Der Effekt der pseudophaken Minimonovision als Option einer Brillenunabhängigkeit im Alltag

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1 1196 Der Effekt der pseudophaken Minimonovision als Option einer Brillenunabhängigkeit im Alltag Effect of Pseudophacic Mini-Monovision as an Option for Independence of Spectacles in Everyday Life Autoren S. Zettl 1 *, S. Reiß 1,2 *, T. Terwee 3, R. F. Guthoff 1, R. Beck 1, O. Stachs 1 Institute Schlüsselwörter l " Monovision l " Pseudophakie l " Presbyopie Brillenunabhängigkeit l " Key words l " monovision l " pseudophakia l " presbyopia independence of spectacles l " eingereicht akzeptiert Bibliografie DOI /s Klin Monatsbl Augenheilkd 2014; 231: Georg Thieme Verlag KG Stuttgart New York ISSN Korrespondenzadresse Stefanie Zettl Augenklinik Universität Rostock Doberaner Str Rostock Tel.: + 49/(0)381/ Fax: + 49/(0)381/ stefanie.zettl1@gmx.de 1 Augenklinik, Universität Rostock 2 Institut für Physik, Universität Rostock 3 R&D, BeOnline b. v., Roden, Netherlands Zusammenfassung Hintergrund: Immer mehr Patienten wünschen sich, im Rahmen einer beidseitigen Kataraktoperation Brillenunabhängigkeit zu erreichen. Prinzipiell existieren dazu die Optionen der pseudophaken Monovision, der Multifokallinsen und der sog. akkommodativen Linsen. Ziel der vorgestellten Studie ist die Erfassung der Alltagstauglichkeit einer geringen Monovision, also der Minimonovision. Material/Methoden: In dieser klinischen retrospektiven Studie wurden 30 beidseits pseudophake Patienten mit implantierten AcrySof -IOL oder Acreos Adapt-IOL mit einer geringen Anisometropie von 0,5 1,75 dpt und einem maximalen Astigmatismus bis 1,5 dpt untersucht. Fernvisus (ETDRS: Early Treatment Diabetic Retinopathy Study), Intermediär- (Jaeger 80 cm) und Nahvisus (Jaeger 40 cm) sowie Defokuskurven wurden erhoben. Weiterhin wurden Lesegeschwindigkeit und kritische Schriftgröße (Radner), Aniseikonie (FA Oculus nach Esser), Stereopsis (Titmus) und subjektive Patientenzufriedenheit (adaptierter VF-14-Fragebogen) sowie subjektive Brillenabhängigkeit bestimmt. Ergebnisse: Die Anisometropie lag im Median bei 0,75 dpt, das Alter zwischen 61 und 80 Jahren (Median 73 Jahre). 12 Patienten waren männlich und 18 weiblich. Es konnte binokular zu 100% ein Fernvisus von mindestens dezimal 1,0 (Log- MAR 0) und ein Intermediärvisus von mindestens dezimal 0,8 (LogMAR 0,1) sowie zu 86,57% ein Nahvisus von mindestens Jaeger 5 (LogMAR 0,4), zu 63,33% sogar von mindestens Jaeger 3 (Log- MAR 0,3) nachgewiesen werden. Im Median lagen die binokulare unkorrigierte durchschnittliche Lesegeschwindigkeit photopisch bei 145 Wörtern/Minute und mesopisch bei 117 Wörtern/Mi- * S. Zettl und S. Reiß haben gleichberechtigte Autorenschaft. Abstract Background: Modern day patients who undergo bilateral cataract surgery expect to be spectaclesindependent after surgery. The options that are available to attain this goal are pseudophakic monovision, implanting multifocal IOLs or alternatively accommodative IOLs. The aim of this study is to establish the suitability in daily life when attaining minor monovision, named hereafter mini-monovision. Material/Methods: In this clinical retrospective study 30 patients were examined. These subjects where bilaterally pseudophake and received either AcrySof -IOL or Acreos Adapt-IOL with a slight anisometropia of between 0.5 and 1.75 D and with a maximal astigmatism up to 1.5 D. Visual acuity (VA) for distance (ETDRS), intermediate (Jaeger 80 cm) and near (Jaeger 40 cm) as well as defocus curves were assessed. Furthermore were examined: the reading speed using the font size of the Radner reading chart, anisoconia (FA Oculus according to Esser), stereopsis (Titmus), subjective patient satisfaction (adapted VF-14- questionnaire) and the subjective dependence on having to wear spectacles. Results: The median anisometropia was at 0.75 D; the age was between 61 and 80 (median being at 73 years). 12 patients were male and 18 female. When examined with binocular vision 100% could attain distance VA of at least decimal 1.0 (LogMAR 0) and an intermediate VA of at least decimal 0.8 (LogMAR 0.1), up to 86.57% a near VA of at least Jaeger 5, (LogMAR 0.4); up to 63.33% even managed at least Jaeger 3 (LogMAR 0.3). The median average reading speed for binocular uncorrected reading under photopic conditions was 145 words/minute and under mesopic conditions 117 words/minute. The critical font size was LogRAD 0.60 (Jaeger 5 6), the anisoconia at 2% and stereopsis at 80 arc seconds. The general dependence on glasses was reduced from 100%

2 1197 Visuserhebung Es erfolgte die Bestimmung der unkorrigierten sowie der subjektiv für die Ferne korrigierten Sehschärfe monokular sowie binonute, die kritische Schriftgröße photopisch bei LogRAD 0,60 (ca. Jaeger 5 6), die Aniseikonie bei 2% und die Stereopsis bei 80 Bogensekunden. Die allgemeine Brillenabhängigkeit sank von präoperativ 100% auf postoperativ 13%, dies ging einher mit einer hohen Patientenzufriedenheit und einem VF-14-Fragebogen- Score von im Median 93,18 und ist vergleichbar den Literaturangaben zur vollen Monovision und zu Multifokallinsen. Schlussfolgerung: Die pseudophake Minimonovision ist bei geeigneter Patientenauswahl und unter Berücksichtigung einer relativen Einbuße beim Nahvisus eine erfolgreiche Möglichkeit zur Brillenunabhängigkeit im Alltag und stellt eine kostengünstige Alternative zu multifokalen IOL dar. Zur Festlegung der optimalen Zielrefraktion sind weitere Untersuchungen notwendig. Zu diesem Zwecke ist eine möglichst gezielte Berücksichtigung der Schärfentiefe hilfreich. Einleitung Das zunehmende Ziel der Patienten, durch eine beidseitige Kataraktoperaktion neben einer guten Fernsehschärfe auch Lesefähigkeit, also eine Brillenunabhängigkeit, zu erreichen, lässt sich durch 3 Korrekturprinzipien anstreben: Durch Implantation von Multifokallinsen, von akkommodativen Linsen oder von Monofokallinsen in Monovision. Bei ersteren sind Störungen des Stereo- sowie Kontrastsehens, eine erhöhte Blendempfindlichkeit und auch eine Einschränkung des Fernvisus oder auch Intermediärvisus als nachteilig beschrieben worden [1]. Bei den akkommodativen Linsen besteht ein fraglicher Effekt der angestrebten Linsenbewegung und der Verdacht, dass die Hauptfunktion der Nahfokussierung durch pseudoakkommodative Effekte bedingt ist [2]. Diese Effekte beeinflussen die Schärfentiefe und beinhalten ein myopes Refraktionsdefizit bzw. einen wünschenswerten Astigmatismus bis 1,5 dpt, eine geringe Pupillenweite, eine hohe Leuchtdichte zur Kontrastoptimierung und die Patientenmotivation bzw. Trainingseffekte [3, 4]. Dies sind Parameter, die ohne zusätzlichen Kostenaufwand bei der Implantation von üblichen Monofokallinsen gezielt genutzt werden können. So wird bei der Monovision ein Auge mit einer IOL versorgt, deren Brechkraft einer Korrektur für die Ferne entspricht. Das andere Auge wird mit einer IOL mit einer Brechkraft für die Nahkorrektur versehen. Die erste Erwähnung fand die pseudophake Monovision 1984 durch Boerner und Trasher [5]. Zur Anwendung der pseudophaken Monovision existieren nur wenige Publikationen, dennoch ist sie eine lang bekannte und genutzte Methode zur Brillenunabhängigkeit [6]. Bei der üblichen Monovision wird eine relativ hohe Anisometropie von 2 3 dpt verwendet. Dementsprechend werden unangenehme Seheindrücke wie Aniseikonie, Störungen des Stereo- sowie Kontrastsehens und auch des Fernvisus in der Literatur beschrieben [6]. Berücksichtigt man das Zusammenspiel aller pseudoakkommodativen Parameter, so lässt sich ein Effekt von 1 3 dpt erwarten [7]. Demnach ist anzunehmen, dass mit einer deutlich geringeren Anisometropie eine alltagstaugliche Brillenunabhängigkeit erreicht werden kann. Zugleich sollten Fernsehschärfe und Binokularfunktion vergleichsweise wenig eingeschränkt sein, sodass insgesamt eine hohe Patientenzufriedenheit nach beidseitiger Kataraktoperation erreicht werden kann. Hinsichtlich der pseudophaken Minimonovision liegen nur vereinzelte Publikationen vor, insgesamt wurden Anisometropien von etwa 1 1,5 dpt und eine hohe Patientenzufriedenheit bei vergleichbaren Visusergebnissen sowie ein besseres Stereo- und Kontrastsehen als bei der preoperatively to 13%, postoperatively. Simultaneously a high patient satisfaction score of in the VF-14 questionnaire was attained. The result is comparable to those quoted in the literature on full monovision and mulitifocal IOLs. Conclusion: To attain spectacles independency, pseudophake mini-monovision is a cost efficient alternative to multifocal lenses for well selected patients. A relative reduction in near VA must be taken into account. To establish the refractive target further examinations are required. Establishing the accurate depth of vision will be helpful in attaining this. üblichen Monovision beschrieben [8, 9]. In der vorliegenden Studie wurde ein Anisometropiebereich von 0,5 1,75 dpt im sphärischen Äquivalent (SÄ) festgelegt. Das Ziel ist es, einen im Patientenalltag ausreichenden Effekt der pseudophaken Minimonovision bez. der Sehschärfe fern, intermediär und nah nachzuweisen. Dabei sollte eine gute Verträglichkeit des beidäugigen Seheindrucks und eine gewisse Brillenunabhängigkeit erreicht werden. Sofern dies der Fall ist, kann in Zukunft durch gezielte individuelle Planung der Minimonovisionsrefraktion ohne vermehrten Kostenaufwand im Rahmen der alltäglichen Kataraktoperation ein Gewinn an Lebensqualität für den Patienten erreicht werden. Patienten und Methoden Patienten Es wurden 30 Patienten untersucht, die eine beidseitige Pseudophakie mit einer monofokalen Hinterkammerlinse (AcrySof -IOL oder Acreos Adapt-IOL) nach unkomplizierter Phakoemulsifikation aufwiesen. Die IOL-Berechnung war mittels IOL-Master 500 (Zeiss ) mit Verwendung der Haigis-Formel erfolgt. Die Kataraktoperationen waren in einer Klinik von 2 erfahrenen Operateuren nach einheitlicher Methode durchgeführt worden. Als Einschlusskriterien galten: Beide Augen haben mit Korrektur eine Sehschärfe von dezimal 1,0 in Ferne und Nähe, ein Auge hat unkorrigiert eine Sehschärfe von dezimal 1,0 in der Ferne, das andere Auge weist ein Refraktionsdefizit von 0,5 1,75 dpt (SÄ) auf, die Anisometropie liegt bei 0,5 1,75 dpt (SÄ). Als Ausschlusskriterien wurden festgelegt: der Hornhautastigmatismus liegt über 1,5 dpt, die bestkorrigierte Sehschärfe liegt bei dezimal 1,0, es liegt ein Strabismus vor. Die okuläre Dominanz eines Auges stellten Handa et al. als signifikanten Einfluss auf den Erfolg der Monovision heraus [10], wobei u. a. Gandelman-Marton et al. beschrieben, dass die okuläre Dominanz eher nicht als fix sondern als variables Adaptionsphänomen anzusehen ist und eher keinen Effekt auf den Monovisionserfolg hat [11]. Daher wird in dieser Studie die Dominanz nicht berücksichtigt. Die Patienten wurden an der Spaltlampe hinsichtlich Vorderabschnittsbefund und fundoskopisch bei neutraler Pupille untersucht. Nach Einschluss in die Studie erfolgte keinerlei weitere Selektion, alle untersuchten Patienten wurden für die Studie ausgewertet. Zettl S et al. Der Effekt der Klin Monatsbl Augenheilkd 2014; 231:

3 1198 kular unter photopischen Bedingungen (Raumbeleuchtung 30 cd/m²). Die Visuserhebung wurde standardisiert nach Empfehlung der ETDRS (Early Treatment Diabetic Retinopathy Study) [12] durchgeführt. Die Erhebung der Sehschärfe im Intermediärbereich und im Nahbereich erfolgte unkorrigiert sowie subjektiv für die Ferne korrigiert monokular sowie binokular unter photopischen Bedingungen (Raumbeleuchtung 30 cd/m²). Der Betrachtungsabstand lag bei 80 bzw. 40 cm, verwendet wurden Jaeger- Lesetafeln. Des Weiteren wurde die Lesesehschärfe mit Radner- Lesetafeln getestet, auf die im Verlauf noch eingegangen wird. Defokuskurven Die Defokuskurve gilt als übliche Methode, die Sehschärfe in verschiedenen Entfernungen bei Patienten mit monofokalen, multifokalen und akkommodativen Intraokularlinsen zu untersuchen [13, 14]. Durch das Vorsetzen positiver Gläserstärken wird das Pseudoakkommodationsvermögen gemessen, durch Vorsetzten negativer Gläserstärken wird zusätzlich der Visus in verschiedenen Entfernungen simuliert. Dioptrie als Einheit der Brechkraft ist als Kehrwert der Längeneinheit Meter definiert. So entsprechen die Defokussierungsstufen bei 1,25 dpt einem Intermediärbereich von 80 cm Gegenstandsentfernung und bei 2,5 dpt einem Nahbereich von 40 cm Gegenstandsentfernung. Die erhobenen Visuswerte in LogMAR korrelierend zu den additiven Gläserstärken grafisch aufgetragen ergeben als Kurve den Visusverlauf. In der vorliegenden Studie wurden die Defokuskurven mittels ETDRS-Chart unter identischen Bedingungen wie bei der Bestimmung des Fernvisus erhoben. Der Betrachtungsabstand lag bei 4 m, 2 ETDRS-Sehzeichentafeln mit verschiedenen Optotypenkombinationen wurden im Wechsel verwendet, um memorative Effekte zu minimieren [15]. Bestimmt wurden die Defokuskurven unter höherer photopischer Beleuchtung (30 cd/m²), monokular und binokular unkorrigiert sowie binokular für die Ferne korrigiert. Radner-Lesetest Die von Radner et al. entwickelten Lesetafeln dienen speziell der Bestimmung der Lesesehschärfe, der maximalen sowie der durchschnittlichen Lesegeschwindigkeit und der kritischen Schriftgröße [16]. Letztere gilt als die Schriftgröße, bei der die bisherige gleichmäßige Lesegeschwindigkeit des Probanden abrupt abnimmt. Als Maßeinheit wurde LogRAD (Reading Acuity Determination) bestimmt in Anlehnung an den LogMAR (Minimal Angle of Resolution) als anguläre Sehschärfe. Der LogRAD ist ebenfalls dekadisch logarithmisch abgestuft. In dieser Studie lag der Leseabstand bei 40 cm. Gemessen wurde monokular und binokular unkorrigiert photopisch (30 cd/m²) sowie binokular unkorrigiert unter grenzwertiger photopischer Beleuchtung (3 cd/m²) [17], hier benannt als mesopisch. Pupillenweite Die Pupillenweite wurde mit dem Colvard-Pupillometer (OASIS Medical) unter photopischen (30 cd/m²) und mesopischen (3 cd/ m²) Bedingungen erhoben. Anhand einer Skala innerhalb von 0,5-mm-Schritten wurde gemessen. Aniseikonie und Stereopsis Aufgrund der Anisometropie bei der Monovision ergibt sich eine Aniseikonie. Die subjektiv wahrgenommene Aniseikonie wurde in dieser Studie mit dem Verfahren nach Esser von 1991 gemessen. Der Effekt der bilateralen Pseudophakie mit moderater Anisometropie auf das Stereosehen wurde mittels Titmus-Tests untersucht, der als sensitiv für interokulare Differenzen gilt [18]. Patientenzufriedenheit und Brillenunabhängigkeit Zur Erhebung der Alltagstauglichkeit des Sehvermögens wurde ein Fragebogen verwendet, der eine deutschsprachige Modifikation (in Zusammenarbeit mit dem Institut für Allgemeinmedizin der Universität Rostock) des etablierten englischsprachigen Quality of Life (QOL) Visual Function Questionnaire (VFQ)-14 darstellt. Der VF-14 wurde 1994 von Steinberg et al. entwickelt, um einen vergleichbaren Index für die funktionelle Beeinträchtigung von Kataraktpatienten zu ermöglichen [19]. Dabei wird nach Schwierigkeiten bei 14 alltäglichen Tätigkeiten gefragt, jede Antwortmöglichkeit wird anhand einer Skala bewertet. Daraus lässt sich der VF-14-Score ermitteln, der zwischen 0 und 100 liegt, wobei 100 einer vollen Fähigkeit zu allen Tätigkeiten entspricht. Abschließend wurden die Patienten dieser Studie befragt, wie sie ihre allgemeine Zufriedenheit mit dem Sehvermögen, die jeweilige Wertigkeit des Sehvermögens fern, intermediär und nah bewerten sowie nach den Gelegenheiten, bei denen eine Brille getragen werde. Statistische Analyse Die statistische Analyse erfolgte in Zusammenarbeit mit dem Institut für Mathematik und dem Institut für Biostatistik und Informatik in Medizin und Altersforschung der Universität Rostock. Die Daten wurden mit dem Programm SPSS, Version 20 (SPSS Inc. Chicago, USA) ausgewertet. Ergebnisse Patienten In dieser retrospektiven Studie wurden 30 Patienten untersucht, 12 waren männlich (40%) und 18 weiblich (60%). Das Alter lag zwischen 61 und 80 Jahren (Mittelwert 72, Standardabweichung [SA] ± 4,97). Der Zeitraum zwischen der Operation des 2. Auges und dem Studientag lag im Median bei 3,0 Monaten, es waren keine signifikanten Korrelationen mit Sehschärfe, Binokularfunktion oder Patientenzufriedenheit nachweisbar. Von den fernkorrigierten Augen waren 7 (23,3%) mit einer AcrySof -IOL, 23 (76,7%) mit einer Acreos Adapt-IOL versorgt worden, bei den nahkorrigierten Augen waren 6 (20,0%) mit einer AcrySof -IOL und 24 (80,0%) mit einer Acreos Adapt-IOL versorgt worden. Die Kataraktoperationen waren zu 90% von Operateur A, zu 10% von Operateur B durchgeführt worden. Hinsichtlich der binokularen Visuswerte zeigte sich weder bez. des IOL-Typs noch des Operateurs eine signifikante Korrelation (p = 0,104 0,803 bzw. p = 0,082 0,918). Alle Patienten wiesen einen altersgerechten Spaltlampen- und Fundusbefund auf, bei keinem Patienten lag ein visuslimitierender Nachstar oder Netzhautbefund vor. Postoperative Refraktion und Visus Die Anisometropie (SÄ) lag im Median bei 0,75 dpt (Min. 0,50, Max. 1,75, MW 0,81, SA ± 0,30). Der Median für das Refraktionsdefizit (SÄ) des fernkorrigierten Auges lag bei 0,125 dpt (Min. 0,63, Max. 0,25, MW 0,175, SA ± 0,219), der des nahkorrigierten Auges bei 0,938 dpt (Min. 1,75, Max. 0,5, MW 0,983, SA ± 0,306). Der Astigmatismus lag im Median für das fernkorrigierte Auge bei 0 dpt (Min. 0,5, Max. 0, MW 0,142, SA ± 0,204), für das nahkorrigierte Auge bei 0,5 dpt (Min. 1,5, Max. 0, MW 0,517, SA ± 0,42).

4 1199 Abb. 1 Mittelwert und Standardabweichung des Fernvisus, monokular und binokular im Vergleich. F sc mon.: monokular unkorrigierter Fernvisus der fernkorrigierten Augen, N sc mon.: monokular unkorrigierter Fernvisus der nahkorrigierten Augen, sc bin.: binokular unkorrigierter Fernvisus, cc bin.: binokular für die Ferne korrigierter Fernvisus. Fernvisus Die unkorrigierte monokulare (sc mon.) Fernsehschärfe lag im Median für das fernkorrigierte Auge (F) bei LogMAR 0,0, für das nahkorrigierte Auge (N) bei LogMAR 0,14 und mit einer Differenz im Median von LogMAR 0,17 signifikant zugunsten des fernkorrigierten Auges (p < 0,001). Die unkorrigierte binokulare (sc bin.) Fernsehschärfe betrug im Median LogMAR 0,08, die korrigierte binokulare (cc bin.) Fernsehschärfe im Median LogMAR 0,1, letztere war mit einer Differenz von LogMAR 0,04 im Median signifikant überlegen (p < 0,001; s. l " Abb. 1). Intermediärvisus Die unkorrigierte monokulare (sc mon.) Intermediärsehschärfe lag im Median für das fernkorrigierte Auge (F) bei LogMAR 0,1, für das nahkorrigierte Auge (N) bei LogMAR 0,0 und für deren Differenz mit LogMAR 0,15 im Median zugunsten des nahkorrigierten Auges (p < 0,001). Die unkorrigierte binokulare (sc bin.) Intermediärsehschärfe betrug im Median LogMAR 0,0, die korrigierte binokulare (cc bin.) im Median LogMAR 0,2 und war mit einer Differenz von LogMAR 0,2 der unkorrigierten Sehschärfe unterlegen (p < 0,001; s. l " Abb. 2). Abb. 2 Mittelwert und Standardabweichung des Intermediärvisus, monokular und binokular im Vergleich. F sc mon.: monokular unkorrigierter Intermediärvisus der fernkorrigierten Augen, N sc mon.: monokular unkorrigierter Intermediärvisus der nahkorrigierten Augen, sc bin.: binokular unkorrigierter Intermediärvisus, cc bin.: binokular für die Ferne korrigierter Intermediärvisus. Abb. 3 Mittelwert und Standardabweichung des Nahvisus, monokular und binokular im Vergleich. F sc mon.: monokular unkorrigierter Nahvisus der fernkorrigierten Augen, N sc mon.: monokular unkorrigierter Nahvisus der nahkorrigierten Augen, sc bin.: binokular unkorrigierter Nahvisus, cc bin.: binokular für die Ferne korrigierter Nahvisus. Testabbrecher. Nahvisus Die unkorrigierte monokulare (sc mon.) Nahsehschärfe lag im Median für das fernkorrigierte Auge (F) bei LogMAR 0,5, für das nahkorrigierte Auge (N) bei LogMAR 0,3 und für deren Differenz mit LogMAR 0,2 zugunsten des nahkorrigierten Auges (p < 0,001). Die unkorrigierte binokulare (sc bin.) Nahsehschärfe betrug Log- MAR 0,3, die für fernkorrigierte binokulare (cc bin.) Nahsehschärfe LogMAR 0,5 und war mit einer Differenz von LogMAR 0,2 dem unkorrigierten Visus unterlegen (p < 0,001). Ein Patient brach den Test verfrüht ab (s. in l " Abb. 3). Es konnte binokular photopisch zu 100% ein Fernvisus von mindestens dezimal 1,0 (LogMAR 0) und ein Intermediärvisus von mindestens dezimal 0,8 (LogMAR 0,1) sowie zu 86,57% ein Nahvisus von mindestens Jaeger 5 (LogMAR 0,4), zu 63,33% sogar von mindestens Jaeger 3 (LogMAR 0,3) nachgewiesen werden. Defokuskurven Bei 28 Patienten konnten vollständige Defokuskurven erstellt werden, 2 Patienten lehnten die Untersuchung nach Beginn ab. Der Effekt der Minimonovision wird anschaulich in dem Verlauf der Kurven reproduziert, der eine Visusüberlegenheit der Minimonovision gegenüber beidseitiger Fernkorrektur im Intermediär- und Nahbereich belegt (s. l " Abb. 4). Insbesondere zeigte sich Zettl S et al. Der Effekt der Klin Monatsbl Augenheilkd 2014; 231:

5 1200 Abb. 4 Defokuskurven (Mediane) monokular und binokular im Vergleich. F sc mon.: monokular unkorrigierter Defokusverlauf der fernkorrigierten Augen, N sc mon.: monokular unkorrigierter Defokusverlauf der nahkorrigierten Augen, sc bin.: binokular unkorrigierter Defokusverlauf, cc bin.: binokular fernkorrigierter Defokusverlauf. kein sog. Tal, also keine Visusabnahme im Intermediärbereich, wie es bei einigen Multifokallinsen beschrieben wird. Radner-Lesetest Die binokulare unkorrigierte durchschnittliche Lesegeschwindigkeit betrug photopisch im Median 145 Wörter pro Minute (Min. 102, Max. 240, MW 144,43, SA ± 25,673) und mesopisch im Median 117 Wörter pro Minute (Min. 56, Max. 175, MW 117,63, SA ± 27,735). Es zeigte sich, wie zu erwarten, eine signifikante Korrelation zwischen der binokularen unkorrigierten photopischen Lesegeschwindigkeit und dem sphärischen Refraktionsdefizit des nahkorrigierten Auges (p = 0,04, ρ=0,663). Die kritische Schriftgröße lag unkorrigiert monokular photopisch für das fernkorrigierte Auge im Median bei LogRAD 0,80 (ca. Jaeger 12; Min. 0,30, Max. 1,10, MW 0,80, SA ± 0,175), für das nahkorrigierte Auge bei LogRAD 0,6 (ca. Jaeger 5 6; Min. 0,20, Max. 0,80, MW 0,57, SA ± 0,126), unkorrigiert binokular lag sie bei LogRAD 0,60 (ca. Jaeger 5 6; Min. 0,20, Max. 0,80, MW 0,54, SA ± 0,130), unter mesopischen Bedingungen bei LogRAD 0,70 (ca. Jaeger 8 10; Min. 0,50, Max. 0,90, MW 0,69, SA ± 0,122). Die Differenz der monokularen Werte betrug LogRAD 0,20 signifikant zugunsten des nahkorrigierten Auges (p < 0,001), die Differenz der binokularen Werte LogRAD 0,10 signifikant zugunsten der photopischen Bedingungen (p < 0,001). Aniseikonie, Stereopsis und Pupillenweite Die Aniseikonie lag im Median bei 2% (Min. 0, Max. 8,0, MW 2,32, SA ± 2,56) und das Stereosehen im Median bei 80 Bogensekunden (Min. 40, Max. 400, MW 109,20, SA ± 86,45). Es konnten keine signifikanten Korrelationen der Pupillenweite von im Median 3,0 mm (photopisch; Min. 2,0, Max. 3,5, MW 2,87, SA ± 0,42) bzw. 3,5 mm (mesopisch; Min. 3,0, Max. 5,5, MW 3,69, SA ± 0,67) mit den übrigen Messparametern nachgewiesen werden. Patientenzufriedenheit und Brillenunabhängigkeit Alle Patienten gaben an, zufrieden bis sehr zufrieden zu sein. Dies ist mit dem hohen adaptierten VF-14-Fragebogen-Score von 93,18 (Median) vereinbar, der bei 23 Patienten erhoben werden konnte. Der Anteil der Patienten, der subjektiv immer auf eine Fern- sowie Nahkorrektur angewiesen war, sank von präoperativ 100% auf postoperativ 13%. 73% benötigten nur noch gelegentlich eine Brille, wobei 50% auf eine Lesebrille entfielen. 13% verzichteten ganz auf eine Brille (s. l " Abb. 5). Abb. 5 Brillenunabhängigkeit, prozentuale Darstellung der subjektiven Verwendung von verschiedenen Brillenkorrekturen postoperativ. Diskussion Es konnte gezeigt werden, dass bei beidseitiger Pseudophakie mit Monofokallinsen in einer geringen Anisometropie von 0,75 dpt im Median, einem Refraktionsdefizit von 0,125 dpt im Median des fernkorrigierten Auges und einem Refraktionsdefizit von 0,938 dpt im Median des nahkorrigierten Auges eine zufriedenstellende unkorrigierte binokulare Sehschärfe im Fern-, Intermediär- und Nahbereich erreicht wird. Alle Patienten erreichten binokular unkorrigiert photopisch einen Fernvisus von dezimal 1,0 (LogMAR 0) oder besser, alle einen Intermediärvisus von dezimal 0,8 (LogMAR 0,1) oder besser und 86,57% einen Nahvisus von mindestens Jaeger 5 (LogMAR 0,4, etwa LogRAD 0,5), was den Anforderungen einer üblichen Zeitungsschriftgröße von Punkt entspricht. Zwar konnte im Median für den Nahvisus sogar ein Wert von LogMAR 0,3 erhoben werden, was Jaeger 3 entspricht. Die kritische Schriftgröße aber betrug photopisch im Median LogRAD 0,60, was etwa Jaeger 5 6 entspricht. Daher ist die durchschnittliche Lesegeschwindigkeit von 145 Wörtern pro Minute (Median) unter photopischen Bedingungen

6 1201 für einen Nahvisus von Jaeger 5 6 anzunehmen und ist im Normbereich gelegen [20]. Mesopisch betrug die durchschnittliche Lesegeschwindigkeit 117 Wörter pro Minute (Median) und lag unterhalb der Norm. Im Vergleich zu Studien mit üblicher pseudophaker Monovision oder auch Multifokallinsen sind die vorliegenden Ergebnisse der Minimonovision hinsichtlich des Nahvisus unterlegen [21, 22]. Dennoch war trotz der geringen Anisometropie stets eine statistisch signifikante Überlegenheit des nahkorrigierten Auges gegenüber dem fernkorrigierten bzw. eine Überlegenheit der binokularen unkorrigierten Werte gegenüber den binokular für die Ferne korrigierten Werten für den Visus im Intermediär- und Nahbereich nachweisbar. Die in dieser Studie erhobenen binokularen Mediane für Fern-, Intermediär- und Nahsehschärfe entsprechen den Werten der erhobenen Defokuskurven für die Defokussierungsstufen bei 4 m, 80 cm und 40 cm. So wird zusätzlich in dem Verlauf der Defokuskurven die Visusüberlegenheit der Minimonovision gegenüber der beidseitigen Fernkorrektur im Intermediär- und Nahbereich veranschaulicht. Die Ergebnisse bez. Aniseikonie und Stereopsis liegen im Normbereich und sind denen in Studien mit üblicher Monovision oder Multifokallinsen überlegen. So wird beschrieben, dass wie erwartet eine höhere Anisometropie einen besseren Nahvisus bedingt, allerdings auch Einbußen bei der Binokularfunktion oder dem Fernvisus hervorruft. So schilderten Finkelman et al. bei einer Anisometropie im Mittel von 1,16 dpt zu 96% einen Fernvisus lediglich von 20/30 (LogMAR etwa 0,2) und zu 92% einen Nahvisus von Jaeger 4. Die Stereopsis war normwertig [23]. Greenbaum et al. berichteten von 140 Patienten, die ein emmetrop korrigiertes Auge und ein nahkorrigiertes Auge mit einem Refraktionsdefizit von 2,75 dpt erhielten und zu 100% nur einen Fernvisus von mindestens 20/30 (LogMAR etwa 0,2), allerdings einen Nahvisus von Jaeger 1 aufwiesen [24]. Marques et al. ermittelten bei einer Anisometropie bis 2,5 dpt einen Fernvisus von dezimal mindestens 0,5 (LogMAR etwa 0,3) und einen Nahvisus von Jaeger 3 [25]. Ito et al. veröffentlichten 5-Jahres-Ergebnisse von Patienten mit einer mittleren Anisometropie von 2,13 dpt. 98% der Patienten hatten mindestens einen Fernvisus von dezimal 0,8 (LogMAR etwa 0,1) und 76% einen Nahvisus von mindestens Jaeger 2, die Stereopsis war vermindert [26]. In einer Literaturübersicht von verschiedenen multifokalen und akkommodativen Intraokularlinsen fanden Cochener et al. genähert einen Fernvisus von lediglich LogMAR 0,165, dagegen einen Nahvisus von LogMAR 0,141 (etwa Jaeger 1 bis 2) [1]. Maßgeblich für den Minimonovisionserfolg sind die pseudoakkommodativen Effekte. Nakazawa et al. beschrieben die Pseudoakkommodation in hauptsächlicher Abhängigkeit von der Pupillenweite [7]. In der vorliegenden Studie konnten keine signifikanten Korrelationen nachgewiesen werden. Dies könnte auf das relativ kleine Patientenkollektiv und die Messung der Pupillenweite mittels Colvard-Pupillometer zurückzuführen sein, das lediglich eine genaue Messung in 0,5-mm-Schritten erlaubte [27]. Als weiteres Erfolgskriterium der Monovision gilt die Vermeidung eines Astigmatismus von größer als 1,0 2,0 dpt [23 25]. Dementsprechend war in dieser Studie bei einem vollen binokularen Fernvisus aller Patienten keine Visuslimitation durch einen Astigmatismus bis 1,5 dpt nachweisbar. Aufgrund des retrospektiven Studiendesigns wurde keine Aussage zu der Einhaltung der Zielrefraktion gemacht, von der allerdings der Erfolg einer refraktionschirurgischen Methode abhängt. Lee et al. schilderten bez. der Genauigkeit der Berechnung der Intraokularlinsenstärke eine realistische Einhaltung der Zielrefraktion innerhalb von ± 0,25 dpt, sofern stets ein kalibriertes Messgerät, Messungen durch einen erfahrenen Untersucher und eine möglichst runde, zentrierte Kapsulorhexis durch einen erfahrenen Kataraktchirurgen gewährleistet sind [28]. Diese Ansprüche waren bei den untersuchten Patienten eingehalten. Der Anteil der Patienten, die subjektiv immer auf eine Fern- sowie Nahkorrektur angewiesen waren, verringerte sich mit dem Effekt der Minimonovision in dieser Studie von 100% auf insgesamt 13%. Der Patientenanteil, der angab, komplett auf eine Brille verzichten zu können, betrug ebenfalls 13%. Diese Zahlen sind vereinbar mit denen von Boerner et al. [5] bei voller Monovision, in deren Patientenkollektiv postoperativ 11% stets und 14% niemals eine Brille verwendeten. Finkelmann et al. konnten eine komplette Brillenunabhängigkeit bei 25% der Patienten nachweisen [23], was möglicherweise doch auf die höhere Anisometropie von im Mittel 1,16 dpt zurückzuführen ist. In dieser Studie gaben alle Patienten an, zufrieden zu sein, keiner war mit dem Sehen ohne Brille unzufrieden. Dies spiegelte sich auch in dem vergleichsweise hohen adaptierten VF-14-Fragebogen-Score von 93,18 (Median). Die hohe Gesamtzufriedenheit bei Minimonovision ist mit der bei voller Monovision vergleichbar, die zwischen 90 und 97,3% angegeben wird [9, 24, 25]. Aufgrund des retrospektiven Studiendesigns war kein Vergleich eines präund postoperativen VF-14-Scores möglich. Dies wäre für zukünftige Studien wünschenswert, um den Anstieg der Lebensqualität durch die Minimonovision erheben zu können. Schlussfolgerung In dieser Studie ließ sich belegen, dass die Minimonovision eine zufriedenstellende und kostengünstige Option zur Brillenunabhängigkeit im Alltag darstellt. Aufgrund der geringen Anisometropie von im Median 0,75 dpt lag der Nahvisus zwar unter dem, der bei der vollen Monovision oder bei Multifokallinsen beschrieben wird, aber die Minimonovision wies eine vergleichbar hohe Patientenzufriedenheit sowie Brillenunabhängigkeit auf, wobei unter photopischen Bedingungen ein alltagstauglicher Nahvisus und ein erfreulich hoher Intermediärvisus sowie eine geringere Einschränkung der Binokularfunktion oder des Fernvisus zu verzeichnen waren. Es zeigte sich die zu erwartende Tendenz, dass ein höheres myopes Refraktionsdefizit des nahkorrigierten Auges mit einem besseren Nahvisus korreliert, aufgrund der Streuung der Daten in dem vergleichsweise kleinen Studienkollektiv konnte jedoch noch keine Aussage zu einer optimalen Zielrefraktion für beide Augen gemacht werden. Weitere Studien zur genauen Refraktionsplanung und somit Optimierung der Schärfentiefebereiche sind nötig. Zu diesem Zwecke wird u. a. vom Institut für Physik der Universität Rostock eine Software entwickelt, die anhand der Refraktion, Pupillenweite und Sehschärfe die physikalische Schärfentiefe für das rechte und linke Auge errechnet und grafisch veranschaulicht. Dies kann in Zukunft eine theoretische Unterstützung geben, um die zu erwartenden Schärfentiefebereiche der beiden Augen einschätzen und ggf. die gewünschte Überlappung dieser Bereiche besser planen zu können. Interessenkonflikt Nein. Zettl S et al. Der Effekt der Klin Monatsbl Augenheilkd 2014; 231:

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