Diagnostik und Intervention bei Störungen schulischer Fertigkeiten Dr. Elena von Wirth

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1 Diagnostik und Intervention bei Störungen schulischer Fertigkeiten Dr. Elena von Wirth Klinik für Psychiatrie, Psychosomatik und Psychotherapie des Kindes-und Jugendalters & Ausbildungsinstitut für Kinder- und Jugendlichenpsychotherapie am Klinikum der Universität zu Köln Lese-Rechtschreibstörung (LRS) Symptomatik, Verlauf, Ätiologie Diagnostik: ICD-10, DSM-5, Testverfahren Nachteilsausgleich, Behandlungsmethoden Übung: Diagnostik Rechenstörung (Dyskalkulie) Symptomatik, Verlauf, Ätiologie Diagnostik: ICD-10, DSM-5, Testverfahren Nachteilsausgleich / Behandlungsmethoden Übung: Elternberatung 1

2 LRS = Lese-Rechtschreibschwäche oder Lese-Rechtschreibstörung? Welche Symptome einer LRS gibt es? 2

3 fehlerhaftes Lesen Auslassen oder Hinzufügen von Wörtern Ersetzen von Wörtern Startschwierigkeiten langes Zögern Verlieren der Zeile im Text niedrige Lesegeschwindigkeit Symptome der Lesestörung Schwächen im Leseverständnis Schwierigkeiten, das Gelesene wiederzugeben Schwierigkeiten, aus dem Gelesenen Schlussfolgerungen zu ziehen Bei Fragen: Verwendung von allgemeinem Wissen Symptome der Rechtschreibstörung Phonemfehler: Abweichungen von der lautgetreuen Schreibung - Aufschreiben falscher Buchstaben ( traußen statt draußen ) - Reihenfolgefehler ( dei statt die ) - Auslassen von Buchstaben ( ach statt auch ) - Einfügen von Buchstaben ( trurnen statt turnen ) Regelfehler: Abweichungen von der regelhaften Schreibung -Groß/Kleinschreibung - Konsonantendopplung ( Stele statt Stelle ) - Dehnung ( Lem statt Lehm, Libe statt Liebe ) - Fehler bei Vorsilben und Endungen: fergessen, Erlebniss Speicherfehler: Verstöße gegen Abweichungen vom Regelhaften - hohlen statt holen - ich währe statt ich wäre 3

4 Verlauf Schwierigkeiten im Lesen (Shaywitz, Morris & Shaywitz, 2008, Annu. Rev. Psychol): Verlauf Schwierigkeiten im Rechtschreiben (Klicpera et al., 1993; Wiener Längsschnittstudie): % falsch geschriebener Wörter sehr schwache schwache unterdurchschnittliche durchschnittliche gute 4

5 Prävalenz Unterschiedliche Prävalenzangaben, je nach Untersuchungsmethode und Definition zwischen 3% und 20% (Hasselhorn & Schuchardt, 2006) International: ca. 5% Geschlechterverhältnis LRS: mehr Jungen (2-3 : 1) Komorbide Störungen sind eher die Regel als die Ausnahme Komorbiditäten bei LRS: Dyskalkulie: 25-40% Landerl & Moll, 2010 ADHS: 30-40% Pastor & Reuben, 2008; Shanahan et al., 2006; Willcut et al., 2000) psychische Auffälligkeiten, u.a. depressive Symptome, aggressives Verhalten und Ängste (Auerbach, Gross-Tsur, Manor & Shalev, 2008) Prüfungsängste allg. Verweigerungsverhalten, Schulabsentismus 5

6 Was weiß man über die Ursachen der LRS? Ätiologie LRS (1) Genetik familiäre Häufung: Ist ein Kind betroffen, so sind ca 50% der Geschwister ebenfalls betroffen (Warnke & Schulte-Körne, 2007) polygene Vererbung erste Kandidatengene sind identifiziert 6

7 Ätiologie LRS (2) Ist die visuelle Wahrnehmung beeinträchtigt? bei 5% -10% der Probanden mit LRS bestehen visuell-räumliche Wahrnehmungsschwierigkeiten Aber:bei den meisten Kindern mit LRS ist die visuelle Wahrnehmung und Informationsverarbeitung nicht beeinträchtigt Ätiologie LRS (3) Ist die auditive Wahrnehmung beeinträchtigt? verzögerte und geringere Aktivierung der Hirnregionen, in denen Sprache verarbeitet wird Verarbeitung von Buchstaben und Lauten Netzwerke in der linken Hemisphäre beteiligt Hören Kinder mit LRS hören den Unterschied zwischen Kamm und kam nicht? Dagegen spricht: Diese Wörter werden in der Spontansprache richtig ausgesprochen und unterschieden Aber: Oft gelingt es den Kindern nicht zu lokalisieren, worin genau der lautliche Unterschied zwischen diesen Wörtern besteht 7

8 Was geschieht bei der Diagnostik? Diagnostik nach ICD-10 8

9 Diagnostik nach ICD-10 F 81.- Umschriebene Entwicklungsstörungen schulischer Fertigkeiten (Achse II) F 81.0 Lese- und Rechtschreibstörung Hauptmerkmal: eine umschriebene und bedeutsame Beeinträchtigungin der Entwicklung der Lesefertigkeiten, die nicht allein durch das Entwicklungsalter, Visusprobleme oder unangemessene Beschulung erklärbar ist. F 81.1 Isolierte Rechtschreibstörung Hauptmerkmal: eine umschriebene und bedeutsame Beeinträchtigungder Entwicklung von Rechtschreibfertigkeiten, ohne Vorgeschichte einer Lesestörung. Sie ist nicht allein durch ein zu niedriges Intelligenzalter, durch Visusprobleme oder unangemessene Beschulung erklärbar. Diagnostik nach ICD-10: Welche Tests? standardisierte Lese- und Rechtschreibtests (Altersdiskrepanz) Intelligenztest (IQ-Diskrepanz): Forschungskriterien: 2 Standardabweichungen Differenz klinische Praxis: ca 1,5 Standardabweichungen Differenz Kritik am IQ-Diskrepanzkriterium: Wert im Leistungstest ist abhängig vom Testverfahren (unterschiedliche Lesetests kommen zu unterschiedlichen Ergebnissen) 9

10 Anamnestische Abklärung Diagnostik nach ICD-10 Beginn der Störung muss schon beim Erwerb der grundlegenden Lese- und Rechtschreibfertigkeiten begonnen sein Ausschluss folgender möglicher Ursachen: unzureichender Beschulung von Defiziten im Hören und/oder Sehen neurologischen Erkrankungen psychischen oder psychiatrischen Auffälligkeiten (ADHS erschwert die Diagnostik, ist aber kein Ausschlusskriterium!) DSM-5 10

11 DSM-5 Spezifische Lernstörung: Diagnostische Kriterien A. Schwierigkeiten beim Erlernen und in der Anwendung von schulischen Fertigkeiten, die dadurch erkennbar sind, dass mindestens eines der folgenden Symptome seit mindestens sechs Monaten vorliegt und trotz gezielter Intervention bestehen blieb: 1. Ungenaues oder langsames und mühsames Lesen von Wörtern 2. Schwierigkeiten, den Inhalt des Gelesenen zu verstehen 3. Schwierigkeiten bei der Rechtschreibung 4. Schwierigkeiten beim schriftlichen Ausdruck 5. Schwierigkeiten beim Verständnis von Zahlen, beim Einprägen arithmetischer Fakten oder beim Rechnen 6. Schwierigkeiten beim mathematischen Schlussfolgern DSM-5 B. Die betroffenen schulischen Fertigkeiten liegen wesentlich und quantifizierbar unter dem Niveau, das aufgrund des chronologischen Altersder Person zu erwarten wäre, und führen zu einer deutlichen Beeinträchtigungder schulischen oder beruflichen Leistung oder von Aktivitäten des täglichen Lebens. Dies ist durch individuell durchgeführte standardisierte Leistungstests und eine eingehende klinische Untersuchung abgesichert. C. Die Lernschwierigkeiten beginnen im Schulalter, aber es kommt vor, dass sie sich erst dann vollständig manifestieren, wenn die Anforderungen an die betroffenen schulischen Fertigkeiten die individuelle Leistungskapazität der Person überschreiten D. Die Lernschwierigkeiten können nicht besser durch Intellektuelle Beeinträchtigungen, unkorrigierte Seh-oder Hörminderung, andere psychische oder neurologische Störungen, widrige psychosoziale Umstände, unzureichende Beherrschung der Unterrichtssprache, unzureichende Beschulung oder unangemessene Unterrichtung erklärt werden 11

12 Spezifische Lernstörung: Was ist neu in DSM-5? Das IQ-Diskrepanzkriterium wurde aufgehoben Das Alters-Diskrepanzkriterium wurde beibehalten: DSM-5 empfiehlt eine Diskrepanz von 1.5 Standardabweichungen zum Mittel der Normstichprobe Eine Diskrepanz von 1.0 SD kann dann angewendet werden, wenn Hinweise aus der klinischen Untersuchung die Lernschwierigkeiten bestätigen (z.b. Vermeidung bestimmter Aktivitäten, ungewöhnlich hohe Anstrengung oder Unterstützung notwendig) Spezifische Lernstörung: Was ist neu in DSM-5? Da schulische Fertigkeiten kontinuierlich verteilt sind, gibt es keinen natürlichen Grenzwert, der genutzt werden kann, um Personen mit und ohne Spezifischer Lernstörung voneinander abzugrenzen. Jeder Grenzwert, der angibt, ab wann eine Minderleistung vorliegt (z.b. eine deutlich unter dem Durchschnitt der Altersgruppe liegende schulische Leistung), ist daher weitgehend willkürlich. (DSM-5, S. 91) 12

13 Spezifische Lernstörung: Was ist neu in DSM-5? DSM-5 betont, dass es sich um eine klinische Diagnose handelt Informationen aus einer einzelnen Quelle reichen nicht aus verschiedene Methoden: Entwicklungs-, Kranken-, Familien- und Schulgeschichte Schulzeugnisse und berichte psychologische Untersuchung Schulleistungsuntersuchung (Testdiagnostik) DSM-5 betont stärker den Aspekt der Kompensation, welche dazu führen kann, dass die Störung deutlich später oder erst bei komplexen Anforderungen erkannt wird S3-Leitlinie: Empfehlungen zu Diagnostik Leitliniengerechte diagnostische Kriterien Alters- Diskrepanz Klassen- Diskrepanz Alters-/Klassen- + IQ- Diskrepanz T-Wert 40 PR 16 T-Wert 40 PR 16 T-Wert 40 PR 16 + Diskrepanz IQ 1 SD keine empirische Evidenz hinsichtlich unterschiedlicher Therapieeffekte, des Störungsverlaufs oder der Heritabilität 13

14 Welche Testverfahren werden eingesetzt? Gütekriterien Lese-Rechtschreibtests Validität und Reliabilität: meist gut Normierung: Wie alt sind die Normen? (Empfehlung: max. 10 Jahre) Normierung ist oft älter als die aktuelle Auflage Wie repräsentativ sind die Normen? (Alle Bundesländer?) Größe der Normstichprobe? Welche Schulformen sind in der Normstichprobe vertreten? Für welche Zeiträume liegen Normtabellen vor? 14

15 S3-Leitlinie: empfohlene Testverfahren Rechtschreibleistung: DERET 1-2, DERET 3-4 HSP 1-10 SLRT-II WRT 1+, WRT 2+, WRT 3+, WRT 4+ Jugendliche ab der 11. Klasse: RST-ARR Leseleistung: ELFE 1-6 LGVT-R 5-13 Lesen 6-7, Lesen 8-9 WLLP-R SLRT-II Übernahme Therapiekosten spezifische Lernstörungen: keine Behandlungsindikation in den Heilmittelrichtlinien Therapie wird nicht von den Krankenkassen übernommen. Ausnahme: Kinder und Jugendliche mit stark ausgeprägter sekundärer Symptomatik (z.b. Angst; Achse I Diagnose notwendig) Möglichkeit einer Kostenübernahme im Rahmen des Kinder-und Jugendhilferechts (Sozialgesetzbuch VIII, 35a, Eingliederungshilfe für seelisch behinderte Kinder und Jugendliche, Jugendamt übernimmt die Kosten) LRS-Förderung meist durch privatrechtlich organisierter Institute 15

16 Übernahme Therapiekosten LRS-Therapeut : kein geschützter Begriff Qualitätssicherung: Der Bundesverband Legasthenie und Dyskalkulie e. V. (BVL) einen Weiterbildungs-Standard entwickelt: Dyslexietherapeuten nach BVL oder Dyskalkulietherapeut nach BVL (zertifizierte Einrichtungen) Der Fachverband für integrative Lerntherapie e.v. (FiL) bietet ebenfalls eine Zertifizierung an Therapeutensuche Beratung & Service Therapeutensuche nach Postleitzahl 16

17 LRS-Förderansätze Symptomspezifische Programme Lesetraining Rechtschreibtraining Phonologietraining Alternative Ansätze, u.a. Training auditiver Funktionen Training visueller Funktionen Tomatis Irlen-Brillen Prismenbrillen Cranio-Sacral-Therapie Schalltherapie 33 Trainingsmethode Metaanalyse zur Wirksamkeit deutschsprachiger LRS-Förderansätze Schreiben N Studien Mittlere Effektstärke Lesen N Studien Lesetraining * * Rechtschreibtraining * - Lese- Rechtschreibtraining * Phonologietraining auditive Funktionen visuelle Funktionen Kombination verschiedener Ansätze Mittlere Effektstärke * Ise, E., Engel, R. R. & Schulte-Körne, G. (2012). Was hilft bei der Lese-Rechtschreibstörung? Ergebnisse einer Metaanalyse zur Wirksamkeit deutschsprachiger Förderansätze. Kindheit und Entwicklung, 21(2),

18 Metaanalyse zur Wirksamkeit deutschsprachiger LRS-Förderansätze Kriterium Schreiben Lesen N Studien Mittlere Effektstärke N Studien Mittlere Effektstärke Verstärker (Token) Ja ** * Nein keine Angabe 26 9 Ise, E., Engel, R. R. & Schulte-Körne, G. (2012). Was hilft bei der Lese-Rechtschreibstörung? Ergebnisse einer Metaanalyse zur Wirksamkeit deutschsprachiger Förderansätze. Kindheit und Entwicklung, 21(2), S3-Leitlinie: Empfehlungen zu Behandlung Einsatz symptomspezifischer Interventionen Systematische Instruktion (Lesen + Schreiben) Buchstaben-Laut-Korrespondenzen Buchstaben-Silben-und Morphemsynthese Lesen Systematische Übungen zu Sätzen und Texten Rechtschreibleistung: Training orthographischer Regelmäßigkeiten 18

19 S3-Leitlinie: Empfehlungen zu Behandlung zusätzlich empfohlen Früher Beginn (1. Klasse) Einzel- oder Kleingruppen Setting Berücksichtigung von Schweregrad und Komorbiditäten Förderung durch Experten (nicht: Mitschüler, Eltern, Studenten) Förderung bis eine altersgerechte Teilhabe am öffentlichen Leben möglich ist (z.t. mehrjährige, intensive Förderung) große Schrift mit breiten Buchstaben-, Wort-und Zeilenabständen S3-Leitlinie: Empfehlungen zu Behandlung nicht empfohlen: Ganzwortmethode (Lesetraining) ausschließliches Training des Textverständnisses ausschließliches Phonologietraining Irlen-Linsen, Prismenbrillen visuelle Wahrnehmungs-/Verarbeitungstrainings auditive Wahrnehmungs-/Verarbeitungstrainings Medikamentöse Behandlung (Piracetam) Nahrungsergänzungsmittel alternative / esoterische Methoden neuropsychologische Hemisphärenstimulation Motorische Übungen / Osteopathie 19

20 Nachteilsausgleich Nachteilsausgleich Kultusministerkonferenz (KMK, 2007): Grundsätze zur Förderung von Schülerinnen und Schülern mit besonderen Schwierigkeiten im Lesen und Rechtschreiben oder im Rechnen Unbestritten ist, dass die Diagnose und die darauf aufbauende Beratungund Förderungder Schülerinnen und Schüler mit besonderen Schwierigkeiten im Lesen und Rechtschreiben zu den Aufgaben der Schule gehören. Auch Schülerinnen und Schüler mit besonderen und lang anhaltenden Schwierigkeiten im Lesen und Rechtschreiben unterliegen in der Regel den ( ) geltenden Maßstäben der Leistungsbewertung. Ein Nachteilsausgleich oder ein Abweichen von den allgemeinen Grundsätzen der Leistungsbewertungkommt ( ) in Betracht und wird mit andauernder Förderung in den höheren Klassen wieder abgebaut. 20

21 Nachteilsausgleich bei LRS KMK (2007): Grundsätze zur Förderung von Schülerinnen und Schülern mit besonderen Schwierigkeiten im Lesen und Rechtschreiben oder im Rechnen Als Nachteilsausgleich sind Maßnahmen denkbar wie: 1. Ausweitung der Arbeitszeit, z. B. bei Klassenarbeiten 2. Bereitstellen von technischen und didaktischen Hilfsmitteln, z.b. Audiohilfen Computer 3. Nutzung methodisch-didaktischer Hilfen, z.b. Lesepfeil größere Schrift optisch klar strukturierte Tafelbilder und Arbeitsblätter Nachteilsausgleich bei LRS KMK (2007): Grundsätze zur Förderung von Schülerinnen und Schülern mit besonderen Schwierigkeiten im Lesen und Rechtschreiben oder im Rechnen Als Abweichungen von den allg. Grundsätzen derleistungsbewertungkommen in Betracht (u. a.): 1. stärkere Gewichtung mündlicher Leistungen, insbesondere in Deutsch und in den Fremdsprachen 2. Verzicht auf eine Bewertung der Lese- und Rechtschreibleistungnicht nur im Fach Deutsch, sondern auch in anderen Fächern und Lernbereichen 21

22 Nachteilsausgleich bei LRS KMK (2007): Grundsätze zur Förderung von Schülerinnen und Schülern mit besonderen Schwierigkeiten im Lesen und Rechtschreiben oder im Rechnen Zeugnisse In Zeugnissen kann vor allem in der Grundschule in besonders begründeten Ausnahmefällen auf diebewertung der Leistungen im Lesen und Rechtschreiben zeitweise verzichtet werden Abweichungen von den allgemeinen Grundsätzen der Leistungsbewertung sind jedoch in geeigneter Weise im Zeugnis zu vermerken Abschlüsse, Prüfungssituationen (landesrechtliche Regelung vorausgesetzt) Bemerkungen über die Gewährung eines Nachteilsausgleichs, wie die Verlängerung der Bearbeitungszeit für eine Prüfungsaufgabe, gehören nicht in das Abschlusszeugnis. Abweichungen von den allgemeinen Grundsätzen der Leistungsbewertung in einer Prüfungssituation sind im Abschlusszeugnis zu vermerken. Nachteilsausgleich bei LRS Umsetzung der Grundsätze der KMK schulische Praxis: nur vereinzelt wird eine gezielte Förderung angeboten die Grundsätze der KMK sind Empfehlungen keine einheitlichen Regelungen in den Bundesländern in NRW gilt der LRS-Erlass von Wichtige Punkte sind u. a.: Nachteilsausgleich und Notenschutz für Klasse, in besonderen Fällen bis Klasse 10 Bei Versetzung und Abschlüssen dürfen Lese-Rechtschreibleistungen nicht den Ausschlag geben Übergang zu Realschule / Gymnasium: Schwierigkeiten im Rechtschreiben allein sind kein Grund einen Schüler als nicht geeignet zu beurteilen Es ist nicht notwendig dass das eine außerschulische Stelle die LRS bescheinigt (Amtl. Schulblatt für den Regierungsbezirk Köln, 5. Aug 2003) 22

23 Nachteilsausgleich bei LRS Ablauf (Arbeitshilfe des Ministeriums für Schule und Weiterbildung NRW) formloser Antrag bei der Schulleitung durch Eltern oder Lehrer Atteste / Bescheinigung sollten beigefügt werden aus einem Attest kann kein zwingender Anspruch abgeleitet werden Klassen- oder Stufenkonferenz berät in Abstimmung mit Schüler und Eltern das Votum wird der Schulleitung vorgelegt, diese entscheidet Fördermaßnahmen müssen beschrieben und in der Schülerakte dokumentiert werden. Zusammenfassung (1) Die Lese-Rechtschreibstörung (LRS) führt dazu, dass einfache Wörter nicht gelesen und geschrieben werden können ist eine häufige Störung (ca 5%) mit oft chronischem Verlauf zeigt eine hohe Komorbidität mit ADHS führt oft zu psychischen Auffälligkeiten (u.a. Ängste, Selbstwertprobleme, Verhaltensstörungen) hat wahrscheinlich eine molekularbiologische Grundlage kann wahrscheinlich durch eine Störung der Sprachwahrnehmung und verarbeitung erklärt werden 23

24 Zusammenfassung (2) Die Diagnostik der LRS umfasst Lese-Rechtschreibtest (liegt ein Defizit vor? Altersdiskrepanz) Intelligenztest (IQ-Diskrepanz) Anamnese, inkl. Zeugnisse / Schulhefte Ausschluss folgender Ursachen: unzureichende Beschulung Defiziten im Hören und/oder Sehen neurologischen Erkrankungen, psychischen oder psychiatrischen Auffälligkeiten umfangreiche klinische Diagnostik! Zusammenfassung (3) Der Nachteilsausgleich umfasst Nachteilsausgleich (z.b. mehr Zeit bei Prüfungen) Notenschutz (z.b. stärkere Gewichtung der mündl. Leistung) Behandlung evidence based: symptomspezifische Interventionen (Lese- /Rechtschreibtrainings), Einzelförderung, längerer Zeitraum wird nicht von den Krankenkassen finanziert Möglichkeit der Kostenübernahme über Jugendamt ( 35a) 24

25 Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit! 25