuläre Medikamente Herzfunktion Physiologie der Atmung Blutgase Säure-Basen-Haushalt Blutgerinnung und Anästhesie II Klinische Anästhesie Präoperative Einschätzung, Narkoserisiko und Wahl des Anästhesieverfahrens Vorgehen bei Begleiterkrankungen Präoperative Dauermedikation Prämedikation Narkosesysteme und Narkosebeatmung Vorbereitung und Durchführung von Allgemeinanästhesien Endotracheale Intubation und Larynxmaske Spinalanästhesie Periduralanästhesie Periphere Nervenblockaden Lagerung des Patienten zur Operation Überwachung und Monitoring Perioperative Flüssigkeits- und Elektrolyttherapie Hämotherapie Aufwachraum Postoperative Schmerztherapie Narkosekomplikationen und Narkosezwischenfälle Schock und Anästhesie Kardiopulmonale Reanimation

5 IV Inhaltsverzeichnis III Spezielle Anästhesie Ambulante Anästhesie Geburtshilfe Erstversorgung des Neugeborenen Register Online-Kapitel 1: Rechtliche Gesichtspunkte Online-Kapitel 2: Evidence-based Medicine, Leitlinien und Qualitätssicherung Online-Kapitel 3: Maßeinheiten und Normalwerte 37 Anästhesie bei Kindern Anästhesie bei geriatrischen Patienten Neurochirurgie Augenheilkunde Zahn-, Mund- und Kieferchirurgie Hals-, Nasen- und Ohrenheilkunde Thoraxchirurgie Herzchirurgie Gefäßchirurgie Abdominalchirurgie Urologie Gynäkologie Orthopädie Traumatologie

6 KAPITEL 22 Spinalanästhesie 22.1 Einführung Anatomische Grundlagen Lumbale Wirbel Krümmungen der Wirbelsäule Bänder der Wirbelsäule Inhalt des Wirbelkanals Spinale Dermatome Myotome Sympathisches Nervensystem Verhalten des Lokalanästhetikums im Subarachnoidalraum Reihenfolge der Blockade Ausdehnung der Blockade Anschlagzeit der Lokalanästhetika Dauer der Spinalanästhesie Systemische Wirkungen der Spinalanästhesie Herz-Kreislauf-System Atemfunktion Harnblasenfunktion Darm Nebenniere Praxis der Spinalanästhesie Indikationen Kontraindikationen Blutgerinnung und Spinalanästhesie Zubehör Lokalanästhetika Techniken der Spinalanästhesie Präoperative Maßnahmen Durchführung der Spinalanästhesie Sattelblock Kontinuierliche Spinalanästhesie (CSA) Kombinierte Spinal-Epiduralanästhesie (CSE) Komplikationen Frühkomplikationen Spätkomplikationen

7 Spinalanästhesie Einführung Die Spinalanästhesie ist eine vorübergehende Unterbrechung der Erregungsleitung in Spinalnervenwurzeln durch Injektion eines Lokalanästhetikums in den lumbalen Subarachnoidalraum, d. h. den Raum zwischen Pia mater und Dura mater. Sie führt zu einer reversiblen sympathischen, sensorischen und motorischen Blockade und ermöglicht hierdurch eine Vielzahl operativer Eingriffe an den unteren Extremitäten, in Becken, Perineum und Unterbauch sowie bestimmte geburtshilfliche Maßnahmen einschließlich Sectio caesarea. Die Spinalanästhesie ist die älteste und auch heute noch am häufigsten angewandte zentrale Nervenblockade. Geschichte führten zwei Männer, der berühmte Chirurg August Bier und sein Assistent Hildebrandt, vorsätzlich eine Spinalanästhesie mit Kokain bei sechs Patienten durch, die zu Erbrechen und schweren Kopfschmerzen führte. Um diesen unerwünschten Wirkungen auf den Grund zu gehen, beschloss Bier, an sich selbst eine Spinalanästhesie durchführen zu lassen. Nachdem Hildebrandt die Spinalnadel in den lumbalen Subarachnoidalraum platziert hatte und das Lokalanästhetikum injizieren wollte, musste er feststellen, dass Spritze und Kanüle nicht aufeinander passten. Hierdurch tropften das gesamte Kokain und eine große Menge Liquor auf den Fußboden. Um das Experiment zu retten, stellte Hildebrandt nunmehr sich selbst zur Verfügung. Es gelang Bier, mit nur 5 mg Kokain etwa zwei Drittel von Hildebrandts Körper für 45 min zu anästhesieren. Eine gründliche Überprüfung mit Hammerschlägen gegen das Schienbein, Quetschen der Hoden und Berühren der Haut mit einer brennenden Zigarre ergab eine vollständige Empfindungslosigkeit. Begeistert feierten die beiden Forscher ihren Erfolg mit Wein und Zigarren und legten sich zufrieden zu Bett. Die Folgen ließen nicht lange auf sich warten: Um 12 Uhr nachts traten bei Hildebrandt heftige Kopfschmerzen auf, die sich allmählich zu einer unerträglichen Höhe steigerten. Um 1 Uhr stellte sich Erbrechen ein und am nächsten Tag Schmerzen in den Blutergüssen am Schienbein. Bier hingegen schlief gut und erwachte frisch und gesund. Sehr bald traten jedoch auch bei ihm ein heftiger Druck im Schädel und leichter Schwindel auf, so dass er sich gegen Abend hinlegen und für 9 Tage das Bett hüten musste. Bier war zunächst unzufrieden und äußerte sich zurückhaltend über die weitere Anwendung der Spinalanästhesie, insbesondere mit Kokain, am Menschen. Erst 1904, nach der Synthetisierung des Lokalanästhetikums Stovain, fühlte Bier sich berechtigt, die Spinalanästhesie nach vielen Enttäuschungen zu empfehlen, bemerkte jedoch kritisch, dass sie noch erheblicher Verbesserung bedürfe. Weitere wichtige Daten zur Geschichte der Spinalanästhesie: 1935 Einführung der Tetracain-Glukose-Technik durch Sise Einführung der kontinuierlichen Spinalanästhesie über eine Nadel kontinuierliche Katheter-Spinalanästhesie durch Tuohy Anatomische Grundlagen Um ein besseres Verständnis von Wirkungsweise und Technik der Spinalanästhesie zu ermöglichen, sollen zunächst einige anatomische Grundlagen dargestellt werden. Anatomischer Mittelpunkt der Spinalanästhesie ist die Wirbelsäule. Sie besteht aus 33 Wirbeln: 7 zervikale, C; 12 thorakale, Th; 5 lumbale, L; 5 sakrale, S; 4 5 kokzygeale. Die Wirbel unterscheiden sich bekanntlich innerhalb der einzelnen Wirbelsäulenabschnitte voneinander. Für die Spinalanästhesie ist insbesondere der Aufbau der lumbalen Wirbel wichtig Lumbale Wirbel Ein Wirbel besteht aus einem Körper und einem Bogen mit verschiedenen Fortsätzen: zwei Processus transversi und ein Processus spinosus für die Befestigung von Bändern und Muskeln sowie je zwei obere und untere Gelenkfortsätze für die Beugung und Streckung zwischen den Wirbeln ( Abb ). Der Processus spinosus der lumbalen Wirbel verläuft, im Gegensatz zu den thorakalen Dornfortsätzen, fast horizontal nach hinten, so dass die Punktion des Spinalkanals im lumbalen Bereich erleichtert wird. Das Foramen vertebrale ist dreieckig, der Wirbelkörper etwa nierenförmig Krümmungen der Wirbelsäule Die Wirbelsäule weist verschiedene physiologische Krümmungen auf, die im Lendenbereich den Zugang

8 22.2 Anatomische Grundlagen 555 zum Subarachnoidalraum erschweren. Sie müssen bei der Spinalanästhesie durch entsprechende Lagerungsmaßnahmen ausgeglichen werden. Während die Halsund Lendenlordose bei Beugung verschwinden, nimmt die Brustkyphose hierbei zu. In Abbildung 22.1 ist die Wirbelsäule mit ihren Krümmungen (Hals- und 1 Lendenlordose, Brustkyphose) und den Foramina intervertebralia, aus denen die Spinalnerven hervortreten, dargestellt. Die Krümmungen der Wirbelsäule beeinflussen die Ausbreitung der Lokalanästhetika im Subarachnoidalraum. In Rückenlage gelten folgende topographische Beziehungen ( Abb. 22.2): Höchste Punkte: L3 und C5. tiefste Punkte: Th5 und S2. Die Wirbelsäule wird durch verschiedene Bänder zusammengehalten, die ihr Stabilität und Elastizität zugleich verleihen. Bei der Punktion des Subarachnoidalraums im lumbalen Bereich müssen folgende Bänder von außen nach innen durchstochen werden ( Abb. 23.1): Lig. supraspinale, Lig. interspinale, Lig. flavum. Das Ligamentum supraspinale verbindet die Spitzen der Dornfortsätze von C7 bis zum Kreuzbein miteinanzervikal thorakal Foramen intervertebrale lumbal sakral Hiatus sacralis Abb Krümmungen der Wirbelsäule Klinisch gilt Folgendes: In normaler Rückenlage breiten sich Lokalanästhetika, die schwerer sind als Liquor (hyperbare Lokalanästhetika), meist bis Th3 6 aus. Der Verlauf der Dornfortsätze (Processus spinosi) ist von großer praktischer Bedeutung bei der Punktion des Subarachnoidalraums: Die Dornfortsätze der lumbalen Wirbelsäule verlaufen nahezu horizontal, so dass hier die Spinalnadel leicht eingeführt werden kann, wenn der Rücken entsprechend gebeugt wird ( Abb ). Anders hingegen im Bereich der Brustwirbelsäule: Hier verlaufen die Dornfortsätze dachziegelartig abwärts geneigt, so dass die Einstichrichtung entsprechend steiler sein muss, z. B. bei der thorakalen Periduralanästhesie Bänder der Wirbelsäule lumbal thorakal Abb Krümmungen der Wirbelsäule in Rückenlage: höchste Punkte L3/4 und C5, tiefster Punkt Th5/6.

9 Spinalanästhesie 22 der. Das Band ist am dicksten und breitesten im Lumbalbereich. Bei einigen Patienten, besonders den älteren, können Verknöcherungen von den Dornfortsätzen aus in das Band einziehen und dadurch die mediale Lumbalpunktion erschweren oder unmöglich machen, so dass der paramediale Zugang gewählt werden muss. Das Ligamentum interspinale verbindet als dünne Membran die Dornfortsätze miteinander. Vorn ist das Band mit dem Lig. flavum verschmolzen, hinten mit dem Lig. supraspinale. Am dicksten und breitesten ist das Band im Lumbalbereich. Das Ligamentum flavum oder gelbe Band verbindet die benachbarten Wirbelbögen miteinander. Es verläuft von der kaudalen Kante des oberen Bogens zur kranialen Kante des unteren Bogens; seitlich beginnt das Band an den Wurzeln der Gelenkfortsätze und zieht nach hinten und medial, wo sich die beiden Bogen vereinigen und den Dornfortsatz bilden. An dieser Stelle verschmelzen die beiden Teile des Bandes und bedecken den Zwischenwirbelraum. Das Band besteht fast nur aus gelben elastischen Fasern und ist am dicksten und breitesten in der lumbalen Region. Es setzt der Punktionsnadel einen großen Widerstand entgegen. Die vorderen und hinteren Längsbänder verbinden die Wirbelkörper miteinander Inhalt des Wirbelkanals Der knöcherne Wirbelkanal erstreckt sich vom Foramen magnum der Schädelbasis bis zum Hiatus sacralis des Kreuzbeins. Der Kanal wird vorn von den Wirbelkörpern, seitlich von den Pedikeln und hinten von den Bögen begrenzt. Hinzu kommen als weitere Verbindungen die Bandscheiben und die Ligamente. Die Zwischenwirbellöcher sind die einzigen Öffnungen des Kanals. Hierüber treten die Spinalnerven und Blutgefäße aus bzw. ein. Im Wirbelkanal befinden sich folgende Bestandteile: Rückenmark, Liquor cerebrospinalis, Hüllen des Rückenmarks: Pia mater, Arachnoidea, Dura, Wurzeln der Spinalnerven, Periduralraum und zugehörige Strukturen. Rückenmark Das Rückenmark ist etwa 45 cm lang und erstreckt sich vom Foramen magnum bis zum Oberrand des Lendenwirbels. Bei den meisten erwachsenen Europäern befindet sich das Ende des Rückenmarks, der Conus medullaris, an der Grenze zwischen L1 und L2, bei etwa 4 % hingegen im Bereich der Bandscheibe zwischen dem 2. und 3. Lendenwirbel; bei einigen Patienten im oberen Bereich von Th12. Nach oben geht das Rückenmark in die Medulla oblongata über, nach unten endet es im Conus medullaris, dessen Nervenfasern, Filum terminale bzw. Cauda equina (Pferdeschweif), sich bis zum Steißbein erstrecken und die Gewebe unterhalb von L1 innervieren. Aus diesen anatomischen Beziehungen folgt: CAVE Punktionen für die Spinalanästhesie sollten nicht höher als zwischen L3/4 durchgeführt werden, um eine versehentliche Punktion des Rückenmarks mit nachfolgender Schädigung zu vermeiden. Unterhalb von L2/3 können zwar Fasern der Cauda equina berührt werden; sie weichen jedoch hierbei zurück, so dass sehr selten Verletzungen entstehen. Punktionen des Subarachnoidalraumes oberhalb von L2/3 sind ebenfalls möglich, setzen jedoch große Erfahrung voraus und gehen außerdem mit erhöhter Gefahr der Rückenmarkspunktion einher. Sie sollten daher vermieden werden. Hüllen des Rückenmarks Das Rückenmark ist von außen nach innen von folgenden drei Hüllen umgeben ( Abb. 22.3): Dura mater, Arachnoidea, Pia mater. Dura mater. Die Dura mater bildet eine derbe elastische Röhre, die sich vom Foramen magnum bis zum Unterrand von S2 erstreckt und damit in das Kreuzbein hineinreicht, wo das Filum terminale austritt. Die Dura bedeckt als dünne Membran auch die Spinalnervenwurzeln bis zu ihrem Austritt aus dem Foramen intervertebrale. Arachnoidea. Die Arachnoidea ist eine nichtvaskularisierte zarte Membran, die fest mit der Dura verbunden ist und ebenfalls bei S2 endet. Sie ist lediglich durch einen mit wenig seröser Flüssigkeit gefüllten kapillären Spalt von der Dura getrennt und wird bei der Spinalpunktion immer gemeinsam mit der Dura durchstochen; eine selektive Punktion der Dura allein ist nicht möglich.

10 22.2 Anatomische Grundlagen 557 Rückenmark Trabekel Arachnoidea Dura mater Spinalganglion von Th10 Arachnoidea Pia mater auf dem Rückenmark Hinterwurzel von L1 Conus medullaris Filum terminale der Peripherie. Folgende Spinalnervenpaare werden unterschieden: 8 zervikale (C), 12 thorakale (Th), 5 lumbale (L), 5 sakrale (S), 1 kokzygeales 31 = 62 Spinalnerven Hinterwurzel (Radix posterior): Sie leitet überwiegend afferente Impulse, z. B. Schmerz, Temperatur, Berührung, Lagesinn. Jede Hinterwurzel besitzt ein Ganglion, durch das die afferenten Fasern ziehen ( Abb. 22.3); hinzu kommen noch vasodilatatorische Fasern. Die Hinterwurzel ist dicker als die Vorderwurzel. Vorderwurzel (Radix anterior): Sie leitet überwiegend efferente Impulse, z. B. zu Muskeln, Drüsen, Eingeweiden usw. Durch ihre Blockade bei der Spinalanästhesie wird die Muskulatur vorübergehend gelähmt. Vorder- und Hinterwurzel kreuzen nach ihrem Austritt aus dem Subarachnoidalraum den Periduralraum. Hier sind sie noch von Dura und Arachnoidea eingehüllt, wobei sich zwischen den Wurzeln und den Hüllen ebenfalls Liquor cerebrospinalis befindet. Im Foramen intervertebrale vereinigen sich die beiden Wurzeln miteinander und bilden die Hauptstämme der Spinalnerven, die folglich gemischte Nerven sind. Anatomischer Blockadeort sind bei der Spinalanästhesie vor allem die Nervenwurzeln. Pia mater. Die Pia mater umhüllt als zarte gefäßreiche Membran fest das Rückenmark und das Gehirn. Sie ist über Trabekel mit der Arachnoidea verbunden. Zwischen der Arachnoidea und der Pia mater befindet sich der Subarachnoidalraum. Dieser Raum enthält den Liquor cerebrospinalis und Spinalnervenwurzeln, außerdem Blutgefäße des Rückenmarks. Spinalnerven Cauda equina Abb Hüllen des Rückenmarks von außen nach innen. 31 Paare symmetrisch angeordneter Spinalnerven stehen über je eine hintere und vordere Wurzel mit dem Rückenmark in Verbindung bzw. treten hinten ein und vorn aus ( Abb. 23.4). Sie verbinden das Gehirn mit Liquor cerebrospinalis Liquor ist eine klare, farblose Flüssigkeit, die durch Sekretion oder Ultrafiltration in den Plexus chorioidei der vier Hirnventrikel, vor allem in den Seitenventrikeln, gebildet wird. Die Resorption in das Blut erfolgt durch Osmose und Filtration. Im Subarachnoidalraum des Rückenmarks befinden sich etwa 75 ml Liquor, das Gesamtvolumen des Liquor cerebrospinalis beträgt etwa ml. Zusammensetzung des Liquors spezifisches Gewicht Glukose mg/dl Gesamteiweiß mg/dl Chlorid mval/l Natrium mval/l Bikarbonat mval/l ph-wert 7,4 7,6 22

11 Spinalanästhesie 22 Praktisch gilt: Der Liquor beeinflusst die Ausbreitung der Lokalanästhetika im Subarachnoidalraum. Daneben zeigt freier Abfluss von Liquor aus der Punktionskanüle die richtige Lage der Spitze im Subarachnoidalraum an. Periduralraum Der Peri- oder Epiduralraum umfasst den Raum, der die Rückenmarkhüllen außen umgibt. Er erstreckt sich vom Foramen magnum bis zum Hiatus sacralis des Kreuzbeins. Der Periduralraum wird vorn vom hinteren Längsband seitlich von den Pedikeln und Foramina intervertebralia und hinten vom Lig. flavum und der Vorderfläche der Wirbelbogen begrenzt. Er ist im lumbalen Bereich mit 5 6 mm am breitesten im gesamten Verlauf der Wirbelsäule. Im Periduralraum verlaufen u. a. die Spinalnervenwurzeln (weitere Einzelheiten Kap. 23). Blutversorgung des Rückenmarks Die Blutversorgung des Rückenmarks ist wegen einer möglichen Verletzungsgefahr und Beeinträchtigung der Durchblutung durch die dem Lokalanästhetikum zugesetzten Vasopressoren für die Spinalanästhesie von praktischer Bedeutung. Sie erfolgt vor allem über die A. spinalis anterior und die Aa. spinales post. ( Abb. 22.4). A. spinalis posterolat. A. spinalis post. Dura A. spinalis ant. A. centralis A. radicularis post. Abb Blutversorgung des Rückenmarks. Hauptgefäße sind die A. spinalis anterior und die Aa. spinales posteriores. A. spinalis ant. Sie entsteht in Höhe der Medulla oblongata durch Vereinigung der Wurzeln aus dem Endteil jeder Vertebralarterie und verläuft im Sulcus anterior das Rückenmark hinunter; dabei gibt sie zahlreiche Äste ab, die das Rückenmark umlaufen und die Peripherie versorgen sowie zahlreiche Äste durch den Sulkus in das Zentrum des Rückenmarks aussenden, deren Äste wiederum die Vorder- und Seitenstränge der weißen Substanz, außerdem die Vordersäulen und die vorderen Anteile der Hintersäulen der grauen Substanz versorgen. Aa. spinales post. Diese beiden Arterien jeder Seite stammen aus der A. cerebelli inferior post. Sie verlaufen hinten medial von den Hinterwurzeln der Spinalnerven und geben Äste ab, die in das Rückenmark eindringen und die Hinterstränge der weißen Substanz sowie einen Teil der Hintersäulen der grauen Substanz versorgen. Neben den beschriebenen Arterien werden noch Spinaläste aus den Vertebralarterien, zervikalen Arterien, hinteren Interkostalarterien, Lumbalarterien und lateralen Sakralarterien für die Versorgung des Rückenmarks abgegeben. Ihr Anteil an der Gesamtdurchblutung des Rückenmarks ist jedoch gering. A. radicularis magna (Adamkiewicz). Die bis zu 2 mm dicke A. radicularis magna versorgt die untere (thorakolumbosakrale) Region des Rückenmarks (Th9 S5). Bei 75 % der Individuen verläuft sie entlang einer der vorderen Wurzeln von Th9 12, bei 10 % mit der Wurzel von L1 oder L2, bei 15 % mit einer der Wurzeln von Th5 8. Nach Abgabe der Rr. cruciantes folgt sie dem Filum terminale Spinale Dermatome Jedem Rückenmarksegment ist ein bestimmtes Hautgebiet zugeordnet, das von diesem Segment über einen bestimmten Spinalnerv sensorisch versorgt wird. Dieses Hautgebiet wird als Dermatom bezeichnet. Aufgrund dieser anatomischen Beziehungen kann die gesamte Körperoberfläche schematisch in Segmente oder Dermatome eingeteilt und nach den zugehörigen Rückenmarksegmenten benannt werden ( Abb. 22.5). Beispiel: Der Bauchnabelbereich wird vom 10. Rückenmarksegment über den 10. Spinalnerv sensibel versorgt. Dieses Hautgebiet wird daher als Th10 bezeichnet. Hierbei muss jedoch Folgendes beachtet werden: Die verschiedenen Dermatome können sich überlappen allerdings nicht über die Mittellinie des Körpers hinaus. Die Dermatome gelten nur für die Haut. Unter dem Dermatom liegende Organe oder Muskeln werden häufig von ganz anderen Nerven versorgt.

12 22.2 Anatomische Grundlagen 559 V1 C2 V2 V3 C3 C4 Th2 C5 Th3 Th4 Th5 Th6 Th1 Th7 Th8 Th9 Th10 Th11 Th12 L1 L2 L3 C6 C7 C8 S4 S2 S3 L3 S2 L4-S1 S1 L4 C3 S1 L4 L5 Abb. 22.5a Dermatome und ihre zugehörigen Rückenmarksegmente. Beispiel: Bei der Sectio caesarea wird im Unterbauch operiert. Dennoch muss sich die Anästhesie bis Th4 6 (!) erstrecken, um eine schmerzfreie Operation zu ermöglichen. Praktische Bedeutung der Dermatome für die Spinalanästhesie: Der Anästhesist muss die segmentären Zonen der Hautinnervation kennen, um die Ausdehnung der Anästhesie planen und dem jeweiligen Eingriff anpassen zu können; die Ausdehnung der Anästhesie nach subduraler Injektion eines hyperbaren oder hypobaren Lokalanästhetikums, wenn erforderlich, durch Lagerungsmaßnahmen zu beeinflussen; die endgültige Anästhesieausdehnung festzustellen und zu überprüfen, ob sie für den jeweiligen Eingriff ausreichen wird Myotome Wie die Haut, so werden auch die Muskeln von segmentären Nerven versorgt; die entsprechenden Muskelbezirke werden als Myotome bezeichnet. Für Bewegungen der Gelenke scheint es vier Rückenmarkzentren mit jeweils vier zugehörigen Segmenten zu geben ( Tab. 22.1) Sympathisches Nervensystem Das sympathische Nervensystem spielt bei der Spinalund Periduralanästhesie klinisch eine wichtige Rolle, weil bei beiden Verfahren zumeist ein Teil der sympathischen Nervenfasern mitgeblockt wird. Die Ursprungszellen der präganglionären Sympathikusfasern liegen am seitlichen Rand und in der Inter- 22

13 TBL Spinalanästhesie N. cutaneus femoris posterior Rr. labiales anteriores n. ilio-inguinalis et Rr. labiales n. genitofemoralis N. cutaneus anterior n. iliohypogastrici Rr. labiales posteriores (N. pudendus) Nn. rectales inferiores (N. pudendus) L2 S3 S4 S5 S2 Nn. anococcygei (Plexus coccygeus) Nn. clunium medii (Rr. dorsales nn. spinalium S1 3) Nn. clunium inferiores (Plexus sacralis) Nn. clunium superiores (Rr. dorsales nn. spinalium L1 3) 22 Abb. 22.5b Tab Myotome C5, C6 Beugung im Ellbogengelenk (Mm. biceps und brachialis) C7, C8 Streckung im Ellbogengelenk (M. triceps) L2, L3 Beugung im Hüftgelenk L4, L5 Streckung im Hüftgelenk L3, L4 Streckung im Kniegelenk L5, S1 Beugung im Kniegelenk L4, L5 Dorsalflexion im Sprunggelenk S1, S2 Plantarflexion im Sprunggelenk Für das Schultergelenk gelten folgende Beziehungen C5 Beugung im Schultergelenk C6, C7, C8 Streckung im Schultergelenk Für das Handgelenk C5, C6 Beugung und Streckung mediärzone der grauen Substanz des Rückenmarks im Bereich von C8 L2. Ihre efferenten Neuriten verlassen das Rückenmark über die Vorderwurzeln der Spinalnerven von Th1 L2 und treten durch die weißen (markhaltigen) Rr. communicantes aus den Spinalnerven in den Grenzstrang über ( Abb. 22.6). Sie enden an den Zellen der vertebralen und prävertebralen Ganglien. Die Neuriten dieser Ganglien ziehen durch die Rami communicantes wieder in die Spinalnerven und verlaufen in deren Ramus dorsalis und Ramus ventralis zusammen mit deren Ästen zu den Erfolgsorganen. Der Grenzstrang (Truncus sympathicus) verläuft entlang den Wirbelkörpern von der Schädelbasis bis zum Steißbein; er enthält folgende Ganglien: 3 zervikale, 11 thorakale, 4 lumbale und 4 sakrale. Nur die weißen Rami communicantes der Spinalnerven C8 L2 führen präganglionäre (und postganglionäre) Fasern zum Trunkus, während die Rami communicantes der Zervikal-, Lumbal- und Sakralnerven nur postganglionäre Fasern enthalten. Die postganglionären Fasern bestehen aus somatischen und viszeralen Anteilen. Die somatischen Anteile enthalten gefäßkonstriktorische, sudomotorische und pi-

14 22.3 Verhalten des Lokalanästhetikums im Subarachnoidalraum 561 thorakales Rückenmark Hinterwurzel somatischer Nerv Ramus albus Ramus griseus Grenzstrang afferent cholinerg Ganglion coeliacum adrenerg unbekannt Vorderwurzel N. splanchnicus N. vagus Abb Aufbau des sympathischen Nervensystems. Die Ursprungszellen liegen im Bereich von C8 L2 in der grauen Substanz des Rückenmarks. lomotorische Fasern sowie Fasern für Knochen, Muskeln und Sinnesorgane. Diese Fasern gelangen aus den Ganglien des Truncus sympathicus über graue Rami communicantes zu den somatischen Nerven und mit ihnen zu ihren Erfolgsorganen. Die viszeralen Anteile versorgen die Eingeweide einschließlich deren Blutgefäße. Während alle somatischen Sympathikusanteile in den Ganglien des Grenzstrangs umgeschaltet werden, erfolgt die Umschaltung der viszeralen Anteile nur in den prävertebralen Ganglien sowie in den Ganglien des Halsgrenzstrangs (Ganglion stellatum und Ganglion cervicale superius). Die viszeralen Fasern verlaufen nicht mit den Spinalnerven, sondern erreichen zumeist über periarterielle Geflechte und zum Teil als eigene sympathische Nerven die Eingeweide. Das sympathische Nervensystem enthält außerdem zahlreiche afferente sensorische Fasern aus den Eingeweiden. Sie ziehen mit den sympathischen Nerven und Plexus über den Grenzstrang und die weißen Rami zum Rückenmark, während die somatischen afferenten Fasern zumeist entlang den Blutgefäßen und somatischen Spinalnerven zum Rückenmark verlaufen. Praktische Bedeutung des Sympathikus für die Spinalanästhesie. Für die sympathische Innervation der Organe scheint es zugehörige spinale Abschnitte zu geben. Diese Abschnitte dienen bei der Spinalanästhesie dazu, die für eine bestimmte Operation an den Eingeweiden erforderliche Anästhesieausdehnung annähernd festzulegen, denn die viszerale Repräsentation im Rückenmark stimmt nicht mit den Dermatomen überein, wie bereits am Beispiel der Anästhesieausbreitung für die Sectio caesarea dargelegt wurde. In Abbildung 22.7 sind die den verschiedenen Organen zugehörigen sympathischen Rückenmarkabschnitte dargestellt; sie dienen als Anhaltspunkte für die jeweils bei Operationen erforderliche Anästhesieausdehnung. Klinisch wichtig ist der Sympathikus jedoch auch noch in anderer Hinsicht: Die Blockade präganglionärer Sympathikusfasern führt zur Vasodilatation im Versorgungsgebiet der betroffenen Nervenfasern. Hierdurch kann der arterielle Blutdruck abfallen ( Kap ). Praktisch muss noch beachtet werden, dass durch eine Spinalanästhesie der N. vagus nicht geblockt werden kann, weil er direkt aus dem Gehirn und nicht aus dem Rückenmark entspringt. Hingegen werden parasympathische Fasern des im Sakralbereich entspringenden Plexus hypogastricus inf. durch eine Spinalanästhesie ausgeschaltet. Diese Fasern versorgen Genitale, Blase und Rektum Verhalten des Lokalanästhetikums im Subarachnoidalraum Wird ein Lokalanästhetikum in den Subarachnoidalraum des Rückenmarks injiziert, so tritt innerhalb weniger Sekunden eine rasch zunehmende Blockade der neuralen Erregungsleitung auf. Bei entsprechender Dosierung des Lokalanästhetikums werden die gesamte Sensibilität und auch die Motorik ausgeschaltet, weil die Weiterleitung der Impulse von der Peripherie zum Gehirn sowie vom Gehirn zur Peripherie im Ausbreitungsgebiet des Lokalanästhetikums unterbrochen wird. Hauptwirkort sind hierbei die Vorder- und Hinterwurzeln der Spinalnerven, daneben sind noch Hinterwurzelganglien, autonome Nervenfasern, gemischte Nervenstämme und die oberflächlichen Leitungsbahnen im Rückenmark selbst betroffen. Dünne Fasern werden zuerst geblockt, ihre Blockade hält auch am längsten an Reihenfolge der Blockade Unmittelbar nach der Injektion in den Subarachnoidalraum wird das Lokalanästhetikum von den neuralen 22

15 Spinalanästhesie Zwerchfell (C4) Th1 Th2 Th3 Th4 Th5 Th6 Herz (Th1 4) Ösophagus (Th4 und Th5) Th7 Th8 Th10 Magen (Th5 9) Th11 Th12 L1 Leber, Gallenblase (Th8 11) Dünndarm (Th8 11) Dickdarm (Th11 L2) Niere, Hoden (Th10 L1) Harnblase (Th12 L3) Abb Sensible Versorgung der inneren Organe und ihre zugehörigen Rückenmarkabschnitte. Rosa Flächen: Projektion auf segmentäre Hautbezirke. 22 Geweben aufgenommen. Am Injektionsort fällt die Konzentration des Lokalanästhetikums im Liquor innerhalb der ersten 5 min rasch ab, danach graduell, so dass nach min nur noch unbedeutende Mengen vorhanden sind. Außerdem nimmt die Konzentration des Lokalanästhetikums mit zunehmender Entfernung vom Injektionsort ab, weil die Substanz durch den Liquor verdünnt wird. Die durch die Injektion des Lokalanästhetikums hervorgerufene neurale Blockade verläuft in einer bestimmten Reihenfolge, die der Anästhesist am Patienten klinisch überprüfen kann: 1. Präganglionäre Sympathikusfasern: Gefäßdilatation mit Warmwerden der Haut, evtl. Blutdruckabfall. 2. Temperaturfasern: Kälte früher als Wärme. 3. Nadelstichfasern. 4. Fasern, die stärkeren Schmerz als Nadelstiche leiten. 5. Berührung. 6. Tiefensensibilität. 7. Motorik. 8. Vibration und Lageempfinden. Bei der Ausbreitung des Lokalanästhetikums entsteht eine abgestufte Blockade: Am Ort der höchsten Konzentration des Lokalanästhetikums sind alle Sinnesmodalitäten und die Motorik vollständig geblockt, während weiter kopfwärts nur noch Sympathikusfasern betroffen sind. Klinisch wirkt sich die abgestufte Blockade in folgender Weise aus: Sympathikusblockade am höchsten. Sensorische Blockade 2 4 Segmente tiefer. Motorische Blockade 2 Segmente unter sensorischer Blockade. Beim Abklingen der Blockade kehrt die Motorik zuerst zurück, danach die Sensibilität und zum Schluss die autonome Funktion. Klinisch ist wichtig: CAVE Wegen der langdauernden Blockade präganglionärer Sympathikusfasern ist mit einer anhaltenden Störung der Gefäßregulation zu rechnen.

16 22.3 Verhalten des Lokalanästhetikums im Subarachnoidalraum 563 Die neurale Blockade wird in erster Linie durch vaskuläre Resorption des Lokalanästhetikums beendet, während im Subarachnoidalraum keinerlei Abbau des Lokalanästhetikums stattfindet. Zusatz eines Vasopressors verzögert die Resorption des Lokalanästhetikums in das Blut und verlängert auf diese Weise die Wirkungsdauer der Spinalanästhesie, und zwar Adrenalin um etwa 50 %, Phenylephrin um etwa 100 %. Allerdings soll die Dauer der chirurgischen Anästhesie bei subarachnoidaler Injektion von Lidocain und Bupivacain durch Adrenalinzusatz nicht wesentlich verlängert werden Ausdehnung der Blockade Wie weit sich die neurale Blockade bei einer Spinalanästhesie ausdehnt, hängt von der Ausbreitung des Lokalanästhetikums im Subarachnoidalraum ab. Die Ausbreitung der Substanz wiederum wird von zahlreichen Faktoren bestimmt, die nicht alle direkt vom Anästhesisten beeinflusst werden können. Dennoch ist es praktisch möglich, die Ausdehnung der Anästhesie innerhalb bestimmter Grenzen zu steuern, wenn folgende Faktoren berücksichtigt werden: spezifisches Gewicht des Lokalanästhetikums bzw. Barizität, Position des Patienten während und nach der Injektion, Höhe des Punktionsortes, Menge (bzw. Volumen und Konzentration) des Lokalanästhetikums, Injektionsgeschwindigkeit, Injektionstechnik (Barbotage), Alter, Größe und Gewicht des Patienten. Spezifisches Gewicht des Lokalanästhetikums: Von größter klinischer Bedeutung ist das Verhältnis der spezifischen Gewichte von Lokalanästhetikum und Liquor. Aufgrund dieses Verhältnisses können die Lokalanästhetika in folgender Weise unterschieden werden: Isobare Lokalanästhetika (Barizität 0,99 1,00 g/ml) besitzen das gleiche spezifische Gewicht wie Liquor. Sie bleiben in der Nähe des Injektionsortes. Hyperbare Lokalanästhetika (Barizität > 1,00 g/ml) sind schwerer als Liquor; sie sinken, der Schwerkraft entsprechend, im Subarachnoidalraum ab. Hypobare Lokalanästhetika (Barizität < 0,99 g/ml) sind spezifisch leichter als Liquor; sie steigen im Subarachnoidalraum auf. Position des Patienten während und nach der Injektion: In sitzender Position sinken hyperbare Lokalanästhetika bei der Injektion ab, hypobare Substanzen steigen auf. In Seitenlage ist bei langsamer Injektion hyperbarer Lösungen und Beibehalten der Seitenlage für 10 bis 15 min die untere Seite ausschließlich oder stärker betroffen. Wichtig ist die Lagerung nach Injektion des Lokalanästhetikums während der Fixierungszeit der Substanz. In Rückenlage breiten sich hyperbare Lösungen aufgrund der Krümmungen der Wirbelsäule von S5 Th5 aus, hypobare Substanzen steigen bis zur Spitze der Lendenwirbelkrümmung, isobare Lokalanästhetika entfalten ihre maximale Wirkung in Nähe des Injektionsortes bzw. bis in den unteren Thorakalbereich. Die Höhe des spinalen Injektionsorts beeinflusst ebenfalls die Ausdehnung der Anästhesie. Für Eingriffe bis Th5 wird zumeist zwischen L2/L3 punktiert, für Operationen im Unterbauch und an den unteren Extremitäten zwischen L3/L4 und für perineale Operationen zwischen L4/L5. Bei sehr großen Patienten wird empfohlen, einen Zwischenraum (L2/L3) höher und bei sehr kleinen einen Zwischenraum tiefer zu injizieren. Menge des Lokalanästhetikums. Menge = Konzentration Volumen. Klinisch gilt: je größer die injizierte Menge des Lokalanästhetikums, desto ausgedehnter die Anästhesie. Injektionsgeschwindigkeit. Je schneller die Injektion, desto stärker breitet sich das Lokalanästhetikum aus. Alter, Größe und Gewicht. Wenngleich häufig angenommen, haben diese Faktoren keinen wesentlichen Einfluss auf die Ausdehnung der Blockade. In einigen Untersuchungen fand sich zwar eine etwas größere Ausdehnung der Blockade bei älteren Patienten, jedoch konnten anhand der Ergebnisse keine sicheren Vorhersagen abgeleitet werden. Ähnliches gilt für die Körpergröße innerhalb des Normbereichs: Auch hier lässt sich keine eindeutige Beziehung nachweisen. Möglicherweise ist aber die Ausdehnung bei sehr großen Patienten oder einer langen Wirbelsäule etwas geringer. Das Gewicht hat offensichtlich ebenfalls keinen Einfluss auf die Ausdehnung, solange es sich nicht um erheblich adipöse Patienten handelt. Dann könnte die Ausdehnung höher sein als bei Normalgewichtigen. 22

17 TBL Spinalanästhesie Anschlagzeit der Lokalanästhetika Meist setzt die Wirkung der Lokalanästhetika bereits während der Injektion ein. Der Patient bemerkt den Wirkungseintritt als Kribbeln oder Schwerwerden der Beine und Wärmegefühl. Bis zum Eintritt einer vollständigen Anästhesie, der sog. Anschlagzeit vergeht jedoch bei den einzelnen Lokalanästhetika eine unterschiedlich lange Zeit. Bei hyperbaren Techniken müssen die Patienten außerdem ihre für die jeweilige Anästhesieausbreitung gewählte Lagerung beibehalten (nicht bei isobarer Technik). Anschlagzeiten einzelner Lokalanästhetika: Lidocain und Mepivacain ca min, Bupivacain hyperbar etwa min. Die Wirkdauer ist bei den einzelnen Substanzen angegeben. Fixierungszeit. Eine sog. Fixierungszeit, in der das Lokalanästhetikum sich endgültig an die Nervenstrukturen gebunden hat und Lagerungsmanöver keinen Einfluss mehr auf die Ausbreitung haben, gibt es nicht: Auch nach langen Wartezeiten kann die Anästhesieausdehnung bei Lageänderungen noch zunehmen Dauer der Spinalanästhesie Eine Spinalanästhesie endet nicht schlagartig nach Ablauf einer bestimmten Zeit, sondern nimmt schrittweise von oben nach unten ab. Die chirurgische Anästhesie hält in den sakralen Segmenten somit wesentlich länger an als in den thorakalen und lumbalen. Die Dauer der chirurgischen Anästhesie ist für die jeweilige Operation von Bedeutung, die Zeit für die Aufhebung der Blockade vor allem für die Verlegung des Patienten auf die Normalstation. Im Wesentlichen hängt die Dauer einer Spinalanästhesie von folgenden Faktoren ab: Art des Lokalanästhetikums, Dosis des Lokalanästhetikums, Höhe der Blockade, Vasokonstriktorzusatz. Art des Lokalanästhetikums. Primäre Einflussgröße für die Dauer einer Spinalanästhesie ist die Art des Lokalanästhetikums: Lidocain und Mepivacain sind mittellang wirkende Substanzen, während Bupivacain, Ropivacain und Tetracain die längste Wirkdauer aufweisen. Dosis des Lokalanästhetikums. Die Dauer der Spinalanästhesie hängt eindeutig von der Dosis des Lokalanästhetikums ab. So wirken 15 mg Bupivacain bei Segment L2 um 40 % länger als 10 mg und 20 mg doppelt so lange wie 10 mg. Höhe der Blockade. Bei gleicher Dosis bilden sich hohe Blockaden rascher zurück als tiefere, vermutlich bedingt durch die größere Verdünnung des Lokalanästhetikums bei der Ausdehnung nach kranial. Wegen der Verdünnung fällt die Konzentration des Lokalanästhetikums rascher unter die minimale effektive anästhetische Konzentration. Entsprechend wirken Spinalanästhesien mit isobaren Techniken bei gleicher Dosis länger als hyperbare. Vasokonstriktorzusatz. Adrenalin (0,2 bis 0,3 mg) und Phenylephrin (2 5 mg) können die Wirkung der spinal injizierten Lokalanästhetika verlängern, je nachdem mit welcher Substanz sie kombiniert werden. Vor allem die Wirkung von Tetracain wird durch Phenylephrinzusatz erheblich verlängert, nicht selten um das Doppelte, während der Effekt auf die Wirkdauer von Lidocain und Mepivacain nicht eindeutig ist. Von der Wirkungsverlängerung der Lokalanästhetika durch Vasokonstriktoren sind die lumbalen und sakralen Segmente deutlich stärker betroffen als die thorakalen. Clonidin. Dieser adrenerge Agonist kann in Dosen von mg die Wirkung der Spinalanästhesie in ähnlicher Weise verlängern wie Adrenalin oder Phenylephrin. Der genaue Wirkmechanismus ist nicht bekannt, jedoch spielt eine Vasokonstriktion hierbei keine Rolle. Clonidin wirkt bereits bei alleiniger Injektion in den Subarachnoidalraum analgetisch. Tabelle 22.2 zeigt einen Überblick über die sensorische Regression bei verschiedenen Lokalanästhetika. Tab Sensorische Regression der Spinalanästhesie bei verschiedenen Lokalanästhetika Substanz Dosis (mg) Regression um zwei Dermatome (min) Lidocain Bupivacain Tetracain Vollständige Aufhebung der Wirkung (min)

18 22.4 Systemische Wirkungen der Spinalanästhesie Systemische Wirkungen der Spinalanästhesie Die Injektion eines Lokalanästhetikums in den Subarachnoidalraum führt nicht nur zu einer örtlich umschriebenen neuralen Blockade mit anschließender Anästhesie im zugehörigen Innervationsgebiet. Vielmehr treten, vor allem in Abhängigkeit von der Ausdehnung der Anästhesie, indirekte und direkte systemische Wirkungen auf, die klinisch von Bedeutung sein können. Im Mittelpunkt stehen hierbei die Auswirkungen der Spinalanästhesie auf das Herz-Kreislauf-System. Des Weiteren müssen Einflüsse auf Atmung, Urogenitaltrakt, Magen-Darm-Trakt und Nebenniere beachtet werden. Systemischtoxische Wirkungen des Lokalanästhetikums sind im Gegensatz zur Periduralanästhesie angesichts der sehr geringen Mengen nicht zu erwarten Herz-Kreislauf-System Von praktischer Bedeutung sind die Blockade präganglionärer vasokonstriktorischer Sympathikusfasern sowie die Blockade des Herzsympathikus bei Th1 4. Hingegen spielen direkte kardiovaskuläre Wirkungen von resorbiertem Lokalanästhetikum bei der Spinalanästhesie, im Gegensatz zur Periduralanästhesie, keine Rolle. Blockade präganglionärer Sympathikusfasern Die mit einer Spinalanästhesie einhergehende Blockade präganglionärer sympathischer Gefäßnervenfasern führt zu einer Dilatation der Arterien, Arteriolen, Venen und Venolen. Die Blockade hat folgende Auswirkungen: Blutdruckabfall, venöses Pooling mit Abnahme des venösen Rückstroms, relative Hypovolämie. Die Sympathikusblockade ist zumeist innerhalb von 12 min nach Injektion des Lokalanästhetikums vollständig ausgebildet. Die Stärke des Blutdruckabfalls hängt direkt vom Ausmaß der jeweiligen Sympathikusblockade ab: CAVE Je mehr spinale Segmente geblockt werden bzw. je höher die Spinalanästhesie, desto stärker der Abfall des arteriellen Blutdrucks. Beschränkt sich die Sympathikusblockade auf die Segmente Th5 L2, so tritt eine Dilatation der Gefäße des Beckens und der unteren Extremität mit Zunahme der Durchblutung ein, evtl. gefolgt von einem Versacken des Blutes in Darm und Baucheingeweiden. Bei entsprechender Ausprägung kann durch das venöse Pooling das Herzzeitvolumen abfallen. Bei gesunden Patienten führt der arterielle Blutdruckabfall meist zu einer kompensatorischen Vasokonstriktion oberhalb des blockierten Gebietes, d. h. in Kopf, Hals und oberen Extremitäten. Diese Barorezeptoren-Reflexreaktion wird vor allem über die ungeblockten sympathischen Vasokonstriktorfasern von Th1 4 vermittelt. Daneben spielt auch noch eine gesteigerte Freisetzung von Katecholaminen aus dem Nebennierenmark eine gewisse Rolle. Praktisch gilt: Bei sonst gesunden Patienten kann der Blutdruckabfall durch die Sympathikusblockade oft verhindert oder abgeschwächt werden, wenn vor Anlegen der Spinalanästhesie eine ausreichende Menge an bilanzierter Elektrolytlösung infundiert wird. Umfasst die Sympathikusblockade auch die Fasern von Th1 4 (Nn. accelerantes), so liegt eine totale Sympathikusblockade vor, die sich von Th1 L2 erstreckt. Folgende Auswirkungen treten zu den vorher beschriebenen Veränderungen hinzu: Blockade segmentärer Herzreflexe in den Abschnitten Th1 4. Blockade von Efferenzen aus dem Vasomotorenzentrum zu den sympathischen Herznerven (Nn. accelerantes) aus Th1 4. Blockade vasokonstriktorischer Sympathikusfasern in Kopf, Hals und oberen Extremitäten. Blockade des N. splanchnicus (Th5 L1) mit Ausschaltung der Katecholaminsekretion im Nebennierenmark. Klinisch manifestiert sich die Blockade als Abfall von arteriellem Blutdruck, Herzzeitvolumen und peripherem Gefäßwiderstand. Die Herzfrequenz ändert sich häufig nur geringfügig. Wenngleich die kardiovaskulären Veränderungen durch die Sympathikusblockade bei sonst Gesunden oft nur gering ausgeprägt sind, so muss doch Folgendes beachtet werden: CAVE Bei totaler Sympathikusblockade sind die sympathischen Reflexreaktionen des Herz-Kreislauf-Systems vollständig ausgeschaltet, so dass eine besondere Empfindlichkeit auf Volumenmangel, Volumenverluste und Veränderungen der Körperlage besteht. 22

19 Spinalanästhesie Atemfunktion Die Auswirkungen der Spinalanästhesie auf die Atemfunktion sind zumeist gering. Die vollständige motorische Blockade aller thorakalen Spinalnerven vermindert die Vitalkapazität um etwa 20%, während das exspiratorische Reservevolumen erheblich abnimmt. Solange der N. phrenicus (C3 5) nicht ausgeschaltet wird, tritt bei Lungengesunden gewöhnlich keine respiratorische Insuffizienz auf. Bei abdominellen Eingriffen kann jedoch die Beweglichkeit des Zwerchfells durch abstopfende Tücher behindert werden, so dass eine Ateminsuffizienz entsteht. Gelegentlich klagen einige Patienten bei hoher Spinalanästhesie über Luftnot. Ursache soll eine fehlende Rückmeldung über die Bauchmuskel- und Zwerchfellbeweglichkeit sein Harnblasenfunktion Die Blockade der parasympathischen sakralen Segmente S2 4 führt zu einer Atonie der Blase und zu einer Ausschaltung des Harndranges. Der Harnblasensphinkter wird, im Gegensatz zum Sphincter ani, nicht relaxiert. Da die autonomen Fasern von S2 4 als letzte ihre Funktion zurückerlangen, treten nach einer Spinalanästhesie häufig postoperative Blasenentleerungsstörungen auf. Der Penis ist durch die Blockade der Nn. erigentes (S2 3) schlaff und blutgefüllt Darm Sympathikusblockade von Th5 L1 schaltet die Innervation des Darmes durch den N. splanchnicus aus, so dass eine ungehemmte parasympathische Aktivität überwiegt. Der Darm ist kontrahiert, klein und hyperperistaltisch. Hierdurch werden das explorative Vorgehen bei Baucheingriffen und der Verschluss des Abdomens erleichtert. Klinisch ist Folgendes wichtig: Chirurgische Stimuli im Oberbauch werden als Eingeweideschmerz empfunden, weil diese Impulse über den nicht geblockten N. vagus laufen Nebenniere Durch die Spinalanästhesie wird vermutlich die Katecholaminsekretion des Nebennierenmarks auf Reize aus dem Operationsgebiet verhindert. Hingegen scheint die Spinalanästhesie die Kortisolproduktion der Nebennierenrinde nicht zu beeinflussen, wahrscheinlich, weil vagale Afferenzen nicht geblockt werden Praxis der Spinalanästhesie Die Spinalanästhesie ist eine einfache, billige und zuverlässige Methode, um Schmerzlosigkeit und Muskelrelaxierung für eine Vielzahl von Operationen zu erreichen. Hierbei darf allerdings nicht übersehen werden, dass durch die Spinalanästhesie Nebenwirkungen und Komplikationen auftreten können, die nur vom Erfahrenen sicher beherrscht werden. Darum sollte eine Spinalanästhesie nur von Ärzten durchgeführt werden, die mit den Verfahren der Allgemeinanästhesie vertraut sind und außerdem die Methoden der kardiopulmonalen Wiederbelebung sicher beherrschen. EBM Einfluss auf die postoperative Morbidität und Letalität (Systematischer Review Rodgers et al., 2000) Es gibt Hinweise, dass rückenmarknahe Anästhesien (Spinaloder Periduralanästhesie) im Vergleich mit Allgemeinanästhesien seltener mit tiefen Venenthrombosen, Lungenembolien, Bluttransfusionen, Pneumonien und Ateminsuffizienz einhergehen. Auch die Letalität ist geringer. Allerdings ist das Ausmaß einiger dieser Vorteile nicht gesichert, auch ist unklar, ob diese Wirkungen ausschließlich auf der regionalen Blockade selbst beruhen oder darauf, dass eine Allgemeinnarkose vermieden wird Indikationen Die Entscheidung für eine Spinalanästhesie hängt von zahlreichen Faktoren ab. Die wichtigsten sind: Zustand des Patienten, Art und Dauer der Operation, welcher Operateur, Möglichkeiten der postoperativen Nachsorge. MERKE Grundsätzlich darf jedoch nicht nach einem starren Schema vorgegangen werden; auch sollte beachtet werden, dass es zwingende Indikationen für eine Spinalanästhesie nicht gibt. Operationen Wichtige Kriterien für die Entscheidung über die Anästhesieform sind: Operationsgebiet, Dauer der Operation, erforderlicher Grad der Muskelrelaxierung, Höhe der zu erwartenden Blutverluste.